sejas nerva paralīze lor praksē. diferenciāldiagnostika

2015

Sejas nerva paralīze LOR praksē.

DiferenciāldiagnostikaElza Apeināne

MF 53. grupa

Centrāla vai perifēra paralīze?

G.Eniņa, M.Godļevska, E.Smeltere.Neiroloģiskie sindromi: Kraniālās inervācijas traucējumi. Rīga: Zvaigzne, 1986. 104. –

116.lpp.

Mīmikas muskulatūras centrāla paralīze rodas sakarā ar sejas

nerva supranukleārās saistības, t.i. tractus corticonuclearis

bojājumu

Perifēra paralīze rodas n. facialis, tā kodola vai saknītes bojājuma

dēļ

Centrāla paralīze sejas augšējās daļas muskuļus gandrīz neskar

Sejas augšējās un apakšējās mīmikas muskulatūras vienlaicīga

paralīze bojājuma pusēhttp://www.aafp.org/afp/2007/1001/p997.html

Nozīme?

• Klīniskā aina visiem pacientiem ar perifēru sejas nerva paralīzi ir vienāda, tāpēc viņi bieži tikuši nepareizi diagnosticēti un ārstēti kā Bella paralīzes gadījumā. • Ja netiek atpazīti 7. nerva strukturāli, infekciozi

vai vaskulāri bojājumi, tas var izraisīt turpmāku pacienta stāvokļa pasliktināšanos. • Pacientiem ar progresējošu sejas nerva paralīzi,

kas ilgst vairāk par 3 nedēļām, būtu jāizslēdz neoplazma.

http://emedicine.medscape.com/article/1146903-overview

http://accessmedicine.mhmedical.com/searchResults.aspx?q=facial+nerve+diseases&f_SemanticFilterTopics=facial+nerve+diseases&fl_SiteID=53&fl_TopLevelContentDisplayName=Images&adv=True

http://emedicine.medscape.com/article/1290547-overview#aw2aab6b7

Testi sejas muskuļu inervācijas pārbaudei• Pieres saraukšana (m. frontalis)• Acu aizvēršana (m. orbicularis oculi)• Plats smaids• Svilpošana• Vaigu piepūšana (m. buccinator, m. orbicularis oris, m. zygomaticus)

http://www.icare-cro.com/Paralisifaciale.html

Pieres saraukšana

http://epomedicine.com/wp-content/uploads/2014/05/facial-nerve-examination.png

http://en.wikipedia.org/wiki/Bell's_palsy

Acu aizvēršana

http://epomedicine.com/wp-content/uploads/2014/05/facial-nerve-examination.png http://www.mrcophth.com/cranialnerveexamination/

facialnerve.html

Plats smaids


http://www.mrcophth.com/cranialnerveexamination/facialnerve.html

Vaigu piepūšana


Sejas nerva paralīze LOR patoloģiju gadījumā.

Diferenciāldiagnostika

Akūts vidusauss iekaisums

• Mūsdienās antibiotiku lietošana ir samazinājusi perifēra sejas serva paralīzes incidenci, kas asociēta ar akūtu vidusauss iekaisumu. • 1 - 4% no visiem sejas nerva paralīzes gadījumiem.• Bērniem šāda asociācija sastopama biežāk,

incidence – 0,004%.• Pieaugušajiem akūts vidusauss iekaisums

sastopams retāk, bet 10 reizes lielāka iespējamība, ka attīstīsies sejas nerva paralīze kā komplikācija.

YONAMINE, Fernando Kaoru et al . Facial paralysis associated with acute otitis media.Rev. Bras. Otorrinolaringol., São Paulo , v. 75, n. 2, Apr. 2009 . Pieejams: http://www.scielo.br/scielo.php?

script=sci_arttext&pid=S0034-72992009000200011&lng=en&nrm=iso.

