Editors: Sadock, Benjamin J.; Sadock, Virginia A.; Ruiz, Pedro

Title: Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th Edition

Copyright 2009 Lippincott Williams & Wilkins

> Table of Contents > Volume II > 49 - Anxiety Disorders in Children > 49.4 - Selective Mutism

49.4

Selective Mutism

R. Lindsey Bergman Ph.D.

Joyce C. Lee Ph.D.

Selective mutism (SM) is a childhood behavioral disorder characterized by a persistent failure to speak in one or more specific social situations despite speaking in other situations. Although the syndrome was recognized as long ago as 1877, the disorder (earlier called elective mutism) did not appear in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders until its third edition (DSM-III) in 1980. Current conceptualizations of SM emphasize the relationship between considerable social anxiety and the failure or extreme reluctance to speak. In addition, some researchers continue to investigate the contribution of speech or language anomalies as well as oppositionality to the selective lack of speech that is the hallmark of this disorder. Although there has been increased interest related to SM recently, in comparison with many other childhood emotional or behavioral disorders, there is a relative lack of consensus on many issues related to the epidemiology, phenomenology, and treatment of the disorder.

Selektif mutisme (SM) adalah gangguan perilaku anak yang ditandai oleh kegagalan terus-menerus untuk berbicara dalam satu atau lebih situasi sosial yang spesifik, meskipun berbicara dalam situasi lain. Meskipun sindrom diakui pada tahun 1877, gangguan (sebelumnya disebut elektive mutism) tidak muncul dalam Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental sampai edisi ketiga (DSM-III) pada tahun 1980. Konseptualisasi saat ini dari SM menekankan hubungan antara kecemasan sosial dan kegagalan tinggi atau keengganan ekstrim untuk bicara. Selain itu, beberapa peneliti terus menyelidiki kontribusi kelainan bicara atau bahasa dan wacana yang berlawanan adanya selektif yang adalah ciri khas dari gangguan ini. Meskipun telah ada peningkatan minat baru-baru ini akibat SM, dibandingkan dengan banyak gangguan emosional atau perilaku lain pada anak-anak, masih relatif kurangnya konsensus mengenai isu-isu yang berhubungan dengan epidemiologi, fenomenologi dan pengobatan

Definition

The DSM-IV-TR defines SM as a consistent failure to speak in specific social situations (e.g., school) where speaking is expected, despite speaking in other situations. DSM-IV-TR also specifies that in order for the diagnosis to be assigned, the lack of speech must interfere with achievement or communication, must last at least 1 month, and must not be due to a lack of knowledge or comfort with the language required. Lastly, DSM-IV-TR specifies that the nonspeaking cannot be better accounted for by a communication, developmental, or psychotic disorder.

DSM-IV-TR mendefinisikan SM sebagai kegagalan sesuai untuk berbicara dalam situasi sosial tertentu (misalnya, Sekolah) di mana berbicara adalah diharapkan, meskipun berbicara dalam situasi lain. DSM-IV-TR juga menyatakan bahwa dalam rangka untuk diagnosis harus dikaitkan dengan tidak adanya pembicaraan atau mengganggu pencapaian komunikasi, harus minimal 1 bulan dan tidak harus karena kurangnya pengetahuan atau kenyamanan dengan bahasa yang dibutuhkan. Akhirnya, DSM-IV-TR menetapkan bahwa gangguan tidak dapat lebih baik dijelaskan dengan mengembangkan gangguan psikotik atau komunikasi.

History and Comparative Nosology

In the 19th century, the term aphasia voluntaria was first noted in the psychiatric literature and was used to describe children who voluntarily chose not to speak in certain situations. Many other terms including voluntary mutism, speech phobia, suppressed speech, functional mutism, and speech avoidance have also been used to describe children who meet the current criteria for SM. The term elective mutism was first used in 1934 and appeared in DSM-III in 1980. Some believed that descriptors such as voluntary and elective that appeared in these early terms suggested a volitional choice to refrain from speaking, and, possibly, an oppositional attitude. This attitude was also reflected in the DSM-III definition of elective mutism, which contained a reference to a refusal to speak in the definition of SM. In DSM-III-R, elective mutism was renamed selective mutism, perhaps reflecting shifting conceptualizations of the disorder such that attention was more focused on social anxiety as opposed to oppositional or volitional aspects of the nonspeaking behavior. The disorder was not renamed in the tenth edition of the International Statistical Classifications of Diseases and Related Health Problems (ICD-10), and the current version describes elective mutism as a disorder characterized by a marked emotionally determined selectivity in speaking, such that the child demonstrates a language competence in some situations but fails to speak in other situations. The disorder is also described as associated with social anxiety, withdrawal, or resistance.

Pada abad kesembilan belas, afasia voluntaria istilah ini pertama kali dicatat dalam literatur psikiatri dan telah digunakan untuk menggambarkan anak-anak yang secara sukarela memilih untuk berbicara dalam situasi tertentu. Banyak istilah lainnya termasuk voluntary mutisme, fobia berbicara, mutisme dan menghindari berbicara fungsional juga digunakan untuk menggambarkan anak-anak yang memenuhi kriteria saat ini untuk MS. Istilah mutisme elektif pertama kali digunakan pada tahun 1934 dan muncul dalam DSM-III pada tahun 1980. Beberapa percaya bahwa deskriptor seperti "voluntary" dan "elektif" yang diterbitkan pada awal istilah-istilah ini menunjukkan pilihan sukarela untuk menahan diri dari berbicara, dan mungkin sikap oposisi. Sikap ini juga tercermin dalam definisi DSM-III, mutisme elektif, yang berisi referensi ke sebuah "penolakan" untuk berbicara dalam definisi SM. Dalam DSM-III-R, mutisme elektif dinamai selektif mutisme, mungkin mencerminkan perubahan konseptualisasi gangguan seperti perhatian semakin terfokus pada kecemasan sosial sebagai lawan perilaku aspek oposisi atau nonspeaking sukarela. Kelainan ini tidak dikenal dalam edisi kesepuluh Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit dan Masalah Kesehatan Terkait (ICD-10), dan versi saat ini menggambarkan keheningan pilihan Anda sebagai gangguan yang ditandai oleh selektivitas "emosional ditentukan ditandai dengan berbicara, "sebagai anak menunjukkan kemampuan dalam situasi tertentu, tetapi tidak dapat mengekspresikan diri mereka dalam situasi lain. Kelainan ini juga digambarkan sebagai terkait dengan sosial, penarikan kecemasan atau perlawanan.

Epidemiology

Although SM is often assumed to be rare, until recently, estimates of the occurrence of SM were based on scant evidence that was often inaccurate. Only a handful of community-based prevalence studies have been published. These studies, all but one conducted in Europe, have yielded widely disparate findings due to different sampling strategies and definitions of SM. A United Kingdom study identified 0.69 percent of 4- to 5-year-olds as completely mute (i.e., not speaking at all) at school. However, this rate dropped to 0.08 percent after approximately 8 months of school. Another survey, also in the United Kingdom, identified only 2 of 3,300 (0.06 percent) 7-year-olds as selectively mute at 36 months of age. More recent investigations have focused on the school environment to investigate the prevalence of SM. Two Scandinavian surveys found teacher-reported rates of DSM-IV-TR SM of 0.18 and 1.9 percent, respectively.

