sepsis mods
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Sepsis Mods
1/56
SEPSIS DAN MODSDr Samsirun Halim SpPD-KIC Finasim
-
8/18/2019 Sepsis Mods
2/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
3/56
Definition
Bone et al. Chest. 1992;101:1644;
Wheeler and Bernard. N Engl J Med .1999;340:207.
SepsisSIRSInfection/Trauma
Severe Sepsis
Sepsis with !1 sign of organfailure
!
Cardiovascular (refractoryhypotension)
! Renal!
Respiratory!
Hepatic! Hematologic! CNS!
Unexplained metabolicacidosis
Shock
-
8/18/2019 Sepsis Mods
4/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
5/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
6/56
DEFINISI
Sepsis :
sindroma klinis yang terjadi karena respon tubuh yangberlebihan terhadap rangsangan produkmikroorganisme
SIRS + INFEKSI
Definisi baru
sepsis ditandai dengan infeksi + tanda/gejala infeksidimana gejala/tanda tersebut berasal dari berbagaisistem
diagnosis sepsis akan semakin bermakna bila gejala dan tanda semakin banyak ditemukan dan diantara gejala/tanda tesebut tidak saling berkaitan
-
8/18/2019 Sepsis Mods
7/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
8/56
• Septik syok
• sepsis disertai hipotensi walaupun sudah mendapat
resusitasi cairan dengan tanda-2 hipoperfusi yang bisaberupa laktat asidosis, oliguria atau perubahan statusmental
• pasien yang sudah mendapat vasopresor atau inotropik
tensi bisa normal walaupun tanda hiperperfusi masih ada
• hipotensi = sistolik < 90 mmHg atau penurunan sistolik> 40 mmHg dari sebelumnya tanpa penyebab syok yanglain
-
8/18/2019 Sepsis Mods
9/56
• Multiple organ dysfunction syndrome ( MODS )
• adanya perubahan fungsi organ pada pasien sakit akut yang
sudah tidak mampu dikompensasi badan sehingga
membutuhkan intervensi.
• MODS primer : penyebab yang jelas, terjadi segera ( misal
gagal ginjal akut akibat rabdomiolisis )
• MODS sekunder : bukan respon langsung terhadappenyebab tapi merupakan konsekwensi dari respon badan
• MODS mencerminkan akhir dari beratnya penyakit akibat
sepsis
-
8/18/2019 Sepsis Mods
10/56
PATOFISIOLOGI
-
8/18/2019 Sepsis Mods
11/56
Endothelium
Neutrophil
Monocyte
IL-6IL-1
TNF-
IL-6
InflammatoryResponse
ThromboticResponse
FibrinolyticResponse
TAFI
PAI-1
Suppressedfibrinolysis
Factor VIIIaTissue Factor
COAGULATIONCASCADE
Factor Va
THROMBIN
Fibrin
Fibrin clotTissue Factor
Organisms
(Shock, Trauma, Operations, Pulmonary
insufficiency, Anesthesia, Infections,
MOF)
-
8/18/2019 Sepsis Mods
12/56
!"#!$
!%&'()*
+,-$."#!$
Host cells Innate Immune
Responds
!"#$%&'('$ &)$)*+,&
" 0 ) 1 )
* & 2 % (
3 $ * )
1 2 )
456))*
7 0 ) 1 )
* & 2 %
( 3 $
* ) 1 2 )
Unbalanced response
Hyperinflammation cytokine mediated patholgy
coagulation/complement activation Early mortality with Acute organ
dysfunction
Immune supression inhibition of TLR signaling apoptosis of immune cells Late mortality and or develop of
Secondary infection
Balanced response
pathogen elimination tissue recovery
Full recovery
Inhibition ofcytokine release via cholinergic
receptors onimmune cel
The Host Response
to Sepsis
-
8/18/2019 Sepsis Mods
13/56
-&,'(.%//%+,&0 2)#*,(#)
34567 34587 9:;5!
