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SEGURO COLECTIVO DE VIDA OBLIGATORIO DTO 1567/74

Nro. legajo, registro ficha, etc.:

Compañía Aseguradora: PRUDENTIAL SEGUROS S. A.

Póliza Nro.

Fecha de nacimiento Capital Asegurado Fecha de ingreso al empleo Día Mes Año Dia Mes Año

Domicilio particular:

Calle: N° Piso Dto. Cod. Postal:

Localidad: Provincia: Tel.:

Empleador:

Beneficiarios:

Nombre y Apellido Parentesco Domicilio Tipo y N° Doc %

Todo el personal asegurado tiene derecho a designar beneficiarios(El presente certificado anula y reemplaza cualquier otro emitido con anterioridad)

Lugar y fecha: Firma del Asegurado: (o impresión digital)

DesibeneSCVO062013

Nombre y Apellido:

Documento: tipo: N° Expedido por:

C.U.I.L.:

Domicilio empleador:

Calle: N° Piso Dto. Cod. Postal:

Localidad: Provincia: Tel.:

En cumplimiento de lo establecido por el Art. 6 de la Ley 25.326, se informa que sus datos están siendo recabados con los siguientes fines: para evaluar su adhesión al seguro y de ser aceptada la misma, para emi�r el Cer�ficado de Incorporación correspondiente y para todo aquello que sea necesario para cumplir con lo establecido en la

norma�va vigente en materia de Derecho de Seguros. Asimismo, le informamos que sus datos formarán parte de un banco de datos electrónicos cuyo �tular Pruden�al Seguros S.A. Los datos aquí solicitados son obligatorios con el fin de poder co�zar correctamente su seguro y se considera que los mismos son exactos y veraces. Además, se

le informa de la facultad de ejercer el derecho de acceso a sus datos personales en forma gratuita en intervalos no inferiores a seis meses, salvo que acredite un interés legí�mo al efecto, y asimismo que �ene derecho, de ser procedente, a rec�ficar y/o suprimir dichos datos (arts. 14,15 y 16 de la Ley N° 25.326). Resolución 14/2018 AAIP:

“LA AGENCIA DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA, en su carácter de Órgano de Control de la Ley N° 25.326, �ene la atribución de atender las denuncias y reclamos que interpongan quienes resulten afectados en sus derechos por incumplimiento de las normas vigentes en materia de protección de datos personales”.

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SEGURO COLECTIVO DE VIDA OBLIGATORIO DTO 1567/74

Nro. legajo, registro ficha, etc.:

Compañía Aseguradora: PRUDENTIAL SEGUROS S. A.

Póliza Nro.

Fecha de nacimiento Capital Asegurado Fecha de ingreso al empleo Día Mes Año Dia Mes Año

Domicilio particular:

Calle: N° Piso Dto. Cod. Postal:

Localidad: Provincia: Tel.:

Empleador:

Beneficiarios:

Nombre y Apellido Parentesco Domicilio Tipo y N° Doc %

Todo el personal asegurado tiene derecho a designar beneficiarios(El presente certificado anula y reemplaza cualquier otro emitido con anterioridad)

Lugar y fecha: Firma del Asegurado: (o impresión digital)

DesibeneSCVO062013

Nombre y Apellido:

Documento: tipo: N° Expedido por:

C.U.I.L.:

Domicilio empleador:

Calle: N° Piso Dto. Cod. Postal:

Localidad: Provincia: Tel.:

En cumplimiento de lo establecido por el Art. 6 de la Ley 25.326, se informa que sus datos están siendo recabados con los siguientes fines: para evaluar su adhesión al seguro y de ser aceptada la misma, para emi�r el Cer�ficado de Incorporación correspondiente y para todo aquello que sea necesario para cumplir con lo establecido en la

norma�va vigente en materia de Derecho de Seguros. Asimismo, le informamos que sus datos formarán parte de un banco de datos electrónicos cuyo �tular Pruden�al Seguros S.A. Los datos aquí solicitados son obligatorios con el fin de poder co�zar correctamente su seguro y se considera que los mismos son exactos y veraces. Además, se

le informa de la facultad de ejercer el derecho de acceso a sus datos personales en forma gratuita en intervalos no inferiores a seis meses, salvo que acredite un interés legí�mo al efecto, y asimismo que �ene derecho, de ser procedente, a rec�ficar y/o suprimir dichos datos (arts. 14,15 y 16 de la Ley N° 25.326). Resolución 14/2018 AAIP:

“LA AGENCIA DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA, en su carácter de Órgano de Control de la Ley N° 25.326, �ene la atribución de atender las denuncias y reclamos que interpongan quienes resulten afectados en sus derechos por incumplimiento de las normas vigentes en materia de protección de datos personales”.