Meskipun MS sering dianggap langka sampai saat ini, perkiraan terjadinya SM didasarkan pada sedikit bukti yang seringkali tidak akurat. Hanya sedikit studi prevalensi masyarakat telah dipublikasikan. Studi-studi ini, semua kecuali satu yang dilakukan di Eropa, hasilnya sangat berbeda karena strategi sampling yang berbeda dan definisi dari MS. Sebuah studi di Inggris telah mengidentifikasi 0,69% dari 4 sampai 5 tahun untuk benar-benar diam (yaitu tidak berbicara sama sekali) di sekolah. Namun, tingkat ini menurun menjadi 0,08% setelah sekitar 8 bulan sekolah. Survei lain, juga di Inggris, diidentifikasi hanya 2 dari 3300 (0,06%) anak 7 tahun sebagai selektif mutisme 36 bulan. Studi yang lebih baru telah difokuskan pada lingkungan sekolah untuk mempelajari prevalensi SM. Dua survei Skandinavia dilaporkan guru DSM-IV-TR SM masing-masing 0,18 dan 1,9%.A recent U.S. community prevalence study surveyed kindergarten, first-, and second-grade classrooms in an urban public school district and reported a DSM-IV-TR SM prevalence rate of 0.71 percent (16 of 2,256). A study in Israel yielded comparable results. These recent studies provide evidence that SM may be more common than is frequently recognized. In fact, it is likely that the point prevalence rate for SM is comparable to rates of other childhood psychiatric disorders, including obsessive-compulsive disorder (0.5 to 1 percent), and major depressive disorder (0.4 to 3 percent). Other major childhood disorders (e.g., autism and Tourette's disorder) appear to occur less frequently than SM. It has also been reported that immigrant and language minority children are at higher risk for SM, and prevalence of the disorder may be three times higher in these populations.

Sebuah studi AS baru-baru disurvei prevalensi komunitas TK, kelas kelas pertama dan kedua di sebuah distrik sekolah umum perkotaan dan laporan DSM-IV-TR SM tingkat prevalensi 0,71 persen (16 dari 2256). Sebuah studi di Israel menghasilkan hasil yang sebanding. Penelitian terbaru memberikan bukti bahwa SM mungkin lebih umum daripada yang sering diakui. Bahkan, kemungkinan bahwa prevalensi titik tingkat untuk SM sebanding dengan tingkat gangguan kejiwaan anak lainnya, termasuk gangguan obsesif-kompulsif (0,5 sampai 1 persen), dan gangguan depresif mayor (0,4 sampai 3 persen). Gangguan Anak utama lainnya (misalnya, autisme dan gangguan Tourette) tampaknya terjadi lebih sering daripada SM. Ini juga telah melaporkan bahwa anak-anak imigran dan kaum minoritas linguistik berisiko tinggi untuk SM, dan prevalensi dari gangguan mungkin tiga kali lebih tinggi pada populasi ini.

More girls than boys seem to be effected by SM, with an average reported female to male ratio of 1.2 to 1, and there is some evidence to suggest that this gender difference may become more pronounced among older children. Although it is commonly reported that children with SM show significant symptoms from the age at which they spoke fluently, with the age of onset typically reported from 2 to 5 years old, SM is often not noticed until the time of entry into school.

Lebih banyak perempuan dibandingkan laki-laki, dengan rata-rata melaporkan perempuan dengan rasio laki-laki 1,2 : 1, dan ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa perbedaan gender mungkin menjadi lebih menonjol di antara anak yang lebih tua. Meskipun umumnya melaporkan bahwa anak-anak dengan SM menunjukkan gejala yang signifikan dari usia di mana mereka berbicara fasih, dengan usia onset biasanya dilaporkan dari 2 sampai 5 tahun, SM sering tidak terlihat sampai saat masuk ke sekolah.

Etiology

The conceptualization of SM has undergone a considerable shift over the past several years. Previously, it was often suggested that SM was related to a variety of conditions including oppositionality, trauma, or family neuroses. However, current conceptualizations view the disorder as closely related to, or even a developmental expression of, social phobia. Strong support for this position is derived from studies reporting that over 95 percent of children with SM also met DSM-III-R criteria for social phobia. Additional evidence comes from the finding that pharmacologic agents used to treat adult social phobia are similarly effective in the treatment for SM. Last, family history data reveal an elevated rate of social phobia among parents of children with SM. In fact, a recent study revealed that severity of study children's SM symptoms predicted parents' diagnosis of generalized social phobia. These findings suggest a familial relationship between SM and generalized social phobia and provide further support that SM may be a developmental precursor to social phobia.

Konseptualisasi dari SM telah mengalami perubahan cukup besar dalam beberapa tahun terakhir. Sebelumnya, ia menyarankan bahwa SM sering dikaitkan dengan berbagai kondisi, termasuk neurosis oppositionality, trauma atau keluarga. Namun, saat layar konseptualisasi gangguan tersebut juga terkait erat dengan, atau bahkan sebuah perkembangan ekspresi, fobia sosial. Dukungan yang kuat untuk data ini berasal dari penelitian yang menunjukkan bahwa lebih dari 95 persen anak-anak dengan SM juga memenuhi DSM-III-R fobia sosial. Bukti lebih lanjut berasal dari temuan bahwa agen-agen farmakologi digunakan untuk mengobati fobia sosial orang dewasa sama-sama efektif dalam pengobatan MS. Akhirnya, data mengungkapkan sejarah keluarga tingkat tinggi fobia sosial antara orang tua dari anak-anak dengan SM. Bahkan, penelitian terbaru mengungkapkan bahwa keparahan gejala studi SM anak-anak diperkirakan diagnosis 'tua dari fobia sosial umum. Temuan ini menunjukkan hubungan keluarga antara SM dan fobia sosial umum dan memberikan dukungan lebih lanjut bahwa SM bisa menjadi pelopor untuk pengembangan fobia sosial.

Researchers and clinicians have also noted the resemblance between SM children and children described as behaviorally inhibited. In fact, reluctance to speak is often considered to be a sensitive index of behavioral inhibition. Consistent with this is the finding that parents of children with SM rate their children as not responding well to new situations or handling transitions well, both widely considered to be fundamental elements of behavioral inhibition. Since there is evidence that the presence of behaviorally inhibited temperament is associated with increased risk for future anxiety disorders, it is possible that behavioral inhibition is an etiological factor in the development of SM.

Para peneliti dan dokter juga mencatat kesamaan antara SM dengan anak-anak yang dikatakan sebagai "perilaku terhambat". Bahkan, keengganan untuk berbicara sering dianggap indeks sensitif inhibisi perilaku. Konsisten dengan hal ini adalah kesimpulan bahwa orang tua dari anak-anak dengan tingkat MS anak-anak mereka tidak menanggapi dengan baik untuk situasi baru dan tidak menangani transisi dengan baik, baik secara luas dianggap sebagai elemen kunci dari inhibisi perilaku. Sudah ada bukti bahwa kehadiran perilaku menghambat temperamen dikaitkan dengan peningkatan risiko gangguan kecemasan masa depan, adalah mungkin bahwa inhibisi perilaku merupakan faktor etiologi dalam pengembangan MS.

