EXAMEN FÍSICO OSTEOARTICULAR.

Diapositiva 2: Portada

El examen semiológico del aparato osteoarticular o locomotor, en particular del sistema osteoarticular, se basa en el interrogatorio, la inspección, la palpación, la exploración de la movilidad y las maniobras específicas de exploración. Debido a que ya se evaluó cómo debe ser y la importancia del interrogatorio, en esta oportunidad nos vamos a concentrar solamente en la evaluación física, sin olvidar que todo es un conjunto.

Diapositiva 3: ¿Cómo determinamos si un individuo necesita un examen físico detallado?

El examen físico detallado no se realiza comúnmente durante la evaluación de un paciente debido a que se requiere de mucho tiempo para ello.

Es por esto que debemos preguntarnos: ¿Cómo determinamos si un individuo necesita un examen físico detallado? A fin de optimizar el tiempo a donde este sea requerido.

Es importante que se observe aparentes deformidades durante la inspección en el examen físico general (durante la marcha, la estación de pie, alineación corporal inapropiada) y que se hagan las siguientes preguntas:

1- ¿Tiene algún dolor o inflamación en alguna extremidad o cuando se mueve? 2-¿Este dolor afecta sus actividades diarias? 3- ¿Tiene historia de lesiones en algún músculo, hueso o articulaciones?

Si se descartan alteraciones se puede eliminar de la exploración los siguientes componentes:

- Examen minucioso de la fuerza muscular de cada uno de los músculos.- Examen minusioso de la amplitud detallada de los movimientos - Las mediciones.

Si se determina que hay una alteración en el aparato osteoarticular se debe hacer el examen físico completo y detallado.

Diapositiva 4: Contenido

Cómo ya les comenté, el examen físico comprende, a diferencia de otros aparatos, la INSPECCIÓN, la PALPACIÓN y la EXPLORACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS ARTICULARES. En un esquema simplificado se explicará las articulaciones de la CABEZA -que incluye la articulación temporomandibular-, los MIEMBROS SUPERIORES –se incluye aquí al hombro, codo muñeca y dedos-, los MIEMBRO INFERIORES –se incluye articulación coxofemoral, rodilla y pie-. Por último tenemos el

examen físico de la COLUMNA VERTEBRAL –que también se podría comenzar a evaluar por acá o se evalúa a medida que se va evaluando cada segmento del cuerpo-.

Diapositiva 5: Exposición y posición del paciente.

Antes de empezar a detallar lo que sería el examen físico, se debe conocer cómo debe estar el paciente a la hora de realizar el examen físico.

El paciente puede mantenerse semivestido, con la bata de reconocimiento, o tapado, durante la mayor parte del examen osteomioarticular, especialmente cuando examina las partes distales de las extremidades. Debe desvestirse totalmente cuando se examina la alineación del cuerpo, la configuración de la columna y el examen muscular.

PACIENTE DE PIE: Se empieza la exploración con el enfermo en posición de pie. En esta posición, se busca anomalías de la estática vertebral o de las extremidades inferiores, y se inspeccionan los pies para determinar el estado del arco longitudinal interno y otras posibles anormalidades. En esta misma posición se explora la movilidad de la columna lumbar.

PACIENTE SENTADO: Se hace sentar al paciente en la mesa de exploración y se exploran sucesivamente la columna cervical, las articulaciones temporomandibular, los hombros, la columna dorsal, los codos, las muñecas, las manos, los tobillos y los pies. En los casos en que se considere necesario, se aprovecha esta posición para hacer una exploración neurológica y auscultación torácica.

PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO: seguidamente, se coloca al paciente en decúbito supino, posición que permite explorar las rodillas, las maniobras del plano anterior de la cadera y sacroilíacas y la maniobra de Lasègue.

PACIENTE EN DECÚBITO PRONO: Finalmente se coloca en decúbito prono y se busca el dolor a la presión sobre las espinosas dorsales y lumbares, y se efectúan las maniobras del plano posterior de la cadera y sacroilíacas.

Diapositiva 6: Inspección.

