Univerzitet TuzlaRadiologija i nuklearna medicina

SEMINARSKI RAD

TEMA: Senzitivnosti i specifinosti CT-a kod traume abdomena

Tuzla, 2013.god

9

UVOD

Trauma je vodei uzrok smrti kod osoba ispod 40 god. Od svih smrti koje su uzrokovane traumom, abdominalna trauma je odgovorna za 10%.Simptomi koje treba traiti kod abdominalne traume su: hemoperiteoneum; kontrastna ekstravazacija; laceracija: linearna hipodenzna podruja; hematomi: ovalna ili okrugla podruja; kontuzije: blijeda hipodenzna podruja koja su slabije prokrvljena; pneumoperitoneum; devaskularizacija organa ili dijelova organa ; subkapsularni hematom.

U dananje vrijeme postoji trend prema neoperativnom rjeavanju tupih abdominalnih povreda. Vie od 50% spleninih povreda, 80% jetrenih i gotovo sve renalne povrede se mogu rjeavati neoperativno, zato to je dokazano da pacijenti imaju bolje ishode u dugoronom ouvanju organa.

CT se koristi za procjenu pacijenata sa tupom traumom ne samo inicijalno nego i u kontroli kada su pacijenti tretirani neoperatvno. CT se takoer koristi prije nego se pacijenti otpuste sa hitne, zato to moe iskljuiti povredu kod pacijenata koji su imali znaajan mehanizam povrede. Ovi pacijenti ne moraju bit primljeni na dalju observaciju. CT se takoer sve vie koristi kod penetrantnih povreda koje su se tradicionlano rjeavale operativno.

Tehnika CT snimanja

Slice debljina: 8 mmSlice interval: 8 mmPokretanje stola: pomjeranje 10 mm izmeu dva skenaMaksimum kilovolti: 120Jaina struje: 290 mA/s za pacijenta prosjene debljineVrijeme: 1 sPoetno kanjenje: 40 s nakon aplikacije kontrasta intravenski.

Oralni kontrasti:500 ml u vodi topivog (za suspektnu perforaciju) 1-2% jodnog kontrastnog materijala se daje 30-45 minuta prije snimanja

Intravenski :150-180 ml 60% jodnog kontrasta se injicira brzinom od 1,5-2 ml/s kroz kubitalnu venu. Kod djece se daje 2-3 ml kontrasta po kilogramu tjelesne teine.

Rektalni kontrast:150 ml u vodi topivog 2-3% jodnog kontrasta prije pregleda.

Trauma protokol

Tupa trauma

Relativno jednostavan protokol se moe koristiti za pacijenta sa tupom traumom bazirano na skeniranju cijelog abdomena u portalnoj venskoj fazi i naknadno odgoeno skeniranje 3-5 minuta ako je povreda detektovana u prvom skeniranju. Oralni kontrast se ne primjenjuje.

Penetrantna povreda

Veina pacijenata sa penetrantnom povredom su povrijeena u bok, zato postoji veliki rizik za perforaciju crijeva. Ako nema razloga za hitnu operaciju na inicijalnom skenu, ovi pacijenti rade dodatno skeniranje, nakon primjene rektalnog kontrasta ( 50 ml kontrasta u 1000 ml fiziolokog rastvora). 500 ml moe biti primjenjeno ako je povreda samo na lijevoj strani, a u ostalim sluajevima se primjenjuje 1000 ml.

Slezena

Slezena je najee povrijeivani organ (25%). Uobiajena ocjena povrede slezene od strane Amerikog udruenja za operacije i traume (AAST) je od ogranienog znaaja zato to ne predvia stopu uspjenosti lijeenja bez operativnog zahvata. S druge strane, pojave krvarenja koje ne ulaze u sistem ocjenjivanja AAST-a znaajno utjeu na nain lijeenja pacijenta, jer kada postoji aktivno krvarenje u 80% sluajeva lijeenje bez operativnog zahvata je bezuspjeno. Kod takvih pacijenata potreba za operativnim zahvatom je gotovo 10 puta vea nego kod pacijenata bez krvarenja.

Slika br.1.

Na slikama br.1. je prikazana povreda slezene, na njima uoavamo sljedee: Postoji vie slabo definiranih podruja pojaane atenuacije, nisu linearna tako da nisu laceracije. Ovo je klasina prezentacija kontuzije. Fraktura rebra i subkutani emfizem zbog pneumotoraksa Nema hemoperitoneuma

Zbog odsustva hemoperitoneuma i aktivnog krvarenja ovaj sluaj se lijei neoperativno.

Slika br.2.

Na slikama br.2. vidimo: linearna hipodenzna podruja konzistentna sa laceracijama okrugla i ovalna hipodenzna podruja konzistentna sa intraspleninim hematomom hemoperitoneum.

Zavisno od klinikog stanja ovaj pacijent ce biti lijeen neoperativno, zato to nema aktivnog krvarenja.