Although, as mentioned previously, oppositionality and recent trauma are often cited as etiological factors related to SM, studies utilizing systematic diagnostic procedures do not provide support for these relationship. In comparing children who met criteria for only social phobia to those with both SM and social phobia and those with no disorder, researchers found no significant differences on parental reports of oppositionality. Furthermore, mean scores for ratings of oppositionality were in the normal range for children with SM. Thus, findings suggest that the majority of children with SM do not present with clinically significant oppositional behaviors. However, 29 percent of children with SM were rated as meeting criteria for oppositional defiant disorder (ODD) by clinicians. Thus, a subset of children with SM may exhibit comorbid ODD.

Meskipun, seperti disebutkan sebelumnya, oppositionality dan terakhir trauma sering disebut-sebut sebagai faktor etiologi yang terkait dengan SM, sebuah studi menggunakan prosedur diagnostik yang sistematis tidak menyediakan dukungan untuk hubungan ini. Dalam membandingkan anak-anak yang memenuhi kriteria hanya fobia sosial dengan anak yang menderita SM dan fobia sosial dan anak-anak normal, para peneliti tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam laporan oppositionality orangtua. Selanjutnya, nilai rata-rata untuk penilaian oppositionality dalam kisaran normal untuk anak-anak dengan SM. Dengan demikian, temuan ini menunjukkan bahwa mayoritas anak-anak dengan SM tidak hadir dengan perilaku oposisi secara klinis signifikan. Namun, 29 persen anak-anak dengan SM dinilai memenuhi kriteria untuk gangguan pemberontak oposisi (ODD) oleh dokter. Jadi, sebuah subset dari anak-anak dengan SM mungkin menunjukkan komorbiditas ODD.

Somewhat more confusing are conflicting findings related to the prevalence of communication disorders among children with SM and the association between developmental delay and SM. Recent studies have examined possible deficits in speech and language processing in children with SM. In a recent controlled study, children with SM were compared to children with an anxiety disorder and normal controls on measures of language, nonverbal working memory, and social anxiety. When compared to children with other anxiety disorders and normal controls, children with SM had lower scores on language measures and deficits on tasks requiring them to remember verbal information. In another recent study, researchers found that children with SM did not exhibit deficits in visual memory, but they did show significantly poorer verbal memory than controls. Thus, children with SM may exhibit meaningful deficits in speech and language processing.

Sedikit lebih membingungkan adalah hasil yang bertentangan terkait dengan prevalensi gangguan komunikasi antara anak dengan SM dan hubungan antara keterlambatan perkembangan dan MS. Penelitian terbaru telah meneliti kekurangan mungkin dalam berbicara dan pengolahan bahasa pada anak-anak dengan SM. Dalam studi terkontrol terbaru, anak-anak dengan SM dibandingkan dengan anak-anak dengan gangguan kecemasan dan kontrol normal pada pengukuran bahasa, memori kerja nonverbal dan kecemasan sosial. Bila dibandingkan dengan anak-anak dengan gangguan kecemasan lainnya dan kontrol normal, anak-anak dengan SM memiliki skor lebih rendah pada pengukuran bahasa dan defisit pada tugas-tugas yang mengharuskan mereka untuk mengingat informasi verbal. Dalam penelitian terbaru, peneliti menemukan bahwa anak-anak dengan SM tidak menunjukkan defisit memori visual, tapi mereka memang menunjukkan memori verbal miskin dari kontrol. Dengan demikian, anak-anak dengan SM mungkin menunjukkan defisit yang signifikan dalam berbicara dan pengolahan bahasa.

Although some children with SM may experience language delay or dysfunction and deficits in speech and language processing, it is noteworthy that among researchers it is not suggested that these problems supersede social anxiety as a major contributing factor toward nonspeaking. Furthermore, although language delay or speech disorder may be more common among children with SM, these problems could be a result, rather than a cause, of the disorder. Lastly, speech and language problems associated with SM are likely to be subtle and are exclusionary criteria for the diagnosis of SM when they cannot be ruled out as the cause of the lack of speech.

Meskipun beberapa anak-anak dengan SM mungkin mengalami keterlambatan bahasa atau disfungsi dan defisit dalam pidato dan pengolahan bahasa, perlu dicatat bahwa di antara para peneliti tidak menyarankan bahwa masalah ini menggantikan kecemasan sosial sebagai faktor yang memberikan kontribusi besar terhadap nonspeaking tersebut. Selanjutnya, meskipun bahasa keterlambatan atau pidato gangguan mungkin lebih umum di antara anak-anak dengan SM, masalah ini bisa menjadi akibatnya, bukan penyebab, dari gangguan. Akhirnya, bicara dan bahasa masalah yang terkait dengan SM cenderung halus dan eksklusif kriteria untuk diagnosis SM ketika mereka tidak dapat dikesampingkan sebagai penyebab kurangnya pidato.

Diagnosis and Clinical Features

The primary symptom exhibited by children with SM is the failure to speak in some situations where speaking is expected despite speaking in other situations. The situation in which the child has no difficulty speaking is almost always in the home environment. In fact, families of children with SM often report that the child seems to be overly talkative at home. However, in severe cases, there may be some members of the household to which the child with SM does not speak. If a child who is presumed to have SM does not speak at all at home, there is reason to seriously question the diagnosis of SM.

Gejala utama yang ditunjukkan oleh anak-anak dengan SM adalah kegagalan untuk berbicara dalam beberapa situasi di mana berbicara diharapkan meskipun berbicara dalam situasi lain. Situasi di mana anak tidak memiliki kesulitan berbicara hampir selalu di lingkungan rumah. Bahkan, keluarga anak-anak dengan SM sering melaporkan bahwa anak-anak tampak "terlalu" latah di rumah. Namun, dalam kasus yang parah, mungkin ada anggota rumah tangga beberapa anak dengan SM tidak berbicara. Jika seorang anak yang diduga telah SM tidak berbicara sama sekali di rumah, ada alasan untuk mempertanyakan diagnosis SM.

Several studies have confirmed that the situation in which speaking is most commonly avoided is at school. The DSM-IV-TR states that SM cannot be diagnosed during the first month of school because, in some cases, normal developing children may be reserved in new social situations and may even exhibit symptoms of SM during periods of transition. Within this typically seen pattern (speech at home, failure to speak at school), there is large individual variation in terms of speaking patterns among children with SM. Within the school environment, children with SM more commonly fail to speak to adults (e.g., teachers) than to peers, although a lack of speech with peers is by no means uncommon. However, most children with SM do have individually distinct and stable patterns regarding to whom they do, and do not, speak. For instance, there are often particular extended family members with which the child does not speak and others that they speak with consistently. Some children with SM have no problems speaking with strangers, whereas others place strangers at the top of their hierarchy of people with whom it is difficult to speak.

Beberapa studi telah menegaskan bahwa situasi di mana berbicara sering dihindari adalah di sekolah. DSM-IV-TR menyatakan bahwa SM tidak dapat didiagnosis selama bulan pertama sekolah karena, dalam beberapa kasus, anak-anak dalam perkembangan normal dapat dipesan dalam situasi sosial yang baru dan bahkan mungkin menunjukkan gejala MS selama periode transisi. Biasanya terlihat dalam model (pidato di rumah, tak mampu berbicara di sekolah), ada variasi individu yang besar dalam pola berbicara antara anak-anak dengan SM. Dalam lingkungan sekolah, anak-anak dengan SM gagal lebih sering berbicara dengan orang dewasa (misalnya, Guru) dibanding teman sebaya, meskipun kurangnya wacana dengan teman sebaya tidak berarti langka. Namun, kebanyakan anak dengan SM pola individu yang berbeda dan stabil sehubungan dengan yang mereka dan tidak bicara. Misalnya, sering ada anggota keluarga besar terutama dengan siapa anak tidak berbicara sedangkan dengan yang lain mereka berbicara terus-menerus. Beberapa anak dengan SM tidak punya masalah berbicara dengan orang asing, sementara yang lain menempatkan orang asing di bagian atas hirarki mereka orang yang sulit untuk berbicara.

