seguro de accidentes personales escolares...

SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES

ESCOLARES UNISEGUROS

PERIODO 2016-2017

COBERTURAS

� Lcda. Jessica Gimenez. Asesor de Seguros.

0424-5036670 / 0426-5523819

Twiter: @Jessigimenez35 Correo: [email protected]

¿Por qué es importante asegurar contra accidentes personales a nuestros niños y adolescentes?

Los planteles educativos tienen la obligación de hacerse responsables cuando un estudiante sufre algún percance dentro de la escuela. Pero para ello es necesario el aporte de su Padre y/o representante, pues nuestro MINISTERIO DE EDUCACION establece no es obligatorio. ¿Contradictorio no? Por ello te presentamos algunos consejos para la protección contra accidentes escolares.

Los accidentes escolares llegan inesperadamente y pueden desequilibrar la estabilidad y economía familiar.

En lo que menos quisiera pensar cualquier padre de familia es que sus hijos puedan sufrir algún tipo de percance. Por desgracia, los imprevistos existen:

Los niños y adolescentes están expuestos a sufrir un accidente tanto o más que los adultos. Un accidente grave puede tener consecuencias especialmente tristes en estos casos, por eso hay que estar siempre preparado para cualquier siniestro.

Por eso es necesario la póliza de seguros de accidentes escolares que le brinda Protección para niños y adolescentes entre 6 meses y 22 años contra el riesgo de sufrir algún accidente.

Protección las 24 horas, los 365 días del año.

Los Niños entre 6 meses y 22 años están asegurados las 24 horas del día y los 365 días del año para los accidentes y enfermedades nombradas a continuación:



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• Muerte Accidental Bs. 200.000,00

• Invalidez Permanente Bs. 200.000,00

• Gastos Médicos por Accidente Bs. 60.000,00

• Gastos Médicos por Enfermedad Bs. 60.000,00

• Responsabilidad Civil Bs. 2.000,00

Importante:

- En caso de que una reclamación sobrepasare el monto de cobertura para los Gastos Médicos y de la Responsabilidad Civil, el representante deberá asumir la diferencia ante el Centro Médico o el colegio dependiendo del caso.

- La responsabilidad Civil, sólo aplica durante el horario escolar.

El límite catastrófico es el monto máximo a indemnizar por la empresa de

Seguros en caso de ocurrir dos reclamos o más a consecuencia del

evento, por cada asegurado. Es decir, un niño o adolescente, tiene hasta

Bs. 1.000.000,00 para agotar máximo en el año póliza, por cobertura,

sumando el total de sus siniestros declarados en el mismo.



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COBERTURA BÁSICA: (Por 24 horas los 365 días del año)

Muerte: Si el asegurado (Niño o Adolescente) fallece a consecuencia de un accidente o enfermedad, siendo esta la causa directa y única de su muerte, se indemnizará la suma asegurada contratada.

Incapacidad Total y Permanente: Si el asegurado sufre un accidente o enfermedad que le cause una incapacidad permanente, y fuere la causa directa y única que le causo la incapacidad total y permanente, se

Indemnizará según el grado de incapacidad y hasta la suma asegurada contratada para esta cobertura.

COBERTURAS OPCIONALES:

Gastos médicos por Accidente: Cuando el asegurado sufre una lesión corporal derivado de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del tomador o del asegurado.

Gastos médicos por enfermedad: Solo se encuentran amparadas las siguientes enfermedades: amigdalitis, apendicitis, adenoides, Poliomielitis y Tuberculosis.

Responsabilidad Civil: Si el ASEGURADO ocasionare lesiones corporales y/o daños materiales a terceros por accidente, ocurrido dentro del horario escolar durante la vigencia de ésta póliza, por los cuales sea civilmente responsable él o sus padres o a falta de éstos su representante legal, la ASEGURADORA indemnizará la cantidad a que sea obligado a pagar el Asegurado, sus padres o su representante legal en virtud de una sentencia firme sin exceder en ningún caso de la suma asegurada indicada en el CUADRO RECIBO DE LA PÓLIZA para esta cobertura, siempre y cuando la responsabilidad sea exigida judicialmente por el o los terceros dentro de trescientos sesenta y cinco (365) días siguientes a la fecha del evento que dio origen a la reclamación.

