HISTORIA CLINICAMg. CD. Walter Beltrn Gala

INTRODUCCIONLa historia clnica es una herramienta de uso cotidiano en las ciencias mdicas.

Valida el viejo aforismo hipocrtico "no trato a quien no conozco.

DEFINICIONEs un DOCUMENTO CIENTIFICO en el cual a travs de una investigacin metdica se recopilan todos los datos que el operador necesite para la comprobacin de una hiptesis inicialmente planteada.

Es un DOCUMENTO LEGAL, para el reconocimiento forense o arbitrajes penales, por lo cual tiene que ser veraz, escrito con claridad con las anotaciones pertinentes al examen, diagnstico, plan de tratamiento especificado, las posibles complicaciones y variaciones, y las indicaciones que debe seguir el paciente para lograr el resultado previsto.

CARACTERISTICASEs el eje de la fase cognoscitiva de la relacin estomatlogo paciente.

Tiene un anlisis o sntesis conocido como diagnstico y tratamiento.

La historia clnica debe ser nica, integrada, acumulativa y cronolgica.

Debe existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica.

Debe ser unificada en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.)

CARACTERISTICAS

SOPORTE FISICO DE LA HISTORIA CLINICA

Papel escrito.Fotografas.Videos.Estudios radiolgicos.Modelos de estudio.Soporte informtico.

OBJETIVOSObtener la informacin del estado de salud del paciente y sus relaciones personales, familiares, sociales, laborales, todo tipo de hbitos, costumbres, etc. que sean de inters para facilitar el tratamiento de su enfermedad.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICALa principal funcin es la asistencial. Docencia.Investigacin clnica y epidemiologa.Mejora continua de calidad asistencial.Evaluacin, planificacin de la gestin sanitaria y administracin.Utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICAAnamnesis.Exploracin Fsica o Clnica.Exmenes Complementarios.Diagnstico.PronsticoPlan de Tratamiento.Evolucin.Consentimiento Informado.Datos del operador tratante.

ANAMNESISDatos de Filiacin.Antecedentes Familiares. Historia Antropogentica.Educacin para la salud.Antecedentes personales.Del estado de salud general.Del estado de salud estomatolgico. Enfermedad actual.Motivo de consulta.

DATOSDE FILIACION

Nombres y apellidosEdadSexo y razaEstado civilLugar y fecha de nacimientoLugar de procedencia/ Cambios de residenciasReliginProfesinNiezEducacinTrabajoEnfermedades y accidentesVida sexualHistoria familiar (mdico-estomatolgica)Hbitos e interesesActitud para con la familiaActitud ante la enfermedad

ANTECEDENTES FAMILIARESAspectos del estado de salud general y bucal de los padres y abuelos, con manifestaciones en hermanos.

Raciales: Estatura. Tipologa.Morfologa facial, maxilar, dentaria.

Genticos:Hemofilia, diabetes, sfilis, oligodoncia, dientes supernumerarios, etc.

Sindrome de Turner (cariotipo XO)

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:De la gestacin. Parto. Lactancia.Encuesta psicoambiental (en odontopediatra).Del sistema inmunolgico.Del sistema respiratorio.Del sistema cardiovascular.Del sistema hematolgico.Del sistema neurolgico.Hbitos.De la salud bucal.

ANTECEDENTES PERSONALESHistoria medicamentosaRegistro de la medicacin que est tomando el paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el ltimo ao.

Alergias a medicamentos y alimentosRegistro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida.

Riesgo QuirrgicoI, II, III.

ENFERMEDAD ACTUAL

CONCEPTOConjunto de signos y sntomas que presenta el paciente en el momento de realizar la historia clnica.

ENFERMEDAD ACTUALCONFORMADO POR:Evolucin de la enfermedad.Variacin de los sntomas.Tratamientos recibidos anteriormente (sirven tantode agravantes como de atenuantes de la enfermedad). Recurrencia de la enfermedad. Fecha aproximada y modo de aparicin.Origen: infeccioso, traumtico, operatorio o espontneo. El paciente debe referir los cambios de textura, forma, color y sintomatologa.Tipo de dolor y que medios uso para mitigarlo.

MOTIVO DE CONSULTA

Porqu el paciente acude a una institucin de salud tanto publica como privada?

