Seminar gynäkologische

Differentialdiagnosen

Ursachen für Unterbauchschmerzen

Ursachen für Unterbauchschmerzen

Urologie•Zystitis•Harnverhalt•Uretersteine•Nierenkolik

Gynäkologie•Adnexitis/Tuboovarialabszess•Endomyometritis•Ovarialzyste/Zystenruptur•Stielgedrehtes Ovar•Ovarialtumor,Myom•Extrauteringravidität•Abort, Gravidität •Dysmenorrhoe•Hämatometra•Überstimulationssyndrom•Ovulationsschmerz

Chirurgie•Appendizitis•Divertikulitis•Koprostase•Leistenhernie

Adnexitis

   Def.: ein- oder doppelseitig auftretende Entzündung der Adnexe

   Erreger: Chlamydien, Anaerobier, Gonokokken S.aureus, Streptokokken, Kolibakt., Proteus

   Übertragungsweg: v.a. aszendierend selten hämatogen (z.B. Genitaltuberkulose)

Begünstigende Faktoren: IUD, intrauterine Eingriffe, Interuptio, Abort, Menstruation

Adnexitis

   Symp.: Fieber, Krankheitsgefühl, Übelkeit Unterbauchschmerzen Fluor genitalis   Diagnostik: Anamnese Inspektion: Fluor? Rötung? Palpation: Portioschiebe-, Portioelevationsschmerz

verdickte, druckschmerzhafte AdnexeAbdominal: Druckschmerz kaudal McBurney,

oft AbwehrspannungSonographie: Adnexe eventuell verdickt darstellbarLabor: CRP erhöht, Leukozytose

Adnexitis

   Therapie: Entfernung intrauteriner Fremdkörper (IUD) Breitband-Antibiose i.v. oder p.o. (inkl. Metronidazol und Tetracyclin) Antiphlogistische Therapie (z.B. Diclofenac) 

    Kompl.: Sterilität Erhöhtes Risiko einer EUG Hydrosalpinx Tuboovarialabszess Chronische Adnexitis (v.a. Chlamydien- infektionhäufigste Ursache tubarer Sterilität)

Hydrosalpinx

Tuboovarialabszess

  Def.: kombinierter Abszess von Ovarium und Eileiter  Symp.: Beschwerdepersistenz trotz Therapie

Hohes Fieber (evt. septische Temp.)   Diagnostik:

Sonographie: Befundvergrößerung trotz Therapie    Therapie:

•bei gutem Ansprechen auf konservative Therapie erfolgt operative Sanierung erst nach Abklingen der Entzündung

•laparoskopische chirurgische Revision•sehr selten spontane Rückbildung

Ovarialzyste

  Follikelzyste, Retentionszyste, Corpus-luteum-Zyste   Symp.: häufig asymptomatisch

Schmerzen durch Kapselspannung  Diagnostik: Palpation: vergrößert, mäßig druckschmerzhaft

Sonographie: meist echoarm, glatter Randsaumfreie Flüssigkeit?

Ovarialzyste

  Therapie: akute Symptomatik: laparoskopische Zystenextirpation Symptomloser Zufallbefund:

abwarten (80% nach 2 Zyklen verschwunden) gestagenbetonte „Pille“bei weiterer Persistenz/Größenprogredienz:

operative LSK   Kompl.: stielgedrehtes Ovar

Ovarialzystenruptur

Ovarialzystenruptur

  Symp.: plötzl. intraabdom. Schmerz (CAVE: hämorrhagischer Schock bei Gefäßruptur)

  Diagnostik: Anamnese (bekannte Ovarialzyste?)Palpation: meist unauffällig, mäßiger DruckschmerzSonographie: freie Flüssigkeit im Douglas

Zystenreste im Ovarbereich darstellbarLabor: Hb-Kontrolle

  Therapie: Überwachung, Hinweis auf innere Blutung? Hb-Verlauf operative LSK: bei anhaltender Symptomatik,

bzw. Verschlechterung

Stielgedrehtes Ovar

Stieldrehung kann bei mittelgroßen, beweglichen Ovarialtumoren durch Bewegung (Tanzen, Sport) erfolgen

Stielgedrehtes Ovar

  Symp.: plötzlicher heftiger peritonealer Schmerz, meist einseits

  Diagnostik: Anamnese (bekannte Ovarialzyste/Ovarialtumor, Sport?) Palpation: Tumor im Unterbauch palpabel Abwehrspannung, Druckschmerz Sonographie: Ovarialtumor

  Therapie: sofortige LSK: Retorquierung, Ovarektomie

Extrauteringravidität (EUG)

