seminario dolor pélvico crónico universidad de costa rica karolina rojas núñez a95462
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SeminarioDolor Pélvico Crónico
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
Karolina Rojas NúñezA95462
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Historia Clínica• El inicio ¿Cuándo y cómo empezó el dolor? → ¿Cambió con el tiempo?
• Ubicación localizar de forma específica → ¿Se puede poner un dedo donde le duele?
• Duración → ¿Cuánto tiempo dura?
• Características → Calambres, dolor punzante, ardor, hormigueo, picazón
• Alivio / agravantes → ¿Qué lo hace mejorar (medicamentos, reducción del estrés, calor / hielo, la posición de cambio) o peor (actividad específica, el estrés, el ciclo menstrual)?
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Historia Clínica• Síntomas asociados → (dispareunia, dismenorrea, sangrado anormal,
flujo, infertilidad)
• Síntomas GI →(estreñimiento, diarrea, hinchazón, gases, rectorragia)
• Síntomas GU → (frecuencia, disuria, urgencia, incontinencia)
• Irradiación → ¿Se mueve a otras áreas (dermatoma)?
• Temporal → ¿Qué hora del día (relación con el ciclo menstrual y las actividades de la vida diaria)?
• Severidad → Escala de 0-10
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Interrogatorio dirigido a los síntomas
Sangrado vaginal anormal, flujo, dismenorrea, dispareunia, infertilidad
Estreñimiento, diarrea, flatulencia, hematoquecia, y la relación entre el dolor y la alivio del dolor con los movimientos intestinales
Trauma, exacerbación con el ejercicio, o los cambios posturales
Urgencia, frecuencia, nicturia, disuria, incontinencia, hematuria
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Historia Clínica• Ingesta de medicamentos, evaluaciones previas para el dolor, y los
informes quirúrgicos y patologías asociadas.
• Los síntomas de un proceso agudo debe alertar al médico por una intervención médica o quirúrgica inmediata, cuadro agudo acompañado de: – Temperatura elevada– Hipotensión ortostática– Signos peritoneales– Masa abdominal– Cultivos positivos del tracto genital o urinario– Una prueba de embarazo positiva.
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Examen Físico
• Prueba de Carnett , que es una evaluación del abdomen con los músculos tensos.– El dolor de la pared abdominal se ve aumentada y el dolor visceral disminuye con estas
maniobras
Zona lumbosacra, genitales externos e internos
Bimanual y rectovaginal
Prueba de Carnett
De pie: examinar por hernias abdomen y pélvis
Exámen pélvico
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El componente psicológico• Historia de dolor psicológico actual y/o pasada se centra sobre
los factores:– Psicosociales– Historia del pasado sexual– Física o emocional, abuso– Antecedentes de hospitalización psiquiátrica– Intentos de suicidio.
• Abuso sexual en la infancia como factor de riesgo.
• El dolor suele ir acompañada por la ansiedad y la depresión.
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Causas de dolor pélvico crónico
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A. GINECOLÓGICAS
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1. Endometriosis
• Se puede demostrar en un 15% a 40% de las pacientes sometidas a laparoscopia para dolor pélvico crónico
• La endometriosis produce una reacción inflamatoria , con el tiempo esto da lugar a adherencias entre órganos pélvicos.
• De un 30 a 50% de las pacientes no tienen dolor independientemente del estadio.
• Un 40% a 60% de las pacientes no se encuentra en el examen independientemente de la etapa.
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1. Endometriosis
• Lesiones infiltrantes de la endometriosis que implican el tabique rectovaginal y el intestino, los uréteres y la vejiga.
• Endometriosis vaginal y úterosacra están asociados con la dispareunia profunda.
• La producción de prostaglandina puede dar un fuerte dolor en algunos pacientes con enfermedad leve.
