SEMINARIO DE ANATOMIA Y SEMIOLOGIA DE MAMA

ALUMNOS:

Arturo Beingolea

Erika Choque Jarro

Andrea del Castillo Chiri

Carlos Marx Flores Chura

DOCENTE:

Dr. Jose Ferrer Rivera

EMBRIOLOGIA

Durante el desarrollo intrauterino la primera manifestación de las glándulas mamarias se presenta en forma de un engrosamiento a manera de banda en la epidermis, la línea mamaria o pliegue mamario. En el embrión de siete semanas, esta línea se extiende a ambos lados del cuerpo, desde la base de la extremidad superior hasta la región de la extremidad inferior. Aun cuando la parte principal de la línea mamaria desaparece poco después de formarse, persiste un pequeño segmento en la región torácica y se introduce en el mesénquima subyacente. En este sitio forma 16 a 24 brotes, los cuales a su vez dan origen a pequeñas evaginaciones macizas. Al final de la vida intrauterina los brotes epiteliales se canalizan y forman los conductos galactóforos, mientras que las evaginaciones consituyen los conductos de menor calibre y los alveolos de la glándula (Figura 1). En un principio los conductos galactóforos desembocan en un pequeño hundimiento epitelial, poco después del nacimiento éste hundimiento se convierte en pezón por proliferación del mesénquima subyacente(Figura 2)

Anatomía de la Mama

Las glándulas mamarias están presentes en ambos sexos. En el hombre se mantienen rudimentarias toda la vida, en cambio en la mujer están poco desarrolladas hasta antes de la pubertad, cuando empieza el proceso de maduración. El máximo desarrollo de éstas glándulas se produce durante el embarazo y especialmente en el período posterior al parto, durante la lactancia.

Las mamas están situadas en la parte anterior del tórax y pueden extenderse en medida variable por su cara lateral. Su forma varía según características personales, genéticas y en la misma mujer de acuerdo a la edad y paridad. La mayor parte de la masa de la mama está constituida por tejido glandular y adiposo. Durante el embarazo y la lactancia el tamaño de la mama aumenta debido al crecimiento del tejido glandular.

La base de la glándula mamaria se extiende, en la mayoría de los casos, desde la segunda hasta la sexta costilla, desde el borde externo del esternón hasta la línea axilar media. El área superexterna de cada glándula se extiende hacia la axila y se denomina “prolongación axilar”. La cara profunda de la mama es ligeramente cóncava y se encuentra en relación con el músculo pectoral mayor, el serrato anterior y la parte superior del oblicuo externo del abdomen. La mama está separada de estos músculos por la aponeurosis profunda . Entre ambas hay un tejido areolar laxo denominado espacio retromamario, éste permite que la mama tenga cierta movilidad sobre la aponeurosis profunda que cubre al plano muscular.

Figura 1. Anatomía de la mama

La cara superficial de la mama está cubierta por piel. Aproximadamente en el centro de esta cara se encuentra el pezón que está en relación al cuarto espacio intercostal en la nulípara. La base del pezón está rodeada por una zona de piel hiperpigmentada, de 2.5 cm. denominada areola. El pezón contiene numerosas fibras musculares lisas, en su mayoría de tipo circular, las que se contraen al estimularlo mecánicamente, originando la erección del pezón. La areola posee numerosas glándulas sebáceas, entre ellas es posible reconocer algunas que durante el embarazo y la lactancia determinan levantamientos de la piel de la areola, denominadas glándulas de Montgomery, éstas contiene estructuras histológicas similares a la parte glandular d la mama y producen una secreción grasa que lubrica el pezón y la areola. Bajo la areola se ubican las dilataciones de los conductos galactóforos llamadas senos lactíferos, que acumulan leche y el niño debe exprimir al mamar.

Figura 2. Anatomía de la mama

Estructura de la glándula mamaria

La glándula mamaria está formada por tres tipos de tejidos: glandular de tipo túbulo-alveolar, conjuntivo que conecta los lóbulos, y adiposo que ocupa los espacios interlobulares. El tejido celular subcutáneo rodea la glándula sin que exista una cápsula claramente definida, desde éste se dirigen hacia el interior numerosos tabiques de tejido conectivo. Estos tabiques constituyen los ligamentos suspensorios de la mama o ligamentos de Cooper.

Figura 3. Ligamentos de Cooper

Un conjunto de quince a veinte lóbulos mamarios conforman la glándula mamaria, cada uno con su aparato excretor, que se abre en el pezón por medio de un conducto lactífero. Los lóbulos mamarios están constituidos por numerosos lobulillos que se encuentran unidos entre sí por tejido conectivo, vasos sanguíneos y por su sistema excretor, los conductos lactíferos.