The label of SM can be used somewhat broadly to describe children who are consistently reluctant to speak or display low frequency of speech. Although some argue that children who speak inconsistently, reluctantly, or with low volume do not, in fact, have SM, these speaking behaviors are relevant for the diagnosis of SM because children who completely fail to speak in some situations often speak inconsistently, with low-frequency or volume, or reluctantly in others. For example, some children with SM may fail to speak at all in some situations, while in others they do not speak in a normal voice but whisper fairly readily. Also fairly common is the child who does not speak at all in some situations, but in other situations speaks in a disguised or odd voice that is mechanical, gruff, or babyish.

Label SM dapat digunakan agak luas untuk menggambarkan anak-anak yang masih enggan untuk berbicara atau menunjukkan frekuensi rendah kata-kata. Meskipun beberapa berpendapat bahwa anak-anak yang berbicara tidak konsisten, enggan, atau dengan volume yang rendah, pada kenyataannya, tidak SM, perilaku berbahasa yang berlaku untuk diagnosis MS karena anak-anak yang kurang penuh untuk berbicara dalam situasi tertentu sering berbicara tidak konsisten, dengan frekuensi rendah atau volume rendah atau enggan pada orang lain. Sebagai contoh, beberapa anak dengan SM mungkin gagal untuk berbicara sama sekali dalam beberapa situasi, sementara di lain mereka tidak berbicara dengan suara "normal" tetapi bisikan cukup mudah. Juga cukup umum adalah anak-anak yang tidak berbicara sama sekali dalam beberapa situasi, tetapi dalam situasi lain untuk berbicara dengan suara "menyamar" sepert suara mekanik atau suara yang ganjil, kasar, atau kekanak-kanakan

Given that SM appears to be so closely related to social phobia, it is not surprising that children with SM also have difficulty with nonverbal but socially relevant tasks such as eating in front of others, having their picture taken, and communicating nonverbally. Children with SM are typically described as shy and self-conscious. Along with other social anxiety symptoms unrelated to speaking, additional anxiety diagnoses (e.g., separation anxiety disorder, simple phobia) are also fairly common among children with SM. However, it is important to note that not all children with selective mutism are shy; some do present as outgoing, friendly and eager to interact as long as the interaction does not require speaking. This presentation has led some researchers to view SM as a specific phobia of one's own speech.

Mengingat bahwa SM tampaknya begitu erat terkait dengan fobia sosial, tidak mengherankan bahwa anak-anak juga mengalami kesulitan dengan tugas SM nonverbal tapi sosial yang relevan seperti makan di depan orang lain, memiliki foto mereka diambil, dan komunikasi nonverbal. Anak-anak dengan SM biasanya digambarkan sebagai pemalu dan sadar diri. Seiring dengan gejala kecemasan sosial tidak berhubungan dengan berbicara, diagnosa kecemasan tambahan (misalnya, pemisahan gangguan kecemasan, fobia sederhana) juga cukup umum pada anak-anak dengan SM. Namun, penting untuk dicatat bahwa tidak semua anak dengan sifat mutisme selektif pemalu, beberapa keluar bergaul, ramah dan bersemangat untuk berinteraksi selama interaksi tidak memerlukan berbicara. Presentasi ini menyebabkan beberapa peneliti untuk melihat SM sebagai fobia spesifik dalam berbicara.Differential Diagnosis

Although children with SM can be misdiagnosed as having autism due to their lack of speech in the clinic setting, this is a readily avoided diagnostic error. The language deficits of a child with autism are not dependent on the situation, whereas the lack of speech associated with SM is by definition limited to certain situations. Similarly, the diagnostic criteria requiring that the child speak normally in some situations can often rule out a severe communication disorder.

Walaupun anak-anak dengan SM mungkin salah didiagnosis memiliki autisme karena kurangnya mereka berbicara dalam pengaturan klinik, ini adalah kesalahan diagnostik dengan mudah dihindari. Bahasa defisit dari seorang anak dengan autisme tidak tergantung pada situasi, sedangkan kurangnya pidato yang terkait dengan SM adalah dengan definisi terbatas pada situasi tertentu. Demikian pula, kriteria diagnostik mengharuskan anak berbicara normal dalam beberapa situasi yang sering dapat menyingkirkan gangguan komunikasi yang parah.

Although many perceive the child with SM to be oppositional, distinguishing SM from primary ODD is fairly straightforward. Most importantly, the child with SM is unlikely to engage in significant oppositional behaviors outside of the context of verbal communication. If a child who appears to have SM (failure to speak in certain situations despite speaking in other situations) also exhibits oppositional behaviors in a variety of situations, both diagnoses are given. For children whose failure to speak does not appear to follow a consistent pattern with regard to situation and targeted individuals, appears primarily motivated by instrumental gains, and occurs in the absence of any other anxiety symptoms, it is possible that ODD rather than SM is the correct diagnosis.

Meskipun banyak melihat anak dengan SM untuk menjadi oposisi, SM membedakan dari ODD utama adalah cukup mudah. Yang paling penting, anak-anak dengan SM tidak boleh terlibat dalam perilaku yang oposisi signifikan di luar konteks komunikasi verbal. Jika seorang anak yang tampaknya telah SM (kegagalan untuk berbicara dalam situasi tertentu, meskipun berbicara di situasi lain) juga menunjukkan perilaku oposisi dalam berbagai situasi, baik diagnosis diberikan. Untuk anak-anak yang gagal untuk berbicara tidak muncul untuk mengikuti pola yang konsisten terkait dengan situasi dan individu yang ditargetkan, muncul terutama didorong oleh keuntungan instrumental, dan terjadi tanpa adanya gejala kecemasan lain, kemungkin bahwa diagnosa ODD lebih benar daripada SM.

As discussed above, current understanding of SM emphasizes that social anxiety underlies most selectively mute behavior. The resulting conceptual and diagnostic overlap between SM and social phobia complicates the clinician's determination of whether a child with SM also meets criteria for the presence of comorbid social phobia. One of the most successful strategies for the clinician attempting to make this determination is to direct queries toward the presence of social phobia symptoms that do not involve speaking. For example, the presence of fear and avoidance of eating in public, having pictures taken, using public restrooms, or writing in front of others provide strong evidence for an additional diagnosis of social phobia in a child who meets criteria for SM.

Seperti disebutkan di atas, pemahaman terkini tentang poin SM bahwa perilaku mendasari kecemasan sosial yang paling selektif mutisme. Tumpang tindih konseptual dan hasil diagnostik antara SM dan fobia sosial mempersulit penentuan dokter jika anak dengan SM juga memenuhi kriteria untuk kehadiran fobia sosial bersamaan. Salah satu strategi yang paling sukses untuk dokter mencoba untuk membuat penentuan ini adalah untuk mengarahkan pertanyaan ke arah adanya gejala fobia sosial yang tidak melibatkan berbicara. Misalnya, adanya rasa takut dan menghindari makan di depan umum, setelah gambar diambil, menggunakan toilet umum, atau menulis di depan orang lain memberikan bukti yang kuat untuk diagnosis tambahan fobia sosial pada anak-anak yang memenuhi kriteria untuk SM.