http://www.clinicaladvisor.com/diagnosing-acute-otitis-media/slideshow/1160/#0


Simptomi

• Atšķiras dažādos vecumos• Vecākiem bērniem un pieaugušajiem raksturīgs dzirdes zudums• Auss aizkrišana tiek atzīmēta vēl pirms šķidruma atklāšanas vidusausī• Auss sāpes• Drudzis

http://www.genericviagra123.com/blog/acute-otitis-media-an-ear-infection.aspx

Diagnostika

• Pneimatiskā otoskopija ir standarta izmeklēšanas metode:• Iekaisuma pazīmes bungplēvītē• Izspīlēts bungplēvītes mugurējais kvadrants, virspusējais epitēlija slānis

izskatās ’’applaucēts’’• Opaliscējošs eksudāts redzams cauri bungplēvītei• Bungplēvītes perforācija• Sāpīga otoreja ar vai bez pulsācijas


http://www.earatlas.co.uk/4250big.htm

Diagnostika

• Nekomplicētam vidusauss iekaisumam nav nepieciešami radioloģiski izmeklējumi• CT – komplikāciju gadījumā • MR - aizdomas par intrakraniālām komplikācijām

• Timpanocentēzi veic, ja ir atbilstošas indikācijas


Hronisks vidusauss iekaisums

• Sejas nerva paralīze ir nozīmīga hroniska vidusauss iekaisuma komplikācija.• Biežums – 0,16 – 5,1%• Var parādīties pēkšņi vai pakāpeniski.• Pēkšņs sākums, ja ir akūts, infekciozs hroniska vidusauss iekaisuma

paasinājums.• Pakāpenisks sākums, ja nerva kompresiju izraisa holesteatoma vai

granulācijas audi. • Visbiežāk ir holesteatomas izraisīta – 67-80%.

Kim J, Jung G-H, Park S-Y, Lee WS. Facial Nerve Paralysis due to Chronic Otitis Media: Prognosis in Restoration of Facial

Function after Surgical Intervention. Yonsei Medical Journal 2012;53(3):642-648. doi:10.3349/ymj.2012.53.3.642.

Holesteatoma

• Sejas nerva paralīze ir rets holesteatomas prezentācijas veids• Paralīze parasti attīstās pakāpeniski• Holesteatoma izraisa tiešus kaulu bojājumus un provocē iekaisumu

vai arī izraisa nerva kompresiju

M A Siddiq, L M Hanu-Cernat and R M Irving (2007). Facial palsy secondary to cholesteatoma: analysis of outcome following surgery. The Journal of Laryngology & Otology, 121, pp 114-117. doi:10.1017/S0022215106003227.

http://www.chicagoear.com/Medical%20Info/cholesteatoma.html

Simptomi

• Raksturīga pazīme - sāpīga otoreja (nepārtraukta vai bieži atkārtojas)• Citi simptomi:• Konduktīvs dzirdes zudums• Reibonis• Granulācijas audi ārējā auss ejā un vidusausī• Antibakteriāla terapija nedod efektu• Reizēm sākotnēji prezentējas ar CNS komplikāciju simptomiem – sigmoīdā sinusa

tromboze, epidurāls abscess, meningīts• Iedzimtas holesteatomas parasti atrodas aiz neskartas bungplēvītes



Diagnostika

• Fizikālie un radioloģiskie izmeklējumi• CT - izvēles metode (spēj noteikt sīkus kaulu defektus)• MR - ja aizdomas par specifiskām komplikācijām:

• Sejas nerva vai membranozā labirinta bojājums• Smadzeņu cieto apvalku bojājumi vai invāzija• Subdurāls vai epidurāls abscess• Sigmoīdā sīnusa tromboze• Meningīts

• Audiometrija

• Ķirurģiski izņemtai holesteatomai histoloģiski raksturīgs tipisks skvamozs epitēlijs

http://me.hawkelibrary.com/new/main.php?g2_itemId=1550

Hronisks strutains vidusauss iekaisums• Sejas nerva paralīze var būt neārstēta, hroniska strutaina vidusauss

iekaisuma komplikācija.• Slimība var ilgt vairākus gadus, manifestējoties ar daļēju kurlumu un

izdalījumiem no auss, kas rezultējas ar paralīzi, kad patoloģiskais process izplatās apkārt esošajās kraniālajās struktūrās. • Iekaisīgo izmaiņu izplatīšanās izraisa osteītu, kas provocē invāziju un kaulu

destrukciju iekšējā ausī, smadzeņu cietajos apvalkos vai sejas nerva kanālā un paralīzes attīstību.• Pētījumos atklāts, ka pacienti cietuši no hroniska vidussauss iekaisuma

vairākus gadus (68%). • Tas norāda uz slimības kluso gaitu.

