gastro-1150; no.of pages9 article in press gastroenterol

ARTICLE IN PRESS+ModelGASTRO-1150; No. of Pages 9

Gastroenterol Hepatol. 2017;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/gastroenterologia

Gastroenterología y Hepatología

REVISIÓN

Manifestaciones neurológicas del alcoholismo

Anna Planas-Ballvéa,∗, Laia Grau-Lópeza, Rosa María Morillasb y Ramón Planasb

a Unidad de Neurociencias, Servicio de Neurología, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona), Espanab Unidad de Hepatología, CIBERehd, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona), Espana

Recibido el 5 de marzo de 2017; aceptado el 19 de mayo de 2017

PALABRAS CLAVEAlcoholismo;Complicacionesneurológicas;Encefalopatíahepática

Resumen En este artículo se revisan las distintas manifestaciones neurológicas del consumoexcesivo de alcohol, que pueden ser agudas o crónicas y afectar al sistema nervioso central operiférico. El mecanismo por el cual se producen varía de un grupo de trastornos a otro. Destacanfactores nutricionales, efectos tóxicos del alcohol, factores metabólicos e incluso inmunológi-cos. Estas manifestaciones pueden conllevar una gran morbilidad y un aumento significativo dela mortalidad, por lo que es importante reconocerlas y tratarlas precozmente.© 2017 Elsevier Espana, S.L.U., AEEH y AEG. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSExcessive alcoholconsumption;Neurologicalcomplications;

Neurological manifestations of excessive alcohol consumption

Abstract This article reviews the different acute and chronic neurological manifestations ofexcessive alcohol consumption that affect the central or peripheral nervous system. Severalmechanisms can be implicated depending on the disorder, ranging from nutritional factors,

Hepaticencephalopathy

alcohol-related toxicity, metabolic changes and immune-mediated mechanisms. Recognitionand early treatment of these manifestations is essential given their association with highmorbidity and significantly increased mortality.© 2017 Elsevier Espana, S.L.U., AEEH y AEG. All rights reserved.

dhcddel individuo1.

Introducción

El consumo excesivo o perjudicial de alcohol es aquel que,sin cumplir criterios de dependencia, puede producir altera-ciones médicas en un individuo y se define como el consumo

Cómo citar este artículo: Planas-Ballvé A, et al. Manifestacion2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2017.05.011

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (A. Planas-Ballvé).

em

http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2017.05.0110210-5705/© 2017 Elsevier Espana, S.L.U., AEEH y AEG. Todos los derech

e alcohol de 40-60 g/día en mujeres o de 60-100 g/día enombres. El trastorno por dependencia de alcohol apareceuando el consumo excesivo de esta sustancia produce uneterioro en las relaciones sociales, laborales y familiares

es neurológicas del alcoholismo. Gastroenterol Hepatol.

El informe de la Organización Mundial de la Salud sobrel consumo excesivo de alcohol identificó más de 60 enfer-edades relacionadas2. Los efectos sistémicos del alcohol

os reservados.

dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2017.05.011


http://www.elsevier.es/gastroenterologia

mailto:[email protected]



2 A. Planas-Ballvé et al.

Tabla 1 Manifestaciones neurológicas secundarias al con-sumo excesivo de alcohol

Sistema nervioso central Sistema nervioso periférico

AgudasIntoxicación aguda Neuropatía alcohólica agudaSíndrome de abstinenciay delirium tremens

Neuropatía compresivaasociada al

Encefalopatía deWernicke

alcohol

CrónicasSíndrome de Korsakoff Neuropatía alcohólica

crónicaDemencia relacionadacon el alcohol

Neuropatía asociada aldisulfiram

Enfermedad deMachiafava-Birgami

ieely

hsnnmaq

caap

A

C

ILayddafmcsolulnl

Tabla 2 Manifestaciones de la intoxicación agudaalcohólica

Alcoholemia en mg/dl Efectos

<50 Alteración en tareas querequieren habilidad, euforia,locuacidad

>100 Pérdida del autocontrol,incoordinación, lentitudmental, disartria leve, ataxia,alteración de la percepción

>200 Amnesia, confusión, diplopía,disartria, hipotermia, náuseas,vómitos

>400 Estupor, depresión respiratoria,

sEvh

shld

SEndqheáthrccdamd

aaporsime

Degeneración cerebelosa

ncluyen alteraciones sobre el tracto digestivo y el hígado,l corazón y sistema vascular, los sistemas óseo y muscular,l estado nutricional, los sistemas inmunológico, endocrino-ógico y hematológico y sobre los sistemas nerviosos central

periférico.Las complicaciones neurológicas relacionadas con el alco-

olismo son numerosas (tabla 1) y el mecanismo por el quee producen varía de manera notable de un grupo de trastor-os a otro, aunque uno de los más frecuentes es la carenciautricional. Asimismo, el alcohol puede producir una enfer-edad hepática alcohólica que puede acompanarse de una

mplia variedad de manifestaciones neurológicas, entre lasue destaca la encefalopatía hepática (EH).

