semiologia en optometria

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CENTRO UNIVERSITARIO METROPOLITANO

EXAMEN OFTALMOLOGICO NOCIONES BSICASDr. Byron Morn Dra. Marisa de Bentez

OBJETIVO Reconocer algunas estructuras tanto extraoculares como intraoculares de un ojo normal, en un examen clnico bsico. CONTENIDOS 1. Anatoma ocular. 2. Medicin de la agudeza visual 3. Evaluacin del reflejo pupilar 4. Evaluacin de la motilidad ocular 5. Uso del oftalmoscopio directo en la evaluacin del fondo de ojo 6. Evaluacin del campo visual por confrontacin INFORMACIN BSICA Anatoma Parpados: son las estructuras que protegen al globo ocular y lubrican su superficie. Dentro de cada parpado (en el plato tarsal) se contienen las glndulas de meibomio. Ambos parpados, en sus uniones, se forman los cantos medial y lateral. El espacio que se forma entre ambos parpados, se le denomina fisura palpebral. Esclera: es la capa externa mas gruesa del ojo, de color blanco- gris. Limbo: Es la unin entre la crnea y la esclera. Iris: Es la parte de color del ojo, gracias a una capa de epitelio, que se ubica en su cara posterior. Pupila: se le denomina a la apertura circular en el centro del iris, la cual se ajusta a la cantidad de luz que entra al ojo. El tamao es determinado por la innervacin parasimptico y simptica, segn el tamao si es menor de 2mm se le llama pupila mitico y si es mayor de 5mm se le denomina midritica. Conjuntiva: Es una cubierta delgada de tejido vascular, la cual cubre el lado interno de los parpados (llamada conjuntiva palpebral) y la esclera (llamada conjuntiva bulbar). Crnea: Es el frente transparente en frente del ojo, sirve como la mayor parte refractiva. Msculos Extraoculares: son 6 msculos extraoculares que mueven al ojo, el recto medio (medialmente), el recto lateral (lateralmente), recto superior y el oblicuo inferior (hacia arriba), recto inferior y oblicuo superior (hacia abajo). Son inervados por 3 nervios craneales: el IV par craneal que inerva el oblicuo superior; el VI par craneal que inerva el recto lateral y el III par craneal que inerva el resto de los msculos extraoculares. 1


Cmara anterior: Es el espacio que se encuentra entre la cornea anteriormente, y el iris posteriormente. Esta cmara contiene un fluido claro que se llama humor acuoso. Cristalino: es transparente, biconvexo, el cual esta suspendido por los ligamentos zonulares por detrs de la pupila y del iris, es parte importante del elemento refractivo del ojo. Cuerpo ciliar: Es la estructura que produce al humor acuoso. La contraccin de este msculo cambia la tensin de los ligamentos zonulares con lo que se permite la acomodacin, (mantiene una imagen clara desde un punto lejano hasta uno cercano). Cmara posterior: Es un pequeo espacio el cual esta lleno de humor acuoso por detrs del iris y enfrente del Vitreo. Cavidad vtrea: es un gran espacio (4.5cc de volumen) detrs del cristalino la cual se extiende hasta la retina, esta lleno de un material transparente como gelatina llamado humor vitreo. Retina: Se le denomina al tejido neural por detrs del humor vitreo. Esencialmente transparente excepto por los vasos sanguneos en su superficie interna, la retina enva las seales visuales hacia el cerebro va el nervio ptico. Macula: es el rea de retina que se ubica en el polo posterior del ojo, es responsable de la visin fina llamada central, posee una depresin central llamada fovea. Coroides: es una capa pigmentada, vascular, que se localiza entre la esclera y la retina. Es la encargada de proveer el aporte vascular para la capa mas externa de la retina. Nervio ptico: es la porcin visible del nervio ptico dentro del ojo. Esta compuesta de axones cuyos cuerpos celulares se localizan en la capa ganglionar de la retina.

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OPTICA: La crnea y el cristalino hacen la superficie refractiva del ojo. La crnea provee dos tercios del poder refractivo del ojo y el cristalino un tercio, con lo cual se forma la imagen sobre la retina. La reduccin de la agudeza visual puede resultar por que la longitud axial del ojo es muy corta (hipermetropia) o que sea muy larga (miopa). La agudeza visual tambin pude ser reducida por cambios refractivos en la crnea o el cristalino (astigmatismo). Estos errores refractivos pueden ser corregidos por el uso de anteojos, lentes de contacto o por ciruga refractiva. La perdida de acomodacin la cual se incrementa con la edad (iniciando despus de los 40 aos), la cual es la perdida de la habilidad de mantener una imagen clara desde lejos a cerca se llama presbicia. AGUDEZA VISUAL Es la medicin de la visin, que una persona puede realizar al ver un objeto pequeo, al ser identificado a la distancia. Se utilizan estas abreviaturas: AV: agudeza visual OD: ojo derecho (oculus dexter) OS: ojo izquierdo (oculus siniester) OU: ambos ojos (oculus uterque) CUANDO EXAMINAR: Todo paciente debe tener una evaluacin ocular como parte de su examen general, los cuales debe incluir: medicin de la agudeza visual, reaccin pupilar, evaluacin de movimientos oculares, oftalmoscopia directa. La agudeza visual de lejos debe medirse en nios tan pronto como sea posible, por la importancia en la deteccin de ambliopa (ojo haragn), utilizando las E en el cartel de Snellen. TEST ADICIONALES Tonometria (Evaluacin de la presin intraocular) Evaluacin de la profundidad de la cmara anterior. Evaluacin de campos visuales por confrontacin. Visin de colores (Test de Ishiara). Tincin de la superficie ocular con fluorescena. Eversion del parpado superior. EVALUACINDE LA AGUDEZA VISUAL La agudeza visual de lejos se cuantifica en base a una relacin o fraccin comparativa entre la respuesta del paciente y un parmetro estandarizado de dicha agudeza visual. En esta fraccin el primer nmero representa la distancia entre el paciente y el cartel de agudeza visual (Snellen), y el segundo nmero representa la distancia al cual las letras (optotipos) pueden ser ledos por una persona con una agudeza visual normal. 3