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SEGURO COLECTIVO DE VIDA OBLIGATORIO DTO 1567/74

Nro. legajo, registro ficha, etc.:

Compañía Aseguradora: PRUDENTIAL SEGUROS S. A.

Póliza Nro.

Fecha de nacimiento Capital Asegurado Fecha de ingreso al empleo Día Mes Año Dia Mes Año

Domicilio particular:

Calle: N° Piso Dto. Cod. Postal:

Localidad: Provincia: Tel.:

Empleador:

Beneficiarios:

Nombre y Apellido Parentesco Domicilio Tipo y N° Doc %

Todo el personal asegurado tiene derecho a designar beneficiarios(El presente certificado anula y reemplaza cualquier otro emitido con anterioridad)

Lugar y fecha: Firma del Asegurado: (o impresión digital)

DesibeneSCVO062013

Nombre y Apellido:

Documento: tipo: N° Expedido por:

C.U.I.L.:

Domicilio empleador:

Calle: N° Piso Dto. Cod. Postal:

Localidad: Provincia: Tel.:

En cumplimiento de lo establecido por el Art. 6 de la Ley 25.326, se informa que sus datos están siendo recabados con los siguientes fines: para evaluar su adhesión al seguro y de ser aceptada la misma, para emi�r el Cer�ficado de Incorporación correspondiente y para todo aquello que sea necesario para cumplir con lo establecido en la

norma�va vigente en materia de Derecho de Seguros. Asimismo, le informamos que sus datos formarán parte de un banco de datos electrónicos cuyo �tular Pruden�al Seguros S.A. Los datos aquí solicitados son obligatorios con el fin de poder co�zar correctamente su seguro y se considera que los mismos son exactos y veraces. Además, se

le informa de la facultad de ejercer el derecho de acceso a sus datos personales en forma gratuita en intervalos no inferiores a seis meses, salvo que acredite un interés legí�mo al efecto, y asimismo que �ene derecho, de ser procedente, a rec�ficar y/o suprimir dichos datos (arts. 14,15 y 16 de la Ley N° 25.326). Resolución 14/2018 AAIP:

“LA AGENCIA DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA, en su carácter de Órgano de Control de la Ley N° 25.326, �ene la atribución de atender las denuncias y reclamos que interpongan quienes resulten afectados en sus derechos por incumplimiento de las normas vigentes en materia de protección de datos personales”.

ARTICULO 1° OBJETOEL SEGURO COLECTIVO DE VIDA OBLIGATORIO PREVISTO EN EL DECRETO NRO. 1567/74, CUBRE EL RIESGO DE MUERTE E INCLUYE EL SUICIDIO COMO HECHO INDEMNIZABLE, SIN LIMITACIONES DE NINGUNA ESPECIE, DE TODO TRABAJADOR EN RELACION DE DEPENDENCIA, CUYOS EMPLEADORES SE ENCUENTREN O NO OBLIGADOS CON EL SISTEMA UNICO DE LA SEGURIDAD SOCIAL. ARTICULO 2° EXCLUSIONESQUEDAN EXCLUIDOS DE ESTA COBERTURA:

A) LOS TRABAJADORES RURALES PERMANENTES AMPARADOS POR LA LEY N° 16.600B) LOS TRABAJADORES CONTRATADOS POR UN TERMINO MENOR A UN MES

ARTICULO 3° PRESTACIÓNLA PRESTACION ESTABLECIDA POR EL DECRETO N° 1567/74 ES INDEPENDIENTE DE TODO OTRO BENEFICIO SOCIAL, SEGURO O DISPOSICIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL O DEL TRABAJO.LOS TRABAJADORES EN RELACION DE DEPENDENCIA QUE PRESTEN SERVICIOS PARA MAS DE UN EMPLEADOR, SOLO TENDRÁN DERECHO A LA PRESTACION DEL SEGURO, UNA SOLA VEZ. LA CONTRATACION DEL SEGURO QUEDARA A CARGO DEL EMPLEADOR EN QUE EL TRABAJADOR CUMPLA LA MAYOR JORNADA MENSUAL LABORAL Y, EN CASO DE IGUALDAD QUEDARA A OPCION DEL TRABAJADOR.ARTICULO 4° CONTRATACION DEL SEGUROLAS POLIZAS DE SEGURO COLECTIVO DE VIDA OBLIGATORIO, DECRETO N° 1567/74, SERAN TOMADAS POR LOS EMPLEADORES EN