Figura 4. Anatomía de la glándula mamaria

Los lobulillos están formados por diez a cien acinos, cada cual con su conducto excretor denominado conducto terminal. Los acinos están estructurados por un conjunto de células secretoras que producen la secreción láctea y conforman una cavidad a la cual vierten esta secreción, están rodeados de células mioepiteliales y capilares sanguíneos de singular importancia en el proceso de secreción y eyección de la leche.

El sistema de conductos lactíferos que vacía la glándula mamaria es el siguiente: el acino se vacía a través de un conducto terminal, el cual converge con sus congéneres para formar el conducto lobulillar, que recoge la secreción láctea de todos los acinos de un lobulillo. Los conductos lobulillares se reúnen para formar el conducto interlobulillar, que al unirse con otros conductos de éste tipo, forma el conducto lobular o segmentario, de mayor calibre que los anteriores, que se dirige al pezón y antes de llegar a él, bajo la areola mamaria, se dilata formando el seno lactífero, el que se angosta nuevamente al desembocar en el pezón.

Los conductos están revestidos por epitelio cuboideo o cilíndrico. Por fiera de este epitelio, entre él y la membrana basal, existe una capa de células mioepiteliales muy ramificadas, que envuelven a los conductos y acinos. En los conductos de mayor tamaño el epitelio consta de dos o más capas de células que cerca del orificio externo del pezón se transforman en epitelio plano estratificado.

Figura 5. Anatomía de la glándula mamaria

La estructura de la glándula mamaria varía con la edad y es influenciada por el embarazo y la lactancia. Antes de la pubertad, la mama posee unos pocos conductos rudimentarios cubiertos en su interior epitelio plano y envuelto en tejido conectivo. Después de la pubertad, debido a la influencia de las hormonas ováricas, especialmente los estrógenos, los conductos se comienzan a ramificar y en sus extremos se forman pequeñas masas sólidas, esféricas, de células poliédricas, que constituirán los alveolos. Durante el estado de reposo, el epitelio glandular está separado del estroma vascularizado vecino por una fina zona de fibroblastos, a través de los cuales no penetran vasos. Esta unión epitelio-estromal, posiblemente, ejerce un control sobre el paso de sustancias a las células secretoras. Los alveolos activos sólo aparecen durante el embarazo, período en el cual, los conductos se ramifican y en su parte terminal se forma un lumen que aumenta de tamaño a medida que se va cargando de secreción.

Simultáneamente aumenta la cantidad de tejido adiposo y la irrigación de la mama. En las últimas semanas del embarazo la secreción adquiere características especiales y se

denomina calostro. Algunos días después del parto aparece la verdadera secreción láctea, la que distiende los alveolos que en ese momento están tapizados por una sola capa de células cilíndricas bajas. A medida que aumenta la cantidad de secreción, las células se aplanan, desapareciendo los espacios intercelulares o desmosomas. Durante el período de secreción el citoplasma de las células es basófilo, al microscopio electrónico se observan mitocondrias, lisosomas y ribosomas libres. Encima del núcleo, que se sitúa en la parte más basal de la célula, está el aparato de Golgi al que acompañan grandes vacuolas proteicas y lipídicas.

Después de la menopausia la glándula mamaria se atrofia y los elementos celulares de los alveolos y conductos degeneran, y disminuyen en número.

FISIOLOGIA DE LA MAMA

La función principal de la mama durante la gestación es preparse para la producción de leche; la proporción adecuada de progesterona con los estrógenos y sus concentraciones absolutas, son los factores que causan el desarrollo y aumento de volumen de la mama. La adenohipófisis contribuye a la preparación de la mama para la producción de leche, por medio de liberación de substancias que junto con los estrógenos, estimulan el crecimiento de los conductos lactíferos y alveolos.

Al considerar la fisiología de la mama, es importante tener una idea general de los factores que siguen el desarrollo y los cambios cíclicos normales en la mujer adulta, al igual que los factores que gobiernan la lactancia. En términos generales, se acepta que el factor más importante en el desarrollo de la mama está determinada por la función ovárica, esto es por las hormonas ováricas.

Existe controversia respecto al grado de necesidad de la función de la adenohipófisis para la acción de las hormonas ováricas. Se acepta que si bien las hormonas ováricas ejercen el efecto de más importancia en el desarrollo de la mama, lo hacen por medio de la integridad de la adenohipófisis. El desarrollo normal de la mama depende igualmente de la somatotropina y la prolactina, al igual que la mama normal experimenta cambios cíclicos que dependen del mismo mecanismo que controla el ciclo menstrual.

