seminario de les 2013

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Dra. Caterine Colina Bachilleres:Montoya GabrielaMosquera Manuel

Noroño Mirleys

Julio 2013

República Bolivariana de VenezuelaUniversidad Nacional Experimental Francisco de Miranda

Área: Cs. De la SaludPrograma: Medicina

Medicina Interna

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Enfermedad autoinmunitaria en la que los órganos, tejidos y células se

dañan por la adherencia de

diversos autoanticuerpos y

complejos inmunitarios.

EPIDEMIOLOGÍA

Mujeres en edad reproductiva

Su prevalencia en Estados Unidos es de 15 a 50 por 100.000 habitantes

Mayor en personas de ascendencia africana.

ETIOLOGÍA Y PATOGENÍA

El LES es una enfermedad compleja de origen

multifactorial, que se produce como consecuencia

de las interacciones entre factores genéticos,

hormonales y ambientales que actúan de forma

conjunta provocando la activación e hiperreacción

de las células T colaboradoras y de las células B con secreción

sostenida de varios tipos de anticuerpos e incluye una regulación deficiente de la

disponibilidad de antígenos.

ETIOLOGÍA Y PATOGENÍA

Mayor expresión de HLA-D y CD4OL

•Producción sostenida de Auto Ac. Patógenos

•Formación de complejos inmunitarios que se unen a ciertos tejidos

1. Secuestro y destrucción de células revestidas por Ig.tejidos

2. Fijación y segregación de las proteínas que fijan el complemento

3. Liberación de quimiotaxinas,

péptidos vasoactivos y

enzimas destructoras en los

tejidos

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Anticuerpos Especificidad

Sensibilidad Utilidad Clínica

Anticuerpos antinucleares

Alta 95 Mejor estudio de detección, los resultados negativos reducen la posibilidad de LES.

Anti-dsDNA Alta 60-80 La concentración alta es especifica para LES y en algunos pacientes se correlaciona con actividad de

una Nefritis y vasculitis.

Anti-Sm Alta 30 Especifica para LES, no tiene una correlación clínica definida, la mayoría de pacientes posee también

anti-RNP, mas común es USA en personas afrodescendientes, y asiáticos.

Anti-RNP 30-40 No especifico de LES, su concentración alta se correlaciona con ciertos síndromes que tiene

características similares de los síndromes reumáticos, incluido el LES, mas frecuente en

estadounidenses de ascendencia africana.

Anti-Ro (SS-A) Alta Lupus Neonatal

30 No es especifica para LES, correlación con Síndrome de Sjogren, lupus cutáneo subagudo, y lupus

neonatal con bloqueo cardiaco congénito, menor riesgo de padecer nefritis.

Anti-La (SS-B) Alta Lupus Neonatal

15 Casi siempre conlleva anti-Ro, menor riesgo de padecer nefritis.

Antihistona Mas frecuente que en el lupus medicamentoso que en el LES

Anti fosfolípido 30-40 Existen tres pruebas: Dos tipo ELISA para Cardiolipina y B2G1, tiempo sensible de

protrombina (DRVVT), Predispone a hipercoagulación, abortos y TCP.

Anticuerpos Sensibilidad Especificidad Utilidad Clínica

Antieritrocito Se mide como prueba de Coombs directa, una pequeña proporción desarrolla hemolisis manifiesta.

Antiplaquetario Conlleva trombocitopenia pero su sensibilidad y especificidad no son

suficientes, no constituye una prueba clínica útil.

Antineuronal (Incluye el anticuerpo

antireceptor de Glutamato).

Antirribosomico P

En algunas series, el resulta positivo en el LCR se correlaciona con lupus

activo del SNC.

En algunas series, el resultado positivo en suero se correlaciona con depresión

o psicosis por lupus del SNC.

