SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA DE LAHIPERTENSIÓN PULMONAR

B. P. VILLACASTIN

Servicio de Neumología. Departamento deMedicina Interna. Ciudad Sanitaria «LaPaz». Universidad Autónoma. Madrid

Patrones radiológicos vasculares pulmonares

/) Vascu-larización pul-monar normal

2 ) Vascu-larización pul-monar aumen-tada3 ) V a s c u -larización pul-monar dismi-nuida

a) Plétora pul-monar

Precapilarb) Hipertensión Postcapilar

Mixta

GlobalOligohemia pul- Unilateralmonar o Lobar

/. Plétora pulmonar

Se manifiesta simplemente por aumento yprominencia difusa de las arterias biliares e in-trapulmonares y de las venas pulmonares centra-les. Ejemplo típico serían los cortocircuitosizquierda-derecha en los que hay importanteaumento del flujo sanguíneo pulmonar (ta-bla I) 1-2.

//. Hipertensión pulmonar

Entendemos por tal cuando la presión en arte-ria pulmonar, obtenida mediante cateterismo, essuperior a 30 mm Hg de sistólica.

A) Hipertensión pulmonar precapilar. Esaquella hipertensión pulmonar que cursa con pre-sión de enclavamiento normal. Los signos radio-lógicos, valorados sobre radiografía posteroante-

rior de tórax obtenida en bipedestación, y 1,8 mde distancia entre tubo y película son:

/) Cuando el aumento de presión es pe-queño, de 30 a 40 mm Hg de sistólica, apenashay signos radiológicos en la radiografía detórax.

2) Cuando el aumento de presión es mode-rado, entre 40 a 70 mm Hg se aprecia:

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TABLA I

Patrones radiológicos - niveles vasculares pulmonares

NIVELESPATRONES

Plétora

HP mixta (Plétora-HP precapilar)

Hipertensión pulmonar preca-pilar (arterial)

HP mixta (HP postcapilar-HP precapilar)Hipertensión pulmonar postca-

pilar (venosa)Oligohemia pulmonar

1TRONCO DE LAA.PULMONAR

AN

A o A (++)

A

A (++)

A o N

N o D

2VS. BILIARES

ÁNGULOS BILIARES

Cóncavoso convexosCóncavos (++)

Cóncavos*

Cóncavos (++)

Cóncavo (Der)*

Convexos

3VS. PARAHI LIARES

0 LOBARES

ABien definidosA (++)Bien definidos

A o DBien definidos *AMal definidosAMal definidosD (++)Bien definidos

4VASOS INTRA-PULMONARES

A(uniformemente)A(Desigualmente)

D

A+R

R*

D (++)

* Consultar texto.HP: Hipertensión pulmonar, Vs: Vasos, A: Aumentado, N: Norma], D: Disminuido, ++: Muy, R: Redistribución vascular.

— Disminución de la vascularización perifé-rica (fig. 1), manifiesta por vasos periféricos pe-queños y tortuosos.

— Vasos biliares y parahiliares aumentadosde diámetro, prominentes, bien delimitados, in-virtiéndose la convexidad hiliar por concavidadhacia el pulmón (fig. 1 flecha hueca). Por tanto,la relación aa. centrales/aa. periféricas estaráaumentada, pero con menor calibre que las aa.lobares que lo habitual.

— Venas pulmonares disminuidas y ventrí-culo derecho ligeramente aumentado de tamaño.

3) Cuando el aumento de presión sistólica esnotable, más de 70 mm Hg, se cumplen todolo anterior, siendo la relación aa. centrales/aa.periféricas mucho mayor, pero en este casoexiste aumento de calibre de las arterias lobares,haciéndose evidente:

El signo del gemelo positivo (fig. 1, flecha ne-gra grande) que consiste en que el cociente entre

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 4. 1981

Figura 4

el diámetro de bronquio (negro) y arteria(blanco) es de 1 a 2.

El aumento de tamaño de la arteria lobar infe-rior derecha (fig. 1, flechas negras pequeñas) porencima de 1,6 cm de diámetro.

Se aprecia asimismo prominencia acusada deltronco de la arteria pulmonar (fig. 2 flechas) yaumento del ventrículo derecho.

Se mantiene la relación normal entre las venasde la zona superior e inferior del pulmón, glo-balmente disminuidas de calibre (figs. 1 y 2).

B) Hipertensión pulmonar postcapilar. Esdebida al aumento de la presión venosa pulmo-nar, cualquiera que se su causa, con lo que lapresión de enclavamiento estará asimismo ele-vada (presión capilar).

Se pueden distinguir dos tipos:a) Aguda: ejemplo tipo el fallo ventricular

izquierdo y b) Crónica: estenosis mitral porejemplo.