  Def.: ektope Schwangerschaft (Implantationsorte: abdominal, ovariell, tubar, cervikal) v.a. Tubargravidität: 66% im ampullären Bereich 33% im isthmischen Teil (CAVE: lebensbedrohliche Blutung)

 Begünstigende Faktoren: postoperative/postentzündliche Verwachsungen, Endometriose  

Extrauteringravidität (EUG)

  Symp: Amenorrhoe, bzw. einsetztende Hormonentzugsblutung Uncharkteristische Schmerzempfindung (ab 5. SSW) durch

Raumbeengung Perforation: starker, einseitiger Rupturschmerz,

hämorrhagischer Schock   

Extrauteringravidität (EUG)

 Diagnostik:SST positiv, -HCG erhöht

Sonographie: intrauterin keine Fruchtblase trotz hoch aufgebautem Endometrium (CAVE: Pseudo- gestationssack)

Fruchthöhle im Bereich der Adnexe darstellbarEvt. freie Flüssigkeit im Douglas

Diagnostische LSK Therapie: operative Therapie: LSK (möglichst tubenerhaltend CAVE: 30% Rezidivgefahr)

konservative Therapie: Methotrexat  

Fall Nr. 1

• 21-Jährige IG/0P, Z.n. Missed abortion 2007•Symp: seit einigen Tagen zunehmende Schmerzen rechts, Erbrechen, Hämaturie•Insp: leichte Schmierblutung ex CK•Palp: Abdomen gespannt, druckschmerzhaft, v.a. re. Unterbauch deutlicher Portioschiebeschmerz rechts des Uterus derber, dolenter, schlecht beweglicher, faustgroßer Tumor•Sonographie: inhomogener, glatt begrenzter 5x4x6 cm großer Tumor•Labor: Leukozyten 16500 10E/L, CRP 50 mg/l

Fall Nr. 1

• Therapie: diagnostisch-operative LSK:

Tuboovarialabszeß rechts mit Fixation des ColonsAdhäsionen zwischen Omentum majus und Colon ascendens

Drainage des Tuboovarialabszeß, Adhäsiolyse

Postoperative Antibiose

Irreguläre, pathologische Blutung

Jede Genitalblutung, die nicht an den individualtypischen Zyklus gebunden ist.

Jede Genitalblutung , deren Charakter von der üblichen Menstruationsblutung abweicht.

Alle Blutungen nach der Menopause.

Lokalisation von Blutungsquellen

Lokalisation von Blutungsquellen

Vagina•Vaginal-CA•Kolpitis, Colpitis senilis•Druckulkus durch Pessar•Verletzung•postoperativ

Zervix•Ektopie•Zervixpolyp•Zervixhöhlen-CA•Portio-CA

Uterus•Abort, EUG•Corpuspolyp, Endo- metriumhyperplasie•Submuköses Myom•Corpus-CA•Endometritis•Tuben-CA•Östrogenaktiver Ovarialtumor

Formen der uterinen Blutungsstörung

Blutungsdauer(normal 3-5d)•Menorrhagie > 6 d•Brachymenorrhoe < 3 d

Blutungsstärke(normal 2-5 Vorlagen/d)•Hypermenorrhoe•Hypomenorrhoe

Blutungshäufigkeit(normal alle 25-31 d)•Polymenorrhoe•Oligomenorrhoe•Sek. Amenorrhoe•Metrorrhagie•Spotting

Blutungen in Frühschwangerschaft

  Def.: Frühabort: bis 16. SSW Spätabort: ab 16. SSW Habituelle Aborte: 3 oder mehr Aborte hintereinander ohne

Geburt eines lebensfähigen Kindes  Ursachen:

Anatomisch: Myome, Uterussepten, Uterusnarben, Zervixinsuffizienz

Infektionen: Röteln, Mumps, CMV, etc.Endokrin-funktionell: vermind. Progesteronbildung, Diabetes,

chron. GlomerulonephritisTraumatisch: Unfälle, Nikotin- AlkoholabususChromosomenaberrationImmunologische „Unverträglichkeit“ zw. Mutter und

Conceptus      

Abortformen a) Abortus imminens: (drohender Abort) Symp.: leichte/mittelstarke Blutung, ziehende SchmerzenDgnk.: Zervikalkanal geschlossen