Esta cobertura sólo puede ser contratada para cubrir al ASEGURADO en horario escolar.



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1.-Algunas definiciones de su interés;

2.-Que hacer en caso de un accidente;

3.-Red de Clínicas;

4.-Reembolsos;

5.-Documentos a consignar por Cobertura.

1.-ALGUNAS DEFINICIONES DE SU INTERES:

Horario Escolar: Período durante el cual el ASEGURADO se encuentra dentro de las instalaciones del Instituto Docente o en el curso regular de actividades académicas, deportivas o recreativas, organizadas o supervisadas por esté. Dentro del horario escolar se considera el traslado del ASEGURADO desde su lugar de habitación hasta las instalaciones del Instituto docente o viceversa, al igual que los desplazamientos necesarios para la realización de las actividades antes mencionadas.

Daño Material: Destrucción, daño o pérdida de uso de bienes muebles o inmuebles.

Enfermedad: Alteración de la salud del ASEGURADO que origina reducción de su capacidad funcional. Para los efectos de esta Póliza se otorga cobertura única y exclusivamente a las siguientes enfermedades: Amigdalitis, Apendicitis, Adenoides, Poliomielitis y Tuberculosis. Cualquier otra enfermedad no se encuentra amparada por esta Póliza.

Gastos Médicos: Son los gastos razonables incurridos por el ASEGURADO por concepto de honorarios médicos, servicios de un hospital o clínica, medicinas, exámenes de laboratorio y/o radiografías requeridos para su atención médica. Gastos Razonables: Se consideran gastos razonables al costo promedio calculado por la ASEGURADORA, de los gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios de clínicas



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ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella en donde fue atendido el ASEGURADO, los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las Condiciones de esta Póliza, se encuentren cubiertos. Dicho promedio será calculado, sobre la base de las estadísticas de los gastos facturados dentro de los treinta (30) días anteriores a la fecha en que el ASEGURADO incurrió en dichos gastos, incrementados según el índice de precio al consumidor (IPC) del “Banco Central de Venezuela” registrados en el mismo mes, o los baremos de los centros hospitalarios que se encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el gasto razonable será el monto facturado amparado. Para aquellos casos atendidos fuera del territorio nacional, será el monto que usualmente cobraría el proveedor de servicios médicos por un servicio igual o similar en el caso que existiera el seguro, el cual no debe exceder de lo que usualmente es cobrado por la mayoría de los proveedores de similar naturaleza, especialidad y condición por el mismo o similar servicio o suministro dentro de la zona geográfica en la que fue prestado el servicio.

Representante: Es la persona que figura en los registro del Instituto Docente como responsable económico de pagar las mensualidades del ASEGURADO.

Tercero: Cualquier persona no involucrada familiarmente al ASEGURADO. No se consideran terceros, sus padres, su representante legal ni cualquier empleado, dependiente o trabajador de sus padres o de su representante legal.

2.-QUE HACER EN CASO DE OCURRIR UN ACCIDENTE

Al momento de ocurrir un Accidente dentro de la Institución o fuera de ella, la persona responsable o su representante deberá:

• Llevar al niño al Centro Médico más cercano y/o de su preferencia.

• Al llegar al Centro Médico debe presentar la Cédula de Identidad del niño si la posee, sino, la del representante e identificarse como asegurado de UNISEGUROS C.A. dando el número de la póliza.

• Cualquier clínica seleccionada le debe gestionar la solicitud y activación la clave de emergencia.



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• En caso de que la Clínica NO de clave de emergencia, el representante tiene la opción de pagar y solicitar el reembolso posteriormente dentro de los Cinco (5) días siguientes entregando los recaudos al asesor de seguros.

• Sea cual fuere los casos, el representante deberá firmar la Planilla de la Declaración del Siniestro, (la cual se adjunta)

• El reembolso se indemniza a los 30 días hábiles siguientes a la fecha de consignar los recaudos en UNISEGUROS C.A. contados a partir del momento de que se consignare hasta el último recaudo solicitado al asegurado. EMERGENCIAS: 0500UNISEGU (8647348)

• Cualquier información adicional que requieran favor comunicarse con el Asesor de Seguros; Lcda. Jessica Gimenez 0424-5036670 / 0426-5523819 / 0251-2328274; Correo: [email protected]. Favor en casos de emergencia y no caer la llamada a algunos de los teléfonos contactos enviar mensaje de texto y whatssap a ambos números contactos.