Durante la gestación el efecto lactógeno de los estrógenos es inhibido por la presencia de progesterona, no obstante, inmediatamente después del parto disminuye la proporción de progesterona, lo que hace que predomine el efecto lactógeno de los estrógenos. La succión que realiza el recién nacido estimula la liberación de adrenocorticotropina y prolactina por medio de un arco reflejo mediado por la neurohipófisis y la adenohipófisis. La fisiología de la mama propiamente dicha Incluye mamogénesis y secreción de leche.

A.1. Mamogénesis (crecimiento mamario).

    A.1.a. - Crecimiento prepuberal: en período neonatal hay aumento del volumen glandular mamario en ambos sexos y discreta secreción, debido a los esteroides placentarios. La secreción de leche responde a la prolactina (PRL) liberada al suprimirse la placenta. En período prepuberal sólo hay conductos y no alvéolos.

    A.1.b.- Crecimiento en pubertad y adolescencia: entre los 10 y 12 años se inicia el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario con producción de 17-b-estradiol en folículos ováricos que, junto a la somatotrofina hipofisaria y la insulina, inician el crecimiento y maduración prepuberal de la glándula mamaria ("telarquia"), con diferenciación y yemación del sistema de conductos y aumento de tejido conectivo y adiposo. La estimulación progesterónica comienza con los ciclos ovulatorios, con nuevo aumento del volumen mamario.

Los estrógenos, los glucocorticoides y la somatotrofina hipofisaria estimulan el crecimiento de los conductos, sumándose la PRL y la progesterona para el crecimiento de los acinos. Los estrógenos y la progesterona son responsables del tamaño, forma, consistencia, pigmentación y estructura lobulillo-alveolar en la adolescencia, pudiendo participar también: la insulina, la somatotrofina, el cortisol, la TSH y la paratohormona.

El tejido adiposo puede contribuir al desarrollo mamario al ser un importante depósito de estrógenos y contener receptores para ellos. El acelerado crecimiento mamario de esta etapa del desarrollo, que supera al crecimiento isométrico de la superficie corporal, se denomina "crecimiento alométrico" y refleja la acción hormonal que lo rige. Este crecimiento no se produce luego de la ovariectomía prepuberal y regresa si ésta se realiza luego de iniciado aquél.

     A.1.c.   -  Modificaciones  gestacionales: el mecanismo endocrino que regula la secreción de leche humana no está totalmente aclarado. Se considera que las modificaciones ocurren por la interacción de: estrógenos, progesterona, lactógeno placentario, gonadotrofinas, corticoides adrenales y placentarios, tiroxina, paratohormona, PRL y quizás somatotrofina hipofisaria. El crecimiento mamario gestacional se caracteriza por proliferación de elementos epiteliales, del sistema de conductos y acinos, alto grado de actividad mitótica y formación de nuevos alvéolos. Entre 5ª y 8ª semanas se evidencia franco aumento de volumen mamario, dilatación venosa superficial, hiperpigmentación areolar y del pezón. El flujo sanguíneo aumenta al final del primer trimestre por dilatación vascular y neoformación capilar perilobulillar. Luego de las 20 semanas la proliferación

epitelial alveolar cesa, comenzando la actividad secretora, incrementada hasta el final del embarazo. Existen microvellosidades secretoras en el polo libre del epitelio alveolar. Se forma una red mioepitelial alrededor del acino. Al final del embarazo los alvéolos contienen una sustancia compuesta por leucocitos y células epiteliales descamadas pero no lípidos ni proteínas aunque en el interior de las células alveolares existen gotas de lípidos al término. El continuo crecimiento mamario en la 2ª mitad de la gestación se debe a la dilatación alveolar por acúmulo de calostro y mayor vascularización. Al final el estroma disminuye, persistiendo tabiques conectivos separando los lóbulos glandulares bien desarrollados y con calostro.

    A.1.d. - Modificaciones puerperales: en las 72 horas siguientes al parto las mamas se ingurgitan, se ponen tensas, aumentan de volumen, se vuelven más sensibles, aumenta la pigmentación areolar y del pezón y secretan calostro primero y luego leche.

El epitelio alveolar aumenta de altura, las células aumentan de tamaño y el número de sus microvellosidades apicales, desarrollan aparato de Golgi, se cierran los espacios intercelulares y aumentan en cantidad alvéolos y conductillos. Al acumularse la secreción alveolar el epitelio se aplana y si no hay evacuación aparecen fenómenos necróticos. No todos los alvéolos de un lobulillo muestran secreción máxima, como expresión de un tipo asincrónico de secreción lobulillar, como garantía de producción ininterrumpida de leche. Con la lactancia aumenta al máximo el flujo sanguíneo mamario. Todos estos cambios son la expresión de los cambios endocrinos destinados a la síntesis, al almacenamiento y la liberación de los constituyentes de la leche.

