sekonder over tümörleri: 44 olguluk serinin de¤erlendirilmesi · kad›n genital sistem...

G‹R‹fi

Overin sekonder tümörleri, over d›fl›ndaki

primer kaynaklardan overe metastaz yapm›flmalign tümörleri içerirler. Komflu organ ya dadokulardan kaynaklanarak, overi direkt yay›l›myoluyla tutmufl tümörler de bu gruba dahil edil-mektedir. Uterus korpusunun benzer histolojiktipteki kanserleriyle iliflkili over karsinomlar›n›nço¤u ise ba¤›ms›z primer tümörler olarak kabul

ÖZET

Sekonder over tümörleri, tüm over tümörlerinin %3-8’ini, malign over tümörlerinin %10-30’unu oluflturur.Bu çal›flmada Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Patolo-ji Anabilim Dal›’nda 10 y›ll›k sürede tan› alan sekonderover tümörü olgular›n›n histopatolojik özelliklerininortaya konmas› amaçlanm›flt›r. 1997-2006 y›llar›ndade¤erlendirilen sekonder over tümörü tan›l› olgular›nmakroskopik, mikroskopik, immünhistokimyasal ve si-topatolojik özellikleri retrospektif olarak yeniden de-¤erlendirildi. Primer odaklar›n belirlenmesine yönelikek histokimyasal ve immünhistokimyasal çal›flmalar ya-p›ld›. Toplanan veriler istatistiksel olarak de¤erlendi-rildi.

Bu sürede toplam 44 sekonder over tümörü tan› alm›fl-t›r. Olgular›n yafl ortalamas› 52.9’dur. Tümörlerin or-talama çap› 103.7 mm’dir. Primer kayna¤›n, olgular›n%50’sinde (22/44) gastrointestinal sistem oldu¤u sap-tanm›flt›r. Bunlar›n 10’u (%22.7) mide kaynakl› tafll›yüzük hücreli karsinom metastazlar› (Krukenberg tü-mörü), 9 olgu kolo-rektal (%20.5), 3 olgu (%6.8) iseapendiks adenokarsinomlar›n›n yay›l›m›d›r. Olgular›-m›z›n % 27.3’ü ise kad›n genital sistem kaynakl›d›r.Korpus uteri ile senkronize olarak overde endometrio-id karsinom görülen olgular›n say›s› 6’d›r (%13.6). Beflolguda ise (%11.4) korpus uterinin seröz karsinomlar›-n›n over tutulumlar› izlenmifltir. Dört olguda (%9.1)meme karsinomunun overe metastaz›, birer olguda(%2.3) sürrenal kortikal ve tuba karsinomlar›n›n overtutulumu izlenirken; 5 olguda (%11.4) primer odak pe-riton yüzeyidir. Olgular›m›z›n %65.9’unda (29/44) tü-mör bilateral yerleflim gösterirken, tümörlerin bilateralyerleflim oran› ile primer kaynak aras›nda istatistikselolarak anlaml› iliflki saptanm›flt›r (p=0.015).

Sonuç olarak sekonder over tümörlerinde do¤ru tan›-ya, klinik ve ameliyat bulgular›n›n, makroskopik, mik-roskopik ve immünhistokimyasal verilerin birlikte de-¤erlendirilmesi ile ulafl›labilir

Anahtar sözcükler: Over, tümör, kanser, sekonder,metastaz

ABSTRACT

Secondary ovarian tumors compose 3-8% of all, and10-30% of malignant ovarian tumors. Histopathologicalfeatures of SOT diagnosed in our department in 10-ye-ar period are discussed. Macroscopical, microscopical,immunohistochemical and cytopathological features ofsecondary ovarian tumors diagnosed between 1997-2006 were re-evaluated. Additional histochemical andimmunohistochemical studies were applied to find theprimaries. Data was statistically evaluated. Totally, 44secondary ovarian tumors had been diagnosed withinthis period. The mean age of the patients was 52.9 ye-ars; the mean tumor diameter was 103.7 mm.

The primary was gastrointestinal system in 50% of thecases. Ten of them (22.7%) were metastases of signetring cell carcinoma of stomach (Kruckenberg tumor)while 9 cases (20.5%) were from colorectal and three(6.8%) were from appendiceal adenocarcinomas.27.3% of our cases were originated from genital tract.Synchronous endometrioid adenocarcinomas of corpusuteri and ovary were seen in six cases (13.6%). Ovarianinvolvement of serous carcinomas of corpus uteri wasseen in five (11.4%) cases. Ovarian metastases of breastcarcinoma in four cases (9.1%) were seen while the ova-rian involvement of adrenal cortical and tubal carcino-mas was observed in one case, each. The primary wasperitoneal surface in five (11.4%) of the cases. Tumorswere bilateral in 65.9% of the cases, and there was sta-tistically significant correlation between the bilateralityrate of the tumors and the primary (p=0.015).