NOTA: por ley todas las clínicas están obligadas a recibirle y atenderle por lo que si no le dan clave de emergencia, no se preocupe su primera opción es llamar a SALA SITUACIONAL al 08007832734. Recuerde que estos números tanto de Uniseguros como de sala situacional son de atención 24 horas.

3.-RED DE CLINICAS CONCERTADAS

Todas las clínicas a nivel nacional están obligadas a recibirle al asegurado según ley.



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Las Clínicas o centros de salud más cercanos en la zona son los siguientes:

Clínica Acosta Ortiz, C.A Carrera 19 Entre Calles 30 Y 31 0251-7108011 0251-7108024

Clínica Razetti de Barquisimeto, C.A Carrera 21 Esq. Calle 27. 0251-7105600 / 0251-2332727

Clínica IDB BARQUISIMETO, calle 34 entre carreras 19 y avenida 20. Edificio IDB Barquisimeto. Teléfono: 0251-4464595

Centro Medico San Juan, carrera 16 con calles 37 y 38 Local 37-41 Teléfonos: 0251-4466529 / 3955

4.-REEMBOLSOS TRAMITES DE REEMBOLSOS

¿Qué hacer si pagó en una Clínica? En caso de que haya decidido tomar la opción de asumir los gastos clínicos amparados por la póliza, deberá notificarlo por escrito en un plazo no mayor de CINCO (5) días consecutivos a la fecha del accidente y deberá entregar en original y copia, en un plazo no mayor de DIEZ (10) días después de haber notificado el accidente, los siguientes recaudos:

• Declaración del Siniestro, firmada por el Representante

• Informe Médico Amplio y detallado.

• Copia Legible de la Cédula de Identidad del alumno afectado (si la tiene) y del representante.

• Facturas en Original y selladas por la Clínica, incluyendo su desglose.

• Tratamiento médico aplicado, récipes, exámenes practicados, Laboratorio, RX, RMN, Etc, con sus respectivos resultados.



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Nota:

• Cualquier información adicional que requieran favor comunicarse con el Asesor de Seguros; Lcda. Jessica Gimenez 0424-5036670 / 0426-5523819 / 0251-2328274; Correo: [email protected]. Favor en casos de emergencia y no caer la llamada a algunos de los teléfonos contactos enviar mensaje de texto y whatssap a ambos números contactos.

5.-DOCUMENTOS SEGÚN LAS COBERTURAS PARA TRAMITAR RECLAMO ANTE LA ASEGURADORA En caso de Gastos Médicos: a) Planilla de aviso de declaración e informe de siniestro. b) Facturas de los gastos incurridos emitida por el Centro Clínico u

Hospitalario con sus respectivos récipes médicos. c) Ordenes de exámenes practicados con sus respectivos resultados. d) Informe médico detallado. En caso de Muerte Natural: a) Cédula de identidad del ASEGURADO. b) Acta de defunción del ASEGURADO. c) Declaración del médico que atendió al ASEGURADO. d) Certificado de la medicatura forense (si fuere el caso): “Certificación de

defunción” en la que conste la causa de la muerte y el número de la cédula con la que fue identificado el cuerpo.

e) Autorización del Juez del Tribunal del niño, niña y del adolescente, nombrando a la persona que deberá retirar la prestación correspondiente, cuando los BENEFICIARIOS sean menores de edad.

f) Declaración de herederos legales, si no hubiere otros BENEFICIARIOS designados.

g) Registro de nacimiento o documentos de identidad de los BENEFICIARIOS o heredero(s). legal(es).

h) Planilla de declaración de siniestro completamente contestada y firmada por los BENEFICIARIOS.