En este artículo se examinan las distintas manifesta-iones neurológicas del consumo excesivo de alcohol, laslteraciones neurológicas más frecuentes en la hepatopatíalcohólica ----como la EH---- y la sistemática más convenienteara reconocerlas en la práctica clínica.

fectación del sistema nervioso central

omplicaciones agudas

ntoxicación agudaos síntomas de la intoxicación alcohólica son resultado de lacción depresora del alcohol sobre las neuronas cerebrales

espinales. Al parecer, algunos de los efectos inmediatose la ingestión aguda de alcohol ----como locuacidad, pér-ida de inhibición social y agresividad---- podrían ser debidos

la inhibición de ciertas estructuras subcorticales (tal vez laormación reticular de la parte alta del tallo cerebral) queodulan la actividad de la corteza cerebral3. Sin embargo,

on cantidades crecientes de alcohol la acción depresorae extiende para abarcar también las neuronas corticales ytras del tallo cerebral y espinales, de manera que puedelegar a producirse una disminución del nivel de conciencia y

Cómo citar este artículo: Planas-Ballvé A, et al. Manifestacio2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2017.05.011

n coma con depresión respiratoria. Las lagunas amnésicas yas crisis convulsivas pueden aparecer con facilidad en algu-as personas susceptibles tras intoxicaciones relativamenteeves4.

tsdl

coma

Existe una relación entre los síntomas derivados del con-umo agudo de alcohol y los niveles en sangre5 (tabla 2).stas cifras deben tomarse como orientativas, ya que hayariaciones interindividuales en función del sexo, consumoabitual, factores genéticos y metabólicos.

El tratamiento de la intoxicación alcohólica aguda es deoporte y de vigilancia del nivel de conciencia. El coma alco-ólico representa una urgencia médica ----sobre todo debido aa depresión de la función respiratoria---- que requiere medi-as apropiadas de soporte vital.

índrome de privación alcohólical síndrome de privación alcohólica o síndrome de absti-encia es la expresión clínica de la interrupción brusca oisminución de la ingestión de alcohol en aquellos pacientesue han desarrollado tolerancia y dependencia. El alco-ol actúa básicamente a través de 2 receptores neuronalesspecíficos. Por un lado, regula el receptor de tipo A delcido gamma-aminobutírico, que produce una menor exci-abilidad neuronal, lo que explica sus efectos sedantes eipnóticos. Por otro lado, el alcohol aumenta el número deeceptores para glutamato de N-metil-D-aspartato, lo queonlleva un aumento de la función glutamatérgica, con elonsiguiente estado de hiperexcitación. El consumo crónicoe alcohol induce cambios neuroadaptativos (tolerancia),umenta el número de los receptores para el glutamato N-etil-D-aspartato y desensibiliza la respuesta y el númeroe receptores gamma-aminobutíricos6.

Las manifestaciones del síndrome de abstinencia (unamplia gama de gravedad, desde temblor distal de manos,nsiedad, insomnio y alucinaciones visuales hasta agitaciónsicomotora, hiperactividad autonómica, crisis convulsivas

coma) parecen estar mediadas por un aumento en la neu-otransmisión excitatoria con respecto a la inhibitoria. Losíntomas empiezan típicamente tras 6-24 h después de lanterrupción o disminución del consumo de alcohol. La formaás grave, que suele aparecer a las 72 h de la privación,

s el delirium tremens, que se caracteriza por desorien-ación, agitación y alucinaciones visuales, acompanado de

nes neurológicas del alcoholismo. Gastroenterol Hepatol.

ignos autonómicos como hiperventilación, taquicardia yiaforesis. Puede asociar alteraciones metabólicas e hidroe-ectrolíticas como la hipomagnesemia. La mortalidad es del


IN+Model

hc

lf1pahrplencllpov

acndntmmecpmeymll

pr

autddtmshcsdmis1

ARTICLEGASTRO-1150; No. of Pages 9


5 al 15%, fundamentalmente por complicaciones metabóli-cas, cardiovasculares e infecciosas7.

Según la Asociación Europea para el Estudio del Hígado,en los pacientes con síndrome de abstinencia agudo yhepatopatía alcohólica el tratamiento de elección son lasbenzodiacepinas8, ya que disminuyen el riesgo de crisis epi-lépticas. Se utilizan las de vida media prolongada, como eldiacepam, y es aconsejable reducir la dosis gradualmente.Sin embargo, en pacientes ancianos, en pacientes con insu-ficiencia hepática, o cuando quiere evitarse una sedaciónexcesiva, son recomendables las benzodiacepinas de vidamedia corta o intermedia, como el lorazepam a las meno-res dosis posibles. Si el paciente presenta alucinacionesy agitación que no responden a benzodiacepinas, puedeanadirse haloperidol, aunque debe usarse solo en combi-nación con benzodiacepinas debido a que los antipsicóticosaislados pueden aumentar el riesgo de convulsiones. Otrosfármacos como agonistas alfa-2 (clonidina y dexmetomidina)y betabloqueantes pueden utilizarse como tratamientosadyuvantes para controlar la hiperactividad autonómica.Se están investigando otros medicamentos con resultadosprometedores como la carbamacepina, gabapentina y eltopiramato9.

Encefalopatía de WernickeEl síndrome de Wernicke-Korsakoff incluye la encefalopa-tía de Wernicke (EW) y el síndrome amnésico de Korsakoff.Aunque históricamente han sido descritas como entidadesseparadas, hoy día se considera que son la fase aguda yel estado residual, respectivamente, del mismo procesopatológico. La prevalencia real no puede establecerse conprecisión, aunque diferentes estudios han observado unaprevalencia de lesiones típicas de EW entre el 0,2 y el 2,8%de las autopsias realizadas en la población general, y del12,5% en autopsias realizadas a alcohólicos10.