EXPLORACION FISICASe basan en la estructura de la cabeza, cara, cuello y cavidad bucal.Se emplean mtodos, tcnicas y pruebas especificas.

EXPLORACION FISICALa exploracin deber ser: Sistemtica. Planeada Ordenada.

EXPLORACION FISICAEXAMEN FISICO GENERALEctoscopa.Peso.Talla.Piel y anexos.TCSC.Tejido seo.Funciones vitales.

EXPLORACION FISICAEXAMEN PSIQUICO ELEMENTALAspecto general.Comportamiento.Actitud.Personalidad.

EXPLORACION FISICA EXAMEN EXTRAORAL Cabeza/Crneo. Cara. Ganglios. Articulacin Temporo-Mandibular (ATM)..

EXPLORACION FISICA EXAMEN INTRAORAL

Labios y comisura labial. Carrillos. Paladar duro y blando. Orofaringe. Lengua. Piso de boca. Gingiva. Rebordes alveolares. Maxilares. Dientes y oclusin.

EL ODONTOGRAMANORMA TCNICA DEL ODONTOGRAMA

El sistema numrico debe ser el sistema digito dos o binario propuesto por la Federacin Dental Internacional y aceptada por la Organizacin Mundial de la Salud.

EXAMENES COMPLEMENTARIOSDiagnostico por Imgenes Rx. Periapicales/Bitewing.Rx.Oclusal.Rx. Panormicas.Rx. Cefalomtrica.Rx.Frontal, Lateral,etc. TAC/TAC tridimensional.Resonancia magntica.Gammagrafa sea.Electromiograma (EMG).Ecografa.

Roger A. ZwahlenMargarita VarelaMargarita Varela8656

EXAMENES COMPLEMENTARIOSHemograma.Anlisis de orina.Examen histopatolgico.Examen microbiolgico.

FICHAS POR ESPECIALIDADESConstituyen una historia clnica aparte.Son anexadas a la historia clnica segn el tratamiento especializado que requiera el paciente.

FICHAS POR ESPECIALIDADESMedicina Bucal (Patologa Oral y asociada).Operatoria y Esttica.Periodoncia.Rehabilitacin Oral.Endodoncia.Odontopediatra.Ortopedia funcional de los maxilares y Ortodoncia.Desrdenes de la ATM.Ciruga bucal y maxilofacial.Implantologa.

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDADA LA HISTORIA CLNICA

En caso de utilizacin de algunos de los datos de la historia clnica con fines docentes, epidemiolgicos, etc., debe hacerse sin revelar ningn dato que pueda identificar al paciente.

DIAGNOSTICO

El diagnstico mdico establece, mediante el anlisis y la sntesis, a partir de unos sntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qu enfermedad padece una persona.

PRONOSTICOEs un conjunto de datos sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de una enfermedad.

Segn estos factores pronstico se establece un tipo de tratamiento.

PRONOSTICOSe puede expresar en:

Forma cualitativa:Buen, mal pronstico ointermedio", o "leve, moderado o grave". El trmino "pronstico reservado" es un "pronstico incierto" o desconocido.

Forma cuantitativa: Se utilizan porcentajes y tasas de supervivencia o mortalidad.

PLAN DE TRATAMIENTOSon el conjunto de acciones a realizar por el profesional, organizadas y sistematizadas. El paciente tambin forma parte del plan.

EVOLUCIONInicio de una condicin clnica nueva o exacerbacin de una condicin clnica crnica.

Tratamiento realizado en todas las citas.

Rechazo del paciente a alguna medicacin.

Quejas del paciente.Interconsultas mdicas o estomatolgicas.

Derivacin del paciente a especialistas: periodoncista, endodoncista, etc

CONSENTIMIENTO INFORMADODefinicinEs la conformidad o asentimiento del paciente (y/o padre, tutor o encargado) a recibir un procedimiento estomatolgico o intervencin quirrgica luego de haber recibido y entendido toda la informacin necesaria para tomar una decisin libre e inteligente.

CONSENTIMIENTO INFORMADOLos contenidos mnimos:

Nombre y apellido del paciente y odontlogo que informa. Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolucin natural. Nombre del procedimiento a realizar, especificando en qu consiste y como se llevar a cabo. Explicar los beneficios que razonablemente se puede esperar de la ciruga y consecuencia de la denegacin. Informacin sobre riesgos de la ciruga, probables complicaciones, mortalidad y secuelas.

GRACIAS

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