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En caso de Muerte Accidental: a) Los documentos anteriormente señalados para el caso de muerte natural. b) Carta narrativa de las circunstancias de cómo se produjo el siniestro,

indicando lugar y hora. c) Informe de la autoridad competente que intervino en el accidente (si

fuese el caso). d) En los casos de desaparición del ASEGURADO se aplicará lo dispuesto

en el Libro Primero “De las Personas, Título XII de los no presentes y de los ausentes, del Código Civil de la República Bolivariana de Venezuela.

En caso de Invalidez Permanente: a) Informe del Médico tratante, en el cual conste el grado de Invalidez o

Incapacidad y duración de la incapacidad del ASEGURADO. Documentación Adicional: a) En los casos en que la ASEGURADORA requiera documentos

adicionales para la evaluación del siniestro, podrá solicitarlos por escrito y por una sola vez, siempre que dicha solicitud se efectúe como máximo dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la fecha en que se entregó, a satisfacción de la ASEGURADORA, el último de los documentos requeridos en los párrafos anteriores de este artículo. En este caso, se establece un plazo de diez (10) días hábiles para la presentación de los recaudos solicitados por la ASEGURADORA contados a partir de la fecha de solicitud de los mismos.

b) En caso de gastos incurridos en el exterior, toda la documentación a presentar debe ser autenticada en el Consulado de la República Bolivariana de Venezuela que se encuentre en el país donde se originó el gasto y, el pago de los servicios causados será reembolsado, en moneda de curso legal y considerando el cambio oficial de la fecha del pago.



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FRAGMENTOS DEL CONDICIONADO DE

UNISEGUROS DE PÓLIZA ESCOLAR

ARTÍCULO 10.- PAGO DE INDEMNIZACIONES La ASEGURADORA tendrá la obligación de pagar la indemnización por la lesión que sufra el

ASEGURADO como consecuencia del accidente o enfermedad cubierta por esta Póliza, dentro

de un plazo que no podrá exceder de treinta (30) días hábiles, contados a partir de la fecha en

que la ASEGURADORA haya recibido el último de los recaudos que se mencionan en las

Condiciones Particulares de ésta Póliza en su artículo 124 (Procedimientos para tramitar

reclamo ante la Aseguradora), salvo por causa extraña no imputable a la ASEGURADORA.

TABLA DE INDEMNIZACIONES % Porcentaje de Indemnización en casos de INVALIDEZ PERMANENTE Lesiones de la médula espinal que imposibiliten caminar, parálisis total y permanente

100%

Enajenación mental absoluta e incurable que lo impida de todo trabajo 100%

Ceguera absoluta de ambos ojos 100%

Pérdida total de la audición y del habla 100%

Pérdida por amputación o inutilización absoluta de:

Ambos brazos, ambas manos, ambas piernas, ambos pies, una mano y un pie, un brazo y una pierna

100%

2.1. Cabeza

Pérdida completa de un ojo con enucleación 50%

Reducción de la visión de ambos ojos en más de un 50%. 50%

Pérdida de la visión de un ojo 40%

Pérdida del habla. 55%

Sordera total bilateral 60%

Sordera total unilateral 35%



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Ablación del maxilar inferior. 25%

Fractura mal consolidada del maxilar inferior que cause trastornos graves en la masticación, alimentación o habla.

40%

2.2. Miembros Superiores:

Pérdida por Amputación o inutilización absoluta de:

Un brazo o una mano. 65%

Dedo pulgar o índice. 20%

Dedo medio. 15%

Dedo anular. 10%

Dedo Meñique. 5%

Pérdida Total de la función del hombro o codo. 40%

Pérdida Total de la función de la muñeca 20%

Fractura no consolidada de un brazo que afecte su movilidad 25%

Fractura no consolidada del húmero 25%

Fractura no consolidada del cúbito y/o radio:

De los dos huesos. 30%

De un solo hueso. 20%

2.3. Miembros Inferiores:

Pérdida por Amputación o Inutilización Absoluta de:

Una pierna por encima de la rodilla. 65%

Una pierna por debajo de la rodilla. 55%

Un pie 50%

El dedo gordo de un pie. 15%

Cualquier otro dedo del pie que no sea el gordo. 7.5%

Pérdida Total de la función de la articulación de la cadera 60%

Pérdida Total de la función de la articulación de la rodilla 40%



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Fractura mal consolidada de alguno de los huesos del pie o pérdida completa de los movimientos del tobillo