-
8/18/2019 Sepsis Mods
14/56
Homeostasis Is Unbalanced in
Severe Sepsis
-
8/18/2019 Sepsis Mods
15/56
Sepsis Berat
4)"$,$0+)# "89)$:'*
;
-
8/18/2019 Sepsis Mods
16/56
MANIFESTASI KLINIK
-
8/18/2019 Sepsis Mods
17/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
18/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
19/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
20/56
DIAGNOSIS
-
8/18/2019 Sepsis Mods
21/56
DIAGNOSIS SEPSIS
Update ACCP/SCCM Conference 2001
-
8/18/2019 Sepsis Mods
22/56
SSC 2012
-
8/18/2019 Sepsis Mods
23/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
24/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
25/56
PENGELOLAAN
-
8/18/2019 Sepsis Mods
26/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
27/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
28/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
29/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
30/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
31/56
SEPSIS RESUSCITATION BUNDLE
1.Memeriksa [laktat] darah.
2.Mengambil contoh bahan untuk dibiakkan untuk
mencari kuman penyebab sebelum memberi antibiotika.
3.Pemberian antibiotika berspektrum luas. 4. Bila terjadi hipotensi dan atau disertai I[laktat]
a. Resusitasi cairan (target CVP = 10 mmHg) b. Pemberian obat vasoaktif (target MAP 65-95 mmHg)
c. Pemberian inotropik dan atau transfusi (target Svs >70%).
-
8/18/2019 Sepsis Mods
32/56
PERIKSA KADAR LAKTAT
Dasar pemikiran: Laktat tinggi pada sepsis akibat
reaksi peradangan
metabolisme anaerob akibat hipoperfusi
Kegunaan klinis
bila > 4 mmol segera lakukan EGDT
bila dalam 48 jam tidak kembali normal : prognosa jelek
-
8/18/2019 Sepsis Mods
33/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
34/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
35/56
BIAKAN DARAH
30"50 # pasien sepsis disertai dgn bakteriemia
Tata cara pengambilan contoh darah
sebaiknya sebelum pemberian AB
sebaiknya 2 atau > contoh darah yaitu ambil langsung dan
melalui iv kateter
sebaiknya diambil segera waktu mengigil/febris
-
8/18/2019 Sepsis Mods
36/56
INDIKASI BIAKAN
pasien yang mengalami febris, mengigil, hipotermia,lekositosis $ netrofil kekiri %, neutropenia, ggn fungsi organ
yang tidak bisa diterangkan penyebabnya
dugaan bakteriemia pasien sepsis yang ditandai : mengigil,hipoalbuminemia, ggl ginjal, tanda infeksi saluran kemih
-
8/18/2019 Sepsis Mods
37/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
38/56
PEMBERIAN AB
bila diagnosa sepsis sudah ditegakkan, AB harus segera
diberikan karena keterlambatan pemberian akan
mempengaruhi keluaran
hal yang perlu diperhatikan
pemilihan berdasarkan atas dugaan penyebab infeksi,
sesuai peta kuman lokal baik komunitas maupun rumahsakit
empiris berikan AB jenis spektrum luas
dosis dan tata cara emberian ~ Pk/Pd obat
-
8/18/2019 Sepsis Mods
39/56
berdasar data, sebagian besar sumber infeksi adalah pada
paru, intraabdomen dan
-
8/18/2019 Sepsis Mods
40/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
41/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
42/56
EARLY GOLD DIRECTED THERAPY
(EGDT)
dikerjakan bila diduga hipovolemia, syok dan atau disertai
laktat > 4 mmol/l
terdiri dari
resusitasi cairan
pemberian inotropik
atau transfusi darah
-
8/18/2019 Sepsis Mods
43/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
44/56
CVP
Tinggi :
volume intra vaskuler tinggi Tamponade jantung Penggunaan vasopresor
Hipertensi pulmonal
Gagal jantung kanan Fungsi hiperdinamik jantung
Rendah:
volume intra vaskuler turun
MAP rendahVasodilatasi pemb.darah tepi
-
8/18/2019 Sepsis Mods
45/56
RESUSITASI CAIRAN SSC 2012
pilihan utama kristaloid$ grade 1 B
%
jangan pakai Hes untuk resusitasi $ grade 1 B %
pakai albumin bila masih dibutuhkan sejumlah
kristaloid $ grade 2 C %
cairan awal untuk fluid challenge 30 cc /kg kristaloid .