DIAGNÓSTICO

CUADRO CLÍNICO CARACTERÍSTICO

PRESENCIA DE AUTO ANTICUERPOS

CUADRO CLÍNICO

Manifestaciones

Diseminadas

Musculo esqueléticasCutáneas

Sistema Nervioso CentralPulmonaresCardiacasRenales

Obstrucción VascularHematológicas

DigestivasOculares

Clasificación de la Nefritis Lúpica

Clase I: NL con afección mínima del mesangio. Glomerulos normales en el examen con microscopio de luz, pero depositos inmunitarios en el mesangio en el examen con inmunofluorescencia.

Clase II: NL con proliferación del mesangio. Hipercelularidad unicamente del mesangio o expansión de la matriz del mesangio en el examen con microscopio de de luz, con depositos inmunitarios en el mensngio. Algunos depositos subepiteliales o subendoteliales aislados son visbles mediante inmunoflorescencia o con e examen con microscopio elctronico, pero no en el examen con microscopio de luz.

Clase III: NL local. Glomerulonefritis focal segmentaria o global endocapilar o extrocapilar, activa o inactiva, que afecta <50% de todos los glomérulos, típicamente con depositos inmunitarios circunscritos en el subendotelio, con o sin alteracion del mesangio. Clase III (A): lesiones activas, nefritis lupica proliferativa focal. Clase III (A/C): lesiones activas y cronicas, proliferacion focal y nefritis lupica esclerosante.Clase III (C): lesiones inactiva cronicas con cicatrices glomerulares, nefritis lupica esclerosante circunscrita.

Clasificación de la Nefritis Lúpica

Clase IV: NL difusa. Glomerulonefritis Endocapilar o extracapilar activa o inactiva difusa, segmentaria y global, que afecta el 50% de todos los glomerulos tipicamente con depositos inmunitarios difusos en el subendotelio con o sin alteraciones en el mesangio. Esta clase se divide en nefritis lúpica segmentaria difusa (IV-S) Cuando el 50% de los glomerulos afectados tienen lesiones segmentarias, y la nefritis lupica difusa global (IV-G) cuando el 50% de los glomerulos afectados tienen lesiones globales. Esta clase incluye casos con depósitos difuos en asa de alambre, con proliferación glomerular escasa o nula.IV-S (A): Lesions activas, nefritis lúpica proliferativa segmentaria difusa.IV-G (A): Lesiones activas, nefritis lupica proliferativa global difusa.IV-S (A/C): Lesiones activas y crónicas, nefritis lúpica proliferativa y esclerosante segmentaria difusa.IV-G (A/C): lesiones activas y crónicas, nnefritis lúpica proliferativa global difusa y esclerosanteIV-S (C): Lesiones inactivas crónicas con cicatrices, nefritis lúpica esclerosante segmentaria difusa.IV-G (C): Lesiones crónicas inactivas con cicatrices, nefritis lupica esclerosante global.

Clase V: NL Membranosa: Depositos inmunitarios globales o segmentarios o sus secuelas morfologicas en el examen microscópica de luz o en el examen de inmunofluorescencia o con microscopio electrónico, con o sin alteraciones en el mesangio. Puede presentarse en combinacion con clase III o IV, En cuyo caso ambas se diagnosticaran. La nefritis lúpica case V mostrara esclerosis avanzada.

Clase VI: NL Esclerótica avanzada: Mayor o igual 90% del glomérulo globalmente esclerosados sin actividad residual.

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE

EXANTEMA FOTOSENSIBLE

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO

ERITEMA CUTÁNEO SUBAGUDO

ANÁLISIS DE LABORATORIO

Establecer o descartar el diagnóstico

Vigilar la evolución de la enfermedad

Identificar algún efecto adverso del

tratamiento

Antinucleares (ANA) +95% Al inicio de los Síntomas.

Anticuerpos IgG contra el ADN Doble Hélice (dsDNA)

Anticuerpos contra Sm

Anti-Ro


PRUEBAS DE AUTO ANTICUERPOS

aPL Existen dos pruebas aceptadas que miden diversos anticuerpos

(anticardiolipina y anticoagulante de lupus):

1) ELISA para anticardiolipina 2) Tiempo de protrombina activada sensible basado en

fosfolípidos.