Por ejemplo una agudeza visual de 20/80 indica que un paciente puede reconocer un objeto a 20 pies (6 metros) un smbolo (optotipo o letra) el cual puede ser reconocido por una persona que tiene agudeza visual normal a 80 pies 24 (metros). Para evaluar la agudeza visual con el cartel de Snellen, se deben seguir los siguientes pasos : 1. Se coloca al paciente en el lugar designado a 6 metros (20 pies), el lugar donde se ubica el cartel debe estar bien iluminado. S el paciente usa ya anteojos debe evaluarse la agudeza visual con ellos. 2. Se evala primero la agudeza visual del ojo derecho, ocluyendo el ojo izquierdo, usando un oclusor opaco o con la palma de la mano, luego se alterna la mano. 3. Preguntar al paciente si es capaz de leer las letras ms pequeas que el alcance a distinguir. 4. Anotar la agudeza visual (primero la distancia al cual se realiza el examen y el segundo representa la designacin numrica de la lnea leda en el cartel). 5. El procedimiento se repite para el otro ojo. 6. S la agudeza visual es menor de 20/40 tomar de nuevo la agudeza visual. 7. Tomar la agudeza visual con agujero estenopeico de ser necesario, en cada ojo.

S el paciente no puede leer las letras (optotipos) ms grandes del cartel de Snellen: 1. se reduce la distancia entre el paciente y el cartel. Se anota en el numerador la distancia al cual esta colocado el paciente. 2. S el paciente no puede leer los optotipos a 3 pies (menos de 1 metro) se levanta la mano con dos o mas dedos extendidos, preguntando al paciente si puede contar los dedos. (por ejemplo Cuenta dedos a 60cm.) 3. S el paciente no puede contar los dedos, se debe determinar si el paciente mira el movimiento de la mano. 4. S el paciente aun no puede ver el movimiento de la mano, se usa una lmpara de mano y preguntarle al paciente si mira la proyeccin de luz y si logra determina la direccin de la misma. Anotando PL o si no mira la luz NPL. Para la toma de agudeza visual de cerca se evala cuando el paciente consulta por disminucin de la visin cercana. S el paciente ya usa lentes debe de evaluarse con las gafas para cerca. Se le da a sostener una tarjeta para visin cercana (Rosenbaum) a 35 cms., mientras el paciente se ocluye uno de sus ojos. Dicindole al paciente 4


que lea la letras (optotipos) mas pequeos que pueda leer. Anotando la respuesta por puntos, por puntuacin de Jaeger o su distancia equivalente (por ejemplo 20/40). S el paciente no colabora para evaluar la agudeza visual, debe evaluarse la reaccin pupilar con una lmpara de mano, si se obtiene una respuesta rpida pupilar se sugiere la presencia de visin. EVALUACIN DE LOS CAMPOS VISUALES POR CONFRONTACIN El mdico y el paciente se colocan frente a frente a una distancia de 50 cm. Se sugiere al paciente que cubra con la palma de la mano derecha el ojo derecho y el mdico hace lo mismo con su ojo izquierdo o simplemente lo cierra. Luego se solicita al paciente que mire fijamente nuestro ojo izquierdo con su ojo derecho y, acto seguido, el observador hace penetrar desde la periferia y en un plano equidistante, sucesivamente en los meridianos horizontal y vertical y en medio de cada uno de los cuatro cuadrantes, un indicador (bola blanca en un mango, la mano, moviendo o no el extremo del dedo-, cosa que ha de indicar al paciente- o un pequeo objeto cualquiera). Normalmente debe ser percibido al mismo tiempo por el paciente y el mdico (considerando que ste sea normal), pudiendo comprobarse fcilmente si existe un defecto en algn sector.

EVALUACIN DEL REFLEJO PUPILAR La inspeccin debe incluir la evaluacin del reflejo pupilar directo y el consensual, cuando el paciente mira un objeto a distancia. Para la evaluacin del reflejo pupilar directo a la luz, primero se dirige una lmpara de mano (penlight) al ojo derecho y se observa si la pupila se constrie, se repite para el ojo izquierdo. Para evaluar el reflejo concensual a la luz, se dirige la luz al ojo derecho y se observa la constriccin pupilar en el ojo izquierdo (respuesta normal) se repite para el ojo izquierdo.