15%

Pérdida Total de la función de la articulación tibio tarsiana 15%

Fractura mal consolidada del fémur o de los huesos de la pierna. 45%

Fractura mal consolidada de la Rótula. 25%

Acortamiento de un miembro inferior:

* De más de 8 cms 15%

* Mayor de 4 y 8 cms. 10%

* Entre 1 y 4 cms 5%

Se considerará para los efectos de la cobertura otorgada, como acortamiento de un miembro inferior, toda deformación física producida directamente por una operación efectuada al ASEGURADO, con motivo de un Accidente cubierto por este Anexo y en la cual deba realizarse amputación de dicho miembro inferior o que por la cirugía se reduzca la capacidad normal y el alcance del miembro en comparación a como estaba antes de haber ocurrido el Accidente.

ARTÍCULO 6.- EXCLUSIONES La ASEGURADORA no indemnizará al ASEGURADO o BENEFICIARIO en cualquiera de los casos siguientes: 1) Las lesiones causadas por hechos de guerra declarada o no, insurrección,

terrorismo, huelga, motín o conmoción civil, daños maliciosos y cualquier hecho que las leyes califiquen como delitos contra la seguridad interior del Estado.

2) Las radiaciones atómicas y sus consecuencias. 3) Las lesiones producidas por: movimientos sísmicos, inundaciones, tormenta,

huracán, erupciones volcánicas y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos, así como cualquier otro fenómeno de carácter catastrófico o extraordinario, o de acontecimientos que por su magnitud y gravedad sean calificados por las autoridades competentes como de "catástrofe o calamidad nacional".

4) Epidemias declaradas oficialmente.



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5) Accidentes, enfermedades y sus consecuencias, sufridos con anterioridad a la vigencia de la Póliza.

6) Enfermeras privadas para el cuidado del Asegurado, así como los gastos médicos

originados en el servicio médico del Instituto Docente, propio o contratado o con el que tenga algún convenio.

7) Exámenes con fines de diagnóstico con o sin hospitalización cuando no haya

enfermedad. 8) Fisioterapia, rehabilitación, terapia educacionales o de lenguaje que no sean

médicamente necesarias como consecuencia de un accidente o enfermedad cubierto por esta Póliza.

9) Intoxicaciones, enfermedades profesionales, trastornos de la salud por acción de la

luz, temperatura y presiones atmosféricas, trastornos de la salud por el uso o exposición de materiales radioactivos.

10) Desvanecimientos, ataque es de apoplejía, alteración arterial, estado de

intoxicación alcohólica, efectos de drogas, infartos, rotura de aneurisma, hernias de cualquier naturaleza.

11) Enfermedades o tratamientos de trastornos funcionales de la conducta (neurosis,

depresión, fobia, angustia y psicosis) y deficiencias mentales. 12) Participación activa del ASEGURADO en actos delictivos, riñas y alteraciones de

orden público. 13) La realización de actividades, prácticas, entrenamientos o competencias de

deportes de alto riesgo como: deportes de contacto a nivel profesional, caza mayor o a caballo, pesca en alta mar, cualquier deporte submarino o náutico, coleo y rodeo, alpinismo, embarcaciones a remo o a vela; vuelo delta, ultraligeros, ícaros, parapente, globos y aeróstatos, lanzamientos en benji o paracaidismo, karting, automovilismo, motociclismo, ciclismo de montaña, Scooters, esquí acuático o sobre nieve o cualquier otro deporte de invierno.

14) Tratamiento de condiciones o complicaciones relacionadas con el Síndrome de

inmunodeficiencia adquirida (S.I.D.A.).



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15) Tratamientos no aceptados por la Federación Médica Venezolana como: Acupuntura, Medicina Naturista o alternativa, Homeopática, Cámaras Hiperbáricas, Delfinoterapias.

16) Cualquier tratamiento médico proporcionado por un médico o enfermera que sea

pariente cercano, o que viva con éstos. Enfermeras privadas para el cuidado del paciente, fuera del hospital o clínica, así como los gastos médicos originados en el servicio médico del Instituto Docente, propio o contratado con el que tenga algún convenio.