The more precise diagnosis of secondary ovarian tu-mors could be reached by evaluation of clinical, surgi-cal, macroscopical, microscopical, cytopathological andimmunohistochemical findings together.

Key words: Ovary, tumor, cancer, secondary, metasta-sis

Sekonder over tümörleri: 44 olguluk serininde¤erlendirilmesi

Secondary ovarian tumors: Evaluation of 44 cases

Sevgiye KAÇAR ÖZKARA, Deniz F‹L‹NTE

Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›, KOCAEL‹

Bu çal›flma, 17. Ulusal Patoloji Kongresi’nde (8-13 Eylül 2007,‹stanbul) poster bildiri olarak sunulmufltur.Yaz›flma Adresi: Doç. Dr. Sevgiye Kaçar Özkara, Mustafa PaflaMahallesi Ba¤dat Caddesi 712. Sokak No:25/6, 41400-Gebze-Kocaeli

143

Türk Patoloji Dergisi 2007;23(3):143-150

edilmektedir (1). Sekonder over tümörleri, tümover tümörlerinin %3-8’ini, malign over tümör-lerinin %10-30’unu oluflturur (2,3). Kanserdenölen kad›nlar›n %30’unda overde metastaz bu-lundu¤u belirlenmifltir (1,2). Sekonder over tü-mörlerinin primer kaynaklar› s›kl›k s›ras›ylameme, mide, kolon, rektum, endometriyum, ser-viks, vagina, vulva, tuba, apendiks, pankreas,safra kesesi ve safra yollar› karsinomlar›d›r(1,2).

Bu çal›flmada Kocaeli Üniversitesi T›p Fa-kültesi Patoloji Anabilim Dal›’nda 10 y›ll›k sü-rede tan› alan sekonder over tümörü olgular›n›nhistopatolojik özelliklerinin ortaya konmas› vegüncel bilgilerle tart›fl›lmas› amaçlanm›flt›r.

GEREÇ ve YÖNTEM

Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Patolo-ji Anabilim Dal›’nda 1997-2006 y›llar›n› kapsa-yan 10 y›ll›k sürede tan› alan sekonder over tü-mörü olgular›, bilgisayar kay›tlar› taranarak, ret-rospektif olarak de¤erlendirildi.

Olgulara ait klinik bilgiler, biyopsi gön-derme formlar›ndan, makroskopik ve mikrosko-pik patoloji bilgileri, biyopsi raporlar›ndan der-lendi. Eksik kalan klinik bilgiler, olgular›n dos-yalar› taranarak tamamlanmaya çal›fl›ld›. Pato-loji raporlar›ndaki eksik verileri tamamlamakiçin, tümörler, Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün (DSÖ)2003 ölçütlerine ve önerilerine göre tekrar göz-den geçirildi; mikroskopik olarak tekrar de¤er-lendirildi. Olgu bafl›na ortalama 26.1, en az 7 veen çok 58 (SD: 11.1) tane Hematoksilen - eozinboyal› preparat incelendi.

Baz› olgulara ek histokimyasal ve immü-nohistokimyasal çal›flma yap›ld›. Bu tetkikler,olgunun kendi özellikleri, hastan›n klinik bulgu-lar› ve primer kaynak ile iliflkili olarak, primeribelirleyebilmek ya da primeri daha önceden bi-linen ya da daha sonra saptanm›fl olgularda, ta-n›y› desteklemek ve do¤rulamak amac›yla, lite-ratür bilgileri çerçevesinde, az say›da olguda,olgunun özelli¤ine göre seçilmifl ve yap›lm›flt›r.Olgular›n arflivimizdeki tüm biyopsi ve sitoloji

kay›tlar› tekrar taranarak, takiplerinde primerodaklar›n belirlenmesine yönelik ek bilgiler eldeedildi.

Jinekolojik sistemin over d›fl›ndaki alanla-r›ndan geliflmifl olgular›n ne zaman efl zamanl›primer, ne zaman birinin di¤erinin yay›l›m› ola-rak ele al›nmas› konusunda Dünya Sa¤l›k Örgü-tü’nce tan›mlanan kriterlere uyulmufltur.

Bilateral olgularda, daha büyük olan tümörtaraf›, boyut olarak ortalama hesab›na al›nm›fl-t›r. Tümöral kitlenin cerrahi giriflim s›ras›ndaparçalanarak gönderildi¤i olgularda, tümüyle ç›-kar›lamad›¤› olgularda ve haz›r blok fleklindekonsültasyona gelen olgularda ise yaklafl›k yada asgari boyut hesaplanmaya çal›fl›lm›flt›r.‹statistiksel de¤erlendirme, SPSS program›, ki-kare ve “student”-t testleri kullan›larak yap›ld›.p<0.05 oldu¤unda, de¤iflkenler aras›ndaki iliflkiistatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.

BULGULAR

Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Patolo-ji Anabilim Dal›’nda 1997-2006 y›llar›n› kapsa-yan 10 y›ll›k sürede tan› alan toplam 435 overtümörü içerisinde, 44 olgunun (%10.1) sekonderover tümörü oldu¤u saptanm›flt›r. Olgular›m›z›nde¤erlendirilen patolojik özellikleri Tablo 1’deözetlenmifltir.