The DSM-IV-TR criteria state that a child should not be diagnosed with SM if the failure to speak is due to a lack of knowledge of, or comfort with, the spoken language required. Researchers in the area of bilingual children with SM report that immigrant children and those learning a second language in their new country may be overlooked or misdiagnosed. Thus, the diagnosis of immigrant and language minority children can be difficult, and it is important to understand normal bilingual child development to diagnose SM properly. Many children learning a second language may go through a nonverbal or silent period due to the realization that their native language is not understood by classmates and teachers and that their skills in the new language are not sufficient. To diagnose SM in bilingual children and children who are acquiring a second language, it is important to know that bilingual children with SM exhibit a failure to speak in both their native and newly acquired languages, in several unfamiliar settings, and for an extended period of time (more than 6 months). Although a child learning a new language may not feel completely comfortable speaking a new language for several months most children show no progression of speech as they gain mastery over their new second language, whereas a child with SM typically does not.

DSM-IV-TR kriteria menyatakan bahwa anak-anak tidak harus didiagnosa dengan SM jika kegagalan untuk berbicara adalah karena kurangnya pengetahuan, atau kenyamanan dengan, bahasa lisan diperlukan. Para peneliti di bidang anak-anak bilingual dengan laporan bahwa anak-anak SM imigran dan mereka yang belajar bahasa kedua di negara baru mereka dapat diabaikan atau salah didiagnosis. Dengan demikian, diagnosis anak-anak imigran dan bahasa minoritas bisa sulit, dan ini penting untuk memahami perkembangan normal anak-anak bilingual untuk mendiagnosa SM dengan benar. Banyak anak-anak belajar bahasa kedua dapat diperkenalkan ke non-verbal atau "masa tenang" karena realisasi bahwa bahasa asli mereka tidak dimengerti oleh rekan-rekan dan guru dan keterampilan baru bahasa mereka tidak cukup. Untuk mendiagnosa MS pada anak-anak bilingual dan anak-anak yang memperoleh bahasa kedua adalah penting untuk mengetahui bahwa anak-anak bilingual dengan SM menunjukkan kegagalan untuk berbicara dua bahasa asli mereka dan baru diperoleh di berbagai tempat yang dirahasiakan selama jangka waktu yang panjang (lebih dari 6 bulan). Meskipun seorang anak belajar bahasa baru mungkin tidak merasa benar-benar nyaman berbicara bahasa baru untuk beberapa bulan kebanyakan anak tidak menunjukkan perkembangan bicara karena mereka memperoleh penguasaan atas kedua bahasa baru mereka, sedangkan pada anak dengan SM biasanya tidak.

Course and Prognosis

SM appears to have an insidious onset, with most parents reporting failure to speak as a problem that was evident from the time their child began talking. However, commonly, the lack of speech outside of the home is not considered to be a problem until school entry. Although SM is generally considered to be a disorder that is difficult to successfully treat, at the same time it is believed to spontaneously remit over time in a large majority of cases. Based in part on one study that found a large reduction in SM over a 6-month period (from beginning to end of the school year), it was believed that the disorder spontaneously remitted over time in a large number of cases and that in these cases, the SM should be described as transient rather than persistent. This distinction has been refined somewhat based on a recent school-based study that revealed that although close to 30 percent of children with SM showed some improvement from the beginning to the end of a school year, as a group, the SM children remained significantly more symptomatic than matched unaffected peers.

SM tampaknya memiliki onset berbahaya, dengan kebanyakan orangtua melaporkan kegagalan untuk berbicara sebagai masalah yang tampak jelas dari waktu anak-anak mereka mulai berbicara. Namun, umumnya, kurangnya berbicara di luar rumah tidak dianggap menjadi masalah sampai masuk sekolah. Meskipun SM umumnya dianggap sebagai gangguan yang sulit untuk berhasil diobati, pada saat yang sama diyakini secara spontan megalami remisi dari waktu ke waktu dalam sebagian besar kasus. Sebagian didasarkan pada satu penelitian yang menemukan pengurangan besar di SM selama periode 6 bulan (dari awal sampai akhir tahun sekolah), diyakini bahwa gangguan tersebut spontan membaik dari waktu ke waktu dalam sejumlah besar kasus dan bahwa dalam kasus ini, SM harus digambarkan sebagai sementara, bukan terus-menerus. Perbedaan ini telah disempurnakan agak berdasarkan berbasis sekolah terakhir studi yang mengungkapkan bahwa meskipun hampir 30 persen anak-anak dengan SM menunjukkan beberapa perbaikan dari awal sampai akhir tahun ajaran, sebagai sebuah kelompok, anak-anak SM tetap secara signifikan lebih gejala dari rekan-rekan tidak terpengaruh cocok.In a recent controlled long-term outcome study (mean follow-up period of 13 years), young adults with SM in childhood were compared to young adults with anxiety disorders in childhood and young adults with no psychiatric diagnosis in childhood. Researchers found that 18 percent of patients with SM in childhood showed only slight improvement in young adulthood, while the rest of the patients with childhood SM were found to be either markedly improved or totally improved in young adulthood. They reported a complete remission rate of 58 percent. Unfortunately, these data did not include comparisons related to variation in course with or without treatment.

Dalam studi terkontrol terbaru hasil jangka panjang (rata-rata periode follow up 13 tahun), dewasa muda dengan SM pada anak dibandingkan orang dewasa muda dengan gangguan kecemasan di masa kecil dan orang dewasa muda tanpa diagnosis psikiatri di masa kecil. Para peneliti menemukan bahwa 18 persen pasien dengan SM di masa kecil hanya menunjukkan sedikit perbaikan di masa dewasa muda, sedangkan sisanya dari pasien dengan SM anak ditemukan untuk menjadi baik nyata membaik atau benar-benar membaik pada dewasa muda. Mereka melaporkan tingkat remisi lengkap dari 58 persen. Sayangnya, data ini tidak termasuk perbandingan berhubungan dengan variasi dalam kursus dengan atau tanpa pengobatan.Although it seems intuitively useful to discriminate between transient and persistent SM and to assume that persistent mutism may be related to more severe impairment, this distinction requires further investigation. Similarly, there is no information related to ongoing difficulties that might result from even relatively short-term or transient SM. Given that that there is little information regarding lasting consequences related to early disturbance in verbal communication and that nonspeaking behavior is often conceptualized as a learned behavior that is reinforced considerably over time, it makes sense to target treatment toward younger, recent onset youngsters. Additional support for the importance of early intervention (versus delaying treatment to establish if SM will resolve spontaneously) comes from a recent finding that age of onset and duration of SM were the best predictors of treatment effect size. Specifically, young age and shorter duration of SM were associated with larger treatment effects.

Meskipun tampaknya intuitif berguna untuk membedakan antara SM sementara dan gigih dan menganggap bahwa sifat bisu persisten mungkin berhubungan dengan gangguan yang lebih berat, perbedaan ini memerlukan investigasi lebih lanjut. Demikian pula, tidak ada informasi berkaitan dengan kesulitan yang terus berlangsung yang mungkin timbul dari SM bahkan relatif jangka pendek atau sementara. Mengingat bahwa ada sedikit informasi mengenai konsekuensi abadi yang berkaitan dengan gangguan awal dalam komunikasi verbal dan bahwa perilaku nonspeaking sering dikonseptualisasikan sebagai perilaku yang dipelajari yang diperkuat jauh dari waktu ke waktu, masuk akal untuk menargetkan pengobatan terhadap lebih muda, anak-anak muda onset. Dukungan tambahan untuk pentingnya intervensi awal (versus menunda pengobatan untuk menentukan apakah SM akan menyelesaikan secara spontan) berasal dari sebuah temuan baru yang usia onset dan durasi dari SM adalah prediktor terbaik dari ukuran efek pengobatan. Secara khusus, usia muda dan durasi yang lebih singkat dari SM dikaitkan dengan efek pengobatan yang lebih besar.