En algunas instituciones también se recomienda medir los anticuerpos contra la glucoproteína B 1-2, cofactor proteínico sérico que es el destinatario de la mayor parte de los anticuerpos contra la cardiolipina y algunos anticoagulantes del lupus.

La concentración alta de IgG anticardiolipina (>50 UI) indica un gran riesgo de padecer un episodio clínico de coagulación.


PRUEBAS DE AUTO ANTICUERPOS


PRUEBAS TRADICIONALES PARA EL DIAGNÓSTICO

Hematología Completa

Cuenta Plaquetaria

Uroanalisis


PRUEBAS PARA VIGILAR LA EVOLUCIÓN

• Concentración de hemoglobina• Cuenta plaquetaria

• Uroanálisis• Concentración sérica de

creatinina o albúmina. • Concentración de anticuerpos

anti-DNA• Componentes del complemento

(el más utilizado es C3)

TRATAMIENTO DEL LES NO LETAL

En los pacientes con fatiga, dolor

y auto anticuerpos de

SLE pero sin daño orgánico

importante

Suprimir los síntomas

Analgésicos, antipalúdicos,

Dihidroepiandrosterona

TRATAMIENTO DEL LES LETAL

Glucocorticoides

• 0.5 a 2 mg/kg/día por vía oral o 1g de succinato sódico de metilprednisolona por vía intravenosa diariamente durante tres días. Seguido de 0.5 a 1 mg/kg/día de prednisona

• 40 a 60 mg de prednisona diariamente durante cuatro a seis meses, Más tarde, se reducen gradualmente pero con la mayor rapidez que permita la situación clínica, hasta obtener una dosis de mantenimiento de 5 a 10 mg/día de prednisona.

Citotoxicos

• Ciclofosfamida, (nefritis proliferativa o membranoproliferativa grados III, IV y V según la OMS).

• La respuesta comienza entre tres y 16 semanas después de emprender el tratamiento.

• Intravenosa (500 mg/m2) mensual por seis meses más dos dosis trimestrales y luego añadiendo azatioprina diaria durante dos años; seis dosis intravenosa cada dos semanas, 500 mg en total, seguida de azatioprina diaria.

TRATAMIENTO

Medicamento Dosis Interacciones Efectos Adversos

AINES y Salicilatos: Aspirina

Límite superior recomendado

Glucocorticoides, Fluconazol, Metotrexato

Tiazidas

Meningitis aséptica,transaminitis,deterioro de la función

renal,vasculitis cutánea, ototoxicosis, tinnitus

Glucocorticoides tópicos

Potencia intermediapara la cara; potencia

Intermedia-considerablepara otras zonas

Ninguna conocida Atrofia cutánea, dermatitis por contacto,

foliculitis, hipopigmentación,

infección

Filtros solares Factor de protección solar por lo menos de

15; de preferencia 30+

Ninguna conocida Dermatitis porcontacto

Hidroxicloroquina(puede añadirse

quinacrina o usar ésta en su lugar)

200-400 mg/día (100 mg/ día)

Ninguna conocida Lesión retiniana, agranulocitosis,

anemia aplásica, ataxia,miocardiopatía, mareo, miopatía, ototoxicosis,Neuropatía periférica,Pigmentación cutánea,

DHEA(dehidroepiandroster

ona)

200 mg/día Inciertas Acné, irregularidadesMenstruales,

testosterona séricaalta

TRATAMIENTO


Metotrexato (para ladermatitis, artritis)

10-25 mg por semana,con ácido fólico

Acitretina, leflunomida,NSAID y salicilatos,

penicilinas, probenecid,sulfonamidas, trimetoprim

Anemia, supresiónmedular,leucopenia,

trombocitopenia,hepatotoxicosis,nefrotoxicosis,

Infecciones.