LA INSPECCIÓN SE HARÁ DE MANERA GENERAL Y REGIONAL.

Examen GENERAL: En todo caso de enfermedad articular, es muy importante observar la forma como el paciente se mueve, se levanta, se sienta, se dobla, usa las manos, se viste, se desviste y se acuesta. Se debe entonces observar en sentido ascendente (de pies a cabeza):

ACTITUD, CONSTITUCIÓN, POSTURA, ESTADO DE NUTRICIÓN, MARCHA, FACIES.

Examen REGIONAL: Después deben apreciarse las siguientes manifestaciones generales, capaces de aparecer en cualquier articulación (Siempre comparando ambos lados) que corresponde al examen regional: CABEZA, MIEMBROS SUPERIORES, MIEMBROS INFERIORES Y COLUMNA VERTEBRAL.

Ojo: En cada articulación debe seguirse la secuencia siguiente: inspección, palpación y movilidad (amplitud del movimiento o arcos de movilidad articular), que puede incluir o no las mediciones con la cinta métrica o el goniómetro.

Diapositiva 7: Inspección continuación

La inspección debe realizarse comparando la simetría ósea, entre el lado derecho y el izquierdo. Debe buscarse la existencia o no de deformidades óseas, de tumefacción o edema de las partes blandas y los cambios de coloración cutánea y características de la marcha.

Por otro lado, la inspección del componente muscular debe realizarse comparando un lado con el otro, explorando el volumen muscular, si hay o no atrofias o minoraciones y los movimientos activos de los músculos.

Diapositiva 8: Inspección continuación

Durante la inspección regional se debe poner atención a lo siguiente:

- PIEL Y ANEXOS: Deben descartarse en la exploración osteomuscular: color, enrojecimiento, pigmentación, hemorragia, equimosis, temperatura. En cuanto a la consistencia y superficie debe observarse si es lisa, atrófica, engrosada o edematosa, y cual es el estado de los anexos. Humedad

- EDEMA: Hay que distinguir si la misma es auricular o extraarticular. Diferenciar si existe derrame articular o engrosamiento sinoval. Identificar otros aumentos de volumen como nodulos, ganglios, tofos.

- DOLOR: Debe investigarse la presencia de dolor superficial o profundo y localizarlo anatómicamente.

- DEFORMIDAD: La inspección permite ver si hay deformidad, cuáles son sus características y las limitaciones que está produciendo.

- ESTADO MUSCULAR: Debe notarse y medirse la hipotrofia y la atrofia musculares, especialmente en los músculos extensores; la presencia de fasciculaciones o de los espasmos musculares, así como la existencia de hipertonía o hipotonía musculares.

- MOVILIDAD: Se explorará tanto la movilidad activa como la pasiva. Se tratará de precisar si alguna restricción es mecánica o debida al dolor. Los movimientos pasivos constituyen el mejor punto de referencia. Se indaga si se producen crepitaciones palpables en la articulación. La comparación con el lado opuesto sigue siendo significativa para

determinar el movimiento de una articulación. La medición mediante un goniómetro se utiliza para un registro más preciso.

Diapositiva 9: Palpación y maniobras de exploración

El examen del sistema osteoarticular tiene por objeto investigar, por medio de la palpación, de la exploración de la movilidad y de las maniobras específicas de exploración, la presencia de:

- PUNTOS DOLOROSOS: se detectan mediante palpación de zonas específicas o por medio de maniobras desencadenantes. Aplicando presión firme, si la articulación es sensible, se producirá una respuesta que pueda situarse en uno de los siguientes grados:

- Grado I: El paciente se queja de dolor.- Grado II: El paciente se queja de dolor y retrocede.- Grado III: El paciente retrocede y retira la articulación.- Grado IV: El paciente no permite la palpación de la articulación

‐ TUMEFACCIÓN: es el aumento de volumen de una articulación, a expensas de sus partes blandas; es muy importante la comparación con la articulación simétrica y, cuando es posible, su medición (p. ej., la circunferencia de la rodilla).

‐ CALOR: se constata aplicando sobre la articulación el dorso de los dedos de la mano; el aumento localizado de la temperatura es signo de inflamación activa.