Treatment

Published data on the treatment of SM are mostly limited to single case studies and case series of markedly varying quality and studies based on retrospective reports or records. Much of the existing literature does not identify diagnostic procedures, assessment or outcome methods, number of treatment sessions, or details of the treatment method. These inadequacies, along with the lack of controlled trials, make it difficult to assess treatment efficacy or to replicate specific interventions or reported findings. In spite of these weaknesses, the conviction that behavioral techniques are an essential component of treatment for SM is widespread. A recent review of the literature on the treatment of SM provided support for the use of behavioral and cognitive-behavioral techniques, including contingency management, shaping, social skills training, self-modeling, cognitive processing, relaxation training, systematic desensitization, shaping, and stimulus fading. Moreover, although methodologically flawed, published reports describing treatment efforts provide a solid basis for the development of behavioral treatments that include parent and school involvement in treatment. In addition to behavioral strategies, a small but growing literature provides support for the efficacy of pharmacotherapeutic intervention (primarily the selective serotonin reuptake inhibitors [SSRIs]). In addition to a growing effort aimed at empirical validation of treatment for SM, recent efforts have also resulted in better instruments for the assessment of specific symptoms of SM. Instruments such as the Selective Mutism Questionnaire, a parent self report measure of the affected child's lack of speech, is a useful tool in determining severity of symptoms as well as response to treatment.

Data yang diterbitkan pada pengobatan dari SM sebagian besar terbatas pada studi kasus tunggal dan serangkaian kasus nyata kualitas yang bervariasi dan studi berdasarkan laporan retrospektif atau catatan. Banyak literatur yang ada tidak mengidentifikasi prosedur diagnostik, penilaian atau metode hasil, jumlah sesi pengobatan, atau rincian dari metode pengobatan. Kekurangan ini, bersama dengan kurangnya uji coba terkontrol, membuat sulit untuk menilai efikasi pengobatan atau untuk mereplikasi intervensi tertentu atau temuan yang dilaporkan. Terlepas dari kelemahan, keyakinan bahwa teknik perilaku merupakan komponen penting dari pengobatan untuk SM luas. Sebuah tinjauan baru-baru ini literatur tentang pengobatan SM memberikan dukungan untuk penggunaan teknik perilaku dan kognitif-perilaku, termasuk manajemen kontingensi, membentuk, keterampilan sosial pelatihan, diri pemodelan, pengolahan kognitif, latihan relaksasi, desensitisasi sistematis, membentuk, dan stimulus memudar. Selain itu, meskipun cacat metodologis, laporan yang diterbitkan menggambarkan upaya pengobatan memberikan dasar yang kokoh bagi pengembangan pengobatan perilaku yang memasukkan orangtua dan keterlibatan sekolah dalam pengobatan. Selain strategi perilaku, literatur yang kecil namun berkembang menyediakan dukungan untuk keberhasilan intervensi pharmacotherapeutic (terutama serotonin reuptake inhibitor [SSRI]). Selain upaya tumbuh bertujuan validasi empiris dari pengobatan untuk SM, upaya terakhir juga telah menghasilkan instrumen yang lebih baik untuk penilaian gejala spesifik dari SM. Instrumen seperti Kuesioner bisu Selektif, diri orangtua laporan mengukur kurangnya anak yang terkena dampak pidato, adalah alat yang berguna dalam menentukan keparahan gejala serta respon terhadap pengobatan.

Behavioral Treatment

Multiple published reports describe the successful utilization of relatively standard behavioral techniques such as contingency management, stimulus fading, systematic desensitization, negative reinforcement, and shaping for the treatment of SM. A combination of behavioral techniques is probably the most common and successful treatment approach. Behavioral approaches typically utilize a hierarchy or rank-ordered list of situations in which the child has difficulty speaking. Then, the child is guided to systematically engage in speaking-related behaviors (e.g., mouthing speech, making sounds, whispering, etc.) in increasingly more difficult situations. Over repeated successful attempts, the associated anxiety dissipates through the process of autonomic habituation. In addition, when the feared consequences of speaking fail to occur, patients' heightened expectations of harm disappear, reducing anxiety even further. Typically, the child receives positive reinforcement (rewards) following attempts to engage in speaking-related behaviors. There are also several reports of treatments utilizing somewhat unique self-modeling behavioral interventions including audio and video editing techniques. Using these techniques, audio or videotapes are edited to show the child speaking in settings where the child usually does not speak. Then, these tapes are repeatedly played for the child so that the child habituates hearing him- or herself speak in these settings and no longer feels uncomfortable.

Beberapa laporan yang diterbitkan menggambarkan pemanfaatan keberhasilan teknik perilaku yang relatif standar seperti manajemen kontingensi, memudar stimulus, desensitisasi sistematis, penguatan negatif, dan membentuk untuk pengobatan SM. Kombinasi teknik perilaku mungkin pendekatan pengobatan yang paling umum dan sukses. Pendekatan perilaku biasanya memanfaatkan hierarki atau peringkat-memerintahkan daftar situasi di mana anak memiliki kesulitan berbicara. Kemudian, anak dipandu untuk secara sistematis terlibat dalam perilaku yang berhubungan dengan berbicara (misalnya, mengucapkan pidato, membuat suara, berbisik, dll) dalam situasi semakin sulit. Selama upaya sukses diulang, kecemasan terkait menghilang melalui proses pembiasaan otonom. Selain itu, ketika konsekuensi takut berbicara gagal terjadi, harapan tinggi pasien bahaya menghilang, mengurangi kecemasan lebih jauh. Biasanya, anak menerima penguatan positif (penghargaan) berikut ini mencoba untuk terlibat dalam perilaku yang berhubungan dengan berbicara. Ada juga beberapa laporan perawatan memanfaatkan agak unik diri pemodelan intervensi perilaku termasuk teknik editing audio dan video. Menggunakan teknik ini, audio atau rekaman video yang diedit untuk menunjukkan anak berbicara dalam pengaturan di mana anak biasanya tidak berbicara. Kemudian, kaset ini berulang kali diputar untuk anak sehingga anak terbiasa mendengar dirinya sendiri berbicara dalam pengaturan ini dan merasa nyaman.A number of considerations serve to complicate the behavioral treatment of SM and to distinguish it from treatment for social phobia, a disorder to which it is closely related. These factors include the child's failure to speak, the young age of most SM patients, and the need for significant school involvement in almost all cases. The young age of children with SM necessitates considerably more parental involvement in treatment than is typically recommended for other anxiety disorders.