Glucocorticoides orales

Prednisona,prednisolona0.5-1 mg/kg/día para el

LES agresivo0.07-0.3 mg/kg/día o

cada dos días para los casos leves

Ciclosporina 2, AINES y salicilatos, fenotiazinas, fenitoínas, quinolonas,

rifampicina, risperidona, tiazidas, sulfonilureas,

warfarina

Atrofia cutánea, hipopigmentación,

hipertensión,hiperglucemia,

hipocaliemia, acné, Cushing

Succinato sódico demetilprednisolona,

Intravenosoa (aprobadoen la

nefritis por lupus)

Para los casos gravesAdministrar 1 g IV

Diariamente por tres días

Igual que losglucocorticoides orales

Igual que los glucocorticoides orales (si se utilizanen variasocasiones); anafilaxis

Ciclofosfamida Intravenosa: 7-25 mg/kg cada mes x

6 meses

Oral: 1.5-3 mg/kg/día

Alopurinol, supresoresde la médula ósea,

factores estimulantesde colonias,

succinilcolina.

Lesión retiniana, agranulocitosis,

anemia aplásica, ataxia,Pigmentación cutánea,

supresión medular, leucopenia, anemia

Mofetil de micofenolato

(aprobado en la nefritis por lupus)

2-3 g/día PO Aciclovir, antiácidos,azatioprina, resinasfijadoras de ácidosbiliares, ganciclovir,

sales de hierro,probenecid,

anticonceptivos orales

Infección,leucopenia,

anemia,trombocitopenia,

linfoma, trastornoslinfoproliferativos,

cáncer

TRATAMIENTO


Azatioprina 2-3 mg/kg/día PO;reducir la frecuenciade la dosis ante una

CrCl <50 ml/min

IECA,alopurinol, supresores

de la médula ósea,interferones,

micofenolato demofetil, rituximab,

warfarina, zidovudina

Infección, infecciónpor VZV, supresión

medular,leucopenia,

anemia,trombocitopenia,

pancreatitis,hepatotoxicosis,cáncer, alopecia,fiebre, trastornosgripales, síntomas

digestivos

CRITERIOS DE ACTIVIDAD

Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index

PRONÓSTICOS Y SUPERVIVENCIA

La supervivencia en los pacientes con SLE es de 90 a 95% a dos años, De 82 a 90% a cinco años, 71 a 80% a 10 años, 63 a 75% a 20 años.

El pronóstico es más sombrío (con una mortalidad cercana a 50% en 10 años) cuando la concentración de creatinina sérica (al momento del diagnóstico) es mayor de 124 mol/L (>1.4 mg/100 ml), hipertensión, síndrome nefrótico (excreción de proteínas en orina de 24 h mayor de 2.6 g), anemia (hemoglobina <124 g/L [<12.4 g/100 ml]), hipoalbuminemia, hipocomplementemia y aPL.

Los pacientes que necesitan un trasplante renal tienen una frecuencia relativamente alta de rechazo (casi del doble que otros con nefropatía terminal), pero en general su supervivencia es similar (85% a dos años).

En 10% de los riñones trasplantados aparece nefritis por lupus.

Muchos pacientes con SLE se encuentran incapacitados por insuficiencia renal crónica, fatiga, artritis y dolor.

Hasta 25% experimentan remisiones, a veces por algunos años, pero rara vez son permanentes.

Las causas principales de muerte durante la primera década de la enfermedad son la actividad diseminada del SLE, la insuficiencia renal y las infecciones; más tarde los incidentes tromboembólicos constituyen causas de Muerte cada vez más comunes.

LUPUS MEDICAMENTOSO

MEDICAMENTOS

Procainamida

disopiramida

propafenona

Hidralazina

Varios IECA

Varios B-bloqueantes

propiltiouracilo

Clorpromazina Y litio

Fenilhidantoína Y carbamazepina

isoniazida

minociclina

sulfasalazina

hidroclorotiazida

lovastatina Y simvastatina

Gracias

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