‐ DERRAME ARTICULAR: es el incremento de la cantidad de líquido sinovial existente en una articulación; se detecta por fluctuación en la palpación.

‐ EDEMA PERIARTICULAR: es el edema del tejido subcutáneo que rodea una articulación; su presencia se confirma por medio de la palpación.

‐ DEFORMACIÓN: es la alteración de la forma articular, por variación de volumen o posición de sus componentes óseos; su reconocimiento se completa con la palpación. La palpación de las estructuras y la exploración de los movimientos permiten clasificarla en forma definida.

‐ RUIDOS (CRUJIDOS, CHASQUIDOS Y ROCES ): el más importante, el crujido articular, se investiga aplicando una mano sobre la superficie de la articulación, mientras se moviliza ésta.

‐ LIMITACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS: se explora sistemáticamente la movilidad de cada una de las articulaciones. La amplitud del movimiento está dada por un ángulo formado por la posición de partida y la posición final del movimiento.

‐ LAXITUD ARTICULAR: es una amplitud del movimiento superior a lo normal.

‐ BLOQUEO ARTICULAR: consiste en la fijación brusca de la articulación en el curso de un movimiento.

Dadas las características particulares del sistema osteoarticular, describiremos el método de exploración para cada articulación por separado.

Diapositiva 10: Columna vertebral – Generalidades

Ahora bien, siguiendo con el examen físico por regiones, en esta oportunidad empezaré por detallar los aspectos que conciernen a la evaluación física de la columna Vertebral y para ello recordaremos las curvaturas fisiológicas de esta. Recordamos que la columna vertebral tiene dos curvaturas de convexidad anterior y concavidad posterior en las regiones cervicales y lumbares mientras que tiene dos curvaturas de convexidad posterior y concavidad anterior en las regiones dorsal y sacra.

Diapositiva 11: Columna vertebral – Inspección

Se realizará la inspección colocando al paciente de pie, con los brazos colgando a lo largo del cuerpo, preferentemente desnudo.

1º de frente: en posición de "firmes", con los talones unidos y las puntas de los pies ligeramente separadas, y observe la alineación y la simetría de los hombros, la pelvis y las rodillas. Recuerde que los hombros, las crestas iliacas y las rodillas, deben alinearse al mismo nivel en ambos lados.

Los huesos y los músculos de cada lado son simétricos, con relación al tamaño, la forma y la función. Los relieves de la superficie como los trocánteres, crestas, espinas y otras prominencias óseas, también deben ser simétricos.

2º Perfil: observe la alineación y si las curvaturas espinales son normales o si hay exageración o rectificación de alguna de ellas. En una vista lateral existe una alineación normal, si una línea vertical imaginaria trazada, pasa por el lóbulo de la oreja, el hombro, la cadera, el trocánter femoral, el centro de la rodilla y por delante del tobillo. Las articulaciones del codo, los dedos, el tobillo y la rodilla deben estar ligeramente flexionadas.

3º de espaldas.- En la misma posición de "firmes", y observe la simetría de la columna, hombros, escápulas, crestas iliacas, pliegues glúteos y de las rodillas. Cuando se mira por la espalda, la columna debe estar recta. La pelvis debe estar bien alineada horizontalmente

Diapositiva 12 y 13: Columna vertebral – palpación

1. Palpe los músculos de las cinturas escapular y pelviana, después de su inspección, para descartar dolor, tumefacción o atrofias musculares,

2. Palpe la columna vertebral con la punta de los dedos. Se puede realizar con la persona sentada, parada o en decúbito prono. Note si hay algún aumento de volumen, dolor o deformidades óseas.

Se debe comprimir y desplazar lateralmente las apófisis espinosas, tomándolas entre los dedos índice y pulgar, en busca de dolor. Posteriormente, hacemos compresión de los

puntos que se encuentran entre dos apófisis espinosas, a 2 cm a ambos lados de la línea media (emergencia de las raíces nerviosas), comprobando si hay o no dolor.