Olgular›n yafllar› 26 ile 76 aras›nda de¤ifl-mekte olup; yafl ortalamas› 52.9 (SD=14.2, SE =2.1)’dur. Farkl› primer tümör gruplar›n›n hastayafl› ortalamalar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda, mide kay-nakl› Krukenberg tümörü tan›l› olgular›m›zda,hastalar›n yafl ortalamas›n›n, di¤er gruplardanoldukça düflük oldu¤u (ortalama 43.3) saptan-m›flt›r.

Tümörlerin boyutu 1-250 mm. aras›ndade¤iflmekte olup, ortalama tümör çap› 103.7mm’dir (SD=68.8, SE=10.6).

Olgular›m›z›n %65.9’unda (29/44) tümörbilateral yerleflim gösterirken, %18.2’si (8/44)sa¤ over, %6.8’i (3/44) ise sol over yerleflimli-dir. Dört olguda (%9.1) tümörün yerleflti¤i tarafkay›t edilmemifltir.

144


Olgular›m›z›n makroskopi kay›tlar› de¤erlendi-rildi¤inde, tümörlerin 22 (%50.0) olguda hemsolid, hem de kistik alanlara sahip olduklar› be-lirlenmifltir. Sadece solid alanlara sahip oldu¤ukaydedilmifl 17 olguda (%38.6) nodülariteninözellikle vurguland›¤› dikkati çekmifltir. Befl ol-gumuzda (%11.4), makroskopi kay›tlar›ndakitan›mlay›c› bilgiler yetersizdi. Mikroskopik ola-

rak müsinöz histomorfolojinin görüldü¤ü gas-trointestinal sistem (G‹S) kaynakl› tümörlerinmakroskopi kay›tlar›nda da kesit yüzeylerininjelatinsi görünümü tan›mlanm›flt›r.

Primer kayna¤›n, olgular›n %50’sinde(22/44) G‹S oldu¤u saptanm›flt›r. Bunlar›n 10’u(%22.7) mide kaynakl›, tafll› yüzük hücreli kar-sinom metastazlar› (Krukenberg tümörü) (Re-sim 1), 9 olgu kolo-rektal (%20.5), 3 olgu(%6.8) ise apendiks adenokarsinomlar›n›n yay›-l›m›d›r (Resim 2). Olgular›m›z›n % 27.3’ü isekad›n genital sistem kaynakl›d›r. Korpus uteriile senkronize olarak overde endometrioid karsi-nom görülen olgular›n say›s› 6’d›r (%13.6). Beflolguda ise (%11.4) korpus uterinin seröz karsi-

Tablo 1. Anabilim Dal›m›zda de¤erlendirilen sekonder overtümörlerinin özellikleri.

Sekonder over tümörlerinin özellikleri

Yafl da¤›l›m›Minimum yaflMaksimum yaflOrtalama yafl

Tümör çap› (mm)MinimumMaksimumOrtalama

Tümör yerleflim yeri Sa¤ overSol overBilateral Bilinmeyen

Primer kaynak Gastrointestinal sistemKrukenberg tümörüKolorektal tümörApendiksKorpus uteriPeritonMemeTubaSürrenal korteksTOPLAM

2676

52.9

1250

103.7

83

294

221093

115411

44

(%18.2)(%6.8)

(%65.9)(%9.1)

(%50.0)(%22.7)(%20.5)(%6.8)

(%25.0)(%11.4)(%9.1)(%2.3)(%2.3)(100.0)

Resim 1. Tafll› yüzük hücreli mide karsinomunun overe me-tastaz›nda, tümör hücrelerinde PAS ile pozitif boyanan intra-sellüler müsin varl›¤› (PAS x100).

Resim 2. ‹yi diferansiye müsinöz apendiks karsinomunun ove-re metastaz›nda, genifl, ekstrasellüler müsin gölcükleri içeri-sinde, seyrek, hafif derecede atipi gösteren tümör hücreleri(HE x100).

Resim 3. Lobüler meme karsinomunun overe metastaz›nda,tümör hücrelerinin klasik “indian file” dizilimi (HE x100).

145

Sekonder over tümörleri: 44 olguluk serinin de¤erlendirilmesi

nomlar›n›n over tutulumlar› izlenmifltir. Dört ol-guda (%9.1) meme karsinomunun overe metas-taz› (Resim 3), birer olguda (%2.3) sürrenal kor-tikal ve tuba karsinomlar›n›n over tutulumu izle-nirken, 5 olguda (%11.4) primer odak peritonyüzeyidir.