Esta entidad está causada por el déficit de vitamina B1

(tiamina), la cual tiene un papel fundamental en el metabo-lismo de los hidratos de carbono como cofactor de enzimasesenciales para el ciclo de Krebs y la vía pentosa fosfato(transcetolasa, �-cetoglutarato-deshidrogenasa, piruvato-deshidrogenasa. . .). Dado que dichas enzimas regulan elmetabolismo energético cerebral, el déficit de tiaminapuede provocar danos, principalmente en aquellas regionescon mayor demanda metabólica como son la región paraven-tricular del tálamo e hipotálamo, los cuerpos mamilares,las áreas periacueductales, el suelo del IV ventrículo y elvermis cerebeloso. La tiamina está presente tanto en ali-mentos animales como vegetales, se absorbe por el duodenoy son necesarias 2-3 semanas para agotar las reservas delorganismo.

En países desarrollados, más del 80% de los casos ocurrenen contextos de malnutrición asociada al consumo de alco-hol. Sin embargo, en alcohólicos, se ha demostrado quepodrían estar implicados otros mecanismos aparte de lamalnutrición, como son una reducción de la absorción gas-trointestinal de tiamina y una disminución en la capacidadpara almacenar la vitamina en el hígado y transformarla


en su forma activa11. Además, es importante recordar queexisten otras situaciones clínicas que también ocasionan undéficit de tiamina, generalmente con relación a un des-censo en su absorción intestinal (cirugía gastrointestinal,

drSn

PRESS3

iperemesis gravídica) o a un aumento del requerimientoorporal (enfermedades sistémicas)12.

Desde el punto de vista clínico, la EW se caracteriza pora tríada clásica de alteración oculomotora, ataxia y con-usión, si bien la tríada completa se presenta solo en un6% de los pacientes13. Las alteraciones oculares son com-lejas y consisten principalmente en una combinación delteraciones como, por ejemplo, nistagmo ----que puede serorizontal o vertical----, paresias oculomotoras uni- o bilate-ales o alteraciones de la mirada conjugada. La ataxia afectaredominantemente al tronco, al provocar una alteración dea marcha y del equilibrio; es menos frecuente la ataxia dextremidades y la disartria. En cuanto al cuadro confusio-al o encefalopático, se desarrolla en días o semanas y searacteriza por una profunda desorientación, dificultad paraa concentración, apatía, indiferencia, inatención, somno-encia y coma. Otros síntomas y signos son la hipotermiaor afectación de estructuras hipotalámicas, la taquicardia

hipotensión postural por disfunción del sistema nerviosoegetativo o la polineuropatía multicarencial12.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunquelgunas exploraciones complementarias pueden ayudar aonfirmarlo o a excluir otras alternativas diagnósticas. Eningún caso, estas exploraciones deberán retrasar el inicioel tratamiento. En sangre periférica, se pueden determi-ar los niveles séricos de tiamina y la actividad de la enzimaranscetolasa en los hematíes, aunque son pruebas que nor-almente no están disponibles de forma urgente y no sonuy prácticas, dado que la normalidad de sus niveles no

xcluye el diagnóstico. Respecto a las pruebas de imagenerebral, la resonancia magnética (RM) es la prueba com-lementaria más útil para confirmar el diagnóstico. La lesiónás distintiva es el edema citotóxico reversible visualizado

n secuencias T2, FLAIR y DWI en regiones periventriculares diencefálicas (fig. 1). Además, la atrofia de los cuerposamilares, que suele ser una anomalía en pacientes con

esiones crónicas, puede comenzar a detectarse dentro dea primera semana del inicio de la enfermedad14.

La EW es una urgencia médica, ya que es una enfermedadotencialmente reversible y la ausencia de tratamiento o suetraso puede provocar secuelas graves e incluso la muerte.

El tratamiento consiste en la reposición de tiamina lontes posible. La eficacia de la tiamina ha sido evaluada enn único estudio doble ciego aleatorizado con 107 pacien-es en el que se comparó la eficacia de la administración deosis de 5, 20, 50, 100 y 200 mg intramusculares diariamenteurante 2 días, valorando como respuesta la mejoría en unest neuropsicológico realizado al tercer día tras el trata-iento. Los autores concluyeron que la dosis de 200 mg era

uperior al resto de las dosificaciones15. A pesar de que noay un claro consenso acerca de la posología del tratamientoon tiamina, los estudios de farmacocinética concluyen queu vida media es de unos 96 min, por lo que se consi-era apropiado administrarla en 2 o 3 dosis diarias16. Dada laayor frecuencia de efectos adversos en la administración

ntramuscular (volumen elevado y administración dolorosa),e recomienda la infusión intravenosa de tiamina diluida en00 ml de suero fisiológico o glucosado al 5% en perfusiónurante 30 min. De acuerdo con los datos que arroja la lite-


atura y las recomendaciones de la Federación Europea deociedades de Neurología, se considera adecuada la admi-istración de dosis de 100 a 200 mg de tiamina intravenosa en




Figura 1 Resonancia magnética cerebral de un paciente con encefalopatía de Wernicke. Sobre corte axial (A) y coronal (B) poten-ciado en fluid attenuation inversion recovery (FLAIR), se aprecia hiperintensidad bitalámica medial rodeando el tercer ventrículo.C . D) Cd

phAlclecd

C

SEcu

addclo

doyad

) Corte axial potenciado en T1 en el que no se observan lesionese la difusión en ambos tálamos simétrica.