B. SECRECION DE LECHE.

Proceso continuo de síntesis y acumulación en la luz glandular, de los constituyentes de la leche, actuando cada célula como unidad productora, pero no todos los alvéolos funcionan sincrónicamente. La evacuación de la glándula es discontinua. El momento del puerperio en que la glándula inicia su producción copiosa, varía en cada especie, siendo en la mujer a los 3 a 4 días postparto. Normalmente la mujer sólo produce secreción láctea en el puerperio.

B.1. Elaboración celular de la leche.

La leche obtiene sus elementos por síntesis celular o transporte desde el plasma a través de ella.

La síntesis de lactosa regula la cantidad de agua en la leche. El contenido de lactosa difiere según la especie y varía en forma inversa a la concentración de K, Na y Cl. La lactosa se sintetiza en la pared del aparato de Golgi a partir de:

uridindifosfato, galactosa y glucosa. La caseína se sintetiza a partir de los aminoácidos del plasma materno y de otros sintetizados en la célula alveolar con carbono procedente de carbohidratos y ácidos grasos.

Los ácidos grasos provienen por captación de la célula alveolar de los triglicéridos y ácidos grasos libres del plasma y por síntesis a partir del acetato y b hidroxibutirato y de la glucosa vía de la acetil CoA.

B.2. Mecanismo de secreción celular:

La leche pasa de la célula a la luz alveolar por los siguientes mecanismos:

B.2.a. - Difusión: a través de la membrana de la célula alveolar pasan a la luz alveolar: Agua e iones monovalentes (Na+, K+, Cl-).     B.2.b. - Exostosis: para partículas de proteínas y ciertos carbohidratos. La membrana que rodea a la partícula, se fusiona con la membrana celular, ésta se abre y la partícula pasa a la luz alveolar libre de su membrana envolvente, sin que la célula pierde partes propias.     B.2.c. - Secreción apocrina: mecanismo para los glóbulos de grasa. La célula pierde parte de su membrana y discreta porción de citoplasma. La membrana celular envuelve al glóbulo de grasa cuando éste deja a la célula, constituyéndose en su propia membrana.     B.2.d. - Pinocitosis: mecanismo de transporte de las inmunoglobulinas unidas a un receptor transcelular. La IgA es la más abundante en la leche, sintetizada por células plasmáticas presentes en la glándula mamaria.     B.2.e. - Vía paracelular: utilizada por las células para llegar a la leche, a través de soluciones de continuidad entre células alveolares. La mayoría de las células presentes en la leche, utilizan esta vía, especialmente al final de la gestación más que ya establecida la lactancia.

B.3. Lactogénesis.

Es el inicio de la secreción de leche. El mecanismo fisiológico que establece la lactancia postparto en la mujer, no está claro. Es necesario un adecuado proceso de mamogénesis gestacional y postgestacional. Parece ser necesaria la PRL hipofisaria (de las células lactotropas) para establecer la lactancia.

Glucocorticoides, insulina, tiroxina y quizás somatotrofina hipofisaria, tienen participación en la lactogénesis. La insulina y tiroxina jugando un rol permisivo del proceso más que efecto específico. La tiroxina incrementa la secreción de lactoalbúmina. Estrógenos y progesterona son sinérgicos con la PRL en la mamogénesis pero inhiben la lactogénesis. La sinergia entre insulina hidrocortisona y PRL, induce la síntesis de proteínas

lácteas (las 3 caseínas y la a-lactoalbúmina) y de ácidos grasos por medio de receptores plasmáticos de membrana. El mecanismo por el que los estrógenos inhiben la lactogénesis, no está claro. Ellos disminuyen la cantidad de PRL incorporada a la célula alveolar e inhiben el aumento de receptores de PRL que ocurre normalmente en la lactancia. El mecanismo inhibidor de la progesterona sobre la lactogénesis se conoce mejor. Ella inhibe la síntesis de a-lactoalbúmina inducida por la PRL y también la síntesis y secreción del azúcar de leche. Por ello la desaparición de la progesterona placentaria es fundamental para la lactogénesis. En la lactancia, los receptores para progesterona desaparecen de la glándula mamaria. La progesterona no inhibe la lactancia cuando ésta ya se ha establecido. Al final de la gestación los niveles de PRL alcanzan los 150 a200 ng/ml, con acción bloqueada por los altos niveles de esteroides placentarios, especialmente progesterona. El alumbramiento desbloquea este mecanismo. Aunque descienden los niveles de PRL luego del parto, se mantienen mucho más altos en las que amamanta que en la no puérpera. Además, la succión del pezón, incrementa en forma importante la PRL plasmática. La secreción de PRL es habitualmente bloqueada por el hipotálamo, a través del PIF (factor inhibido de prolactina), identificado con la dopamina producida en las neuronas túbero-infundibulares del hipotálamo. Drogas como la reserpina, sulpiride, fenotiazina, metoclopramida, que bloquean la acción de la dopamina o su síntesis, aumentan la PRL. Al contrario, la administración de dopamina o drogas dopaminérgicas como la bromocriptina, disminuyen la PRL e inhiben la secreción láctea. Se identificó otro factor hipotalámico, el PRF (factor liberador de PRL), identificado como TRH (hormona liberadora de tirotrofina) que es un importante liberador de PRL por estímulo de las células lactotropas de la hipófisis anterior.