Das AK, Sabarigirish K, Kashyap RC. Facial nerve paralysis: A three year retrospective study. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery 2006;58(3):225-228.

doi:10.1007/BF03050823.


Simptomi

• Izdalījumi no auss, dažāda ilguma (variē - smakojoši, strutaini līdz tīri un serozi)• Parasti noliedz sāpes vai diskomfortu• Bieži prezentējas ar dzirdes zudumu skartajā ausī• Anamnēzē - rekūrents akūts vidusauss iekaisums, traumatiska

perforācija vai ventilācijas caurulīšu ievietošana• Sūdzības par drudzi, vertigo izraisa aizdomas par intrakraniālām

komplikācijām• Ja persistē pēc adekvātas terapijas, jāapsver holesteatomas iespējamība

Diagnostika

• Fizikālā izmeklēšana:• Ārejā auss eja var būt tūskaina un parasti nav cieta. • Vidusauss gļotāda vizualizējot caur perforāciju var būt tūskaina, pat polipoīda,

bāla vai sārta.

• CT - ja neatbild uz terapiju vai aizdomas par komplikācijām.• MR deniņu kaulam un smadzenēm – ja aizdomas par komplikācijām. (Var atklāt durālu iekaisumu, sigmoīdā sinusa trombozi, labirintītu, abscesus, jo skaidri attēlo mīkstos audus.)


Diagnostika

• Pārbaude ar kamertoni 512 Hz - atklāj dzirdes zudumu.• Hroniskam strutainam vidusauss iekaisumam raksturīgs konduktīvs

dzirdes zudums.• Jaukts vai sensoneirāls dzirdes zudums var liecināt par plašāku

slimības izplatību un brīdināt ārstu par gaidāmām komplikācijām, kā labirinta fistulas vai labirintīts.


Ramsay-Hunt sindroms

• Ganglion geniculate infekcija, ko izraisa varicella zoster vīruss• Akūta perifēra sejas nerva neiropātija

http://emedicine.medscape.com/article/1166804-clinical

https://rehabmed.wordpress.com/category/ramsay-hunt-syndrme/http://emedicine.medscape.com/article/835286-overview#aw2aab6b5

Simptomi• Paroksizmālas sāpes dziļi ausī • Klasiski asociēts ar:

• Vezikulāri izsitumi uz auss vai mutes gļotādā (80% gadījumu)• Ipsilaterāla sejas nerva paralīze• Vertigo• Ispilaterāls dzirdes zudums• Tinnīts• Galvassāpes • Cervikāla limfadenopātija

• Sejas muskuļu paralīze maksimālo smagumu sasniedz 1 nedēļu pēc simptomu parādīšanās• Var būt citas ipsilaterālas kraniālas neiropātijas, kas skar VIII, IX, X, V un VI

nervu http://emedicine.medscape.com/article/1166804-clinical

Diagnostika

• Vispārējā fizikāla izmeklēšana, kas iekļauj neiro-otoloģiskos izmeklējumus un audiometriju• Fizikālā izmeklēšana - perifēra sejas

nerva paralīze ar herpētiskām vezīkulām n. facialis, n. glossopharingeus un n. vagus inervācijas zonās• Ipsilaterāls dzirdes zudums• Līdzsvara traucējumi


http://jnnp.bmj.com/content/71/2/149/F1.expansion

Deniņu kaula lūzumi

• Sejas nerva paralīze – 25 - 70% deniņu kaula lūzumu gadījumos• Biežāk izraisa transversāli lūzumi (50%) nekā longitudināli (15%)• Posttraumatisks nerva bojājums• Mehānismi:• Tiešs nerva pārrāvums• Hematoma vai kaulu fragmenti saspiež nervu• Nervs tiek pārrauts formējoties intraneirālai hematomai vai tūskai

http://www.annals.edu.sg/pdf/34VolNo4200505/V34N4p322.pdf?