acientes no alcohólicos, mientras que los pacientes alco-ólicos precisarían dosis de hasta 500 mg 3 veces al día10.demás, también se recomienda instaurar una dieta normal

o antes posible y continuar el tratamiento hasta la mejoríalínica. Según la experiencia reportada en la literatura, enos pacientes sin tratamiento o con tratamiento insuficiente,l dano cerebral puede llevar a la muerte en el 20% de losasos o a su forma crónica (síndrome de Korsakoff) en el 80%e los casos17.

omplicaciones crónicas


índrome de Korsakoffl síndrome de Korsakoff se relaciona fundamentalmenteon la malnutrición asociada al alcoholismo crónico, comon estado residual de la EW, aunque en ocasiones puede

mydm

orte axial en difusión (DWI) en el que se aprecia una hipersenal

parecer sin este antecedente o tras episodios subagudos noiagnosticados. No obstante, también puede ser un síntomae malnutrición de otras causas o síntoma de enfermedadeson lesiones en regiones talámica medial o inferomedial deos lóbulos temporales, de etiología isquémica, tumoral utras18.

Desde un punto de vista clínico, se caracteriza por uneterioro desproporcionado de la memoria con relación atras funciones cognitivas, en un sujeto despierto, atento

con capacidad para responder. Destaca un defecto delprendizaje y pérdida de los recuerdos, con afectación tantoe la memoria anterógrada como retrógrada. En general, la


emoria reciente se encuentra más afectada que la remota es característica la confabulación o falsificación creativae la memoria en el discurso, que se puede incluso inducirediante preguntas acerca de las actividades recientes del


IN+Model

dtda

dlddeyaalprl

dgn

nhbWld

isfmcmyo

DLfua

qqcepltqalelt



paciente. Otras funciones cognitivas como la capacidad deconcentración, organización espacial, abstracción visual overbal también pueden estar alteradas. Además, el pacientesuele estar apático y carece de iniciativa, espontaneidad yautocrítica19.

El síndrome de Korsakoff a menudo se percibe como intra-table, pero, de hecho, tras el tratamiento con tiamina soloel 25% no muestran ninguna recuperación, el 25% experi-mentan mejoría discreta, el 25% mejoría significativa y el25% recuperan completamente la memoria20.

Enfermedad de Machiafava-BignamiLa enfermedad de Machiafava-Bignami fue descrita origi-nalmente en el 1903 en pacientes italianos alcohólicos,bebedores de vino, y desde entonces se ha observado enotras nacionalidades y con el abuso de cualquier tipo debebida alcohólica. Afecta casi exclusivamente a pacientesalcohólicos crónicos, aunque se han descrito casos esporá-dicos en abstemios con desnutrición21. Es una entidad raraque se caracteriza por una desmielinización progresiva ynecrosis de la parte central del cuerpo calloso. En el ámbitoneuropatológico se observa una zona de desmielinización,bien delimitada, de localización medial del cuerpo calloso,que puede extenderse a la sustancia blanca subcortical demanera variable.

La etiología es desconocida y controvertida, y se hapropuesto la existencia de un factor tóxico, todavía noidentificado, presente en algunas bebidas alcohólicas. Sinembargo, dada la baja prevalencia de esta entidad en alco-hólicos y el hecho de que se ha descrito también en algunosindividuos abstemios, se propone una etiología nutricional,metabólica o enzimática todavía desconocida22.

En cuanto a las características clínicas, son variables y nohay un síndrome clínico bien definido. En la mayoría de lospacientes destaca una demencia progresiva de comienzo,en general, subagudo, con predominio de trastornos aprác-ticos o afásicos, hipertonía oposicional, disartria, reflejosde liberación frontal y, a veces, hemiparesia o signos dedesconexión interhemisférica. En ocasiones también des-taca alteración del nivel de conciencia y crisis comiciales.La evolución clínica es variable, algunos pacientes puedenentrar en coma y fallecer, otros pueden sobrevivir variosanos con un cuadro de demencia o incluso algunos puedenrecuperarse parcialmente23.

El diagnóstico es difícil por la gran variabilidad delcuadro clínico. De hecho, antiguamente el diagnóstico sebasaba en estudios post mortem, pero, en la actualidad,el antecedente de alcoholismo, la clínica y, sobre todo, laneuroimagen cerebral, en concreto la RM, es esencial paraconfirmar el diagnóstico. Las lesiones típicas en RM son des-mielinización, tumefacción y necrosis del cuerpo calloso,con extensión variable a la sustancia blanca subcortical24.

Dado que la etiología de la enfermedad es incierta, no sedispone de un tratamiento específico. Se recomienda el cesede la ingestión de alcohol y la suplementación vitamínica.Además, se ha comunicado algún caso de buena respuesta adosis altas de corticoides25.


Demencia alcohólicaEl término demencia alcohólica se emplea para designar unaforma de demencia atribuible a los efectos crónicos directos

utpp

PRESS5

el alcohol sobre el encéfalo. Hay estudios que han demos-rado que el consumo igual o superior a 140 g de alcohol alía durante un periodo prolongado de tiempo puede producirlteraciones cognitivas moderadas26.