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En algunas ocasiones la alteracin de esta respuesta puede significar enfermedad neurolgica. EVALUACIN DE LA MOTILIDAD OCULAR Se le solicita al paciente que siga un objeto en las 6 direcciones de la mirada: 1. derecha y arriba 2. derecha 3. derecha y abajo 4. izquierda y arriba 5. izquierda 6. izquierda y abajo OFTALMOSCOPIA Cuando se examina el ojo derecho del paciente, se sostiene el oftalmoscopio en la mano derecha usando el ojo derecho para examinar el ojo del paciente. Se usa la mano izquierda y el ojo izquierdo para examinar el ojo izquierdo del paciente. S el paciente usa anteojos deben de ser retirados excepto los lentes de contacto que pueden ser dejados en su lugar o cuando el paciente padece de astigmatismo. Mtodo para la oftalmoscopia directa: Tcnica para la oftalmoscopia directa: - Paciente sentado o acostado (en caso de ser necesario) con ambos ojos abiertos y examinador de pie. Con la luz de la habitacin apagada o tenue. Nota: Si el examinador utiliza anteojos puede dejrselos o quitrselos y el sujeto examinado no deber llevar anteojos a menos que padezca de astigmatismo. - El paciente debe dirigir la vista de ambos ojos a un punto a distancia, fijo y al frente. - El mdico tomar el oftalmoscopio con su mano diestra, en forma vertical, abarcando el mango con toda la mano y manteniendo el ndice sobre el disco de cambio de lentes correctoras para poder anteponer stas fcilmente 6


haciendo girar el disco sin cambiar la posicin de la mano. - Encendido el oftalmoscopio, seleccione la abertura de haz grande y situamos la rueda de enfoque de la cabeza del oftalmoscopio en el nmero 0 y lo colocamos delante de nuestro ojo de tal forma que el borde superior toque nuestra ceja, con el rayo de luz dirigido hacia el paciente. - Viendo a travs de la abertura del oftalmoscopio a unos 50 cm enfrente del paciente, iluminamos las pupilas de ambos ojos y valoramos el reflejo rojo. - El explorador se sita a la derecha del paciente llevando en la mano diestra el oftalmoscopio cuando explore el ojo derecho del paciente y en la mano izquierda cuando revise el ojo izquierdo, ubicado a la izquierda del paciente. - La mano libre del examinador se mantiene aparte. - Se coloca la abertura de luz en el haz intermedio y viendo a travs de la abertura del oftalmoscopio, el examinador aborda el ojo a 45 desde el lado temporal y debe acercarse hasta una distancia aproximada de 20 cm del paciente, dirigiendo la luz hacia la pupila para identificar el reflejo del fondo de ojo. Mantenga el haz de luz enfocado en el reflejo rojo, muvalo 15 hacia la pupila hasta que su oftalmoscopio est muy cerca del ojo, casi en contacto con las pestaas. - En caso de perder de vista el reflejo, volveramos otra vez a situarnos a 20 cm y a acrcanos gradualmente al ojo del paciente. - Cuanto ms cerca nos encontremos mayor ser el campo de retina al que tendremos acceso por lo que nos acercaremos todo lo posible quedndonos a 2 5 cm aproximadamente del ojo del paciente. En este momento es muy probable que visualicemos alguna estructura del fondo (vasos o disco ptico) aunque pueda estar desenfocada. Para enfocar giraremos a uno u otro lado la rueda de enfoque hasta conseguir una imagen ntida y ya slo nos quedara ir desplazando el haz de luz por las distintas zonas de la retina teniendo en cuenta que si queremos mirar el sector izquierdo debemos de girar nuestra cabeza a la derecha y viceversa. - Una vez enfocado algn elemento del fondo de ojo, lo primero que debe tratarse es identificar la papila. Si la luz del oftalmoscopio se dirige hacia el interior del ojo en una posicin de 15 grados, hacia la parte temporal, con la mirada del paciente recta al infinito, el disco ptico ser el primer detalle que veremos. Si no se localiza de inmediato, entonces para ello al iniciar la exploracin primero se buscan los vasos de la retina y localizado alguno de ellos, girando el disco para ponerlo en foco, se sigue el trayecto del vaso hacia donde el calibre se torna mayor o si 7


vemos una bifurcacin nos dirigiremos hacia su origen. - Otra forma que facilita la visualizacin del disco ptico, es solicitndole al paciente que dirija su mirada por encima de nuestro hombro, con lo cual el disco ptico queda por dentro del eje visual que parte de la mcula. - Partiendo del disco ptico examinaremos a continuacin una a una las cuatro arcadas vasculares (arterias temporales y nasales superiores e inferiores) y seguidamente haremos un recorrido por el resto de zonas de la periferia de la retina que alcancemos a visualizar. - Por ltimo, para explorar el rea macular se enfoca el disco ptico y se desplaza un poco el haz de luz hacia el lado temporal o se pide al paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio; con ello la mcula se coloca directamente en el trayecto de la luz de observacin. Nota: Con objeto de que la exploracin del fondo sea sistemtica, sgase una rutina observando las estructuras en el siguiente orden: disco ptico, vasos sanguneos, mcula, periferia. Seguir siempre este orden de la exploracin permite minimizar las molestias que causa la oftalmoscopia y facilitar la identificacin de las estructuras del fondo de ojo. REFLEJO ROJO: Se le llama a la luz reflejada del fondo del ojo, cuando se mira a travs del oftalmoscopio a 30cm.. El reflejo rojo normal se mira uniforme sin interrupcin por sombras. DISCO OPTICO El disco ptico normal es ligeramente oval en el meridiano vertical, de color rosado. Posee una depresin general en la superficie del nervio ptico llamada copa fisiolgica. Existen variaciones normales de la apariencia del nervio ptico, la copa fisiolgica varia de individuo a individuo. CIRCULACION RETINIANA Esta compuesta de arterias y venas, visibles durante la oftalmoscopia. La arteria central de la retina tiene sus divisiones las cuales suplen los 4 cuadrantes de la retina. La relacin normal es de 3.2 ; las arterias usualmente son mas claras que las venas y tienen un reflejo luminosos mas fuerte que el de la venas; tambin las venas pueden mostrar colapso durante la sstole. Es importante mencionar que las arterias estn sobre las venas, por lo que los cruces A/v son importantes.

