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Medicina de Familia. SEMERGEN xxx (xxxx) xxx---xxx

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ORMACIÓN CONTINUADA - ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

ctualización en el uso de insulinas para el médico deamilia

lora López-Simarroa,b,∗, Celia Cols-Sagarrab,c, José Javier Mediavilla Bravob,d,udit Canís-Olivéb,e, Carlos Hernández-Teixidób,f y María Belén González Mohíno Lorob,g

Médico de Familia. CAP Martorell Urbano, Barcelona, EspanaMiembro del grupo de trabajo de diabetes, Semergen EspanaMédico de Familia. CAP Martorell Rural, Barcelona, EspanaMédico de Familia. Centro de Salud Burgos Rural, Burgos, EspanaMédico de Familia. EAP Vilafranca Nord. Vilafranca del Penedès. Barcelona, EspanaMédico de Familia. CS San Roque, Badajoz, EspanaMédico de Familia. CS La Puebla de Montalbán, Toledo, Espana

ecibido el 2 de enero de 2021; aceptado el 28 de abril de 2021

PALABRAS CLAVEDiabetes mellitus tipo2;Insulina;Médicos atenciónprimaria

Resumen El tratamiento con insulina en personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) continúasiendo fundamental y su consumo ha aumentado en los últimos anos. A pesar de ello, el gradode control para esta patología continúa siendo muy deficiente. El inicio del tratamiento coninsulina se realiza con cifras muy por encima de las recomendaciones de las Guías de PrácticaClínica (GPC) y los pacientes están sometidos a cifras de glucemia muy elevadas durante largosperiodos de tiempo.

En este artículo se revisa el papel de la insulina siguiendo las diferentes GPC, los criterios parael inicio y la intensificación con dicha terapia, los diferentes tipos de insulina comercializadosen nuestro país, la insulinización en situaciones especiales (tratamiento con corticoides, enel anciano frágil, personas en situación de cuidados paliativos, enfermedad renal crónica ypersonas que cumplen el Ramadán) y finalmente se aborda el problema de la inercia terapéutica
en la insulinización.Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. en nombre de Sociedad Espanola de Medicos de AtencionPrimaria (SEMERGEN).
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (F. López-Simarro).

ttps://doi.org/10.1016/j.semerg.2021.04.011138-3593/Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. en nombre de Sociedad Espanola de Medicos de Atencion Primaria (SEMERGEN).

Cómo citar este artículo: F. López-Simarro, C. Cols-Sagarra, J.J. Mediavilla Bravo et al., Actualización en el uso deinsulinas para el médico de familia, Medicina de Familia. SEMERGEN, https://doi.org/10.1016/j.semerg.2021.04.011

para Teresa González ([email protected]) en Junta de Extremadura Consejeria de Sanidad y Politicas Sociales de ClinicalKey.es por Elsevier en 0, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

https://doi.org/10.1016/j.semerg.2021.04.011

http://www.elsevier.es/semergen

mailto:floralopezsimarro@unhbox voidb@x special ps:24 TD$DIFFgmail.unhbox voidb@x special ps:25 TD$DIFFcom



ARTICLE IN PRESS+ModelSEMERG-1698; No. of Pages 9

F. López-Simarro, C. Cols-Sagarra, J.J. Mediavilla Bravo et al.

KEYWORDSDiabetes mellitustype 2;Insulin;Primary carephysician

Update on the use of insulins for the primary care physician

Abstract Insulin treatment in type 2 diabetes mellitus patients is still essential and its usagehas increased during recent years. Despite this, the level of control continues to be very poor.Insulin treatment is initiated with control levels above the recommendations set by the ClinicalPractice Guidelines (CPG) and patients are exposed to very high blood glucose levels duringlong periods of time.

This paper reviews the role of insulin in the different CPG, the criteria for therapy initiationand intensification, the beginning of the intensification and the different types of insulin whichare commercialized in our country. Moreover, we discuss insulinization in special situations suchas corticosteroid treatment, fragile elderly patients, palliative care situations, chronic kidneydisease or during Ramadan. Finally, the problem of therapeutic inertia in insulinization is alsoaddressed.Published by Elsevier Espana, S.L.U. on behalf of Sociedad Espanola de Medicos de AtencionPrimaria (SEMERGEN).