Sin embargo, nunca se ha definido de manera precisaesde una perspectiva clínica ni patológica y, por ello, enos últimos anos, el diagnóstico de demencia alcohólica haesarrollado una controversia importante acerca de su enti-ad. Además, la interacción entre los déficits nutricionales,l consumo de otras sustancias, la comorbilidad psiquiátrica

los traumatismos craneoencefálicos repetidos en pacienteslcohólicos crónicos cuestionan la existencia de la demencialcohólica pura. Algunos autores, por lo tanto, prefieren uti-izar el término «dano cerebral relacionado con el alcohol»ara reflejar la heterogeneidad de los trastornos cognitivoselacionados con el alcohol, tanto en la etiología como ena clínica.

Desde una perspectiva fisiopatológica, se cree que elano o pérdida neuronal se relacionan con la neurotoxicidadlutamatérgica, estrés oxidativo y disrupción de la neurogé-esis, desencadenados por el abuso crónico de alcohol27.

Estudios anatomopatológicos post mortem de casos diag-osticados de demencia alcohólica a menudo muestranallazgos inespecíficos, como, por ejemplo, atrofia cere-ral de predominio frontal, lesiones típicas del síndrome deernicke-Korsakoff, hidrocefalia comunicante, neuropato-

ogía de la enfermedad de Alzheimer o lesiones traumáticase gravedad variable28.

Desde un punto de vista clínico, se caracteriza por unnicio insidioso con progresión escalonada de síntomas quee superponen con otras demencias neurodegenerativas. Enases iniciales, el estudio neuropsicológico suele poner deanifiesto un deterioro cognitivo de perfil frontosubcortical

on enlentecimiento, déficit de atención, alteración de laemoria inmediata o a corto plazo, alteración visoespacial

alteración de las funciones ejecutivas de planificación yrganización29.

egeneración cerebelosa alcohólicaa degeneración cerebelosa alcohólica es una complicaciónrecuente que afecta hasta a un 25% de los alcohólicos y esna de las causas más frecuentes de ataxia adquirida en eldulto30.

La patogénesis es compleja y no del todo conocida, aun-ue probablemente haya un mecanismo sinérgico, por loue quizá esté implicado tanto el efecto tóxico del alcoholomo las consecuencias del déficit de vitamina B1. Además,studios recientes han demostrado la presencia de anticuer-os antitransglutaminasa tisular-2 en alcohólicos crónicos,o cual plantea la posibilidad de una hipersensibilidad al glu-en inducida por el alcohol31. Algunos autores han propuestoue una hipótesis que podría explicar esta hipersensiblidadl gluten sería que en pacientes alcohólicos se producenesiones de la mucosa intestinal inducidas por alcohol, ysto podría aumentar la permeabilidad intestinal y promovera mayor exposición de nuevos antígenos (como los pép-idos de gliadina), que se considerarían ajenos. Entonces,


na alteración de la barrera hematoencefálica, en el con-exto del consumo crónico de alcohol, por mecanismos aúnoco conocidos, podría permitir el paso de dichos anticuer-os al cerebro y provocar una alteración y degeneración




F losaa

clpdp

bbdsfbm

rntyftv

A

N

ESashmieeep

P

Lemmdso

sedpeLtmrvbc

hrmra

N

Ec

igura 2 RM cerebral de un paciente con degeneración cerebetrofia cerebelosa de predominio vermiano.

erebelosa, de características similares a la ataxia cerebe-osa por gluten32. De hecho, un estudio demostró que larevalencia de anticuerpos antigliadina en pacientes conegeneración cerebelosa alcohólica es mayor que en laoblación general (44 vs. 12%)33.

Desde un punto de vista clínico, la degeneración cere-elosa se caracteriza por ataxia de tronco con marcha dease amplia e inestabilidad y grados variables de dismetríae extremidades inferiores. La dismetría en extremidadesuperiores, disartria o alteración oculomotora son menosrecuentes. En la mayor parte de los casos, el síndrome cere-eloso evoluciona durante un periodo de varias semanas oeses, tras lo cual permanece durante anos.Tanto en estudios anatomopatológicos como de neu-

oimagen, hay una degeneración de todos los elementoseurocelulares de la corteza del cerebelo, pero, en par-icular, de células de Purkinje, en las superficies anterior

superior del vermis34. La atrofia del cerebelo se observaácilmente mediante TC y RM cerebral (fig. 2). No hay un tra-amiento específico, aunque se recomienda suplementaciónitamínica y abstinencia alcohólica.

fectación del sistema nervioso periférico

europatía compresiva aguda

l consumo excesivo de alcohol se asocia clásicamente con elaturday night palsy o «parálisis del sábado noche», debido

la compresión del nervio radial contra el canal de tor-ión del húmero durante unas horas. La causa suele ser elecho de quedarse dormido con el brazo colgado o compri-ido por el peso del cuerpo. Clínicamente se caracteriza por

mposibilidad para realizar la flexión dorsal de la muneca y


xtensión de los dedos. El estudio neurofisiológico mediantelectromiografía es útil tanto para el diagnóstico como paral pronóstico, aunque la evolución habitual es hacia la recu-eración en 3-6 meses35.

ncns

alcohólica. Corte sagital T1 (A) y coronal (B) en FLAIR muestran

olineuropatía crónica alcohólica

a polineuropatía crónica es la complicación más frecuenten pacientes alcohólicos36. En cuanto a la etiología, deanera reciente hay mayor evidencia de que es un procesoultifactorial mediado principalmente por el efecto tóxicoel alcohol modulado por otros factores como la predispo-ición genética, la deficiencia de tiamina, la malnutrición ytras enfermedades sistémicas37.