Da bi razlikovali povrede slezene koristimo se CT gradiranjem:

Gradus I- laceracija < 1 cm dubine subkapsularni hematom < 1 cm u dijametru

Gradus II- laceracija 1-3 cm dubine subkapsularni ili centralni hematom 1-3 cm u dijametru

Gradus III- laceracija 3-10 cm dubine subkapsularni ili centralni hematom 3-10 cm u dijametru

Gradus IV- laceracija > 10 cm dubine subkapsularni ili centrali hematom > 10 cm u dijametru

Gradus V- maceracija ili devaskularizacija tkiva

Ova podjela ne ukljuuje aktivno krvarenje, kontuziju niti posttraumatski infarkt.

Jetra

Jetra je 2. najee povreivani organ u predjelu abdomena, nakon slezene. No najei uzrok smrti su upravo povrede jetre. Ovo je zbog injenice da je veliki broj glavnih krvnih sudova upravo u jetri, kao sto su hepatine vene, hepatine arterije kao i portalna vena.Vano je zapamtiti posebno ako se radi UV da je zadnji dio desne strane jetre najeee povrijeivani dio. Ovaj dio takoer ukljuuje i slobodnu povrinu i to ee dovodi do retroperitonealnog krvarenja nego krvarenja u peritonealnu upljinu.

Slika br.3.

Na slici br.3. je prikazana povreda jetre: zelena strelica pokazuje ovalno hipodenzno podruje konzistentno sa hematomom; zuta strelica pokazuje linearno hipodenzno podruje konzistentno sa laceracijom; plava strelica pokazuje blijedo hipodenzno podruje konzistentno sa kontuzijom vidi se takoer i tekuina u okolini jetre; postoji skoro transekcija jetre ali oba lobusa su poveana tako da postoji jos uvijek normalna vaskularna zaliha.

Kod jetre takoer postoji CT gradacija koja je identina onoj kod slezene, samo to jetra sadri dva lobusa, tako da prije nego sto doemo do gradusa V koji je kompletna devaskularizacija ili maceracija imamo gradus IV koji predstavlja devaskularizaciju ili maceraciju samo jednog lobusa vea od 10 cm.

U prolosti povrede jetre su se zbrinjavale operativno, ali je laparatomija pokazala da je u 70% sluajeva krvarenje prestalo do vremena operacije. Takoer pacijenti koji su zbrinuti operativno imaju u prosjeku vie transfuzija i vie komplikacija od neoperativno zbrinutih pacijenata.

Bubreg

Penetranta povreda

Uloga CT-a je da odredi da li postoji povreda peritoneuma i da predvidi potrebu za laparatomijom.

Slika br.4.

Na slikama je prikazao: u vaskularnoj fazi u 1. minuti nalazi se ekstravazacija tekuine u parakolini recezus indicirajui peritonealnu povredu. Tu je takoer hematom u perirenalnom prostoru; u odgoenoj fazi imamo vie ekstravazacije iako nije jasno da li je to zbog aktivnog krvarenja ili kontrasta koji izlazi iz crijevnog sistema; u ekskretornoj fazi jasno nam je da je dolo do povrede renalnog sabirnog sistema.

Sljedee pitanje je da li u ovakvim sluajevima treba dati kontrast kroz rektum da se vidi da li postoji perforacija crijeva, zato to se radi o penetrantnoj povredi. U ovom sluaju odgovor je ne. Razlog zato je, to je ovaj pacijent ve dosegao prag za operaciju i to zbog aktivnog krvarenja, peritonealne povrede i povrede sabirnog sistema. Da smo dali rektalni kontrast na poetku pregleda, to bi moglo predstavljati problem zato to bi bilo nejasno da li je kontrastna nakupina od aktivnog krvarenja ili perforacije crijeva. Tako da bi krvarenje moglo biti proputeno. Rektalni kontrast se daje jedino kada ne postoje drugi nalazi koji bi upuivali na operaciju. Iako je ovaj pacijent imao teke renalne povrede, nije imao znakove hematurije. To je est sluaj u penetrantnoj povredi i ono ne iskljuuje renalnu traumu, dok kod tupe povrede odsustvo hematurije iskljuuje renalnu povredu.

Tupa povreda

U 90% slucajeva kod tupe traume dolazi i do renalne povrede. Kod renalnih povreda moramo obratiti panju i na povrede renalnog sabirnog sistema.Kod povreda bubrega takoer imamo sistem gradiranja samo to on nije tako jednostavan kao kod jetre i slezene. U gradusu I nema povrede parenhima, samo kontuzija ili subkapsularni hematom. Povrede gradusa II i III su laceracije vee ili manje od 3 cm, ali bez povrede sabirnog sistema. Gradus IV su povrede sabirnog sistema ili vee laceracije. Gradus V je smrskan ili devaskulariziran bubreg.

Slika br.5

Ono to vidimo na slici br.5 nije laceracija zato to nije linearna. Nije ni kontuzija zato to je otro ograniena. Na slici je naime prikazan post traumatski segmentalni infarkt.