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ntroducción

a diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónicauy prevalente, con riesgo de desarrollar complicacionesicro y macrovasculares cuando el control glucémico es

ubóptimo. Actualmente disponemos de fármacos para suratamiento que nos ofrecen seguridad y eficacia al mismoiempo que pérdida de peso, reducción de riesgo de hipo-lucemia y beneficios a nivel cardiovascular. Aun así, pora propia progresión de la enfermedad, muchos pacientesecesitarán tratamiento con insulina para conseguir un con-rol óptimo.

El uso de insulinas en el tratamiento de las personas conM2 puede diferir ligeramente en los distintos países1. Enl Reino Unido la prescripción se mantuvo estable alrededorel 20-24% durante el periodo del 2000 al 2013, observandoa misma tendencia entre el periodo 2010-20172. En nuestroaís, existen varios estudios donde se aprecia una tenden-ia similar. Según la base de datos de Cataluna, durante eleriodo 2007-2013, se observó un ligero incremento en latilización de insulina sola o en combinación, pasando del7,5% en 2007 al 20% en 20133. Este porcentaje fue ligera-ente superior en otro estudio realizado en Málaga entre

os anos 2008-2012, alcanzando cifras del 31% respecto ale otros antidiabéticos no insulínicos y además se observón cambio de tendencia en el tipo de insulinas prescritas,asando del empleo mayoritario de insulinas intermedias

mezclas en 2008 (38%) a insulinas prolongadas en 201236%)4. Esta tendencia se observa también en el informe deso de medicamentos del Ministerio de Sanidad del periodo000 a 2014, donde se plasma el cambio a un uso mayoritarioe análogos de insulina5 (fig. 1).

A pesar del aumento de la utilización de insulina, elontrol de la DM2 sigue siendo subóptimo, consiguiendo unontrol de HbA1c < 7% en nuestro país, solo el 21,3% de lasersonas en tratamiento con la misma6.

A pesar de la mayor prescripción de insulinas de acciónrolongada, más seguras por presentar menor riesgo deipoglucemias5, el control de la enfermedad está muy lejos

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para Teresa González ([email protected]) en Junta de Extremadura Consejeria d0, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Cop

e lo deseado, probablemente porque la insulina sigueiendo el último paso en el tratamiento3.

ndicación del tratamiento con insulina en lasuías de Práctica Clínica

a insulina es el pilar del tratamiento farmacológico de lasersonas con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y puede serecesario en diversas ocasiones en personas con DM2.

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) discrepan en cuantol inicio de la insulinización y su utilización en terapia com-inada. Así, la Asociación Americana de Diabetes (ADA)7

ropone iniciar la terapia con insulina si la HbA1c es ≥ 10% olucemia ≥ 300 mg/dL o si el paciente muestra síntomas deiperglucemia (poliuria o polidipsia) o evidencia de catabo-ismo (pérdida de peso), pudiendo a medida que se resuelvea toxicidad de la glucosa simplificar el régimen y/o cam-iar a agentes orales. También recomienda considerar elratamiento con insulina en personas con DM2 como partee cualquier régimen de combinación cuando la hipergluce-ia es grave, especialmente si se presentan características

atabólicas (pérdida de peso, hipertrigliceridemia, cetosis), en general, cuando no se logre un control adecuado de lalucemia con tres o más fármacos no insulínicos. La Diabetesanada Clinical Practice Guidelines8 recomienda insulini-ar en el momento del diagnóstico, con o sin metforminai existe descompensación metabólica, siguiendo el mismoriterio a lo largo de la evolución de la diabetes. Ambas GPCn cuanto a la pauta a utilizar, recomiendan insulina basalIB) como forma de inicio, priorizando si el objetivo es redu-ir hipoglucemias nocturnas sintomáticas, los análogos dección prolongada (insulina glargina-100 U/mL, glargina-300/mL, detemir, degludec) sobre la insulina NPH. Asimismoconsejan insulina degludec o insulina glargina-300 sobrelargina-100 para reducir hipoglucemias en general y noc-

Por su parte, la American Association of Clinical Endo-rinologists (AACE) y el American College of EndocrinologyACE)9 recomiendan considerar diversos factores en el

e Sanidad y Politicas Sociales de ClinicalKey.es por Elsevier en yright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.