Es una polineuropatía predominantemente axonal,ensitivo-motora, distal y simétrica. El inicio de los síntomass insidioso, de predominio sensitivo y simétrico, en formae disestesias, sensación de quemazón y dolor urente en laslantas de los pies, molestias que más tarde se difundenn las pantorrillas con calambres y también en las manos.a sintomatología motora suele ser más tardía, y se carac-eriza por debilidad y atrofia muscular, sobre todo de lausculatura distal de las extremidades superiores o infe-

iores. Además, también son características las alteracionesegetativas cutáneas y vasomotoras (piel sudorosa, atrófica,rillante y con escaso vello), así como la disautonomía aso-iada.

El tratamiento consiste en mantener abstinencia alco-ólica, una dieta equilibrada con suplementos vitamínico yehabilitación. Sin embargo, la recuperación es lenta y aenudo incompleta. Si existe dolor de características neu-

opáticas pueden utilizarse fármacos como la gabapentina omitriptilina.

europatía por disulfiram

l disulfiram, fármaco empleado para mejorar la abstinen-ia alcohólica, se ha asociado, en raras ocasiones, a una


europatía periférica. El mecanismo fisiopatológico por elual se produce es desconocido. Es una polineuropatía axo-al, sensitivo-motora y dosis dependiente, que empieza unasemanas o meses tras el inicio de la toma del fármaco.


IN PRESS+Model

7

Tabla 3 Grados de encefalopatía hepática de West Haven

Grados de encefalopatía hepática

I Euforia, ansiedad, disminución capacidad de atención,inversión del ritmo sueno-vigilia. Flapping esporádico

II Letargia, apatía, desorientación temporoespacial,trastorno de la conducta. Flapping evidente

III Somnolencia profunda, estupor, estado confusional,conductas inapropiadas, desorientación importante.Flapping en ocasiones inexplorable por falta de

laptedcd

petpndphdsdqe

nbtpclhd

mom

C

Empce



Desde el punto de vista clínico se caracteriza por pareste-sias distales en distribución de guante y calcetín, junto condebilidad muscular de predominio distal y arreflexia distal.El pronóstico se relaciona con la gravedad y grado de pér-dida axonal, aunque generalmente es reversible tras el cesedel fármaco38.

Afectación muscular

Miopatía alcohólica aguda o crónica

El alcohol puede tener efectos nocivos sobre el músculoesquelético por la alteración de los canales de calcio o de laintegridad de la membrana de la fibra muscular o sarcolema.La miopatía alcohólica puede cursar clínicamente en formade un cuadro agudo con mialgias, rabdomiólisis e elevaciónde la creatincinasa (CK) y puede ser grave y llegar a condicio-nar fallo renal agudo y mioglobinuria. En las formas crónicasaparece una atrofia muscular generalmente de distribu-ción proximal que frecuentemente coexiste con alteracionesneuroperiféricas como polineuropatía crónica alcohólica.El diagnóstico se realiza tanto con estudio neurofisiológicomediante el electromiograma, como histopatológico con labiopsia muscular. En algunos casos la miopatía esqueléticase acompana de miocardiopatía dilatada. El tratamiento sebasa en la abstención alcohólica, fisioterapia y nutriciónadecuadas, y el pronóstico es reservado, ya que algunospacientes experimentan mejoría de la debilidad clínica,pero otros no acaban de recuperar ni la masa ni la fuerzamuscular39.

La encefalopatía hepática

La EH es una complicación grave y frecuente de la cirro-sis hepática y un indicador de mal pronóstico en estospacientes. Es un complejo síndrome de alteraciones neuro-psiquiátricas que se produce en pacientes con insuficienciahepática avanzada o derivación sanguínea portosistémica40.

La clínica es variable y fluctuante, y abarca desde sínto-mas como temblor y disartria hasta coma hepático. Incluyea) alteración del nivel de conciencia, que puede progresardesde un estado confusional leve hasta un estado de coma;b) síntomas neuropsiquiátricos como cambios de compor-tamiento, lentitud mental, inversión del ciclo sueno-vigiliao agitación psicomotriz y c) signos neuromusculares entrelos que destaca el temblor aleteante o flapping. Existe unaclasificación clínica clásica de West Haven que estadifica laEH en 4 grados de menor o mayor gravedad (tabla 3). Dadoque las manifestaciones clínicas de la EH no son específi-cas y pueden observarse en otras enfermedades o trastornosmetabólicos, el diagnóstico se realiza tras la exclusión razo-nable de otras causas potenciales mediante la realizaciónde exploraciones complementarias.

En pacientes con alcoholismo crónico, la EW planteaun reto diagnóstico, ya que el diagnóstico diferencial esextenso.

Desde un punto de vista clínico, cabe destacar que el


diagnóstico de EW puede ser difícil ya que, como se ha expli-cado con anterioridad, a menudo no está presente la tríadaclásica. La presencia de alteraciones de la motilidad ocular,nistagmo y ataxia debe hacer sospechar la EW, mientras que

nccs

colaboraciónIV Coma

a presencia de flapping o piramidalismo, la EH. En cuanto la abstinencia alcohólica, algunos hallazgos clínicos queodrían senalar el diagnóstico son la presencia de ansiedad,aquicardia, alucinaciones visuales y temblor postural. Lanfermedad de Machiafava-Bignami en general no planteaificultad en el diagnóstico diferencial con la EH, ya quelínicamente la primera se caracteriza por la presencia deemencia y espasticidad.