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FONDO RETINIANO El fondo de retina normal es de un color rojo naranja, uniforme gracias al epitelio pigmentario de la retina. Algunos vasos junto con el pigmento de la coroides pueden contribuir a que el fondo sea atigrado. MACULA La macula normal se localiza temporal al disco ptico, esta posee una mayor pigmentacin que el resto de la retina. Posee una depresin central llamada fovea.

FONDO DE OJO NORMAL

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OFTALMOLOGIADra. Marisa Cceres de Bentez

INTRODUCCION Con frecuencia el mdico general es quien examina primero al paciente que presenta molestias oculares; por esta razn todo mdico debe saber cmo practicar un examen oftalmolgico bsico para obtener e interpretar correctamente datos fundamentales. En ocasiones, la identificacin rpida de un sntoma puede ser crucial para referir con prontitud al paciente con el oftalmlogo, lo cual a veces evita la prdida irreversible de la vista. Los ojos no deben considerarse rganos aislados y examinarlos como si no tuvieran relacin con el resto del organismo. Las enfermedades oculares se reflejan en otros partes el cuerpo, de igual manera que las enfermedades de otros sistemas pueden presentar importantes manifestaciones oculares; por ejemplo, la exoftalma puede sugerir hipertiroidismo y la ptosis palpebral puede ser manifestacin de miastenia grave. El propsito de esta revisin es poner en contacto al estudiante con los sntomas y signos oftalmolgicos ms frecuentes con los que se enfrentar como mdico general.

DATOS DE FILIACIONLos elementos de identificacin siempre son importantes en el razonamiento diagnstico oftalmolgico, sobre todo edad, ocupacin y hbitos de vida. EDAD Durante el perodo de recin nacido se presentan con relativa frecuencia la oftalma gonoccica neonatal que aparece como conjuntivitis purulenta casi siempre bilateral, con graves complicaciones oculares cuando no se trata oportunamente, el glaucoma congnito que se manifiesta por fotofobia, epifora, opacidad de la crnea y aumento del dimetro corneal; ambos deben diagnosticarse lo ms pronto posible para que el tratamiento sea eficaz y evitar complicaciones. La dacriocistitis es otra afeccin comn en este perodo. El estrabismo ocurre poco despus del nacimiento o en la infancia y no debe confundirse con incoordinacin motora ocular, que aparece hasta los tres meses de vida cuando el nio no fija correctamente los ojos. 10


Ciertos tipos de neoplasias intraoculares, como el retinoblastoma se observan con mayor frecuencia en la infancia, as mismo en este perodo es alta la incidencia de conjuntivitis, blefaritis, y xeroftalma debida a carencia de axeroftol (vitamina A) la cual es una de las principales causas de ceguera en los pases en vas de desarrollo. En la adolescencia, las causas ms frecuentes de reduccin de la agudeza visual son los defectos de refraccin. La miopa evoluciona de manera progresiva en la adolescencia y tiende a estabilizarse en la edad adulta. En los adultos, son ms frecuentes las lesiones de origen laboral, dacriocistitis agudas, uvetis, melanoma de coroides. Los fenmenos de la senescencia estn presididos por la presbicia, posiblemente el sntoma ms precoz de que envejecemos: en cambio, la agudeza visual se deteriora poco, pudindose afirmar que por el solo hecho de la edad no puede perderse la visin, an en la extrema vejez. La desaparicin del panculo adiposo subcutneo y la prdida de la elasticidad de la piel prxima a las comisuras causa las llamadas vulgarmente patas de gallo, cuyos pliegues se fruncen al contraer el orbicular. Tambin a causa de la progresiva disminucin de la grasa orbitaria aparece el hundimiento senil de los ojos. Son frecuentes el entropin, pingucula, gerontoxn (arco senil) cataratas, lesiones vasculares degenerativas de la retina, glaucoma y el epitelioma del prpado. OCUPACION El trabajo en locales mal ventilados y con polvo favorece la blefaritis y la conjuntivitis y, segn su ndole, las contusiones, heridas, quemaduras (directas o por excesiva luz) y cuerpos extraos corneales (los ms frecuentes), orbitarios e intraoculares, ya sea metlicos (los oxidables son los ms dainos) como el hierro (motivo de siderosis) o el cobre, o no metlicos de naturaleza mineral (vidrio, plstico), vegetal (astillas de madera) o animal (pelos, partculas seas). En la astenopia (vista cansada) laboral, cuentan: 1. Causas locales: Son de dos tipos: a. b. Las que producen un esfuerzo anormal de la acomodacin. Como son todos los defectos de refraccin (hipermetropa, astigmatismo, miopa). Defectos de la motilidad ocular (exoforia: estrabismo divergente latente, endoforia: estrabismo convergente latente).

2. Causas generales: Exceso de trabajo y poco descanso. Embarazo y lactancia.

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3. Factores ambientales: Iluminacin (exceso, defecto, mal distribuida) color de la pintura del techo, paredes y hasta maquinaria. El predominio de los colores puros produce fatiga, como tambin los contrastes fuertes de colores, ya sea en los tabiques de separacin en las mismas mquinas o el mobiliario. Los que trabajan con soldadura autgena y los artistas de cine y televisin presentan con cierta frecuencia diversos grados de la llamada oftalma elctrica, cuyo signo ms conspicuo es la dificultad para abrir los ojos a causa del edema palpebral. HABITOS DE VIDA En la avitaminosis A, destacan los sntomas oftlmicos con falta de la secrecin lagrimal, sequedad de la crnea, xeroftalma y queratomalacia consiguientes; adems de la hemeralopia por menoscabo regenerativo de la prpura retiniana, trastornos de la visin cromtica y escasa resistencia a las infecciones; ocasionalmente se encuentran engrosamientos de la conjuntiva lindante de la crnea, en forma de placas triangulares de color blanco amarillento y aspecto escamoso (manchas de Bitot Fig. 1).