Diagnóstico quirúrgico
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2. Adherencias
Síntomas
• El dolor abdominal no cíclico
• Aumentado con el coito o actividad física
• No hay ningún síntoma patrón específico
Signos
• Disminución de la movilidad de los órganos pélvicos
• Procedimiento quirúrgico previo
Diagnóstico
• La laparoscopia dx se recomienda :
• Si las causas somáticas se descartan
• Los resultados de la evaluación psicológica son negativos
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3. Congestión Pélvica
• Venografía transuterina revela desaparición retardada del medio de contraste en el útero y venas ováricas.
• Teniendo en cuenta que las mujeres embarazadas y puérperas tienen congestión pélvica asintomática, el papel de las venas congestionadas en la producción de dolor pélvico es incierto.
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3. Congestión Pélvica
Síntomas
• Dolor abdominal inferior bilateral y la espalda.
• Dismenorrea.• Dispareunia• SUA• Fatiga crónica y
síntomas de intestino irritable.
Signos
• El útero es a menudo voluminoso
• Los ovarios se amplían con múltiples quistes funcionales
Diagnóstico
• Venografía transuterina
• Ecografía pélvica
• RM
• Laparoscopia
Manejo: supresión hormonal, embolización de la vena ovárica,o histerectomía y ooforectomía
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4. Salpingo-ooforitis subaguda
• Suele ser una secuela de una infección por chlamydia o mycoplasma.
• La sensibilidad abdominal y dolor anexial bilateral son típicos de infección pélvica
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5. Síndrome de ovario remanente
• En una paciente en edad reproductiva que ha tenido una salpingo-ooforectomía bilateral, con o sin una histerectomía .
• Ocurre donde la extracción incompleta de tejido ovárico puede resultar en el futuro en quistes pélvicos y en cuadro de dolor.
Diferenciar de Síndrome de ovario residual en el que un ovario intencionadamente dejado en su lugar durante la cirugía ginecológica eventualmente causa dolor abdominal.
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5. Síndrome de ovario remanente
Síntomas
• Lateralización dolor pélvico.
• Dolor agudo y punzante o constante, sordo.
• Asociado con síntomas del tracto GU o GI
• Dispareunia profunda• Dolor en el flanco
Signos
• Aparecen de 2 a 5 años después de la ooforectomía inicial
• Masa dolorosa en la región lateral de la pelvis es patognomónico.
Diagnóstico
• Ecografía confirma generalmente una masa con las características de tejido ovárico.
Manejo: El tratamiento médico inicial con danazol, altas dosis de progestinas, o anticonceptivos orales por lo general proporciona resultados. Laparotomía.
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B. GASTROENTEROLÓGICASEl útero, cuello del útero, anexos, el íleon, colon sigmoide y el recto comparten la misma inervación visceral. El dolor viaja a través de los nervios simpáticos a los segmentos de la médula espinal T10 a L1
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Enfermedad inflamatoria intestinal• Tales como Crohn o colitis, enterocolitis infecciosa, tumores
intestinales, apendicitis, y hernia.
• Síndrome del intestino irritable : 60% de las remisiones al ginecólogo para dolor pélvico crónico.
• Se estima que un 35% de los pacientes con dolor pélvico crónico tienen un diagnóstico concurrente de SII.
• Las mujeres que han tenido una histerectomía por dolor pélvico crónico tienen el doble de probabilidades de tener SII.
• Dolor referido anormal con distensión colónica.
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Enfermedad inflamatoria intestinal
Síntomas
• Dolor abdominal• Distensión abdominal.• Flatulencia excesiva• Diarrea alternada y
estreñimiento
Signos
• Sensibilidad al palpar sigmoides, durante el tacto rectal y heces duras en ampula rectal.
Diagnóstico
• Criterios de Roma III
Manejo: educación, la reducción del estrés, fármacos formadores de masa y otros tratamientos sintomáticos, y dosis bajas antidepresivos tricíclicos
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C. UROLÓGICAS
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1. Síndrome uretral
• Es un complejo de síntomas incluyendo: – Disuria– Frecuencia y la urgencia de orinar– Molestia suprapúbica– Dispareunia– A menudo en ausencia de cualquier anomalía de la
uretra o la vejiga.