Sonographie: intakte intrauterine SchwangerschaftTh.: Bettruhe, Magnesium, ggf. Progesterongabe

b) Abortus incipiens: (ablaufender Abort)Symp.: mittelstarke/starke Blutung, ziehende SchmerzenDgnk.: Zervikalkanal beginnt sich zu öffnen, Gewebe-

anteile sichtbarSonographie: Schwangerschaft nicht mehr intakt

Th.: Prostaglandin/Oxytocinnach Ausstoßung Nachkürettage Schmerzmedikation

Abortformen c) Abortus incompletes/completus:Symp.: mittelstarke/starke BlutungDgnk.: Zervikalkanal offen, eventuell Abortanteile

in VaginaSonographie: A. incompletus: Reste im Cavum nachweisbar

A. completus: Cavum leerTh.: Kürettage

d) Missed abortion: abgestoßene Frucht wird im Cavum zurückgehaltenSymp.: keine/leichte Blutung, ziehende SchmerzenDgnk.: Zervikalkanal geschlossen

Sonographie: keine Lebenszeichen nachweisbar-HCG fällt ab

Th.: ProstaglandinapplikationKürettage  

Benigner Corpuspolyp

  Def.: polypöse Adenome des Corpusendometriums  Symp.: irreguläre, pathologische Blutung

Unterbauchschmerzen  Diagnostik: Anamnese

SonographieLabor: Hb-Kontrolle

  Therapie: dgnst./op. Hysteroskopie fraktionierte Abrasio

Endometriumhyperplasie

  Risikofaktoren: Östrogendominanz   Symp.: Postmenopausenblutung, Dauer-, Zwischenblutung   Diagnostik: Hysteroskopie und fraktionierte Abrasio

1) glandulär-zystische Hyperplasiekeine Entartung, aber Übergang in adenomatöse HyperplasieTherapie: Kürettage

2) adenomatöse Hyperplasie Grad I-IIIPräkanzerose Therapie: Hysterektomie

Corpus-CA •20% aller Genitalmalignome, häufigstes Genitalkarzinom in BRD•10-25 Frauen/100.000/Jahr•Häufigkeitsgipfel 55.-65. Lebensjahr •Risikofaktoren: Östrogendominanz

AdipositasNulliparaDiabetes mellitus, HypertonusÖstrogenzufuhr, Tamoxifen

•Symp.: Postmenopausenblutung Zwischenblutung, Schmierblutungen blutiger u. fötider Fluor Unterbauchschmerzen AZ-Verschlechterung

Durch Vorsorgeuntersuchung seltenerfasst.

Corpus-CA

  Diagnostik: AnamneseSonographie: hohes irreguläres Endometrium >8mmZytologie in 30% positivdiagnost. Hysteroskopie, fraktionierte AbrasioStaging: Zysto-, Rektoskopie, Röntgenthorax

Corpus-CA

   Metastasierung: Pelvine u./od. paraaortale LK Lunge, Knochen, Niere, Haut Vaginametastasen: v.a. oberes Vaginadrittel

Therapie: abhängig von FIGO-Stadium St.I : abdom. HE mit Adnektomie + kleiner Scheidenmanschette bei G3: pelvine Lymphonodektomie + Kontaktbestrahlung St. II u. III: abdom. HE mit Adnektomie, Resektion der Parametrien u. Scheidenmanschette pelvine, evt. paraaortale Lymphonodektomie LK-Befall: perkutane Radiatio St. IV: evt. operative Tumorreduktion Radiatio (intrakavitär und perkutan) u./od.Gestagentherapie

evt. zusätzlich Chemotherapie

Carcinoma in situ der Zervix   noch nicht invasive Vorstufe des Zervix-CA (CIN I-III)  Symp.: keine Frühsymptome  Diagnostik: Zytologie, Kolposkopie

Konisation mit fraktionierte Abrasio

Carcinoma in situ der Zervix

  Therapie: Konisation, ggf. anschl. Hysterektomie

Cervix-CA

  häufigster aller Genitalmalignome weltweit   Risikofaktoren: Promiskuität, Nikotin,

Smegma, HPV-Infektion (HPV 16+18)

  Symp.: blutiger Fluor, Kontaktblutungen, irreguläre Blutungen

Beschwerden bei Miktion/Defäkation, Lymphödeme  Diagnostik: Anamnese, Inspektion, Palpation

Zytologie, KolposkopieKonisation mit fraktionierte AbrasioZysto-/Rektoskopie, Pyelographie, Staging

• Ausbreitung: v.a. per continuitatem• Metastasierung: iliakale u./od. paraaortale LK Leber, Lunge, Pleura, Knochen

Cervix-CA

•Therapie: abhängig von FIGO-Stadium

St.Ia1: einfache Hysterektomie falls keine Gefäßeinbrüche Konisation bei Kinderwunsch

St. Ia2, Ib1+2, IIa, evt. IIb: Radikal-OP nach Wertheim-Meigs (= abdom. HE, Resektion der Parametrien u. Scheidenmanschette, pelvine Lymphonodektomie) LK-Befall: perkutane Radiatio Befall der Vagina: vaginales after-loading