Meme karsinomlar›n›n %100’ü (4/4), peri-toneal karsinomlar›n %80’i (4/5), Krukenbergtümörlerinin %70’i (7/10), apendiks müsinözkarsinomlar›n›n %66.7’si (2/3) ve kolorektalkarsinom metastazlar›n›n %55.6’s› (5/9) bilate-ral over tutulumu göstermektedir. Korpus uteri-nin endometrioid adenokarsinomlar›nda %66.7(4/6), seröz adenokarsinomlar›nda %60 (3/5) bi-lateral over tutulumu görülmüfltür. Tümörlerinbilateral yerleflim oran› ile primer kaynak ara-s›nda istatistiksek olarak anlaml› iliflki saptan-m›flt›r (p=0.015).

Olgular›n % 56.8’inin (25/44), AnabilimDal›m›zda bat›n s›v›lar› da sitopatolojik olarakincelenmifl ve bunlar›n içerisinden 15 olgunun(% 34.1) bat›n s›v›s›nda da malign hücre bulun-du¤u rapor edilmifltir. Tümörlerin primer kay-naklar› ile, bat›n s›v›lar›n›n sitopatolojik de¤er-lendirme sonuçlar› aras›nda herhangi bir iliflkisaptanmam›flt›r (p= 0.442).

TARTIfiMA

Overin sekonder tümörleri genellikle epi-telyal tiptedir (4). Overe metastaz olgular›n›n%32-38’inin meme, %28-35’inin kolorektalkanserlerin metastaz› oldu¤u, %16 kadar olgu-nun ise genital sistem kaynakl› (endometriyum,serviks uteri, vagina, vulva) tümörlerin yay›l›m›oldu¤u belirlenmifltir (1,5). Çal›flmam›z› olufltu-ran olgular›n %50’si G‹S kökenli tümörlerin ya-y›l›m›d›r. Meme kaynakl› tümörler daha azoranda (%9.1) saptan›rken; kad›n genital siste-minin primer oldu¤u 12 olgu (%27.3) bulun-maktad›r. Bu oran›n yüksekli¤i, olas›l›kla endo-metrioid adenokarsinomlar›n korpus uteri veoverlerde senkronize görüldü¤ü olgu say›m›z›nyüksek (n=6) oluflu ile iliflkilidir. Bu olgularda,primer tayini konusunda, tüm çabalara ra¤men

yan›lma olas›l›¤›n›n bulundu¤u, literatürde devurgulanmaktad›r (1).

Overe metastaz, lenfatik, hematojen, di-rekt yay›l›m ve transperitoneal yollarla olur. Ens›k yay›l›m yolu, lenfatik ve hematojen yoldur(1). Tuba uterina, korpus uteri ve kolorektal kar-sinomlar direkt yay›l›m ile overe metastaz ya-parlar (1,2). Uterus korpusunun kanserleri,transtubal yolla, overlerde yüzeyel ekimler de(implant) yapabilirler (1). Abdominal organlar-dan (apendiks) transperitoneal yol ile overlerintutulumu bir baflka yay›l›m yoludur (1). Embo-lik yay›l›m gösteren olgularda, over hilusu, me-zovariyum ve mezosalpenkste belirgin intravas-küler tümör trombüsleri gözlenir (1). Çal›flma-m›zda yer alan, direkt yay›l›m yolu ile over tu-tulumu yapan tuba uterina, korpus uteri ve kolo-rektal karsinom olgular›n›n tümünde, primer tü-mör ve sekonder over tutulumlar›, operasyonlars›ras›nda senkronize olarak görülmüfl ve birliktede¤erlendirilmifltir.

Sekonder over tümörlerinin %70’indeoverlerde bilateral tutulum görülür. Makrosko-pik olarak overin yüzeyinde ve parankim içeri-sinde çok say›da solid kitleler izlenir. Over bo-yutu ortalama 10 cm kadard›r (1,2). Bilateralyerleflim, overin yüzeyinde küçük, multinodülertümörlerin izlenmesi, lenfovasküler invazyon,dezmoplastik reaksiyonun varl›¤›, ola¤an d›fl› veyayg›n ekstraovaryan yay›l›m bulunmas›, bek-lenmedik/al›fl›lmad›k klinik öykü ve ameliyat s›-ras›ndaki bulgular, metastatik over tümörü tan›-s› için anahtar bulgulard›r (1,2). Desmoplazi ilebirlikte düzensiz infiltratif büyüme paterni, tekhücre invazyonu, tafll› yüzük hücreleri, benigngörünümlü müsinöz alanlarla birlikte, yüksekmitotik aktivite ve nükleer hiperkromazi göste-ren odaklar›n varl›¤› ve yüzeyde müsin varl›¤›metastatik tutulumu destekleyen di¤er bulgular-d›r (1). Çal›flmam›zda bilateralite %65.9 (29/44)oran›nda gözlenmifltir. Ortalama tümör çap› ise103.7 mm. bulunmufltur. Tümör çap› konusundastandart deviasyonun yüksek oldu¤u (SD=68.8)dikkati çekmektedir. Ayr›ca, tümör çap›n›n, ba-z› olgularda net olarak belirlenmesinde, gereç-

146


yöntemde aç›klanan nedenlerle zorluk yaflan-m›flt›r. Olgular›m›zda, G‹S kaynakl› tümörlerde,hem makroskopik hem de mikroskopik olarak,müsin varl›¤› belirgindir. Tafll› yüzük hücrelikarsinomlarda ise, karakteristik dezmoplastikstroma tüm olgularda izlenmifltir.