• La causa es incierta y se ha atribuido a una infección subclínica, obstrucción uretral, psicogénico y factores alérgicos
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1. Síndrome uretral
Síntomas
• Urgencia urinaria, frecuencia, presión suprapúbica
• Incontinencia urinaria• Sensación evacuación
incompleta• La dispareunia
Signos
• Realizar examen físico y psicológico.
Diagnóstico
• Análisis de orina y cultivos para descartar infección.
• Cistoscopía para para descartar salida divertículo uretral, cistitis intersticial, y cáncer
Manejo: pacientes en los que ningún agente infeccioso está presente, pero que tienen piuria estéril responden a doxiciclina o eritromicina. Terapia hormonal en mujeres postmenopáusicas. La dilatación uretral puede ser considerado
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2. Cistitis Intersticial• Signos:
– Dolor suprapúbico. – Un análisis de orina puede revelar microhematuria sin piuria,
aunque los resultados pueden ser normales.
• Síntomas: – Micción frecuente grave e incapacitante, urgencia, nicturia,
disuria y hematuria ocasional. – Dolor suprapúbico, pélvico, uretral, vaginal o perineal es común
y se pueden aliviar en cierta medida por el vaciado de la vejiga.•Más frecuente en mujeres que en hombres•Mayoría entre los 40 y 60 años•Etiología desconocida•Se acepta la etiología autoinmune
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2. Cistitis Intersticial
• Diagnóstico:– Clínica– Cistoscopía– Bx: edema de la submucosa , vasodilatación , infiltración
de macrófagos, células plasmáticas y eosinófilos.
Manejo:Cambios en la dieta, reducción de estrés, entrenar la musculatura del suelo pélvico. Farmacéutico, incluyendo anticolinérgicos, antiespasmódicos, y agentes anti-inflamatorios.
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D. CAUSAS NEUROLÓGICAS Y ENFERMEDADES MUSCULOESQUELÉTICAS
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1. Atrapamiento de nervio
• Puede ocurrir espontáneamente o en semanas o años después incisiones en la piel suprapúbica.
• Los nervios ilioinguinal (T12 y L1) o iliohipogástrico (T12 y L1) puede llegar a ser atrapado entre los músculos transverso y oblicuo interno, especialmente durante la contracción muscular.
• Puede haber lesión del nervio femoral durante las laparotomías.
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1. Atrapamiento de nervio• Síntomas:– Ardor, dolor y parestesias en el dermatoma– Lesión del nervio femoral produce incapacidad para flexionar
la articulación de la cadera o de extender la rodilla – El ejercicio exacerba el dolor
• Signos:– El dolor es localizado.– Punto de máxima sensibilidad margen del recto y medial e
inferior a la espina ilíaca anterior.
Manejo: bloqueo de nervio, resección quierúrgica del nervio . Medicamentos para el dolor neuropático, tales como anticonvulsivantes o antidepresivos pueden ser útiles.
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2. Dolor miofacial
El dolor miofascial tiene tres componentes básicos:
1. Una banda palpable en el músculo afectado.2. Un punto gatillo.3. En patrón característico de dolor referido .
Es un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado, rigidez y cuya característica primordial es la presencia de “puntos gatillo”.
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2. Dolor miofacial
• Diagnóstico:– El paciente debe tener puntos sensibles en los
cuatro cuadrantes.
• Se cree que la causa es una sensibilización del sistema nervioso central que resulta en la percepción anormal del dolor crónico.
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3. Síndrome del dolor lumbar
• El dolor de espalda puede ser causado por ginecológico, vascular, neurológica, psicógena.
• Signos:– El examen consiste en la inspección, la evaluación
con el movimiento, y la palpación.
• Manejo:– Consulta ortopédica o reumatológica.
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Manejo del dolor pélvico crónico a) Enfoque Multidisciplinario
b) Este enfoque incorpora al ginecólogo, psicólogo y fisioterapeuta.
c) Terapia Médica
d) Laparoscopia
e) Lisis de adherencias
f) Neurectomía presacra y ablación del nervio uterino
g) Histerectomía
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Gracias!!