3. Luego, se palpan los músculos paraespinales para descartar espasticidad muscular y se golpea ligeramente a todo lo largo de la columna, con la superficie cubital de su mano, con un dedo o con el martillo percutor, para descartar la existencia de cualquier dolor.

Diapositiva 14: Columna vertebral – Maniobras de exploración.

Prueba de la plomada: (desde la C7 o protuberancia occipital): se deja caer una cuerda unida a un peso. Valora la compensación de la columna. Si la plomada cae fuera del surco interglúteo estará indicando descompensación de la columna. Se realiza siguiendo una vista posterior y una vista anterior. La posterior la plomada se ubicará en el occipucio y si no hay alteraciones debe pasar por la línea interglútea.

La lateral se debe pasar: A través del lóbulo de la oreja. A través del conducto auditivo externo. A través de las vértebras cervicales. A través de la articulación del hombro. A través del cuerpo de las vértebras lumbares. A través del trocánter mayor del fémur. Ligeramente por delante de la rodilla. A través de la articulación calcaneocuboide.

Diapositiva 15 - 16: Columna vertebral – Maniobras de exploración.

Maniobra de Adams: se realiza haciendo inclinar al paciente hacia delante, manteniendo las piernas extendidas. Se observa si existe una mayor prominencia de un hemitórax respecto al otro, lo cual sugerirá la existencia de una rotación de las vértebras y, por tanto, de una escoliosis verdadera

Diapositiva 17: Columna vertebral – Maniobras de exploración.

Maniobra de los “Tres Puntos”: El paciente se coloca de pie contra la pared, debe hacer contacto en tres puntos: occipucio, nalgas y parte posterior de los pies. Si alguno de dichos puntos no toca la pared medir la distancia con ésta y registrarla. Esta maniobra permite descubrir cifosis o aplanamiento lumbar. Flecha cervical: 6cm. Flecha lumbar: 4cm.

Diapositiva 18 - 19: Columna vertebral – curvaturas anormales

Escoliosis Es la desviacion lateral de la columna vertebral

Diapositiva 20 - 21: Columna vertebral – curvaturas anormales

Hipercifosis

Diapositiva 22 - 23: Columna vertebral – curvaturas anormales

Hiperlordosis

Diapositiva 24: Columna cervical

Debe poseer lordosis cervical normal, sin alteraciones ni abultamientos, tumoraciones, ni cambios en la coloración de la piel.

En la palpación fundamentalmete vamos a decribir las estructuras que se encuentran presentes y cuya falta ejercería algun tipo de anormalidad, a saber, la primera apófisis que puede palparse es la C2 hasta C7 en columna cervical. C1 no porque es muy profunda y su apófisis espinosa es rudimentaria. C7 tiene una apófisis muy desarrollada es importante porque a partir de allí podemos empezar a contar y ubicamos el nivel en el que estamos.

Es importante palpar estas apófisis buscando puntos que generen dolor, se van a dar cuenta que la cervicalgia es un motivo de consulta importante.

¿Cómo se realiza? Vamos a palpar con los dedos medio, índice y anular ubicados en la línea media visto por su cara posterior y en ese sentido se trata de palpar las apófisis espinosas y es muy difícil tratar de palpar las facetas articulares transversales.

Diapositiva 25 - 26: Columna cervical – Movimientos cervicales

Los movimientos que deben buscar son los siguientes:

• Flexión: Mediante ésta el mentón contacta con la horquilla esternal, diciéndole al paciente que desplace la cabeza hacia delante y hacia abajo.

• Extensión: La distancia máxima entre el mentón y la horquilla, podrá llegar aproximadamente a 18 centímetros.

• Rotación: Se obtiene diciendo al paciente que mire a los lados rotando la cabeza hacia la derecha o hacia la izquierda. Normalmente alcanza 60°.

• Flexión o inclinación lateral: Se logra pidiéndole al paciente que intente tocar el hombro con su oreja correspondiente, haciéndose primero en un lado y luego en el otro. El valor normal alcanzado es de 30 °.