    B.3.a. - Galactopoyesis: proceso de mantenimiento de la lactancia una vez establecida, siendo la PRL la más importante aunque sin un rol preciso conocido, pero inhibiéndola se inhibe la lactancia. Son también necesarios la insulina, la tiroxina y los corticoides aunque no en niveles superiores al embarazo. Los que no parecen necesarios son los esteroides ováricos. Lo que sí es importante es adecuado y frecuente vaciado de la glándula, ya que la acumulación de la leche comprime a la célula alveolar incluso pudiendo producirse alteraciones degenerativas epiteliales. En las madres que no amamantan, los niveles de PRL retornan a los valores de no gestante en 1 a 2 semanas postparto. En las que exclusivamente amamantan, los niveles se mantienen elevados hasta las 18 semanas de puerperio, siendo de unos 60 ng/ml en las primeras 9 semanas y de unos 33 ng/ml entre las semanas 10 y 18. Los niveles de PRL se elevan por estímulo del pezón y aréola, siendo mayor luego del medio día que por la mañana. La frecuencia de las mamadas influyen en el nivel de PRL y en la persistencia de la respuesta hipofisaria a la succión. Las mamadas debes ser por lo menos 6 de día y 1 a la noche. La incorporación de la alimentación complementaria disminuye la frecuencia de las mamadas, la duración de ellas y los

niveles de PRL plasmática.     B.3.b.- Reflejo liberador de PRL: la estimulación del pezón y aréola por la succión, por vía refleja neurohormonal, inhibe la secreción de dopamina (PIF) y la liberación de PRL hipofisaria. Otros estímulos producen este mismo efecto. La inervación del pezón y aréola es muy rica en interconexiones de los sistemas nerviosos autónomo y sensitivo. Las terminaciones libres de la piel de aréola y pezón, en corpúsculos tactiles muy sensibles. La inervación sensitiva de aréola y pezón parece influida por factores hormonales, aumentando significativamente luego del parto, con variaciones en las diferentes fases del ciclo ovárico, y tiene importancia en la iniciación del reflejo secretor de PRL y liberación de oxitocina. El reflejo viaja por las fibras de los nervios torácicos 4º, 5º y 6º para llegar a los segmentos medulares correspondientes y llegar a la eminencia media del hipotálamo. Al estimularse inhiben la secreción del PIF (dopamina), liberando PRL. Esta hormona llega a las células alveolares mamarias estimulando la secreción de leche. Unos 30 minutos de amamantamiento aumentan niveles plasmáticos de PRL por 3 a 4 horas, con pico a los 20 a 40 minutos de iniciado el estímulo de succión. La frecuencia adecuada de tetadas (7 o más en 24 horas), es necesaria para mantener la liberación refleja de PRL. Lo que no está claro es si el reflejo, además de inhibir el PIF libera TRH, aumentando la liberación de PRL por las células lactotropas de la hipófisis anterior.

DESARROLLO Y CRECIMIENTO DE LA MAMA:

La telarquia es el inicio del desarrollo de la mama, usualmente ocurre entre los 8 y los 13 años (media: 10,5).

La telarquia es usualmente el primer signo fenotípico de pubertad en las niñas (85%) y ocurre en respuesta al incremento de estrógenos circulantes; simultáneamente se produce estrogenización de la mucosa vaginal, crecimiento de la vagina y el útero. El desarrollo mamario continua a lo largo de la pubertad y adolescencia como lo describieron Marshall y Tanner, a partir de la cual desarrollaron una escala de maduración sexual.

ESCALA DE TANNER:

• Grado I: o prepuberal, no hay tejido mamario palpable, sólo el pezón protruye, la aréola no está pigmentada.

• Grado II: se palpa tejido mamario bajo la aréola sin sobrepasar ésta. Aréola y pezón protruyen juntos, observándose

además un aumento del diámetro areolar. Es la etapa del botón mamario.

• Grado III: se caracteriza por crecimiento de la mama y aréola con pigmentación de ésta; el pezón ha aumentado de tamaño; la aréola y la mama tienen un solo contorno.