Meme kanserli olgular›n otopsi serilerin-de, %10 olguda overlerin metastatik tutulumuile karfl›lafl›lm›flt›r (2). Hem duktal, hem de lo-büler meme karsinomlar›n›n overe metastazlar›görülebilir. Ancak meme karsinomlar›n›n histo-patolojik tiplerinden, tafll› yüzük hücreli tipi dedahil olmak üzere, lobüler karsinom, duktal kar-sinoma k›yasla daha s›kl›kla overlere metastazyapar (1). Olgular›m›z içerisinde bulunan dörtmeme karsinomu metastaz›ndan sadece birisiinvaziv lobüler, di¤er üçü ise invaziv duktal tip-tedir. Meme karsinomu metastazl› olgular›m›z›ntümünde, over tutulumlar›, hastalar›n meme kar-sinomu öyküleri bilinerek de¤erlendirilmiflti.Overe lobüler meme karsinomu metastazlar›n-da, tafll› yüzük hücrelerinin bulunmas›, metasta-tik mide karsinomu ile ay›r›c› tan› güçlü¤ü olufl-turur. Lobüler karsinomun, lenfoma, granülosi-tik sarkom ve granüloza hücreli tümör ile ay›r›-c› tan›s› da yap›lmal›d›r (1,2). Overin tafll› yü-zük hücreli stromal tümörü ve goblet hücrelikarsinoid ile metastatik tafll› yüzük hücreli kar-sinom ay›r›c› tan›s›nda müsin boyalar› de¤erli-dir. Mide ve memenin metastatik tafll› yüzükhücreli karsinomlar› ve goblet hücreli karsinoidtümör müsin pozitiftir. Overin stromal tafll› yü-zük hücreli tümörü müsin içermez (1,2). Overememe karsinomlar›n›n metastazlar›nda dikkatçekici bulgulardan birisi, olgular›n %46’s›ndaoverlerin makroskopik olarak normal göründü-¤ü ve %31’inde metastatik alan›n 1 mm’den da-ha küçük oldu¤udur (5). Serimizdeki memekaynakl› tümörlerin dördü de makroskopik ola-rak görülebilir boyutlardad›r.

Krukenberg tümörü, tipik olarak gastroin-testinal sistemden kaynaklanan, overin metasta-tik müsinöz/tafll› yüzük hücreli adenokarsino-munu ifade eder. Krukenberg tümörlerinin çokbüyük bir bölümü gastrik karsinoma sekonder

geliflmekle birlikte, barsak, apendiks, mide, me-me ve di¤er bölgelerden de köken alabilir (1).Krukenberg tipindeki metastazlarda, köken me-me kaynakl› oldu¤unda, olgular›n %70 kadar›invaziv lobüler karsinomdur (6). Krukenberg tü-mörü olgular›n›n %35’inde, primer tümör, ove-rin sekonder tutulumundan önce tan› al›r (1).Krukenberg tümörü tan›s›nda, müsikarmen,PAS ve diastazl› PAS pozitifli¤i de¤erli histo-kimyasal bulgulard›r (1,2). Bu gruptaki olgular›-m›z›n tümünde, rutin de¤erlendirme s›ras›ndaPAS uygulanm›fl ve intrasellüler müsin gösteril-mifltir. Overe tafll› yüzük hücreli müsinöz karsi-nom metastaz›n›n (Krukenberg tümörü) ay›r›c›tan›s›nda overin primer ve sekonder berrak hüc-reli adenokarsinomu ve müsinöz goblet hücrelikarsinoid yer al›r. Berrak hücreli karsinomlarda,tubulokistik patern, kabara çivisi benzeri hücre-ler, stromal hyalinizasyon ve eozinofilik sekres-yon varl›¤› ay›r›c› tan›da de¤erli bulgulard›r(1,2). Böbrek hücreli karsinomun overe metas-taz› da, berrak hücreli over karsinomu ile ay›r›-c› tan› güçlü¤ü yaratabilir (1,2).