itool=Abstract&db=pubmed&uid=15937573&PrId=4981&url=http://www.annals.edu.sg%2Fpdf

%2F34VolNo4200505%2FV34N4p322.pdf&nlmid=7503289

Klīniskās pazīmes

• Simptomi• Bunglēvītes perforācija ar serozu vai asiņainu otoreju• Heamothimpanum• Battle`s simptoms

• Komplikācijas• Sensoneirāls dzirdes zudums• Konduktīvs dzirdes zudums• Sejas nerva paralīze• Likvoreja• Perilimfātiskās fistulas• Iekšējās auss un vidusauss struktūru bojājumi• Vestibulokohleārā nerva bojājumi

Piya V. Saraiya, Nafi Aydun: Temporal bone fractures Emergency Radiology. July 2009, Volume 16, Issue 4, pp 255-

265

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/3067.htm

http://link.springer.com/journal/10140



http://link.springer.com/journal/10140/16/4/page/1

http://www.annals.edu.sg/pdf/34VolNo4200505/V34N4p322.pdf?itool=Abstract&db=pubmed&uid=15937573&PrId=4981&url=http://www.annals.edu.sg%2Fpdf%2F34VolNo4200505%2FV34N4p322.pdf&nlmid=7503289

Diagnostika

• Augstas izšķirtspējas CT – atklāj lūzuma līniju sejas nerva kanāla kaulainajā daļā un asociētos bojājumus:• Dzirdes kauliņu pārrāvums• Haematotympanum• Likvora izplūšanas vietu otorinolikvorejas gadījumā• Sejas nervs nav redzams

• Ja lūzums HRCT nav identificējams, tik un tā jāapsver deniņu kaula lūzums pacientiem ar posttraumatisku sejas nerva paralīzi• Magnētiskā rezonanse – abi izmeklējumi ir līdzvērtīgi

Auss operācijas komplikācija

• Antromastoidotomijas laikā nervs parasti tiek bojāts sejas nerva kanāla otrā genu rajonā, kā arī sejas nerva kanāla vertikālajā daļā.• Radikālas auss operācijas gaitā n. facialis

bojājums iespējams visā sejas nerva kanāla labirintārās daļas garumā, kā arī otrā genu un lejupejošās daļas rajonā. • Sejas nerva funkcijas traucējumi nereti var

rasties pēc infiltrācijas anestēzijas.G.Eniņa, M.Godļevska, E.Smeltere.Neiroloģiskie sindromi:

Kraniālās inervācijas traucējumi. Rīga: Zvaigzne, 1986. 104. – 116.lpp.


Sejas nerva paralīze pēc kohleārā implanta ķirurģijasJose N. Fayad, Georges B. Wanna, Jennifer N. Micheletto, Simon C. ParisierLaryngoscope, 113:1344 –1346, 2003

• Retrospektīvs pētījums• 705 pacienti• Sejas nerva paralīzes incidence – 0,71%• Komplikācijas parādīšanās laiks – 18 stundas līdz 19 dienas pēc

operācijas• Iespējamie mehānismi – karstuma trauma vai vīrusa reaktivācija

Vestibulāra švannoma un tās ķirurģiska rezekcija• Visbiežāk no visiem intrakraniālajiem audzējiem izraisa

sejas nerva bojājuma sindromu• Audzējam augot rodas n. facialis saspiedums un nobīde• Pēc operācijas:

• Sejas nerva paralīze – 4,8%• Paralīzes attīsība pēc 4 - 30 dienām• Intraoperatīvi lieto sejas nerva neirofizioloģisku

monitorēšanu• Mazāks audzēja diametrs korelē ar pilnīgāku sejas nerva

funkciju atjaunošanos• Ķirurģiskās pieejas ceļa izvēle neietekmē paralīzes rašanās