Sejumlah pertimbangan mempersulit pengobatan perilaku SM dan untuk membedakannya dari pengobatan untuk fobia sosial, gangguan yang itu terkait erat. Faktor-faktor ini termasuk kegagalan anak untuk berbicara, semakin muda usia pasien SM, dan kebutuhan untuk keterlibatan sekolah yang signifikan di hampir semua kasus. Usia muda anak-anak dengan SM memerlukan keterlibatan orang tua jauh lebih banyak dalam pengobatan daripada yang biasanya dianjurkan untuk gangguan kecemasan lain.Although not without exception, most children with SM do not initially speak to the treating clinician. Obviously, a treatment approach for SM needs to consider the initial communication difficulties that are likely to be present and to include strategies for facilitating verbal communication with the therapist. The initial lack of verbal communication with the therapist is assumed to reflect the general anxiety underlying failure to talk in situations outside the home and is addressed accordingly. To decrease this anxiety and promote speaking in the treatment setting, traditional anxiety-reducing behavioral techniques (shaping, gradual exposure, reinforcement) are first introduced within the session.

Meskipun tidak tanpa kecuali, kebanyakan anak-anak dengan SM awalnya tidak berbicara dengan dokter yang merawat. Jelas, pendekatan pengobatan untuk SM perlu mempertimbangkan kesulitan-kesulitan komunikasi awal yang kemungkinan akan hadir dan mencakup strategi untuk memfasilitasi komunikasi verbal dengan terapis. Kurangnya awal komunikasi verbal dengan terapis diasumsikan untuk mencerminkan kegagalan kecemasan umum yang mendasari untuk berbicara dalam situasi di luar rumah dan ditujukan sesuai. Untuk mengurangi kecemasan ini dan mempromosikan berbicara dalam pengaturan pengobatan, mengurangi kecemasan teknik perilaku (membentuk, paparan penguatan, bertahap) yang pertama kali diperkenalkan dalam sesi.

The SM child's failure to speak represents a somewhat unique challenge for others in the child's life, particularly parents and school personnel. Although difficulty in differentiating oppositional behavior from anxiety-related avoidance characterizes many child anxiety disorders, when failure to speak is involved, parents and others are particularly likely to attribute avoidance to oppositional motivations and to get frustrated and angry. In contrast, other reactions to nonspeaking include the tendency to speak for the SM child, thus decreasing the necessity of independent communication. This tendency, along with other ways that nonspeaking may be reinforced, also needs to be addressed in the treatment of the disorder.

Kegagalan anak SM untuk berbicara merupakan tantangan agak unik bagi orang lain dalam kehidupan anak, terutama orang tua dan personil sekolah. Meskipun kesulitan dalam membedakan perilaku oposisi dari kecemasan yang berhubungan dengan ciri menghindari gangguan kecemasan anak banyak, ketika kegagalan untuk berbicara terlibat, orang tua dan lain-lain sangat mungkin untuk atribut menghindari untuk motivasi oposisi dan untuk mendapatkan frustrasi dan marah. Sebaliknya, reaksi lain untuk nonspeaking termasuk kecenderungan untuk berbicara "untuk" anak SM, sehingga menurunkan kebutuhan komunikasi independen. Kecenderungan ini, bersama dengan cara lain yang mungkin diperkuat nonspeaking, juga perlu ditangani dalam pengobatan gangguan.Although other anxiety problems among children may also manifest at school, unlike SM, they do not typically revolve as extensively around the school environment. For this reason, treatment that integrates school participation as a central component of the intervention is necessary for the effective treatment of SM. Most importantly, close rapport with school personnel that includes regular communication and support must be established to ensure the success of behavioral interventions at school. Furthermore, treatment programs should include teacher education and training in the behavioral methods utilized for treatment. The utilization of teachers in the treatment of SM has been highlighted as a particularly cost-effective treatment approach.

Meskipun masalah kecemasan lain antara anak-anak juga dapat bermanifestasi di sekolah, tidak seperti SM, mereka tidak biasanya berputar di se-ekstensif di sekitar lingkungan sekolah. Untuk alasan ini, pengobatan yang mengintegrasikan partisipasi sekolah sebagai komponen sentral dari intervensi diperlukan untuk pengobatan yang efektif dari SM. Yang paling penting, dekat hubungan dengan personil sekolah yang mencakup komunikasi reguler dan dukungan harus dibentuk untuk memastikan keberhasilan intervensi perilaku di sekolah. Selanjutnya, program pengobatan harus mencakup pendidikan guru dan pelatihan dalam metode perilaku dimanfaatkan untuk pengobatan. Pemanfaatan guru dalam pengobatan SM telah disorot sebagai pendekatan pengobatan sangat biaya-efektif.Other Psychosocial Therapies

Although the most common accounts of successful psychosocial treatment for SM involve behavior therapy, there are descriptions in the literature of successful treatment for SM with play therapy, family therapy, psychodynamic therapy, and group therapy. Although most of these descriptions are flawed by the failure to adequately describe the diagnostic or treatment intervention processes, it is noteworthy that descriptions of play, family, and group therapy all contain considerable emphasis on the use of behavioral interventions. In general, traditional psychotherapy aimed at addressing underlying intrapsychic conflicts or other interventions (including play therapy, art therapy, supportive therapy, and family therapy) not containing the behavioral elements described above have not been found to be effective for SM.

Meskipun yang paling umum pengobatan psikososial sukses untuk SM melibatkan terapi perilaku, ada deskripsi dalam literatur pengobatan yang berhasil untuk SM dengan terapi bermain, terapi keluarga, terapi psikodinamik, terapi kelompok dan. Meskipun sebagian besar deskripsi cacat oleh kegagalan untuk secara memadai menjelaskan proses intervensi diagnostik atau pengobatan, perlu dicatat bahwa deskripsi bermain, keluarga, dan terapi kelompok semuanya mengandung penekanan pada penggunaan intervensi perilaku. Secara umum, psikoterapi tradisional yang bertujuan mengatasi konflik intrapsikis yang mendasari atau intervensi lainnya (termasuk terapi bermain, terapi seni, terapi suportif, dan terapi keluarga) tidak mengandung unsur-unsur perilaku yang dijelaskan di atas belum ditemukan efektif untuk SM.Speech and Language Therapy

As noted by the DSM-IV-TR, the criteria for SM include a caveat that the symptoms cannot be primarily due to a speech or language disorder. However, it is not uncommon for children with SM to also have some degree of speech or language difficulty that may exacerbate speech-related anxiety or self-consciousness. Although there is a lack of research on the efficacy of multimodal approaches, the combination of cognitive-behavioral techniques and speech or language therapy can be quite effective for treatment of children with comorbid SM and speech or language difficulties. In addition, even in cases without significant contribution of speech or language dysfunction, the small supportive group setting of auxiliary speech services found in many schools may provide a beneficial environment in which to implement the graded behavioral intervention approach described earlier.