Overin metastatik kolon tümörlerinde s›k-l›kla, primer ve sekonder tutulumlar senkronizeolarak gözlenir (1). Olgular›n %75 kadar› rektalve sigmoid karsinomlar›n yay›l›mlar›d›r (1).Kolon adenokarsinomlar›n›n overe metastaz›,overin primer endometrioid ve müsinöz karsi-nomlar› ile ay›r›c› tan› sorunu oluflturur (1,2).Luminal nekrotik debris, glandlarda fokal seg-mental nekroz ve goblet hücrelerinin varl›¤›nakarfl›l›k; skuamöz diferansiyasyon, adenofibro-matöz komponent ve endometriyozis gibi mül-lerian komponentlerin bulunmay›fl› kolon ade-nokarsinomu metastaz› (sekonder tutulum) lehi-nedir. Ayn› zamanda, kolon adenokarsinomla-r›nda, endometrioid adenokarsinomlara k›yasladaha yüksek nükleer atipi bulunur (1,2). Kolonadenokarsinomu metastaz› olan olgular›m›z›ntümünde, primer ve sekonder tümörler senkro-nize olarak de¤erlendirilmifltir. Retrospektifmikroskopik de¤erlendirmelerde, tan›mlananay›r›c› tan› kriterlerinden, glandlarda fokal seg-mental nekroz özellikle dikkatimizi çekmifltir.

147


Over karsinomlar› ve G‹S karsinomlar›, ay›r›c›tan› güçlü¤ü oluflturacak derecede morfolojikbenzerlikte olabilmelerine karfl›n; tedavi proto-kolleri, yay›l›m özellikleri, kemoterapi yan›tlar›ve prognostik özellikleri aç›s›ndan belirgin fark-l›l›klar göstermeleri nedeniyle, ayr›mlar› büyükönem tafl›r (3).

Apendiks, pankreas, safra kesesi ve safrayollar›n›n müsinöz karsinomlar›n›n overe me-tastaz›; overin primer müsinöz “borderline” tü-mörleri ve karsinomlar› ile ay›r›c› tan› güçlü¤üyarat›r (1,2). Apendiks adenokarsinomlar›n›noverlere metastazlar›nda dört histomorfolojikpatern gözlenebilir: 1) Tafll› yüzük hücreli tipi,(glandüler ya da goblet hücresi diferansiyasyo-nu ile birlikte ya da de¤il), 2) Tafll› yüzük hüc-resi ve intestinal tip kar›fl›k, 3) ‹ntestinal tip, 4)Tipik kolorektal tip. En s›kl›kla (%70) 1. paternizlenmektedir (7). Apendiks adenokarsinomlar›-n›n bir baflka belirgin özelli¤i de olgular›n ço-¤unda iyi diferansiye olmalar›d›r (8).

Overin müsinöz tümörleri ile iliflkili müsi-nöz apendiks tümörlerinde, olgular›n %95.5’in-de, apendiks ve over tümörleri senkronize ola-rak karfl›m›za ç›kmaktad›r (9). Olgular›m›z içe-risinde yer alan 3 apendiks kaynakl› müsinözadenokarsinomun 2’sinde primer ve sekondertümörler ayn› anda saptan›rken, 1 olguda öncesekonder over tutulumu tan› alm›flt›r. Bizim ol-gular›m›zda da tümörlerin iyi diferansiye oldu-¤u görülmüfltür.

Üriner sistemin de¤iflici epitel hücreli kar-sinomu metastaz› ile overin primer de¤iflici epi-tel hücreli karsinomunun ay›r›c› tan›s› da, özel-likle Brenner komponenti içermedi¤inde sorunyaratabilir (2,4). Öte yandan, böbrek hücrelikarsinomun berrak hücreli tipinin overe metas-taz› ile overin primer berrak hücreli karsinomu-nun ay›r›c› tan›s›nda CD 10 de¤erlidir (1). Seri-mizde, üriner sistemin primer kaynak olaraksaptand›¤› sekonder over tümörü olgusu bulun-mamaktad›r.

Overin primer malign melanomlar› ile se-konder malign melanomlar›n›n ay›r›c› tan›s›na,overin steroid ve luteinize hücreli tümörleri ile

overin primer ve sekonder küçük hücreli tümör-leri girer. Tümörün tek tarafl› yerleflimi ve der-moid kistle birlikteli¤i, primer malign melanomlehinedir (1,2). Serimizde malign melanom ol-gusu bulunmamaktad›r.

Baz› çal›flmalarda lösemi/lenfoma infilt-rasyonu gösteren primer ve sekonder olgular ra-por edilmektedir (10,11).

Overin primer tümörleri ile non-genital se-konder tümörlerinin ay›r›c› tan›s›nda immünhis-tokimyan›n de¤iflen derecelerde de¤eri vard›r.Bu amaçla pek çok immünhistokimyasal belirle-yici çal›fl›lm›flt›r. Bunlar›n içerisinde, bu güniçin de¤erli oldu¤u gösterilenler sitokeratin(SK) 7, 20, 34‚E12, WT1 gen ürünü, CA 125,östrojen ve progesteron reseptörü, CEA,GCDFP-15, MUC 2, MUC 5AC, Ber-EP4’dür(4).