Fig. 1 Manchas de Bitot Pueden daar el aparato ocular algunos deportes como el boxeo (heridas en la regin superciliar y el propio ojo) y la natacin en piscinas, motivo de conjuntivitis vrica o qumica por las sustancias empleadas en su desinfeccin.

SINTOMASLos principales sntomas de las enfermedades oculares son: astenopa (vista cansada), sensacin de cuerpo extrao, dolor ocular, cefalea , prurito, lagrimeo o epifora, sensacin de ojo seco, ametropa visin confusa lejana (miopa), visin confusa cercana (hipermetropa), visin confusa a cualquier distancia, prdida de la visin, fotofobia, escotomas y diplopa.

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ASTENOPIA (VISTA CANSADA) Entre los sntomas subsidiarios de la astenopia cuentan la fotofobia, parpadeo aumentado (30 a 40 por minuto), blefaroespasmo, conjuntivitis con sensacin de arenillas, secrecin lagrimal anormal por exceso o defecto y cefalea, las forias (estrabismo que se oculta la mayora del tiempo) producen sensacin de vrtigo-mareo con cefalea. SENSACION DE CUERPO EXTRAO

Es una sensacin desagradable, casi siempre acompaada de dolor, causada por la presencia de cuerpo extrao en la crnea, conjuntiva bulbar o conjuntiva palpebral, pestaas volteadas hacia adentro rozando la crnea (triquisis) inflamacin corneal superficial, lesiones abrasivas de la crnea y conjuntivitis. DOLOR OCULAR

Puede ser debido a inflamacin de los prpados (blefaritis), glaucoma agudo, iritis, queratitis, cuerpo extrao en la crnea etc. CEFALEA

La cefalea de origen ocular por lo general se localiza en la regin frontal y se manifiesta al final del da, principalmente despus de trabajos donde se emplea mucho la visin cercana, que agrava los defectos de refraccin no corregidos. Tambin puede ocurrir en procesos inflamatorios de los ojos y sus anexos, y en el glaucoma crnico. PRURITO

Si es muy intenso casi siempre es signo de alergia, pero tambin puede ser por defectos de refraccin no corregido. LAGRIMEO EPIFORA Ocurre por secrecin excesiva de lgrimas o por drenaje defectuoso de las mismas. Las principales causas son la inflamacin de la conjuntiva o de la crnea, obstruccin de la va lagrimal excretora, aumento de la secrecin por emociones, presencia de cuerpo extrao y glaucoma congnito. SENSACION DE OJO SECO

El paciente siente como si el ojo no tuviera lgrimas, sensacin que empeora con el sueo. Ocurre en el sndrome de Sjgren, en la

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conjuntivitis crnica por exposicin de la conjuntiva bulbar debido a prpado en mala posicin (ectropin). TRASTORNOS DE LA VISIN

VISIN LEJANA CONFUSA: Este sntoma se debe, por lo comn, a la miopa, es frecuente en nios, quienes no suelen darse cuenta del defecto. Para mejorar su visin, adoptan generalmente un gesto caracterstico, en el que arrugan los prpados y la nariz. VISIN CERCANA CONFUSA: Este sntoma se puede encontrar por ejemplo en: hipermetropa, uso de atropina, presbicia (no es propiamente un defecto de refraccin sino una hipermetropa adquirida por la prdida del poder de acomodacin que se produce por la edad -despus de los 40 aos-). VISIN CONFUSA A CUALQUIER DISTANCIA: Este sntoma requiere un examen oftalmolgico completo, pues nos enfrentamos a la posibilidad de defectos de refraccin, cataratas, glaucoma o lesiones varias de la crnea, el vtreo, la retina, nervio ptico o vas pticas superiores. PRDIDA SBITA O PAULATINA DE LA VISIN DE UN OJO: La prdida sbita sin dolor ni otros sntomas se observa en oclusin de la arteria central de la retina. Se trata casi siempre de personas ancianas, y no es raro que el episodio ocurra de noche, de modo que el paciente despierta ciego de un ojo. La amaurosis (ceguera) gradual puede deberse a oclusin de la vena central. Si la prdida de la visin se acompaa de dolor intenso puede deberse a glaucoma agudo o iritis aguda. VISIN CONFUSA INTERMITENTE EN AMBOS OJOS Si los intervalos de visn confusa son de varias horas o hasta de un da, es posible que se trate de diabetes, pues las fluctuaciones de la glucemia repercuten en la densidad del cristalino, lo que provoca variaciones en el poder de refraccin, a veces hasta de tres dioptras.