St. IIb u. III: primäre Radiochemotherapie mit Cisplatin und kombinierter Strahlentherapie (perkutan + intracavitär)

St IV: palliative Radiatio, ggf. Radiochemotherapie

Cervix-CA

Cervix-CA •Komplikationen:

Verdrängung von Organen Kompression durch Karzinom karzinomatöse Infiltration von Nach-

barorganen- Operationsfolgen:

funktionelle StörungenVerletzung von Nachbarorganen

-Strahlenfolgen: Fistelbildung, Zystitis, Strikur etc.

-Thrombembolische Komplikationen-Akute Blutung aus Zervix-CA:

straffe Tamponade mit Fibrinolysehemmer

Myome

  Def.: gutartige Tumoren der glatten Uterusmuskulatur(ca. 20% aller Frauen über 30 LJ.)

  Lok: subserös, intramural, submukös, intraligamentär   histologische Unterteilung: Leiomyome: überwiegend Muskelzellen Fibromyome: mit bindegewebigen Anteilen Adenomyome: mit Endometriosezellen

Myome

Myome

  Symp.: meist asymptomatisch, abhängig von Lokal. u. GrößeHypermenorrhoe, Meno-/Metrorrhagie, DysmenorrhoeUnterbauchschmerzen, Druck auf Nachbarorgane

  Diagnostik: Anamnese, Palpation, Sonographie

dgnst. Hysteroskopie/Laparoskopiefraktionierte Abrasio

Myome

  Therapie: keine Therapie bei symptomlosen Befund, US-Kontrolle konservative Th.: zyklische Gestagengabe od. gestagenbetonte Pille Indikation zur operativen Therapie:

schnelles Wachstum, Myomwachstum in Postmenopausezusätzlicher Descensus mit HIK, Druck auf NachbarorganeAnämie bei Hypermenorrhoeakutes Abdomen bei StieldrehungInfertilität, gehäufte Aborte

Operationsmöglichkeiten:vaginale/abdominale Hysterektomielaparoskop./hysteroskop. Myomenukleation

  Kompl.: selten sarkomatöse Entartung (<0,5 %) Stieldrehung, zentrale Nekrose mit Infektion

intraoperative Harnleiterverletzung

Fall Nr. 2

•33-Jährige IIG/IP, Z.n. Sectio 98•Symp: rechn. 12. SSW, überregelstarke Blutung

Unterbauchschmerzen•Insp: überregelstarke Blutung ex CK•Palp: o.B. •Sonographie: entrundete Fruchthöhle im Cervikalkanal

embryonale Strukturen noch darstellbarkeine Herzaktionen

Fall Nr. 2

•Diagnose: Abortus incipiens

•Therapie: Abortkürettage keine Anti-D-Immunglobulin-Gabe

erforderlich, da Pat. AB Rh positiv

Veränderungen im Bereich der Brust

Veränderungen im Bereich der Brust

Gutartige Tumoren•Zysten•Fibroadenome•Milchgangspapillome•Lipome•Mastopathie

Bösartige Tumoren•duktales Mamma-CA•Lobuläres Mamma-CA•M. Paget/Paget-CA•Inflammatorisches Mamma-CA

MastodynieMakromastieMikromastiePolymastiePolythelie

Mastitis•puerperal•non-puerperal

Mastitis puerperalis

75% einseitig, meist am 8.-12. Wochenbetttag auftretende Entzündung Brust   Übertragungsweg: kindl. RachenRhagaden an der MamilleBrustparenchym Erreger: 90% Staph. aureus    Symp.: schmerzhafte Schwellung (v.a. oberer, äußerer Quadrant)

Überwärmung, Rötung, Druckdolenz, infiltrative Verhärtung Fieber, axilläre Lymphknotenschwellung Abszedierung

   Diagnostik:Anamnese, Inspektion,Palpationggf. Sonographie (Abszeß?)Labor: CRP erhöht, Leukozytose

Mastitis

 Therapie:Frühphase der Mastitis: Beseitigung des Milchstaus, Brust gut entleeren (Milchpumpe) Kühlung, Ruhigstellung (straffer BH), Trinkmenge reduzieren evt. LaktationshemmerFortgeschrittene Mastitis: Zusätzlich AntibiotikagabeAbszedierung: Abstillen Einschmelzung unterstützen (Rotlicht, Kurzwellen, Wärme) Inzision, Spülung CAVE: bei hartnäckiger Therapieresistenz an Mastitis carcinomatosa denken!!