SK 7 ve 20 primer over karsinomu ile mi-de ve kolon karsinomlar›n›n sekonder over tutu-lumlar›n›n ayr›m›nda de¤erlidir. Primer overkarsinomlar› genellikle SK 7 (+) / SK 20 (-) im-münprofil gösterirken, kolon karsinomlar›n›nover metastazlar› SK 7 (-) / SK 20 (+) immün-profile sahiptir. Mide karsinomlar›n›n over me-tastazlar› ise hem SK 7 (+) hem de SK 20 (+)olabilir. Meme karsinomunun overe metastazla-r›n›n ay›r›c› tan›s›nda SK 7 (+) ve GCDFP-15(+) pozitifli¤i de¤erlidir (2,4). CA 125 pozitifli-¤i primer over karsinomu lehine iken, CEA po-zitifli¤i kolon karsinomu metastaz›n› destekler.Di¤er taraftan, overin primer müsinöz karsi-nomlar›, SK 7 (+) / SK 20 (+) ve CEA (+) im-münoprofil gösterebilirler (3,4). Primer müsinözover karsinomlar› ile kolorektal karsinomlar›novere metastazlar›n› birbirinden ay›rmak içinMUC 2 ve MUC 5AC’den de yararlan›labilir.MUC 2 pozitifli¤i kolon adenokarsinomlar›ndabeklenirken; MUC 5AC, kolon adenokarsinom-lar›nda negatif, overin primer adenokarsinomla-r›nda pozitiftir (2). Overin seröz adenokarsi-nomlar› ile mezotelyoman›n ay›r›c› tan›s›ndaBer-EP4 yard›mc› olabilir. Bu belirteç, overinprimer seröz karsinomlar›nda pozitif iken, me-zotelyomada negatiftir. Akci¤er kökenli adeno-

148


karsinomlar›n overe metastazlar›nda TTF-1 po-zitifli¤i anlaml› iken; küçük hücreli karsinomla-r›n (primer/sekonder) ayr›m›nda yard›mc› de¤il-dir (4).

Ancak, immünohistokimyasal çal›flma so-nuçlar›n›n büyük bir dikkatle ele al›nmas› öne-rilmektedir (12). Hiçbir belirtecin %100 spesifikolmad›¤› unutulmamal›d›r (1,3). Olgular›m›zdada, her olgunun rutin histopatolojik de¤erlendir-mesi s›ras›nda, klinik, makroskopik ve mikros-kopik bulgular birlikte sentezlenmifl ve ay›r›c›tan›ya gidilmifltir. Yap›lan histokimyasal ve im-munhistokimyasal çal›flmalar, olgunun kendiözellikleri, hastan›n prezentasyonu ve düflünü-len primer kaynak ile iliflkili olarak, primeri be-lirleyebilmek ya da primeri daha önceden bili-nen ya da daha sonra saptanm›fl olgularda, tan›-y› desteklemek ve do¤rulamak amac›yla, litera-tür bilgileri çerçevesinde, az say›da olguda, herolgunun özelli¤ine göre seçilmifl ve yap›lm›flt›r.Olgu gruplar› yeterli say›da olmad›¤› için, panelfleklinde, özellikli ve gruplar› tan›mlay›c› ayr›bir histokimyasal ve/veya immünhistokimyasalçal›flma yap›lmam›flt›r.

Literatürdeki seriler incelendi¤inde, se-konder over tümörlerinin, primer kaynaklaragöre farkl› bilateralite oranlar›na sahip oldu¤ugörülmektedir. Krukenberg tümörlerinde, %93civar›nda olgu çift tarafl› yerleflim göstermekte-dir (13,14). ‹ntestinal adenokarsinom metastaz-lar›nda %43 (15); apendiks adenokarsinomlar›-n›n metastazlar›nda %80 (7,8); sarkom metas-tazlar›nda %52.4 (9) bilateral tutulum oranlar›bildirilmifltir. Tek tarafl› tutulum gösteren se-konder over tümörlü hastalar›n, bilateral tutulu-mu bulunan olgulara göre istatistiksel olarak an-laml› ölçüde daha iyi 5 y›ll›k sa¤ kal›m sonuçla-r› vard›r (16). Çal›flmam›zda yer alan olgulariçerisinde, meme karsinomlar›n›n %100’ü (4/4),peritoneal karsinomlar›n %80’i (4/5), Kruken-berg tümörlerinin %70’i (7/10), apendiks müsi-nöz karsinomlar›n›n %66.7’si (2/3) ve kolorek-tal karsinom metastazlar›n›n %55.6’s› (5/9) bi-lateral over tutulumu göstermektedir. Korpusuterinin endometrioid adenokarsinomlar›nda

%66.7 (4/6), seröz adenokarsinomlar›nda %60.0(3/5) bilateral over tutulumu görülmüfltür. Tü-mörlerin bilateral yerleflim oran› ile primer kay-nak aras›nda istatistiksek olarak anlaml› iliflkisaptanm›flt›r (p=0.015).