Para conseguir una valoración más adecuada,hemos correlacionado nuestras observacionesradiológicas con las obtenidas por otros compa-ñeros en fisiopatología y hemodinámica cardio-pulmonar. Así se han descrito unos parámetroscorrelativos entre las presiones en aurícula iz-quierda y la secuencia en la aparición de los sig-nos radiológicos en la radiografía standar de tó-rax 4'5. Son estos:

/) Cuando el aumento de presión en aurículaizquierda es pequeño, de 10 a 18 mm Hg se evi-dencia:

a) Patrón de redistribución pulmonar (fig. 3,flecha hueca). Los vasos pulmonares, arterias y

venas, de los campos superiores son de tamañoigual o superior a los vasos de los lóbulos infe-riores. Se produce una vasoconstricción com-pensadora de los vasos inferiores y un aumentode flujo en los superiores; este signo es más pre-coz que los síntomas clínicos y por tanto de unagran importancia diagnóstica.

b) El ángulo hiliar, formado por la vena su-perior derecha y la arteria lobar inferior dere-cha, pierde su convexidad y se hace cóncavohacia el pulmón (fig. 3).

2) Cuando el aumento de presión auriculares moderado, de 18 a 25 mm Hg aparece:

a ) Borrosidad de los vasos biliares y parahi-liares, que traduce la existencia de un edema in-tersticial peribroncovascular. También es evi-dente un ligero aumento de densidad radioló-gica, como el descrito en las bases pulmonares,debido a la acumulación de líquido intersticial.

b) Líneas de Kerley. Las líneas B son líneascortas, periféricas y generalmente básales(figs. 3 y 4, flechas negras) que traducen el edemade los linfáticos septales o subpleurales. Hoyen día se sabe que son debidas al engrosamientodel tejido interlobular del pulmón (líquido máslinfáticos) en este espacio pulmonar.

Las líneas A, son líneas más largas, pero másdifíciles de visualizar, que se incurvan hacia elhilio y que corresponden a los linfáticos peri-broncovasculares; a veces se ven mejor en laradiografía lateral.

En cuanto a las líneas C se describen como unpatrón reticular basal (¿son linfáticos supericia-les?). Nosotros nunca las hemos visto y duda-mos de su existencia.

c) Pequeños derrames pleurales (fig. 4, fle-cha hueca).

3) Cuando el aumento de presión en aurículaizquierda es notable, superior a 25 mm Hg,aparece:

a) Un patrón intersticial, alveolar o alveolo-intersticial con distribución peribroncovascularen «alas de mariposa».

Cuando la hipertensión pulmonar es brusca,como sucede en el fallo ventricular izquierdopostinfarto, en el taponamiento mitral por mi-xoma o coágulo intraauricular, en el tapona-miento de las venas pulmonares etc., puedenobservarse sólo los signos radiológicos descritosanteriormente, sin patrón de redistribución, concavidad del ángulo hiliar ni derrame pleural.

b) Derrame pleural derecho o bilateral deimportante cuantía.

O Hipertensión pulmonar mixta. Puede ser elresultado de un patrón de plétora pulmonar máshipertensión pulmonar precapilar o un patrón dehipertensión pulmonar postcapilar más hiperten-sión pulmonar precapilar (tabla I) 6'7.

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///. Oligohemia pulmonar

Se manifiesta por una reducción en el calibrede los vasos biliares de intrapulmonares conaparente hiperclaridad pulmonar (tabla I).

BIBLIOGRAFÍA

1. ERIC, N. C. y MILNE, M. B.: Pulmonary venoushypertension and pulmonary edema mechanics for the chestradiologist. Syllahus Radiology of the Chest, 509A, 1978.

2. FRASER, R. G. y PARE, J. A. P.: Diagnóstico de lasenfermedades del tórax. Hipertensión pulmonar y afecciones

pulmonares de origen cardíaco (págs. 790-822). Salvat Edito-res (Barcelona), 1973.

3. KURTMAN, R. S.: Lesiones adquiridas de la valvu-lopatía mitral: Análisis en radiografía simple. Sem. deRoentg., 14: 194, 1979.

4. MILNE, M. B.: Correlation of physiological findingsand chest roentgenology. Radial. Clinics N . Amer., 11: 128,1973.

5. ROBLEDO, A. G. y VILLACASTIN, B. P.: Patronesradiológicos pulmonares. Arch. Bronconeumol; 14: 184,1978.

6. SIMÓN, M., SASAHARA, A. A. y CANNILLA, J.E.: Radiología de la hipertensión pulmonar. Sem. deRoentff-, 2: 384, 1967.

7. STEINER, R. E.: Radiological appearances of thepulmonary veseis in pulmonary hypertension. Br. J . Radial.,31: 188, 1968.

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