• Grado IV: existe mayor aumento de la mama, con la aréola más pigmentada y solevantada, por lo que se observan tres contornos (pezón, aréola y mama).

• Grado V: la mama es de tipo adulto, en la cual sólo el pezón protruye y la aréola tiene el mismo contorno de la mama.

HISTORIA CLÍNICA.

ANAMNESIS:

Nos permite la orientación general del caso. Cabe evaluar:

+Antecedentes familiares, particularmente mamarios.

+Antecedentes personales: Trasfondo médico, psicológico, social y familiar de la paciente.

+Antecedentes específicos mamarios de la paciente.

+Historias ginecológica y obstétrica.

+Motivo de consulta (signos y síntomas):

-Aparición de un bulto o dureza en la mama. Puede ser oligosintomático, motivo por el que a veces se suele atrasar su consulta.

-Patología a nivel de pezón: Secreción, eczema o retracción.

-Alteraciones cutáneas: Nódulos, ulceraciones, edema o “piel de naranja”, retracciones.

-Dolor: Espontáneo o a la presión.

Uni o bilateral. Localizado o difuso. Con o sin irradiación. En forma de telalgia, quemazón o prurito. Crónico o reciente. Con o sin ritmicidad y su relación con el ciclo menstrual. Antecedentes traumáticos.

-Telorrea: Secreción por el pezón:

Uni o bilateral. Aspecto (acuoso, lechoso, seroso, telorragia, amarronado,

purulento) Uni o multiductal.

Asociada o no a amenorrea, psicofármacos, tumor en profundidad, etc.

Espontánea o a la expresión. Duración y evolución.

-En casos de larga evolución pueden manifestar síntomas de metástasis a distancia.

EXPLORACIÓN CLÍNICA:

INSPECCIÓN: Se hará preferentemente de pie con la paciente con los brazos inicialmente en jarras, luego levantados, luego inclinando discretamente el tronco hacia delante y, por último, con contractura del pectoral.

Se dispondrá de buena iluminación y se valorarán:

+Asimetrías mamarias en volumen, orientación del pezón y coloración. Sobre todo recientes o considerables.

+Discordancia somatomamaria.

+Retracción de piel o pezón:

-Espontánea.

-Provocada: Signo de la meseta provocada en la piel. Signo de Benzadon en el pezón.

+Signos inflamatorios o traumáticos.

+Aumento de la vascularización.

+Alteraciones cutáneas como:

-Lesiones eczematosas o pseudoeczematosas.

-Ulceraciones.

-Fístulas.

-Edema ("piel de naranja”).

-Abultamientos tumorales, etc.

PALPACIÓN: Se realiza con la paciente sentada o en posición supina. Esta exploración incluye:

-Palpación mamaria: Sistemática en todos sus cuadrantes, con la mano plana, usando las extremidades distales de los últimos cuatro dedos, con presión creciente contra las costillas y discretos movimientos de rotación.

-Palpación del pezón con los dedos pulgar e índice evaluando secreciones y motilidad.

-Palpación de los huecos axilares contra la arcada costal y luego contra la porción posterior del pectoral mayor.

-Palpación supra e infraclavicular desde la espalda de la paciente.

Mediante palpación se valora:

→ Consistencia general de las mamas:

-Normalmente son homogéneas o macronodulares. -Pueden ser blandas o adiposas o excesivamente duras y firmes. -Ocasionalmente nodulares o micronodulares (Tacto "en bolsa de perdigones"). -En fase premenstrual la hiperhidratación y turgencia de la mama joven,

condiciona un tacto más o menos duro y uniforme, que dificultan su exploración.

→ Tres puntos son de especial consideración al tacto, para evitar falsas interpretaciones:

-El rodete graso denso del surco submamario, especialmente en mujeres de edad. -El CSE más denso e irregular. -La irregularidad del tejido periareolar, en contraste con el depresible retroareolar. → Tumores clínicamente benignos: Bien delimitados, superficie lisa y móviles.

→ Tumores clínicamente malignos: Mal delimitados y/o irregulares y/o fijos. En cualquier caso se indicará tamaño, forma, localización, consistencia y movilidad (fijación).

→ Adenopatías: Se valorará su existencia, tamaño, forma, localización, número y movilidad.

La palpación puede asociarse a otras técnicas exploratorias como ecografía, transiluminación, etc (palpación combinada). Aunque las dos terceras partes de los

cánceres de mama son diagnosticados a partir de hallazgos casuales por parte de la paciente, la baja sensibilidad de la autoexploración (20-80%), junto a la “creación de neurosis” en mujeres que practican este procedimiento y la falta de resultados respecto a la reducción de la mortalidad en amplios ensayos (p.ej. el TEDBC, en Nottingahm y Huddersfield, 1.993) hacen que, contra lo socialmente supuesto, no sea éste un método ideal de diagnóstico precoz, sino que además puede ser rechazable en determinadas circunstancias.