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igura 1 Utilización de insulinas en Espana. A) Evolución de lnsulina según el tipo estructural en 20145.

omento de decidir el comienzo del tratamiento insulínicoebiendo tomar la decisión en colaboración con el paciente,ependiendo de su motivación, presencia de complica-iones, edad, bienestar general, riesgo de hipoglucemia,stado general de salud y coste del tratamiento. Serían can-idatos a la insulinización los pacientes ya tratados con dosármacos orales y que presenten una HbA1c > 8% y/o unaiabetes de larga duración pues tienen menos probabilida-es de alcanzar las cifras objetivo de HbA1c con un tercerntidiabético oral. La adición de un agonista del recep-or GLP1 (arGLP1) como tercer agente puede reducir conxito la hiperglucemia, pero con el tiempo muchos de estasersonas necesitarán insulina. Igualmente recomienda insu-inoterapia con cifras de HbA1c ≥ 9% junto con síntomas deiperglucemia.

En nuestro país, la redGDPS propone el inicio del trata-iento con insulina en personas con DM2 que no alcanzan el

ontrol adecuado con tres o cuatro fármacos no insulínicos en presencia de HbA1c > 9% y clínica cardinal10 (fig. 2).

Recientemente algunos autores han manifestado que lasPC deberían recomendar el inicio de tratamiento con

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lización de insulina por tipo (DHD). B) Patrón de utilización de

nsulina con cifras de HbA1c ≥ 9%, ya que los objetivose control serán difíciles de conseguir con otros fárma-os partiendo de HbA1c ≥10%, exponiendo a los pacientes

mayor carga hiperglucémica con aumento del riesgo deomplicaciones11.

riterios de insulinización y pautas

a insulinización precoz es importante para la intensifica-ión del tratamiento, siendo necesario conocer cuáles sonos criterios para iniciar esta terapia. Las recomendacionesarían dependiendo de las diferentes GPC7---10 y del momentoe evolución de la diabetes.

Al diagnóstico de la enfermedad estaría indicado el trata-iento con insulina, si se observa pérdida de peso (síntomase cetosis), síntomas de hiperglicemia (poliuria, polidip-
ia) o aparece cetonuria intensa, o con HbA1c mayores de-10%. Una vez resuelta la clínica, se pueden valorar trata-ientos antidiabéticos no insulínicos o la simplificación del
ratamiento.



F. López-Simarro, C. Cols-Sagarra, J.J. Mediavilla Bravo et al.

Figura 2 Algoritmo de tratamient

Tabla 1 Criterios de insulinización12

Insulinización transitoriaDescompensaciones hiperglucémicas agudasDurante un ingreso: si el paciente anteriormente estaba entratamiento con antidiabéticos oralesSi se precisa tratamiento con glucocorticoidesEn situaciones especiales:enfermedades febriles, traumatismos graves, embarazo ylactanciaInsulinización permanenteControl glucémico deficiente en pacientes tratados conotros antidiabéticos a dosis plenasCetonuria y pérdida espontánea de pesoEnfermedades crónicas que contraindiquen otros

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i4danadiendo insulina antes de las otras ingestas como aumen-

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antidiabéticos: insuficiencia renal, hepática o pancreática

Durante la evolución de la enfermedad, se puede precisarratamiento con insulina en diferentes momentos, bien deorma transitoria o de forma definitiva12 (tabla 1).

Existen diferentes pautas de insulinización. El inicio delratamiento se realizará con IB (NPH o análogos), valorandoos riesgos de hipoglucemia y los costes. La dosis de inicioerá de 0,1-0,2 UI/kg/día, realizando posteriormente unaitulación individualizada hasta alcanzar la dosis necesaria.

Si la IB se ha titulado hasta alcanzar una glucemia basalceptable o si la dosis es de 0,5 UI/kg/día y la HbA1c perma-
ece por encima del objetivo, se considerará avanzar a laerapia inyectable combinada mediante el uso de un arGLP-
agregado a la IB. Esta opción es recomendada por la mayor

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o de la DM2. redGDPS 202010.

arte de las GPC, ya que consigue una reducción de la HbA1c de la glucemia postprandial igual o ligeramente más efi-az que anadir bolos de insulina prandial, todo ello con unaejor evolución ponderal, menores tasas de hipoglucemia

reducción de las dosis de insulina. Esta pauta con arGLP1nadida a insulina basal sería de elección en personas con DMipo 2 y limitaciones para pautas con más dosis de insulina,ales como:

Obesos en los que pautas con más dosis de insulina podríanincrementar el peso (índice de masa corporal > 35 kg/m2).

Personas que han sufrido un evento macrovascular. Personas con antecedentes de hipoglucemias o alto riesgo

de sufrirlas. Personas que no quieren o no pueden utilizar múltiples

dosis de insulina.