Seperti dicatat oleh DSM-IV-TR, kriteria untuk SM termasuk peringatan bahwa gejala tidak dapat terutama karena gangguan bicara atau gangguan bahasa. Namun, tidak jarang untuk anak-anak dengan SM juga memiliki beberapa tingkat kesulitan bicara atau bahasa yang dapat memperburuk bicara yang berhubungan dengan kecemasan atau kesadaran diri. Meskipun ada kurangnya penelitian tentang kemanjuran pendekatan multimodal, kombinasi dari teknik kognitif-perilaku dan ucapan atau terapi bahasa dapat cukup efektif untuk pengobatan anak-anak dengan SM komorbid dan gangguan bicara atau kesulitan bahasa. Selain itu, bahkan dalam kasus-kasus tanpa kontribusi signifikan dari gangguan bicara atau disfungsi bahasa, pengaturan kelompok kecil yang mendukung layanan tambahan pidato ditemukan di banyak sekolah dapat memberikan lingkungan yang menguntungkan di mana untuk menerapkan pendekatan intervensi dinilai perilaku dijelaskan sebelumnya.Psychopharmacological Treatments

Although currently there are no approved U.S. Food and Drug Administration (FDA) medications for the treatment of SM, SSRIs appear to be effective treatments for SM in youth. This is not surprising given the central role of anxiety in the phenomenology of the disorder. Results from a single double-blind, placebo-controlled trial of fluoxetine (Prozac) in children with SM indicated significant improvement on parent ratings of mutism and anxiety. Results from open trials and case studies have also supported the efficacy of various SSRI treatments. In addition, a large multisite study of fluvoxamine (Luvox) for the treatment of separation anxiety disorder, social phobia, and generalized anxiety disorder in children included several children with SM who appeared to benefit from this treatment. These results, along with the mounting evidence that SM is closely related to social phobia, have begun to establish SSRIs as an important treatment option for children with SM. However, given concerns about medication use in young children, medication is not a first option for many families. In practice, behavioral therapy, when practical and available, should be considered as the initial intervention strategy. In resistant cases, combination treatment (behavioral therapy plus medication) appears to be the strategy of choice.

Meskipun saat ini Food and Drug Administration (FDA) menyetujui obat untuk pengobatan SM, SSRI tampaknya pengobatan yang efektif untuk SM di masa muda. Hal ini tidak mengherankan mengingat peran sentral kecemasan dalam fenomenologi gangguan. Hasil dari percobaan double-blind tunggal, plasebo-terkontrol fluoxetine (Prozac) pada anak dengan SM menunjukkan peningkatan yang signifikan pada peringkat induk bisu dan kecemasan. Hasil dari percobaan terbuka dan studi kasus juga telah mendukung kemanjuran pengobatan SSRI berbagai. Selain itu, sebuah studi multisite besar fluvoxamine (Luvox) untuk pengobatan gangguan kecemasan perpisahan, fobia sosial, dan gangguan kecemasan umum pada anak-anak termasuk beberapa anak dengan SM yang tampaknya manfaat dari perawatan ini. Hasil ini, bersama dengan bukti bahwa SM terkait erat dengan fobia sosial, telah mulai membangun SSRI sebagai pilihan pengobatan yang penting untuk anak-anak dengan SM. Namun, mengingat keprihatinan tentang penggunaan obat pada anak-anak, obat bukanlah pilihan pertama bagi banyak keluarga. Dalam prakteknya, terapi perilaku, ketika praktis dan tersedia, harus dipertimbangkan sebagai strategi intervensi awal. Dalam kasus resisten, kombinasi pengobatan (terapi perilaku ditambah obat-obatan) tampaknya menjadi strategi pilihan.Suggested Cross References

Chapter 40 on communication disorders describes some differential diagnoses for selective mutism. Children with pervasive developmental disorders (Chapter 41) may exhibit mutism. Lack of speech output may also occur in mood disorders, discussed in Chapter 48, or in anxiety disorders, considered in Chapter 49.

References

Anstendig K: Selective mutism: A review of the treatment literature by modality from 19801996. Psychotherapy. 1998;35:381.

*Bergman RL, Keller ML, Piacentini J, Bergman AJ: The development and psychometric properties of the Selective Mutism Questionnaire. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology. 2008;37:456.

*Bergman RL, Piacentini J, McCracken JT: Prevalence and description of selective mutism in a school-based sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41(8):938.

*Black B, Uhde TW: Treatment of elective mutism with fluoxetine: A double blind, placebo-controlled study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994;33:1000.

Carlson JS, Kratochwill TR, Johnston H: Sertraline treatment of 5 children diagnosed with selective mutism: A single case research trial. J Child Adolesc Psychopharmacol. 1999;9(4):293.

*Carlson, JS, Mitchell AD, Segool N: The current state of empirical support for the pharmacological treatment of selective mutism. School Psychology Quarterly. 2008;23:354.

Chavira DA, Shipon-Blum E, Hitchcock C, Cohan S, Stein MB: Selective mutism and social anxiety disorder: All in the family? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:(11):1464.

*Cohan SL, Chavira DA, Stein MB: Practitioner review: Psychosocial interventions for children with selective mutism: A critical evaluation of the literature from 19902005. J Child Psychol Psychiatry. 2006;47(11):1085.

Dow SP, Sonies BC, Scheib D, Moss SE, Leonard HL: Practical guidelines for the assessment and treatment of selective mutism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995;34(7):836.

*Dummit ES, Klein RG, Tancer NK, Asche B, Martin J: Systematic assessment of 50 children with selective mutism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:653.

Dummit ES, Lein RG, Tancer NK, Asche B, Martin J: Fluoxetine treatment of children with selective mutism: An open trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35(5):615.

Ford MA, Sladeczek IE, Carlson J, Kratochwill TR: Selective mutism: Phenomenological characteristics. School Psychol Q. 1998;13:192.

Holmbeck GN, Lavigne JV: Combining self-modeling and stimulus fading in the treatment of an electively mute child. Psychotherapy. 1992;29(4):661.

Kopp S, Gillberg C: Selective mutism: A population-based study: A research note. J Child Psychol Psychiatry. 1997;38:257.

Letamendi AM, Chavira DA, Hitchcock CA, Roesch SC, Shipon-Blum E, Stein MB: Selective Mutism Questionnaire: Measurement structure and validity. J Child Psychol Psychiatry. 2008;47:1197.

Manassis K, Tannock R, Garland EJ, Minde K, McInnes A: The sounds of silence: Language, cognition, and anxiety in selective mutism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(9):1187.

Omdal H, Galloway D: Could selective mutism be re-conceptualised as a specific phobia of expressive speech? An exploratory post-hoc study. Child and Adolescent Mental Health. 2008;13:74.

Piacentini J, Bergman RL: Developmental issues in the cognitive treatment of childhood anxiety disorders. J Cogn Psychother. 2001;15:165.

Research Unit on Pediatric Psychopharmacology Anxiety Study Group: Fluvoxamine for the treatment of anxiety disorders in children and adolescents. N Engl J Med. 2001;344:1279.

Richburg ML, Cobia DC: Using behavioral techniques to treat elective mutism: A case study. Elementary School Guid Couns. 1994;28(3):214.

Sharp WG, Sherman C, Gross AM: Selective mutism and anxiety: A review of the current conceptualization of the disorder. J Anxiety Disorder. 2007;21:568.

Steinhausen HC, Juzi C: Elective mutism: An analysis of 100 cases. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35:606.

Steinhausen H-S, Wachter M, Laimbock K, Metzke CW: A long-term outcome study of selective mutism in childhood. J Child Psychol Psychiatry. 2006;47(7):751.

*Stone BP, Kratochwill TR: Treatment of selective mutism: A best-evidence synthesis. School Psychol Q. 2002;17(2):168.

Toppelberg CO, Tabors P, Coggins A, Lum K, Burger C: Differential diagnosis of selective mutism in bilingual children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44:592.

Vecchio J, Kearney C: Selective mutism in children: A synopsis of characteristics, assessment, and treatment. Behav Ther. 2006;29(5):102.

*Yeganeh R, Beidel DC, Turner SM: Selective mutism: More than social anxiety? Depress Anxiety. 2006;23:117.