La neuroimagen cerebral mediante tomografía com-utarizada (TC) o RM permite descartar alteracionesstructurales como lesiones ocupantes de espacio, hema-omas subdurales o ictus isquémicos/hemorrágicos, queueden sospecharse mediante la objetivación de focalidadeurológica en la exploración. Además, también permiteescartar encefalitis víricas o autoinmunes que clínicamenteueden ser superponibles a la EH. En la EH destaca unallazgo típico en RM que consiste en una senal hiperintensae los ganglios de la base en secuencias potenciadas en T1,obre todo en el globo pálido, que se relaciona con depósitose manganeso por la presencia de shunts portosistémicos, yue podrían justificar la existencia de signos parkinsonianosn estos pacientes41.

Por otro lado, el registro electroencefalográfico, pruebaeurofisiológica que traduce la actividad eléctrica cere-ral, permite descartar un estatus no convulsivo o hallazgosípicos de un estado poscrítico. No obstante, en la EH seroducen alteraciones de la actividad cerebral que tradu-en cambios en el electroencefalograma en forma de ondasentas con incremento de su amplitud y ondas trifásicas,allazgos que también pueden encontrarse en otros comase origen metabólico42.

Por último, el estudio del líquido cefalorraquídeo per-ite descartar meningitis o meningoencefalitis bacteriana

vírica, que debería sospecharse en caso de fiebre y signoseníngeos.

onclusiones

l consumo crónico de alcohol puede producir numerosasanifestaciones neurológicas. Las más frecuentes son laolineuropatía, la degeneración cerebelosa y la demen-ia, y las más graves la EW, el síndrome de Korsakoff y lanfermedad de Machiafava-Bignami. Todas ellas se relacio-


an con una significativa morbimortalidad, por lo que suorrecto diagnóstico y tratamiento es esencial para evitaromplicaciones irreversibles. Los mecanismos por los cualese producen incluyen déficits vitamínicos, efectos tóxicos


IN+ModelG

8

ddea

C

L

A

MtHE

B

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

3

ARTICLEASTRO-1150; No. of Pages 9

irectos del alcohol, alteraciones inmunes y mecanismosesconocidos. Además, la EH puede plantear dificultadesn el diagnóstico diferencial con alteraciones neurológicassociadas al alcoholismo.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

gradecimientos

ostramos nuestro agradecimiento al Instituto de Diagnós-ico de la Imagen (IDI), Unidad de Resonancia Magnética,ospital Germans Trias i Pujol (Badalona, Barcelona,spana), en especial a Fidel Núnez.

ibliografía

1. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed,DSM-5. Arlington: American Psychiatric Association; 2013.

2. WHO Collaborative Project on Identification and Managementof Alcohol-Related Problems in Primary Health Care. Report onphase iv: Development of country-wide strategies for imple-menting early identification and brief intervention in primaryhealth care. Ginebra: WHO; 2006.

3. Vonghia L, Leggio L, Ferruli A, Bertini M, Gasbarrini G, Addo-lorato G, Alcoholism Treatment Study Group. Acute alcoholintoxication. Eur J Intern Med. 2008;19:561---7.

4. Welch K. Neurological complications of alcohol and misuse ofdrugs. Pract Neurol. 2011;11:206---19.

5. Vonghia L, Leggio L, Ferruli A, Bertini M, Gasbarrini G, Addo-lorato G. Acute alcohol intoxication. Eur J Intern Medicine.2008;19:561---7.

6. Becker H, Mulholland P. Neurochemical mechanisms of alcoholwithdrawal. Handb Clin Neurol. 2014;125:133---56.

7. Schuckit M. Recognition and management of withdrawal deli-rium (delirium tremens). N Engl J Med. 2014;371:2109---13.

8. European Association for the Study of the Liver. EASL clinicalpractical guidelines: Management of alcoholic liver disease. JHepatol. 2012;57:399---420.

9. Mirijiello A, D’Angelo C, Ferrulli A, Vassallo G, Antonelli M,Caputo F, et al. Identification and management of alcohol with-drawal syndrome. Drugs. 2015;75:353---65.

0. Galvin R, Brathen G, Ivashynka A, Hillbom M, Tanasescu R, LeoneMA. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention ofWernicke encephalopathy. Eur J Neurol. 2010;17:1408---18.

1. Thomson AD. Mechanisms of vitamin deficiency in chronicalcohol misusers and the development of Wernicke-Korsakoffsyndrome. Alcohol Suppl. 2000;35, 7.

2. Sechi G, Serra A. Wernicke’s encephalopathy: New clinical set-tings and recent advances in diagnosis and management. LancetNeurol. 2008;6:442---55.

3. Gascón-Bayarri J. Encefalopatía de Wernicke en pacientes noalcohólicos: una serie de 8 casos. Neurología. 2011;26:540.

4. Zuccoli G, Galluci M, Capellades J, Regnicolo L, Tumiati B,Cabada T, et al. Wernicke encephalopathy: MR Findings atclinical presentation in twenty-six alcoholic and nonalcoholicpatients. Am J Neurorradiol. 2007;28:1328---31.

5. Ambrose ML, Bowden SC, Whelan G. Thiamin treatment andworking memory function of alcohol-dependent people: Preli-minary findings. Alcohol Clin Exp Res. 2001;25:112---6.


6. Tallaksen C, Sande A, Bahmer T, Bell H, Karlsen J. Kinetics ofthiamin and thiamin phosphate esters in human blood, plasmaand urine after 50 mg intravenously or orally. Eur J Clin Phar-macol. 1993;44:73---8.