Recientemente se han aprobado por las agencias regula-oras dos productos combinados a dosis fijas que mejoraráa administración de esta terapia, ya que contienen insulinaasal más un arGLP1: insulina glargina-100 más lixisenatida

insulina degludec más liraglutida, si bien aún no estánomercializadas en nuestro país.

Otra opción en pacientes no controlados con IB, es anadirnsulina prandial antes de la comida más copiosa a dosis de

unidades o 10% de la cantidad de IB. La insulina pran-ial se intensificará según las necesidades del paciente tanto

ando las unidades a administrar en cada una de ellas7.En 2017 se publicó el Consenso para la insulinización en

M2 de la redGDPS, incluyendo un algoritmo explicativo para




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Figura 3 Algoritm

l manejo de la insulinización basal, la intensificación y elanejo en situaciones especiales13 (fig. 3).

ipos de insulinas comercializadas

xisten diferentes tipos de insulinas que podríamos dividirn tres categorías atendiendo a su acción, inicio y duración.as insulinas basales son insulinas estables que cubren losequerimientos continuos de insulina que los pacientes nece-itan entre las comidas. Tienen una duración de entre 12 y 42oras. En los últimos anos se han comercializado nuevas insu-inas basales (glargina-300 y degludec) que ofrecen un perfilejorado, mayor cobertura y mayor seguridad respecto a

as clásicas (NPH, detemir y glargina-100). Por otro lado, lasnsulinas prandiales son insulinas de acción corta, que cons-ituyen un complemento de las basales a la hora de buscarn patrón fisiológico en respuesta a la ingesta de hidratose carbono. Tienen un inicio de acción rápido o ultrarrápido

su duración oscila entre tres y seis horas. Por último, lasnsulinas mezcladas son aquellas que aportan una combina-ión fija de IB y prandial, todas ellas en concentración de00 UI/mL13.

En los últimos anos se han comercializado dos insulinasiosimilares de glargina-100. Una insulina biosimilar es unármaco biológico similar a una insulina existente pero queo puede ser considerada una copia exacta de la insulinae marca original debido a los diferentes procesos de fabri-ación. Estas insulinas podrían contribuir a la sostenibilidadel sistema sanitario, debido a que de entrada se comercia-izaron a menor precio, si bien en la actualidad el coste esdéntico a la insulina de referencia. Biosimilitud no implica
ntercambiabilidad y una insulina no puede sustituirse portra insulina biosimilar sin el permiso del médico prescrip-or ya que se encuentran dentro de la lista de medicamentoso sustituibles por el farmacéutico14.
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e insulinización13.

En la tabla 2, se pueden valorar los distintos tipos densulina comercializados hasta la fecha, sus presentaciones

su acción.

nsulinización en situaciones especiales

n el tratamiento de la DM2 es fundamental adaptar e indi-idualizar el esquema terapéutico según las característicase cada paciente teniendo en cuenta edad, enfermedades/o comorbilidades, así como tratamientos asociados. Exis-en situaciones especiales que requieren iniciar o adecuarl tratamiento con insulina.

ratamiento con corticoides

a prevalencia de la diabetes esteroidea es muy variableentre un 5 y un 50% en pacientes sin DM previa)15, estandorobablemente infradiagnosticada. El criterio más útil parau diagnóstico es la presencia de glucemias > 200 mg/dL

la medida que ofrece mayor sensibilidad es la glucemiaostprandial de la comida y preprandial de la cena.

Ante un valor de glucemia > 200 mg/dL la insulina esl fármaco de primera elección, ajustando la dosis en fun-ión del valor de glucemia de antes de la cena. En caso deratamiento con corticoides de vida media intermedia, enonodosis matutina y sin tratamiento previo con insulina,

e recomienda el uso de insulina de vida media intermedian dosis única (NPH), asociada a hipoglucemiantes oralesi fuera necesario, teniendo como objetivo mantener glu-emias preprandiales < 140 mg/dL (ADA)16. En pacientesratados con dos o más dosis de corticoides de acción inter-edia se usará insulina NPH en dos dosis (2/3 de la dosis total

ntes del desayuno y 1/3 antes de la cena) y, en aquellos tra-ados con corticoides de vida media larga o intraarticular lapción será los análogos de insulina de larga duración (glar-ina o detemir) por su menor riesgo de hipoglucemia17. Ante


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Tabla 2 Insulina comercializadas en Espana, presentaciones y mecanismo de acción

INSULINAS VIALES PLUMAS ACCIÓN

Inicio Pico Duración

PRANDIALES ULTRARRÁPIDAS FAST ASPART Fiasp® Fiasp FlexTouch® 5-10 min 1-2h 3-5 hASPART Novorapid® NovoRapid Flexpen® 10-15 minGLULISINA Apidra® Apidra Solostar®