PRDIDA INTERMITENTE DE LA VISIN UNILATERAL La prdida intermitente de la visin unilateral por unos pocos minutos de duracin, es sntoma que revela insuficiencia de la arteria basilar y/o cartida. 14


FOTOFOBIA

Fotofobia o sensibilidad a la luz de ordinario se debe a inflamacin de la crnea, ausencia de cristalino (afaquia), albinismo ocular, etc. ESCOTOMA

Es una regin de ceguera parcial o completa dentro de campo visual normal o relativamente normal. El punto ciego situado a 15 fuera del sitio de fijacin es un escotoma fisiolgico que corresponde a la entrada del nervio ptico. Los escotomas pueden ser unilaterales o bilaterales. Se menciona como causas de los mismos el glaucoma crnico simple, lesiones en el quiasma ptico y edema papilar entre otros. DIPLOPA La visin doble o duplicacin de imgenes, es el resultado de la falta de alineacin de los globos oculares que se manifiesta en la visin binocular y desaparece al ocluir uno y otro ojo en forma alternativa. Impone un completo examen neurolgico y oftalmolgico, pues puede indicar un trastorno cerebral grave; tambin aparece a causa de paresia de alguno de los msculos extraoculares (miastenia gravis, enfermedad de Graves) de la rbita (fracturas del piso de la rbita, tumores orbitarios como el retinoblastoma, linfomas, malformaciones vasculares y lesiones de los senos paranasales que invaden la rbita por continuidad) nervios oculomotores(neuropata diabtica, hipertensin endocraneana, ruptura de aneurismas ) o tronco cerebral (lesiones desmielinizantes, vasculares y tumorales).

SIGNOSCEJAS Las cejas pueden perder totalmente su pelo en afecciones causantes de alopecia total. Una prdida parcial de su cola se ha descrito como caracterstica del hipotiroidismo. PRPADOS, BORDE CILIAR Deben examinarse primero cerrados y luego abiertos. Los prpados son asiento frecuente de edema (Fig. 2 y 3) por la laxitud de su tejido subcutneo, que les permite distenderse ampliamente; puede llegar al extremo de presentarse como una tumefaccin saliente, y la hendidura palpebral, transformarse en una lnea escasamente reconocible. Se produce por causas generales que incrementan la acumulacin de lquido en el espacio intersticial (p. ej., sndrome nefrtico) en cuyo caso es bilateral y simtrico, muy intenso al

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despertar y atenuado con el correr del da por transferencia hacia las zonas de declive (pies).

Fig. 2 Edema palpebral

Fig. 3 Edema palpebral unilateral En el mixedema hipotiroideo no se modifica con la postura y acompaa a la facies hipotiroidea caracterstica. El edema palpebral de causas locales puede ser asimtrico (picaduras de insectos, traumatismos, infecciones intraorbitarias y extraorbitarias). Es importante reconocer si su origen es inflamatorio (rubicundez, dolor, aumento de temperatura). Los hematomas de los prpados (generalmente extendidos a regiones periorbitarias), con edema o sin l, se deben a traumatismos locales. Debe diferenciarse del hematoma por fractura de la fosa anterior de la base del crneo, que queda delimitado por la aponeurosis palpebral al reborde orbitario en forma circular y tiene un color purpreo desde el comienzo (ojos de mapache Fig. 4).

Fig. 4 Ojos de mapache El epitelioma basocelular es frecuente, se ubica en el prpado inferior y tiene el aspecto de una ppula brillante con su centro ulcerado. (Fig. 5)

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Fig 5 Epitelioma basocelular

La eversin del borde palpebral (ectropin, Fig. 6 y 7) obedece a una reaccin cicatrizal o a parlisis del orbicular de los prpados. La acompaan blefaritis y epfora.

Fig. 6 Ectropin

Fig. 7 Ectropin El entropin (Fig. 8 y 9) es la inversin del borde palpebral causada por afecciones conjuntivales retrctiles (p. ej., tracoma, quemaduras) o por hipertona del msculo orbicular. El roce de las pestaas contra la conjuntiva bulbar puede ser extraordinariamente molesto.

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Fig. 8 Entropin

Fig. 9 Entropin La triquiais (Fig. 10) es la direccin de las pestaas hacia la conjuntiva ocular, a la que irritan, consecutiva a un entropin ordinariamente.

Fig. 10 Triquiasis La ptosis palpebral (descenso o cada palpebral Fig. 11 y 12) puede ser unilateral (parlisis del III par creaneano) o bilateral (miastenia gravis), en general asimtrica. El lagoftalmos es la oclusin incompleta de los prpados causada por exoftalmos (protrusin del globo ocular) o parlisis facial perifrica.

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Fig. 11 Ptosis palpebral

Fig. 12 Ptosis palpebral En el mongolismo (Sndrome de Down) se forma un repliegue semilunar que ocluye el ngulo interno del ojo (epicanto), patognomnico de la enfermedad si hay otras anomalas caractersticas concomitantes. El borde libre de los prpados puede ser asiento de infecciones (blefaritis Fig. 13 y 14) agudas o crnicas, que se manifiestan por pequeas costras descamativas.

Fig. 13 Blefaritis

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Fig 14 Blefaritis El orzuelo es un nodulillo inflamatorio, habitualmente estafiloccico, que afecta las glndulas de Zeis y Mll, localizado en el folculo piloso de una pestaa, doloroso, tenso, rojizo y saliente en el borde palpebral, que puede supurar en forma espontnea. (Fig. 15 y 16)

Fig. 15 Orzuelo

Fig. 16 Orzuelo El chalazin (calazio) es un granuloma a partir de una glndula de Meibomio, indoloro, que a diferencia del orzuelo, hace procidencia en la cara interna del prpado y no en el borde. (Fig. 17 y 18)

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Fig. 17 Chalazin

Fig. 18 Chalazin La dacriocistitis es la inflamacin del saco lagrimal; se presenta como una tumefaccin entre el prpado inferior y la nariz puede ser aguda o crnica; el lagrimeo es constante y su compresin provoca extrusin de lquido hacia el prpado superior. (Fig. 19)

Fig. 19

Dacriocistitis

La dacrioadenitis es la inflamacin de la glndula lagrimal. (Fig. 20)

Fig. 20

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Los xantelasmas son placas amarillentas ligeramente salientes, con lmites netos, que aparecen en la porcin nasal de uno o ambos prpados. No se corresponden necesariamente con dislipidemias, pero suscitan ansiedad en los pacientes no slo por razones estticas, sino tambin porque se los presupone un signo de de enfermedad grave. (Fig. 21 y 22).