Diapositiva 27: columna cervical - Pruebas especiales

Maniobra de distracción o de Jostes: Con el paciente sentado colocamos una mano en la región posterior y otra en la mandíbula. ¿Cuál es el principio que lo sustenta? En caso de que exista compresión en la salida de un nervio genera dolor, cuando elevamos con suavidad el paciente va a sentir mejoría del dolor o parestesia. Supongamos que el nervio comprimido es una raíz del mediano, radial o cubital y que el paciente consultó porque tiene la mano dormida, se realiza la maniobra y al elevar la cabeza disminuimos el peso y compresión de esa raíz en la columna vertebral. Sería positivo cuando mejora el dolor o la parestesia. Por supuesto dolor que puede estar referido en cuello o miembro superior.

Maniobra de compresión: Con el paciente sentado apoyamos nuestras dos manos una sobre la otra encima de la cabeza del paciente y hacemos movimientos de arriba hacia abajo y tiene una finalidad parecida a la anterior: demostrar compresión radicular. En caso de que exista dicha compresión se acentúa con la maniobra y va a sentir la parestesia o el dolor.

Diapositiva 28: columna cervical - Pruebas especiales

Maniobra de Valsalva: Mandamos al paciente a pujar y hay que recordar que existe una conexión entre nuestro estuche medular con cerebro y a su vez con drenaje venoso que finalmente llega a la VCS, al aumentar la presión intratorácica se transmite de forma retrógrada a la columna vertebral, de tal manera que cuando existe alguna lesión que establezca comunicación entre el SNC y un nervio periférico vamos a tener la maniobra de Valsalva positiva. Cuando se manda a realizar entonces, se reproduce el síntoma ya sea dolor o parestesia.

Maniobra de Adson: Evalúa circulación a través de la arteria subclavia. Sirve en pacientes en quienes sospechamos contractura severa de los escalenos o tienen un primera costilla supernumeraria. Se realiza tomando pulso radial, extendemos, rotamos externamente y abducimos el miembro superior a la vez que le decimos al paciente que mire hacia la mano que se le está examinando, es positivo cuando disminuye la amplitud del pulso radial y habla a favor de compresión de la arteria subclavia.

Diapositiva 29: columna dorsolumbar

Debemos tener en cuenta los elementos estructurales, cual es el nivel de la cresta iliaca, donde se encuentra L5 y donde se encuentra el sacro para palpar que se encuentren en perfecta armonía, simetría y sin deformidad.

Diapositiva 30 - 31: columna dorsolumbar movimientos

Movilidad

La movilidad costal permite ver un perímetro torácico que aumenta aproximadamente 6 centímetros, con la inspiración profunda. Para la movilidad en la columna lumbar la flexión se realiza haciendo que el paciente, de pie, intente tocar el suelo con la mano, y la misma puede mostrar que persiste la lordosis lumbar (limitación + + + ) , que hay borramiento sin cifosis (limitación + + ) o que hay cifosis discreta (limitación + ). Normalmente hay borramiento y cifosis evidente.

La extensión es más difícil de medir y se estima a la apreciación del observador, haciendo que el paciente se incline hacia atrás. Normalmente llega, más o menos, a 30 °. La inclinación o flexión lateral se hace a la derecha y a la izquierda, haciendo que el paciente deslice una mano cada vez hacia el suelo. Puede llegar aproximadamente a 20 °.

Rotación: Se ejecuta con el paciente sentado. La rotación de la cabeza y de los hombros se hace en forma simultánea, hasta el máximo posible. También puede hacerse con el paciente de pie, en posición firme y con ambas manos detrás de la nuca. Normalmente puede llegar a 7 5 ° con participación fundamental de la columna dorsal

Diapositiva 32 - 33: columna dorsolumbar movimientos

Maniobra de Schobert, dice que si se tiene un paciente en bipedesacion se hace una marca en L5 y otra marca 10cm por arriba de la anterior. La maniobra consiste en que el paciente flexione su columna lumbar y toque los pies con sus manos y luego se hace la misma medición que antes era de 10cmmientras flexiona y lo normal es que se aumente 3cm de la distancia que habíamos medido. Es importante porque existen un grupo de enfermedades que se llama espondiloatropatias, es decir, enfermedades de la columna vertebral, una de ellas es la espondilitis anquilosante.