kadang dibutuhkan cairan lebih banyak dan lebih cepat $
grade 1 C %
teknik fluid challenge diteruskan dengan
memperhatikan perubahan hemodinamik $ grade UG %
-
8/18/2019 Sepsis Mods
46/56
MAP
Rumus : 1S + 2 D dibagi 3
lebih bermakna dibanding dg tekanan S atau D
mencerminkan tekanan perfusi jaringan normal antara
65"90 mmHg
pada pasien syok pembuluh darah bisa dalam keadaan vasokonstriksi atau vasodilatasi dan tekanan harus
dijaga normal dengan obat vasoaktif
-
8/18/2019 Sepsis Mods
47/56
VASOPRESSOR SSC 2012
vasopressor dimulai untuk mencapai MAP 65 $ gr C %
pilihan pertama adalah norepinefrin $ gr 1 B %
epinefrin ditambahkan atau untuk mengganti NE untuk menjaga
tekanan darah yang adekuat $ gr 2B %
vasopresin 0.03u/min dapat ditambahkan ke NE untuk
meningkatkan MAP atau menurunkan dosis NE $ gr UG %
dosis rendah Vasopresin tidak direkomendasikan sebagai terapi awal
dan dosis > 0.03u"0.04 u/min hanya dipakai bila terapi vasopressor
lain gagal $ gr UG %
-
8/18/2019 Sepsis Mods
48/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
49/56
VASOPRESSOR SSC 2012
pasang kateter arterial pada semua pasien yang memakai
vasopressor bila mungkin $ gr UG %
tambahkan dobutamin $ ~ 20ug/kg/min % $ gr 1C %
ggn fungsi jantung $ CO rendah %
tanda hipoperfusi walau MAP dan volume cukup
tidak perlu meningkatkan CO diatas supranormal $ gr 1 B %
-
8/18/2019 Sepsis Mods
50/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
51/56
-
8/18/2019 Sepsis Mods
52/56
ARTI SATURASI VENA SENTRAL
SvsO2 < 70 #
1. DO2 turun : anemia, hipovolemia, syok, hipoksemia,
shunting ka ""> ki, gangguan ventilasi perfusi
2. kebutuhan oksigen tinggi: febris , kejang, mengigil,nyeri, aktifitas meningkat, hipertiroid
-
8/18/2019 Sepsis Mods
53/56
SvsO2 70"80 # : DO2 dan konsumsi normal
SvsO2 > 80# :
DO2 tinggi : CO tinggi, shunting ki"">ka, sepsis
kebutuhan O2 turun : hipotermia, hipotriorid sel mati,pengaruh bius
-
8/18/2019 Sepsis Mods
54/56
TRANSFUSI DARAH
tujuannya agar transportasi O2 dari alveoli dan pelepasan ke
jaringan lebih baik
Hb berfungsi mengikat O2 di alveoli dan melepaskan O2 di
jaringan
-
8/18/2019 Sepsis Mods
55/56
DO2 = CO x CaO2
= $ HR x SV % x $ 1,34 x Hb x SaO2 % + $ 0,03 x PaO2 %
OKSIGEN DELIVERY ( DO2 )
-
8/18/2019 Sepsis Mods
56/56
TAKE HOME MESSAGE
sepsis merupakan penyakit yang merusak sampai ke tingkat
mikrosirkulasi dan mitokondria
kerusakan lebih jauh bisa diantipasi dengan cara diagnosa
dini dan kelola sejak awal secara tepat
sebagai lini terdepan penerapan resusitation sepsis bundlemerupakan peran sejawat dalam memerangi sepsis dan
menurunkan mortalitas.