17) Gastos de transporte cuando no se trate de Ambulancias y/o Aeroambulancias en

el Territorio Nacional de la República Bolivariana de Venezuela. Gastos por concepto de restaurante o fuente de soda.

18) Daños causados voluntariamente a sí mismo, suicidio o tentativa de suicidio y

lesiones sufridas por el ASEGURADO infringidas directamente por el o los BENEFICIARIOS de la Póliza, homicidio o tentativa de homicidio, quedando a salvo el derecho de los Beneficiarios que no participaron en el hecho.

19) Pilotear o Viajar en: Motocicletas o Motonetas. 20) Pilotear o Viajar como pasajero y/o piloto de aviones, avionetas, helicópteros y

otros aparatos aéreos con uso o fines particulares, es decir, que no pertenezcan a una línea comercial establecida legalmente en el País.

21) Tratamientos dentales cuando no sean consecuencia de un accidente amparado por

esta póliza. 22) Costo de adquisición o alquiler de aparatos correctivos y accesorios médicos u

otros equipos especiales no requeridos quirúrgicamente, como son: muletas, bastón, silla de ruedas, andaderas, lentes correctivos o cosméticos, aparatos auditivos.

23) Con relación a los reclamos bajo la cobertura del artículo 4, numeral 4.6 (Responsabilidad Civil) de las Condiciones Particulares de esta Póliza, la ASEGURADORA no indemnizará al ASEGURADO o BENEFICIARIO en cualquiera de los casos siguientes:

24) La Responsabilidad Civil por lesión corporal o daño material causados a terceros en accidentes de automóvil conducidos por el ASEGURADO.



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25) La Responsabilidad Civil por el daño moral o lucro cesante causados a terceros por el ASEGURADO.

26) Daños causados por el ASEGURADO a vehículos utilizados por el Instituto

Docente para el transporte de alumnos.

ARTÍCULO 7.- OTRAS EXONERACIONES DE RESPONSABILIDAD La ASEGURADORA no pagará la indemnización cuando el ASEGURADO, TOMADOR o el BENEFICIARIO: 1. Causare(n) o provocare(n) intencionalmente el siniestro o fuese(n) cómplice del

hecho. En el supuesto de que el BENEFICIARIO que cause dolosamente el daño quedará nula la designación hecha a su favor.

2. Sin el consentimiento de ella y sin haber evaluado el siniestro, efectúen cambios o modificaciones a las pruebas o evidencias que pueda hacer más difícil o imposible la determinación de la causa del siniestro, siempre que tal cambio o modificación no se imponga a favor del interés público o para evitar que sobrevenga un daño mayor.

3. Incumpliere cualquiera de las obligaciones establecidas en los artículos 11 (Obligaciones del Tomador, Asegurado y Beneficiario) y 12 (Procedimientos para tramitar reclamo ante la Aseguradora) de estas Condiciones Particulares, a menos que el incumplimiento se deba a causa extraña no imputable al TOMADOR, al ASEGURADO o al BENEFICIARIO u otra que lo exonere de responsabilidad.

4. Infrinja las leyes como Código Penal, Ley Orgánica de Protección del niños, niñas y adolescentes, y normativas similares relacionadas, tanto en la República Bolivariana de Venezuela como el país donde el siniestro ocurra, siempre y cuando tal infracción constituya un delito en el País de que se trate.



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ARTÍCULO 8.- COMIENZO DEL SEGURO PARA CADA ASEGURADO La fecha efectiva del seguro para los Alumnos será: 1. La fecha de otorgamiento del presente Contrato, para el grupo inicial. 2. La fecha de ingreso a la Institución Docente, para nuevos alumnos.

ARTÍCULO 9.- TERMINACIÓN DEL SEGURO PARA CADA ASEGURADO El seguro terminará para el Alumno cuando ocurra alguna de las siguientes eventualidades: 1) La fecha de terminación de la Póliza. 2) La fecha en que deje de pertenecer al grupo de Alumnos de la Institución Docente. 3) Al cumplir veintitrés (23) años de edad. 4) En todos los casos citados en este artículo, la ASEGURADORA solo reintegrará la

prima no consumida, si corresponde.

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