LISPRO 100 UI/ml Humalog® Humalog KwikPen®

Humalog JunorKwikPen®

200 UI/ml Humalog KwikPen®

200RÁPIDAS Actrapid® Actrapid Innolet® 30 min 2-4 h 6 h

BASALES INTERMEDIAS NPH Humulina NPH®

Insulatard®Humulina NPHKwikPen® InsulatardFlexPen®

1-2 h 4-8 h 12 h

PROLONGADAS GLARGINA 100 UI/ml Lantus® Lantus Solostar® 1-2 h Sin pico 20-24 hAbasaglar KwikPen®

(biosimilar)Semglee® (biosimilar)

300 UI/ml Toujeo Solostar® 3-4 h 24-36 hDETEMIR Levemir Flexpen®

Levemir Innolet®1-2 h 12-18 h

DEGLUDEC Tresiba FlexTouch®

100Tresiba FlexTouch®

200

24-42 h

MEZCLAS CONINSULINAHUMANA

RÁPIDA + NPH Mixtard 30®

Humulina30:70®

Mixtar 30 Innolet®

Humulina 30:70KwikPen®

30 min Doble pico.Dependiente de laproporción

12 h

CON ANÁLOGOS DEINSULINA

ASPART + NPA NovoMix 30 FlexPen®

NovoMix 50 FlexPen®

NovoMix 70 FlexPen®

10-15 min

LISPRO + NPL Humalog Mix 25KwikPen® HumalogMix 50 KwikPen®

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Tabla 3 Ajuste de insulinas durante el Ramadán20

Antes delRamadán

Durante el Ramadán

Si insulina +sulfonilureas(SU)

Considere suspender SU.

Para cualquierinsulina

Intente ajustar y establecer la dosispara lograr un control glucémicoadecuado antes del inicio delRamadán y luego ajuste la dosisdurante el Ramadán si procede.

Insulina basalUna vez al día Adminístrela con la comida de Iftaar,

pero considere una reducción del 20%de la dosis habitual.

Dos veces al día Ponga la dosis habitual de la mananacon la comida Iftaar y el 50% de ladosis habitual de la noche con lacomida Suhoor.

Análogos deacción rápida

Ponga la dosis habitual de la mananacon la comida de Iftaar, omita ladosis habitual de la hora delalmuerzo y administre el 50% de ladosis habitual de la noche para lacomida de Suhoor si es necesario.

Insulinaspremezcladas

Ponga la dosis habitual de la mananacon la comida Iftaar y el 50% de ladosis habitual de la noche con lacomida Suhoor. Suspenda la insulinade la hora del almuerzo si la pone 3

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Medicina de Familia. SE

iperglucemias severas (> 300 mg/dL) se utilizará insulinaegular, pudiéndose realizar pauta basal-plus o bolo-basal siuera preciso.

Por último, en personas con DM ya insulinizadas seumentará la dosis de insulina un 20-30%.

aciente anciano frágil

n el paciente anciano existe mayor riesgo de hipogluce-ia, por ello la insulinización se realiza a una dosis másaja (0,1 UI/kg/día), especialmente en ancianos frágiles. Seecomiendan por su menor tasa de hipoglucemias, los aná-ogos de IB sobre la insulina NPH, y los análogos de insulinaápida sobre la insulina regular18. Las insulinas basales conenor riesgo de hipoglucemia son degludec y glargina-300

eguidas de glargina-100 y detemir respecto a NPH y mezclase insulinas.

Otro aspecto para considerar son los diferentes dispositi-os de administración de insulina, eligiendo aquel que mejore adapte a las habilidades y capacidades del paciente.

aciente en cuidados paliativos

l objetivo principal es evitar síntomas tanto de hipoglu-emia como de hiperglucemia sostenida (mayor de 270g/dL)19. Por ello, se debe seguir la pauta de tratamientoás simple posible recomendándose, de inicio, una dosis

nica de IB, así como minimizar los controles de glucemiaapilar.

aciente con enfermedad renal crónica

a insulina se puede usar sin precisar ajuste de dosis si elltrado glomerular (FG) es mayor a 60 mL/min/1,73 m2,iendo necesario reducir la dosis un 25% si el FG es menor de0 ml/min y, pudiendo llegar a reducir hasta un 50% la dosisi el FG es inferior a 5 mL/min20.