biežumu

Gerald A. Grant, M.D., Robert R. Rostomily, M.D., D. Kyle Kim, M.D., Ph.D., Marc R. Mayberg, M.D., DonaldFarrell, M.D.,Anthony Avellino, M.D., Larry G. Duckert, M.D., George A. Gates, M.D., H. Richard Winn,M.D.:Delayed facial palsy after resection of vestibular schwannoma. Journal of Neurosurgery July 2002 / Vol. 97 / No. 1 / Pages 93-96

http://anworld.com/

http://thejns.org/action/doSearch?ContribStored=Grant,+G+A

http://thejns.org/action/doSearch?ContribStored=Grant,+G+A

http://thejns.org/action/doSearch?ContribStored=Rostomily,+R+R



http://thejns.org/action/doSearch?ContribStored=Kim,+D+K



http://thejns.org/action/doSearch?ContribStored=Mayberg,+M+R



http://thejns.org/action/doSearch?ContribStored=Farrell,+D



http://thejns.org/action/doSearch?ContribStored=Avellino,+A



http://thejns.org/action/doSearch?ContribStored=Duckert,+L+G



http://thejns.org/action/doSearch?ContribStored=Winn,+H+R



http://thejns.org/action/showCoverGallery?journalCode=jns

http://thejns.org/action/showCoverGallery?journalCode=jns


Nazofaringeāla karcinoma

• Reti tiek atklāta pirms izplatīšanās uz reģionālajiem limfmezgliem.• Audzēja palielināšanās un izplatība aizdegunē var izraisīt nazālas

obstrukcijas simptomus.• Dzirdes izmaiņas, kraniālo nervu paralīzes parasti asociētas ar

audzēja izplatīšanos galvaskausa pamatnē.

• Nazālie simptomi: asiņošana, obstrukcija, izdalījumi (78%)• Ausu simptomi: infekcija, kurlums, tinnīts (73%)• Galvassāpes (61%)• Kakla pietūkums (63%)

Diagnostika

• Sāpīga, cieta kakla limfmezglu palielināšanās• Kraniālo nervu paralīze kā sākotnējā izpausme novērota

25 % pacientu• Nazofaringoskopijā var novērot masu, kas lokalizēta

aizdegunē• CT galvai un kaklam - nosaka audzēja izplatību,

galvaskausa pamatnes eroziju un kakla limfadenopātiju.• MR – labāk atklāj intrakraniālu izplatību.


http://www.ghorayeb.com/NasopharyngealSquamousCellCarcinoma.html

Bella paralīze

• Sejas nerva apakšējā motorneirona slimība

• Idiopātiska (etiopatoģenēzes teorijas iekļauj virālu infekciju, ko izraisa herpesvīrusi vai autoimūnu šūnu-mediētu reakciju pret perifēro nervu mielīnu)

• Incidence: 20 gadījumi uz 100 000 cilvēkiem gadā

• Tā ir biežākais cēlonis sejas nerva paralīzei, bet tie nav sinonīmi

http://www.ccjm.org/fileadmin/content_pdf/ccjm/content_72_398.pdf

Bella paralīze

• Izslēgšanas diagnoze!• Raksturīgas pazīmes slimības anamnēzē un fizikālajā izmeklēšanā

palīdz to diferencēt no sejas nerva paralīzes, ko izraisījušas citas saslimšanas:


http://uhealthsystem.com/health-library/neuro/disorder/bells

Klīniskās izpausmes

• Iekļauj visus nerva distālos zarus• Pēkšņs sākums • Maksimālais sejas muskuļu vājums pēc 24 – 72h• Unilaterāls sejas muskuļu vājums vairumā gadījumu pilnīgs• Nejutīgums vai sāpes auss apvidū skartajā pusē• Paaugstināta jutība pret skaņām skartajā pusē• Vairumā gadījumu spontāna uzlabošanās 6 mēnešu laikā• Nepilnīga atveseļošanās 15% gadījumu, kas rezultējas ar reziduālu nerva

disfunkciju, iekļaujot daļēju paralīzi un motorās sinkinēzes • Anamnēzē nav traumas, lokālas infekcijas, audzēja vai CNS slimības


http://www.bbc.com/news/magazine-20123449

Paldies par uzmanību!

sejas nerva paralīze lor praksē. diferenciāldiagnostika

Health & Medicine