Neke zadnje primjedbe sto se tie renalnih trauma: CT je olakao prelaz prema neoperativnom rjeavanju renalnih povreda. 98% renalnih povreda se sada rjeava neoperativno. Kada doe do povrede potrebno je uraditi odloeno skeniranje da se procjeni sabirni sistem. Ako se radi o penetrantnim povredama potrebno je kontrast aplicirati rektalno da se vidi da li postoji perforacija crijeva.

Mokrani mjehur

Slika br.6.

Na slici br.6 prikazan je rutinski trauma CT na kojem vidimo frakturu pelvine kosti i spikule kosti okrenute prema mjehuru. Takodjer je prisutna tekuina u Reciusovom prostoru. Ako postoji fraktura pelvine kosti postoji 10% anse za rupturu mjehura. Ako postoji ruptura mjehura skoro uvijek postoji i fraktura pelvine kosti.

CT- cistogram

Potrebno je prvo isprazniti mokrani mjehur, da se rijeimo urina i kontrasta izluenog od strane bubrega. Kontrast koji koristimo je isti kao i kod oralne i rektalne primjene ( 50 ml kontrasta u 1 l fizioloskog rastvora). Kontrast uvodimo retrogradno putem katetera dok se ne dogodi neka od tri sljedee stvari: Prestane protok iz vreice koja je 40 cm iznad pacijenta 350-400 ml kontrasta je ve uvedeno Netolerancija pacijenta

Pankreas

Trauma pankreasa je najee uzrokovana automobilskim nesreama kod odraslih ili nesreama sa biciklima kod djece. Izolirane povrede pankreasa su rijetke zato to je pankreas zatien jetrom i slezenom. CT nalazi kod traume pankreasa ukljuuju liniju frakture obino duom osovinom pankreasa, difuzni otok lijezde uzrokovan kontuzijom ili pankreatitisom, peripankreasni edem i posttraumatske pseudocistine formacije.

Slika br.7.

Na slici br.7 prikazana je rijetka izolovana povreda pankreasa. Svi intraperitonealni organi su normalni i nema intraperitonealne tekuine. Jedini nalazi su blijeda hipodenzna podruja u pankreasnom repu i neto tekuine iza pankreasa, najbolje se vidi anteriorno prema lijevom bubregu.

Trauma dijafragme

Povrede dijafragme se deavaju kod 0,8-8% pacijenata sa abdominalnom traumom, u veini sluajeva dolazi do povrede desne hemidijafragme. Trauma dovodi do prekida kontinuiteta miinih i vezivnih vlakana, to dovodi do komunikacije izmeu abdominalne i torakalne upljine. Dijagnoza traume abdomena je teka, potencijalne dijagnostike zamke su brojne i ukljuuju anatomske varijacije, te kongestive i steene abnormalnosti dijafragme.Kod traume dijafragme na CT-u postoje direktni i indirektni znaci koji nas upuuju da je dolo do povrede. Direktni znaci su segmentalni defekt dijafragme i odsutna dijafragma. Neki od indirektnih znakova su: hernijacija kroz defekt, collar sign ( konstrikcija hernijacijske strukture, sl. br.8), hump and band sign, dependent viscera sign ( direktan kontakt izmeu hernijacijske strukture i posteriornog zida grudnog koa, sl. br.9) itd.

Slika br.8Slika br.9.

Trauma crijeva

Rana dijagnoza je kritina kod ovih povreda zbog smanjena morbiditeta i mortaliteta. CT je postao primarna dijagnostika metoda kod pacijenata sa traumom crijeva. Znaci perforacije crijeva kao to su slobodan zrak i slobodan kontrastni materijal su praktino patognomini. Kod ovakvih povreda se takoer mogu vidjeti zadebljanje zida crijeva, slobodna tekuina i mezenterina infiltracija.

Slika br. 10.

Na slici broj 10 prikazane su multiple povrede pa vidimo: hipoperfuziju slezene (uta strelica); podruja kontrastne ekstravazacije (zelena strelica); hemoperitoneum i pneumoperitoneum; multipli segmenti crijeva sa difuznim zadebljanjem zida ( plava strelica).

to se tie pneumoperitoneuma on nije siguran dijagnostiki znak povrede crijeva, jer se ee zrak intraperitonealno pojavljuje zbog pneumotoraksa.

Zakljuak

CT kod pacijenata sa traumom je postao vaan dijagnostiki alat, koji omoguava adekvatnu trijau ovakvih pacijenata. Veoma je vano uoavanje raznih simptoma posttraumatskog abdomena na CT snimkama da bi mogli pruiti brz i efektivan tretman.

Literatura:

Izvori sa interneta:URL http://www.radiologyassistant.nl/en/p466181ff61073/acute-abdomen-role-of-ct-in-trauma.html 26.05.2013.god.URL http://radiographics.rsna.org/content/20/6/1525.full 26.05.2013.god.URL http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3086417/ 03.06.2013.god.URL http://radiographics.rsna.org/content/13/4/735.abstract 03.06.2013. god