amadán

as personas con diabetes de religión musulmana, aunque enrincipio están exentas de hacer el Ramadán, en la prácticarecuentemente desean cumplir el ayuno. Durante el Rama-án se realizan dos ingestas al día (iftar, tras ponerse el sol

suhur, antes del amanecer) predominando la toma de ali-entos y bebidas ricas en hidratos de carbono de absorción

ápida.En pacientes previamente insulinizados existe mayor

iesgo de hipoglucemia, particularmente si son de edadvanzada y/o larga evolución de la diabetes. Se recomiendatilizar insulinas con menor riesgo de hipoglucemia y ajustara dosis establecida durante el Ramadán. Si no se consiguel control con IB, se aconseja utilizar insulinas de acciónápida con las dos comidas principales para cubrir el aportealórico de las mismas. En la tabla 3 se presentan las reco-endaciones para el ajuste de insulina durante el Ramadán.

s importante informar a los pacientes que las pruebas delucosa en sangre durante el Ramadán no rompen el ayuno,a que es un concepto erróneo frecuente en algunas partesel mundo21.

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veces al día

nercia terapéutica en la utilización delratamiento con insulinas

as GPC recomiendan la intensificación de la terapiaediante la adición de terapia con IB en personas con DM2

o controladas adecuadamente con antidiabéticos orales orGLP1.

La inercia terapéutica de la terapia con insulina incluyenercia de inicio (inicio retardado de la IB), inercia de titu-ación (falta de ajuste de la dosis de la misma) e inerciae intensificación (retraso en intensificar la IB con otrosármacos adicionales).

Un estudio realizado en el Reino Unido encontró que lasersonas con diabetes persistían entre seis y siete anos conifras de HbA1c por encima del objetivo, independiente-ente de estar con uno, dos o tres antidiabéticos orales,

ntes de iniciar tratamiento con insulina y se tardaba 3,7nos en intensificar el tratamiento para aquellas personasue ya estaban con IB22. Mata-Cases et al. encontraron enuestro país, en personas tratadas con dos antidiabéticosrales, que se intensificaba con insulina con HbA1c de 9,4%,iendo el fármaco de elección para intensificar con HbA1c ≥0%23.

En vida real la insulinización basal se realiza con cifrasuy elevadas de HbA1c y las dosis utilizadas son mucho másajas de las utilizadas en los ensayos clínicos. Un estudio en


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F. López-Simarro, C. Cols-Sag

l que participaron 10 países, la proporción de personas conbA1c ≥ 9% al inicio de la insulinización varió del 23-64%24.

Por lo general, las primeras 12 semanas después del ini-io de la terapia con IB representan el periodo en el quee producen los mayores aumentos de dosis y las mayo-es reducciones glucémicas, si bien deben evitarse en loosible las hipoglucemias para evitar la interrupción del tra-amiento. En una revisión de 15 ensayos clínicos con insulinalargina-100, se apreció que el 89% del aumento de las dosise IB se produjo en las primeras 12 semanas25. En la prácticalínica los resultados son diferentes. Un estudio observacio-al de personas europeas y estadounidenses con DM2 mostróue el 79,1% y el 72,2% de las personas que iniciaron laB no lograron una HbA1c de ≤ 7,0% después de tres y 24eses, respectivamente y los pacientes que no lograban los

bjetivos de control los primeros tres meses tenían menosrobabilidades de presentar buen control a los dos anos dea insulinización26.

El riesgo de hipoglucemias es menor cuando se utilizannálogos de insulina de segunda generación (glargina-300 yegludec) respecto a los de primera generación (glargina-00 y detemir) y NPH. Glargina-300 ha demostrado menosipoglucemias durante el periodo de titulación respecto ansulina degludec27.

El beneficio obtenido en los ensayos clínicos, respecto aas hipoglucemias, no se ha encontrado en los estudios en laráctica clínica, probablemente debido al bajo registro quee realiza de los eventos hipoglucémicos en vida real.

La implicación del paciente es fundamental para reducira inercia terapéutica en la insulinización. Se ha demostradoue las personas que realizan la autotitulación consiguenejores cifras de HbA1c que cuando esta la realiza el pro-

esional sin aumentar las hipoglucemias y mejorando laatisfacción de los pacientes28.

inanciación

e recibió apoyo de Sanofi para el desarrollo del manuscrito,ero las opiniones representan las de los autores y no las deanofi.

onflicto de intereses

o existe ningún conflicto de intereses de los autores conelación a la elaboración de este estudio.

ibliografía

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