3

3

PRESSA. Planas-Ballvé et al.

7. Thomson AD, Marshall EJ. The natural history and pathophysio-logy of Wernicke’s encephalopathy and Korsakoff’s psychosis.Alcohol. 2006;41:151.

8. Kopelman MD. The Korsakoff syndrome. Br J Psychiatry.1995;166:154---74.

9. Kopelman MD, Thomson A, Guerrini I, Marshall E. The Korsakoffsyndrome: Clinical aspects, psychology and treatment. AlcoholAlcoholism. 2009;44:148---54.

0. Victor M, Adams RD, Collins GH. The Wernicke-Korsakoff syn-drome and related neurologic disorders due to alcoholism andmalnutrition. 2n ed. Philadelphia, PA: FA Davis; 1989.

1. Noble J, Weimer L. Neurologic complications of alcoholism.Continuum (Minneap Minn). 2014;20:624---41.

2. Navarro J, Noriega S. Enfermedad de Machiafava-Bignami. RevNeurol. 1999;28:519---23.

3. Heinrich A, Runge U, Khaw A. Clinicoradiologic subtypes ofMarchiafava-Bignami disease. J Neurol. 2004;251:1050---9.

4. Hillbom M, Saloheimo P, Fujioka S, Wszolek Z, Juleva S, LeoneM. Diagnosis and management of Machiafava-Bignami disease:A review of CT/MRI confirmed cases. J Neurol Neurosurg Psy-chiatry. 2014;85:168---73.

5. Gerlach A, Oehm E, Wattchow J, Ziyeh S, Glocker FX, Els T.Use of high-dose cortisone in a patient with Machiafava-Bignamidisease. J Neurol. 2003;260:758---60.

6. Parsons OA, Nixon SJ. Cognitive functioning in sober social drin-kers: A review of the research since 1986. J Stud Alcohol.1998;59:180---90.

7. Vetreno RP, Hall JM, Savage LM. Alcohol-related amnesia anddementia: animal models have revealed the contributions ofdifferent etiological factors on neuropathology, neurochemicaldysfunction and cognitive impairment. Neurobiol Learn Mem.2011;96:596---608.

8. Ridley N, Draper B, Withall A. Alcohol-related dementia: Anupdate of the evidence. Alzheimers Res Ther. 2013:5.

9. Munro CA, Saxton J, Butters MA. Alcohol dementia: Cortical orsubcortical dementia. Arch Clin Neuropsychol. 2001;16:523---33.

0. Klockgether T. Sporadic ataxia with adult onset: Classificationand diagnostic criteria. Lancet Neurol. 2010;9:94---104.

1. Koivisto H, Hietala J, Anttila P, Niemela O. Co-ocurrenceof IgA antibodies against etanol metabolites and tissuetransglutaminase in alcohol consumers: Correlation with proin-flammatory cytokines and markers of fibrogenesis. Dig Dis Sci.2008;53:500---5.

2. Sianmugaraiah P, Hoggard N, Currie S, Aeschlimann D, Aes-chlimann P, Gleeson D, et al. Alcohol-related cerebellardegeneration: Not all down to toxicity? Cerebellum Ataxias.2016;3:17.

3. Currie S, Hoggard N, Clark M, Sanders D, Wilknson I, GriffithsP, et al. Alcohol induces sensitization to gluten in genetica-lly susceptible individuals: A case control study. PLoS One.2013;8:e77638.

4. Yokota O, Tsuchiva K, Terada S, Oshima K, Ishizu H, MatsushitaM, et al. Frequency and clinicopathological characteristics ofalcoholic cerebellar degeneration in Japan: A cross-sectionalstudy of 1509 posmortems. Acta Neuropathol. 2006;11:43---51.

5. McIntosh C, Chick J. Alcohol and the nervous system. J NeurolNeurosurg Psychiatry. 2004;75 Suppl III:iii16---21.

6. Vittadini G, Buonocore M, Colli G, Terzi M, Fonte R, Biscaldi G.Alcoholic polyneuropathy: A clinical and epidemiological study.Alcohol Alcohol. 2001;36:393---400.

7. Mellion M, Gilchrist H, de la Monte S. Alcohl-related perip-heral neuropathy: Nutritional, toxic or both. Muscle Nerve.2011;43:309---16.


8. Thu A, Rison R, Beydoun S. Disulfiram neuropathy: Two casereports. J Med Case Rep. 2016;19:72.

9. Preedy VR, Adachi J, Ueno Y, Ahmed S, Mantle D, Mullati N,et al. Alcoholic skeletal muscle myopathy: Definitions, features,


http://refhub.elsevier.com/S0210-5705(17)30134-6/sbref0220
























































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































IN+Model

41. Rovira A, Alonso J, Córdoba J. MRI imaging findings in hepaticencephalopathy. Am J Neuroradiol. 2008;39:1612---21.



contribution of neuropathy, impact and diagnosis. Eur J Neurol.2001;8:677---87.


40. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 PracticeGuideline by the European Association for the study of the liverand the American Association for the study of liver diseases. JHepatol. 2014;61:642---59.

4

PRESS9


2. Amlodio P, Gatta A. Neurophysiological investigation of hepaticencephalopathy. Metab Brain Dis. 2005;20:369---79.































































































gastro-1150; no.of pages9 article in press gastroenterol

Documents