Exámenes complementarios :

1.Técnicas de imagen:

1.1 Mastografía de detección

En la actualidad, este estudio radiográfico es el mejor disponible y constituye la prueba mejor validada para detectar cáncer mamario. Ha sido valorada en ocho grandes estudios con asignación al azar y el más reciente de éstos fue realizado en Canadá en el decenio de 1980. La controversia que gira alrededor de los beneficios de la mastografía de detección se centra en gran parte en el impacto de la prueba sobre la mortalidad específica y global del cáncer mamario. Sin embargo, en este momento, se acepta que para mujeres de 50 a 69 años de edad la mastografía de detección reduce la mortalidad por cáncer mamario. Los resultados en las mujeres de 40 a 49 años de edad aún son inciertos, pero una serie de organizaciones importantes como la American Cancer Society, la American Medical Association y el American College of Radiology recomienda realizar una mastografía de detección anual a partir de los 40 años de edad. Los avances recientes en la mastografía de detección como la mastografía digital y el diagnóstico por computadora han mejorado la sensibilidad de este estudio en algunos subgrupos, desafiando la importancia actual de los estudios clínicos antiguos de detección. Es importante reconocer que la mayoría de las mujeres con anomalías identificadas por medio de algún estudio de detección (casi 95%) no padece cáncer mamario, si bien el índice verdadero positivo aumenta con la edad. Además, hasta 25% de las mujeres con diagnóstico de cáncer mamario ha tenido una mastografía normal en los 12 a 24 meses anteriores.

1.2 Ecografía de detección

Este método permite identifi car el cáncer mamario oculto desde el punto de vista mamográfi co en menos de 1% de las mujeres, pero según un estudio clínico grande esta cifra se traduce en un aumento de 42% en los cánceres identifi cados por medio de estudios de detección. Sin embargo, la ecografía de detección es un estudio prolongado y su precisión depende en gran parte del operador.

1.3 Resonancia magnética de detección

Este método ha sido valorado recientemente en mujeres con riesgo genético elevado. Resulta particularmente atractivo en este grupo de mujeres, quienes desarrollan cáncer mamario a una tasa de 2% anual entre los 25 y 50 años de edad, que es cuando la sensibilidad de la mastografía disminuye por la densidad del tejido mamario.

En general, la resonancia magnética es más sensible y específi ca que la mastografía, pero ha sido criticada por su costo y su índice elevado de resultados positivos falsos. No obstante, para 100 mujeres con antecedentes heredofamiliares importantes de cáncer mamario y una mastografía normal, se esperaría encontrar nueve resonancias magnéticas anormales y tres de éstas corresponderían a cáncer mamario oculto desde el punto de vista mamográfico.

La resonancia magnética de mama requiere de radiólogos entrenados en forma específica, equipo especializado (un espiral mamario y un imán de alta resolución) y se realiza con y sin la inyección intravenosa de gadolinio como medio de contraste. Las áreas sospechosas en la resonancia magnética son valoradas por medio de una ecografía dirigida y se obtiene material para biopsia bajo guía ecográfica. Cuando una lesión no es visible en la ecografía, se realiza una biopsia por sacabocado utilizando resonancia magnética como guía.

2 Estudios de citología y tejido mamario:

2.1 biopsia:

2.1.1 biopsia aspirado con aguja fina

En una biopsia por aspiración con aguja fina (FNAB), el médico (un patólogo, radiólogo o cirujano) utiliza una aguja muy fina colocada en una jeringa para extraer (aspirar) una pequeña cantidad de tejido del área sospechosa. Este tejido luego se observa con un microscopio. Para esta prueba se utiliza una aguja más delgada que las agujas usadas en las pruebas sanguíneas.Si la masa a ser sometida a la biopsia puede palparse, el médico simplemente ubica la masa o región sospechosa guiando la aguja ahí. Si la masa no se puede palpar, el médico puede utilizar una ecografía para observar la aguja en una pantalla a medida que la dirige hacia la masa. (A este procedimiento se le llama biopsia  guiada  por ecografía).Otra opción para el médico sería utilizar un método llamado biopsia estereotáctica con aguja para guiar la aguja. Para este tipo de biopsia, la ubicación exacta de la masa es trazada por una computadora a través de mamogramas capturados desde dos ángulos. Esto ayuda al médico a guiar la aguja al punto preciso.El médico puede o no usar un medicamento para adormecer el área (anestesia local). La aguja que se usa para la biopsia es tan fina que administrar el medicamento puede que duela más que la biopsia en sí.Una vez que la aguja está en su lugar, se extrae tejido o líquido. Si se extrae líquido transparente, probablemente la masa sea un quiste benigno (que no es cáncer). Un líquido con sangre o turbio puede indicar la presencia de un quiste benigno o, con menos frecuencia, un cáncer. Si la masa es sólida, se extraen pequeños fragmentos de tejido. Un patólogo (un doctor especializado en el diagnóstico de enfermedades mediante el análisis de muestras de tejido) observará el tejido de la biopsia o líquido con un microscopio para determinar si hay células cancerosas.Una biopsia por aspiración con aguja fina algunas veces puede pasar por alto el cáncer si la aguja no obtiene una muestra de tejido del área de las células cancerosas. Si no provee un diagnóstico claro, pero su médico considera que la masa aún es causa de inquietudes, se debe realizar una segunda biopsia o un tipo diferente de biopsia.