Fig. 21 Xantelasmas

Fig. 22 Xantelasma GLOBO OCULAR Se debe examinar con detenimiento el tamao, protrusin y simetra de los globos oculares. El exoftalmos es la protrusin del globo ocular, y puede ser unilateral o bilateral. El exoftalmos bilateral es muy frecuente en el hipertiroidismo y puede adquirir proporciones muy importantes (exoftalma maligna), con el riesgo de graves lesiones corneanas. La forma unilateral, menos frecuente, obliga a pensar en tumores, aneurismas, quistes o procesos infecciosos retrooculares. (Fig. 23)

Fig. 23 Exoftalmos

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El enoftalmos (hundimiento anormal del ojo) se observa en pacientes deshidratados. Nistagmo es el nombre con el cual se designa al movimiento ocular rtmico e involuntario, casi siempre biocular que se presenta principalmente en la mirada lateral externa. Atendiendo a su causa puede ser ocular o vestibular. CONJUNTIVAS, CORNEA, IRIS, PUPILAS, CRISTALINO La eversin del prpado superior permite investigar cuerpos extraos en su cara interna. El paciente debe mirar hacia abajo mientras el mdico toma el borde libre y las pestaas entre el ndice y el pulgar. Tirar suavemente hacia abajo y afuera. Luego deber colocar un objeto similar a un estilete fino, o hisopo, transversalmente, a un centmetro del borde, y girar el prpado sobre ese sostn a modo de bisagra de adentro hacia fuera. De este modo quedar expuesta la conjuntiva tarsal. La disminucin de su tono rosado a palidez es un signo de anemia. A travs de la conjuntiva bulbar se reconoce el color amarillo de la esclertica ictrica, que se hace ms evidente al iluminarla con luz natural. La quemsis es el edema inflamatorio de la conjuntiva bulbar. (Fig. 24)

Fig. 24 Quemosis

En la conjuntivitis, se observa un enrojecimiento con inyeccin conjuntival y dilatacin vascular de predominio perifrico, con secrecin serosa, mucosa, mucopurulenta o fibrinosa, con ardor ms que dolor. Aparece en muchas enfermedades infecciosas o alrgicas. Se debe diferenciar de otras afecciones que se presentan con el ojo rojo. (Fig. 25, 26, 27 y 28)

Fig. 25 Conjuntivitis

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Fig 26 Conjuntivitis

Fig 27 Conjuntivitis purulenta

Fig 28 Conjuntivitis gonoccica neonatal

La hemorragia subconjuntival (Fig. 29) motivo frecuente de consulta, se presenta como un rea homognea rojiza, netamente demarcada, que en pocos das se torna amarillenta y desaparece luego sin ningn otro signo. Por lo general es intranscendente (pequeos traumatismos, aumento sbito de la presin venosa, etc.) y no depende del aumento de la tensin arterial, como temen los pacientes, alarmados por la espectacularidad del signo.

Fig. 29 Hemorragia subconjuntival

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La pingcula es un engrosamiento conjuntival triangular amarillento, graso, que puede observarse a ambos lados de la crnea. (Fig. 30 y 31) Aparece en la edad avanzada y carece de significacin clnica. El observador inexperto puede confundirla con ictericia.

Fig. 30 Pingcula

Fig. 31 Pingcula

El pterigin es una membrana vascularizada, conjuntival, que aparece en ambos ngulos del ojo y puede invadir la crnea. (Fig. 32)

Fig. 32 Pterigin

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La hiposecrecin (xeroftalma) lagrimal con escozor provoca una queratoconjuntivitis seca que junto con la xerostoma (hiposecrecin salival) constituye el sndrome de Sjgren. La crnea debe examinarse mediante una iluminacin oblicua. Se puede reconocer el arco corneano (Gerontoxon o arco senil), anillo blancogrisceo ubicado por dentro del limbo, que aparece en la edad avanzada y no tiene significacin patolgica. (Fig. 33)

Fig. 33 Gerontoxon

El arcus juvenilis (embriotoxon) anillo perifrico blanquecino, separado de la esclera por una zona clara, se presenta en una edad temprana (30 a 40 aos de edad) puede sugerir dislipidemias. Queratitis (Fig. 34 y 35) es la inflamacin aguda de la crnea, cualquiera que sea su causa (traumtica, inflamatoria, etc.) se manifiesta por intenso dolor, fotofobia, lagrimeo o epifora, blefaroespasmo y disminucin de la agudeza visual. La crnea aparece deslustrada, como cubierta por un vaho, a veces ulcerada y supurante. Rodeando su limbo se encuentra un anillo rojizo, formado por la dilatacin de los pequeos vasos ciliares anteriores, de disposicin radiada y rectilnea.

Fig. 34 Queratitis

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Fig. 35 Queratitis

Las nubculas (opacidades tenues en la crnea) y los leucomas (blancos) usualmente se deben a lesiones cicatrizales de la queratitis que se hacen crnicas. (Fig. 36)

Fig. 36 Nubculas

La iritis aguda se inicia con una inyeccin periquertica acompaada de dolor moderado, fotofobia, la visin disminuye, no hay secreciones, la pupila es pequea (mitica) y a veces irregular, la crnea puede ser levemente nubosa; se asocia con varias afecciones sistmicas. (Fig. 37 y 38.)