PRUEBA DE SPURLING: Valora el dolor de una carilla articular vertebral y la irritación radicular. Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestación e inclina y rota la cabeza hacia cada lado. El clínico que se encuentra detrás del enfermo. Coloca una mano encima de la cabeza de éste y con la otra golpea ligeramente sobre ella. Si el paciente tolera el golpe inicial se procede a repetir la prueba con la columna vertebral cervical en extensión. Valoración. Esta prueba ayuda a detectar síndromes facetarios y compresiones radiculares. Si existe una irritación de las carillas articulares o una compresión de las raíces nerviosas, la exploración resulta muy dolorosa durante la extensión de la columna vertebral cervical se produce un estrechamiento del agujero intervertebral del 20-30 %. Con este movimiento la intensidad del dolor radicular se acentúa.

Maniobra de Neri: El paciente sentado de manera erguida, el explorador se coloca detrás y trata de hacer flexión forzada del cuello, con la mano puesta sobre el occipucio del paciente, será positivo a dolor lumbar si hay hernias discales.

Maniobra de Bertolotti: Paciente sentando y con sus manos en la cintura fijando la pelvis, debe rotar el tronco hacia ambos lados, el examinador hace oposición al movimiento colocando sus manos en los hombros del paciente.

PRUEBA DE LAsEGUE: Detecta la presencia de dolor lumbar. Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito supino. Se efectúa la maniobra de Lasegue hasta que aparezca dolor. Desde esta posición, el clínico «suelta la pierna» del enfermo dejándolo caer de forma que retoma a la posición inicial. Valoración. Dejar de sujetar la pierna de manera repentina e inesperada provoca una contracción refleja de la musculatura dorsal y glútea. En primer lugar se produce una contracción del músculo psoasiüaco con tracción de las apófi is espinosas de las vértebras lumbares. El dolor indica trastornos de la columna vertebral lumbar (espondiloartrosis. espondilitiso hernia discal) o de las articulaciones sacroillacas (signo del psoas). Es necesario efectuar el diagnóstico diferencial de un dolor visceral (p.ej., causado por una apendicitis), dado que en esta prueba puede aumentar su intensidad de manera considerable.

Maniobra de Bragar: igual q la anterior pero con movimiento de dorsofexion de pie

Diapositiva 34: Articulación sacroilíaca

Se reconoce por el par de hoyuelos de la parte inferior del área lumbar.Inspección

Se explora al paciente de pie, sentado y en los diferentes decúbitos, debe inspeccionar por delante por detrás y los lados y comenzar con la marcha. La posibilidad de apoyo o no del pie en el suelo, buscar tumefacciones, valorar la existencia o no del tamaño de la nalga, o la presencia o no de depresiones, por la presencia de atrofias; esto se pone de manifiesto pidiendo al paciente que contraiga los músculos de la nalga; en el lado sano, hacen una prominencia dura y en lado afectado, permanecen planos y por palpación blandos.

Palpación

Paciente en decúbito, palpar la articulación sacroilíaca, a menudo identificada por una depresión sobre la EIPS. Puntos dolorosos, investigar el punto sacroilíaca posterior superior que se haya situado inmediatamente por debajo de la espina iliaca postero superior a la altura del II agujero sacro. También explorar el punto glúteo medio situado a la altura de la escotadura ciática, punto isquiotrocantereo, sacroilíaca posterior. El sacro transverso, el miofascial a nivel de la cuarta transversa lumbar y el lumbosacro.

Movilidad:

Siempre móvil en el niño se conserva alguna movilidad hasta los 30 años en el hombre e incluso 50 en la mujer. Estos movimientos no son activos, únicamente pasivos.

Diapositiva 35: Articulación sacroilíaca - Maniobras

- Cierre: enfermo en decúbito dorsal, apoyando ambas manos en ambas espinas iliacas anterosuperiores se efectúa una separación forzada de amabas espinas; de esta manera, se realiza una tracción sobre el ligamento sacroilíaco anterior (maniobra de volkman).