Si usted todavía tiene ciclos menstruales (es decir, si aún no ha pasado por la menopausia), es muy probable que sepa que los abultamientos de los senos pueden aparecer y desaparecer cada mes con su ciclo menstrual. Si usted presenta una protuberancia en el seno que requiere ser examinada, el médico comenzará tomando sus antecedentes médicos y realizando un examen físico para luego proceder con los estudios por imágenes del seno. En caso de que usted tenga una masa que no desaparece, o la información obtenida no indica claramente cuál es el problema, puede que el médico quiera realizar una biopsia por aspiración con aguja fina para ver si es un quiste (saco lleno de líquido) o un tumor sólido. Si se realiza la aspiración y la masa desaparece después de drenarla, generalmente esto significa que era un quiste y no un cáncer. Recuerde, la mayoría de las masas en los senos no indica que sea cáncer.

2.1.2 biopsia con aguja gruesa

La biopsia por punción con aguja gruesa (core needle biopsy, CNB) es similar a la FNAB. Se usa una aguja hueca un poco más grande para extraer pequeños cilindros (o núcleos) de tejido del área anormal del seno. Con más frecuencia, la CNB se realiza en el consultorio del médico con anestesia local (la persona permanece despierta pero la región del seno es adormecida). Se inserta la aguja de tres a seis veces para obtener las muestras o núcleos. Este es un procedimiento que toma más tiempo que la FNAB, pero es más probable que dé un resultado claro, ya que se extrae más tejido para ser examinado. La CNB puede causar moretones, pero por lo general no deja cicatrices internas ni externas.El médico que hace la CNB usualmente coloca la aguja en el área anormal usando una ecografía o rayos X para guiar la aguja hacia el lugar correcto. Si el área se puede palpar fácilmente, la aguja de la biopsia puede ser guiada hacia el tumor mientras el médico está sintiendo (palpando) la masa o protuberancia.

2.1.3 biopsia escisional abierta

La mayoría de los médicos tratará primero de determinar la causa de un cambio del seno mediante una biopsia con aguja, pero en algunos casos se puede necesitar una biopsia quirúrgica. Una biopsia quirúrgica se hace mediante el corte del seno para extraer todo o parte de la protuberancia con el fin de que pueda ser observada con un microscopio. Este procedimiento también se denomina biopsia abierta.Existen dos tipos de biopsia quirúrgica:

· La biopsia por incisión solamente extrae una parte del área que causa sospecha, suficiente para hacer un diagnóstico.

· Una biopsia por escisión extrae todo el tumor o área anormal, con o sin el intento de extraer un borde del tejido normal del seno (depende de la razón para la biopsia por escisión).

Una biopsia quirúrgica es un procedimiento más complejo que una biopsia de aspiración con aguja fina o de punción con aguja gruesa. A menudo requiere que se hagan varios puntos de sutura y dejará una cicatriz. Entre más tejido extirpado, mayores son las probabilidades de que usted note un cambio en la forma del seno. Su médico le indicará cómo atender el lugar donde se realizó la biopsia, así como lo que puede y lo que no puede hacer mientras se sana.

2.2. citología de lavado ductal:

El lavado ductal con un microcateter es una nueva modalidad estudiada en mujeres de alto riesgo. Se realiza una suave succion en el pezón para provocar la salida del liquido, el conducto que lo secreta se canula con un microcateter y se introducen 10ml a 20ml de solución salina en incrementos de 2ml a 4ml la valoración citológica de una muestra obtenida por lavado ductal es mas sensible que la aspiración del pezón. El lavado ductal realizado para identificar células anómalas no es una herramienta efectiva para detectar cáncer de mama, por lo que rara vez se utiliza.