Fig. 37 Iritis Fig. 38 Iritis

Las pupilas normales son centrales, circulares, iguales entre s y simtricas. La discoria es la irregularidad de sus bordes (iritis, iridociclitis y neuroles). Pueden aparecer tambin anomalas congnitas; ectopia es la ubicacin excntrica; acoria, su ausencia; policoria, la existencia de varias

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pupilas; coloboma, la deformacin alargada con aspecto de orificio de cerradura. El dimetro pupilar normal es de 2 a 5 mm., su disminucin se denomina miosis y su aumento midriasis. (Fig. 39). Anisocoria es la desigualdad en el tamao de las pupilas. (Fig. 40) Miosis

Midriasis Fig. 39

Fig. 40 Anisocoria

Leucocoria es una palabra que deriva del griego y que literalmente quiere decir pupila blanca (Fig. 41). Este trmino es utilizado en pacientes generalmente peditricos, en los cuales se observa una masa blanquecina detrs de la pupila, o en los que a la exploracin no se observa el reflejo rojo del fondo normal y en su lugar se observa un reflejo blanquecino.

Fig. 41 Leucocoria

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La leucocoria puede atribuirse a diversas causas, siendo las ms comunes catarata, retinoblastoma, desprendimiento de la retina, toxoplasmosis etc. Si se ilumina la pupila en forma tangencial para ver el iris, se debe investigar la formacin de una sombra semilunar en el lado opuesto. Esto sucede cuando el iris se proyecta hacia delante y forma un ngulo inusualmente cerrado con la crnea en lugar del ngulo abierto normal. Este ngulo estrecho aumenta el riesgo del glaucoma de ngulo cerrado, cuando se bloquea el drenaje del humor acuoso. En el glaucoma agudo, la pupila se dilata y la crnea se torna opaca y nubosa, adquiriendo un color verdoso caracterstico (de all deriva su nombre glaucos: verde). Se observan vasos dilatados alrededor del iris que se disponen en forma radiada, no aparecen secreciones, el dolor es intenso, la visin est disminuida y requiere tratamiento urgente. (Fig. 42)

Esquema de la fisiopatologa del glaucoma

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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CENTRO UNIVERSITARIO METROPOLITANO Fig. 42 Glaucoma

El tonmetro es el aparato utilizado para tomar la presin intraocular la cual normalmente oscila entre los 13 a 22 mmHg.

El cristalino debe observarse a travs de la pupila en busca de opacidades grisceas, causadas por cataratas, que pueden ser centrales y redondeadas o corticales perifricas en forma de manchas que apuntan hacia el centro. (Fig. 43 , 44 y 45).

Fig. 43 Catarata

Fig. 44 Catarata

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Fig. 45 (gerontoxon o arco senil y catarata)

SINDROMES OFTALMOLOGICOSSINDROME DE OJO ROJO CUADRO 1 Diagnstico diferencial de ojo rojoGlaucoma agudo No Intenso Mala Opaca por edema Midriasis Dilatados alrededor del iris en forma radiada Iritis aguda No Moderado Regular o mala Puede estar edematosa Miosis Dilatados alrededor del iris en forma radiada Conjuntivitis aguda Clara o mucopurulenta Sensacin quemante Normal Normal Normal Dilatados, no llegan al iris y no tienen distribucin radiada Hemorragia subconjuntival No No Normal Normal Normal Hemorragia localizada entre la conjuntiva y la esclertica Queratitis A veces secrecin purulenta Intenso Regular o mala Opaca, deslustrada Normal o mitica Dilatacin de pequeos vasos ciliares anteriores, de disposicin radiada y rectilnea. No

Secrecin Dolor Visin Crnea Pupila Vasos Sanguneos

Otros sntomas

Nuseas, vmitos

No

No

No

DEFECTOS DE REFRACCION (AMETROPIAS) Un ojo emtrope es aquel en el que los rayos luminosos que provienen de un objeto situado a ms de 6 metros, despus de atravesar el globo ocular, convergen exactamente sobre la retina cuando el ojo est en reposo. Los estados refractivos en los que la imagen no se forma correctamente en la retina se denominan ametropas, y son bsicamente: miopa, hipermetropa, astigmatismo y las posibles combinaciones de ste con los anteriores. Miopa: Defecto visual en el que la mayor refraccin del ojo hace que la imagen de objetos distantes se forme antes de llegar a la retina. Los pacientes refieren por lo tanto visin lejana confusa.

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Hipermetropa: Estado del ojo en el cual los rayos luminosos paralelos forman un foco ms all de la retina; existe dificultad para ver los objetos cercanos. Astigmatismo: Es un defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que impide la convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de diferentes meridianos. Su sntoma fundamental es la visin borrosa tanto de lejos como de cerca. Hay dos tipos fundamentales de astigmatismo: a) irregular, debido fundamentalmente a la falta de regularidades de la crnea, y b) regular, debido a que el sistema diptrico del ojo no es esfrico.

BIBLIOGRAFIA: 1. Surs, Semiologa Mdica, 8va. Edicin, editorial Masson. 2. Celeno, Semiologa Mdica, 3era. Edicin, Mc Graw Hill Interamericana. 3. Argente, Semiologa Mdica, Editorial Mdica Panamericana.

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semiologia en optometria

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