- Apertura: enfermo en decúbito dorsal, se hace una aproximación forzada de ambas espinas iliacas anterosuperiores, traccionando los ligamentos sacroilíacos posteriores (maniobra de erichsen).

- Decúbito dorsal: rodilla y cadera flexionada y en abducción, se fija una mano en la espina iliaca anterosuperior del lado opuesto y la otra mano la apoyamos sobre la rodilla flexionada y ejercemos flexión sobre el plano de la cama. (Laguerre). Es positiva cuando hay dolor a nivel articular.

- Decúbito dorsal rodilla en flexión: el maléolo externo es colocado sobre la rodilla opuesta; con una mano fijamos la cresta iliaca y con la otra hacemos flexión sobre la rodilla flexionada, llevándola contra el plano de la mesa. (Maniobra de Fabere o de Patrick). Es positiva cuando se produce dolor a nivel de la articulación sacroilíaca, tracciona los ligamentos anteriores.

- Maniobra de Gaenslen: paciente en decúbito dorsal colocado al borde de la camilla, la pierna que está más cerca de este borde caer mientras que la pierna opuesta debe estar flexionada sobre el tórax. La maniobra es positiva cuando hay dolor en la articulación sacroilíaca del lado hiperextendido. En una segunda fase se realiza la misma maniobra pero sin flexionar la pierna que queda sobre la camilla; si se produce dolor es de origen lumbosacro, ya que al no fijar esta articulación, se moviliza antes que la sacroilíaca.- Leri: paciente en decúbito prono, el examinador realiza hiperextensión del muslo sobre la pelvis, teniendo la rodilla flexionada y fijando el sacro (articulación  sacroilíaca del lado contrario) con la otra mano; si hay dolor es indicio de lesión. Cuando la rodilla no está flexionada se le conoce como maniobra de Gillis.- Lewin: en decúbito lateral sobre el lado sano se ejerce presión con las manos o antebrazos sobre las crestas iliacas, aplicando todo el peso del cuerpo. Es positivo si hay dolor debido a la articulación sacroilíaca.

Diapositiva 10: Articulación Temporomandibular

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR:

La articulación temporomandibular (ATM) es aquella que se encuentra entre la porción escamosa del hueso temporal y el cóndilo de la mandíbula.

Desde el punto de vista funcional, la ATM se clasifica como una diartrosis bicondília.

Se evalúa sentado o de pie. Debemos observar al paciente de frente y de perfil. Notar asimetrías, deformidades.

Pedimos al paciente que abra la boca, debe de desplazarse la articulación suavemente, no debe de haber dolor.

Nos colocamos los guantes e introducimos los dedos pulgares en el conducto auditivo externo y palpamos la articulación, normalmente se puede palpar muy bien, porque se hace un desplazamiento de la mandíbula. Esta articulación realiza los movimientos de abertura y cierre de la boca y los movimientos de protrusión y retroceso de la mandíbula.

Hay ciertos movimientos reducidos como los movimientos de lateralización, que no se pueden forzar demasiado porque sino puede provocar que el paciente se quede con la boca abierta, y precisa intervención quirúrgica de urgencia.

Este tipo de articulación puede estar afectada por la Artritis reumatoide

Maniobras contra resistencia y pasiva: Le colocamos al paciente la mano en la otra porción y le hacemos resistencia y él

debe de no dejarse desplazar la cabeza.

La otra maniobra es que el paciente se coloque en la camilla con la cabeza colgando y se le hacen los movimientos pasivos. Maniobra de Spurling o presión hacia abajo:

Se presiona la cabeza hacia abajo. Maniobra de tracción:

Se sostiene la cabeza y se tracciona hacia arriba.

Si se atenúa al dolor puede ser por presión radicular.

Maniobra de Arthur ¿?: Se le pide al paciente que mueva la cabeza.

Cuando presente dolor es que hay compresión.

Maniobra de Jostes: Se toma la cabeza por su base y se realizan movimientos pasivos del cuello.