Yine, sekonder over tümörlerinde, primerkaynaklara göre istatistiksel olarak anlaml› de-recede farkl› 5 y›ll›k sa¤ kal›m oranlar› bildiril-mifltir (16). Metastatik kolon kanserlerinin, me-me, mide, safra kesesi ya da pankreas kanserle-rine k›yasla, istatistiksel olarak anlaml› derece-de daha iyi 5 y›ll›k sa¤ kal›m oranlar› (%23) ol-du¤u saptanm›flt›r (16). Bu nedenle, daha iyiprognoz göstermesi beklenen kolon karsinomumetastazlar›nda, daha agresif bir cerrahi çabagösterilmesi önerilmektedir (16). Olgular›m›z›n,yorum yap›labilecek yeterlilikte sa¤ kal›m ka-y›tlar›na ulafl›lamam›flt›r.

Sonuç olarak sekonder over tümörlerindede, primer over tümörlerinde oldu¤u gibi, hasta-lar›n tan›, tedavi ve prognozlar›n› belirlemedehistopatolojik incelemenin önemli katk›s› var-d›r. Sekonder over tümörlerinde, primer oda¤›nbelirlenmesinde daha do¤ru tan›ya, klinik veameliyat bulgular›n›n, makroskopik, mikrosko-pik ve immünohistokimyasal verilerin birliktede¤erlendirilmesi ile ulafl›labilir.

KAYNAKLAR

1. Tavassoli FA, Deville P. (Eds), World Health Organi-zation Classification of Tumors. Pathology and Gene-tics of Tumors of the Breast and Female Genital Or-gans. IARC (International Agency for Research onCancer) Press, Lyon, 2003; pp. 111-196.

2. Küçükali T, Özdamar fiO. Over ve Fallopian Tüp Pa-tolojisi. Bölüm 21/D. Mocan-Kuzey G. (Ed.) TemelPatoloji. Günefl Kitabevi, Ankara, 2007; s. 682-683.

3. Yavuz E, Çak›r Ç, Akbafl N, Tuzlal› S, Tafl F, ‹lhan R,‹plikçi A. Overin primer ve metastatik karsinomlar›n›nay›r›c› tan›s›nda immunohistokimyan›n de¤eri. TürkPatoloji Dergisi 2002;18:15-19.

4. Soslow RA, Isacson C, Zaloudek C. Immunohistologyof the Female Genital Tract. Ovary: Metastatic tumors.Chapter 16. P:681-683. Dabbs DJ. (Ed.) In DiagnosticImmunohistochemistry, second edition, Churchill-Li-vingstone & Elsevier, China, 2006.

5. Gagnon Y, Tetu B. Ovarian metastases of breast carci-noma. A clinicopathologic study of 59 cases. Cancer1989;64:892-898.

6. Le Bouedec G, de Latour M, Levrel O, Dauplat J. Kru-

149


kenberg tumors of breast origin. 10 cases. Presse Med1997;26:454-457.

7. Ronnett BM, Kurman RJ, Shmookler BM, SugarbakerPH, Young RH. The morphologic spectrum of ovarianmetastases of appendiceal adenocarcinomas: a clinico-pathologic and immunohistochemical analysis of tu-mors often misinterpreted as primary ovarian tumors ormetastatic tumors from other gastrointestinal sites. AmJ Surg Pathol 1997;21:1144-1155.

8. Young RH. From krukenberg to today: the ever presentproblems posed by metastatic tumors in the ovary: partI. Historical perspective, general principles, mucinoustumors including the Krukenberg tumor. Adv AnatPathol 2006;13:205-227.

9. Young RH, Gilks CB, Scully RE. Mucinous tumors ofthe appendix associated with mucinous tumors of theovary and pseudomyxoma peritonei. A clinicopatholo-gical analysis of 22 cases supporting an origin in theappendix. Am J Surg Pathol 1991;15:415-429.

10. Golladay ES, Mollitt DL. Ovarian masses in the childand adolescent. South Med J 1983;76:954-961.

11. Junaid TA. Ovarian neoplasms in children and adoles-cents in Ibadan, Nigeria. Cancer 1981;47:610-614.

12. Young RH. From Krukenberg to today: the ever pre-sent problems posed by metastatic tumors in the ovary.Part II. Adv Anat Pathol 2007;14:149-177.

13. Mrad K, Morice P, Fabre A, Pautier P, Lhomme C, Du-villard P, Sabourin JC. Krukenberg tumor: a clinico-pathological study of 15 cases. Ann Pathol 2000;20:202-206.

14. Savey L, Lasser P, Castaigne D, Michel G, Bognel C,Colau JC. Krukenberg tumors. Analysis of a series of28 cases. J Chir (Paris) 1996;133:427-431.

15. Lash RH, Hart WR. Intestinal adenocarcinomas metas-tatic to the ovaries. A clinicopathologic evaluation of22 cases. Am J Surg Pathol 1987;11:114-121.

16. Petru E, Pickel H, Heydarfadai M, Lahousen M, HaasJ, Schaider H, Tamussino K. Nongenital cancers me-tastatic to the ovary. Gynecol Oncol 1992;44:83-86.

150


sekonder over tümörleri: 44 olguluk serinin de¤erlendirilmesi · kad›n genital sistem...

Documents