-CUALQUIER ENTIDAD ASEGURADORA PUBLICA O PRIVADA, QUE SE ENCUENTRE INSCRIPTA EN EL REGISTRO ESPECIAL DE CARÁCTERPUBLICO QUE LLEVA LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACION.ARTICULO 5° PRIMA – SUMA ASEGURADAEL COSTO DEL SEGURO ESTARA A CARGO DEL EMPLEADOR.LA PRIMA SE FIJA EN $0.205 (DOSCIENTOS CINCO MILESIMOS) MENSUALES POR CADA $1.000 (PESOS MIL)LA SUMA ASEGURADA SERÁ EQUIVALENTE A 5,5 SALARIOS MÍNIMOS VITALES Y MÓVILES (SMVM) O LA QUE EN EL FUTURO FIJE LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS DE LA NACION. ARTICULO 15° LIQUIDACION DEL SINIESTROLOS ASEGURADORES LIQUIDARAN EL SINIESTRO DE LOS SEGUROS EN VIGENCIA UNA VEZ QUE CUENTEN CON LOS SIGUIENTES ELEMENTOS. 1. PARTIDA DE DEFUNCION DEL ASEGURADO2. CONSTACIA DE CUIL DEL TRABAJADOR3. COPIA DE LA NOMINA DE EMPLEADOS DEL TOMADOR-EMPLEADOR CORRESPONDIENTES AL MES DE OCURRENCIA DEL FALLECIMIENTO.4. CONSTANCIA DE PAGO DEL PREMIO.5. COPIA CERTIFICADA POR EL EMPLEADOR DEL ÚLTIMO RECIBO DE HABERES O LIQUIDACION FINAL.6. COPIA CERTIFICADA POR EL EMPLEADOR DEL ÚLTIMO RECIBO DE HABERES FIRMADO POR EL ASEGURADO.7. FORMULARIO DE DESIGNACION DE BENEFICIARIOS EN ORIGINAL.COMPLETADA LA DOCUMENTACION INDICADA, EL ASEGURADOR TENDRÁ 15 (QUINCE) DIAS CORRIDOS PARA EFECTUAR EL PAGO DEL BENEFICIO.ANTE LA FALTA DE RECLAMO POR PARTE DE LOS BENEFICIARIOS, O LOS REGLADOS POR LOS ARTICULOS 53° Y54° DE LA LEY N° 24.241, O TESTAMENTARIOS, TRANSCURRIDOS TRES MESES DESDE LA PRODUCCION DEL SINIESTRO, LA ENTIDAD ASEGURADORA DEBERÁ DEPOSI-TAR EL IMPORTE DE LA PRESTACION EN LA CAJA COMPENSADORA,EL ART. 5° DE LA LEY DE SEGUROS N°17.418 ESTABLECE QUE “TODA DECLARACION FALSA O TODA RETICENCIA DE CIRCUNSTANCIAS CONOCIDAS POR EL ASEGURADO, AUN HECHAS DE BUENA FE, QUE A JUICIO DE PERITOS HUBIESEN IMPEDIDO EL CONTRATO O MODIFICA-DO SUS CONDICIONES, SI EL ASEGURADOR HUBIERE SIDO CERCIORADO DEL VERDADERO ESTADO DEL RIESGO, HACE NULO EL CONTRATO. A CONSECUENCIA PRUDENTIAL SEGUROS S.A. TIENE LA FACULTAD DE RESOLVER LA ACEPTACION DEL SEGURO Y NO ASUME RESPONSABI-LIDAD ALGUNA HASTA QUE EL SEGURO HAYA SIDO ACEPTADO POR LA MISMA. LOS DATOS PERSONALES SE RECOPILAN CON LA FINALIDAD DE ADHERIRLO AL SEGURO QUE UD. SOLICITA Y SE ALMACENARAN EN LA BASE DE DATOS DE CLIENTE DE PRUDENTIAL SEGUROS S.A. QUE SE ENCUENTRA REGISTRADA EN LA DIRECCION NACIONAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES. EL TITULAR DE LOS DATOS PERSONA-LES TIENE LA FACULTAD DE EJERCER EL DERECHO DE ACCESO A LOS MISMOS EN FORMA GRATUITA A INTERVALOS NO INFERIORES A LOS SEIS MESES. SALVO QUE SE ACREDITE UN INTERES LEGITIMO AL EFECTO CONFORME LO ESTABLECIDO EN EL ARTICULO 14, INC 3 DE LA LEY 25.236. LA DIRECCION NACIONAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES, EL ORGANO DE CONTROL DE LA LEY 25.326, TIENE LA ATRIBU-CION DE ATENDER LAS DENUNCIA Y RECLAMOS QUE SE INTERPONGAN CON RELACION AL INCUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS SOBRE PROTECCION DE DATOS PERSONALES.

En cumplimiento de lo establecido por el Art. 6 de la Ley 25.326, se informa que sus datos están siendo recabados con los siguientes fines: para evaluar su adhesión al seguro y de ser aceptada la misma, para emi�r el Cer�ficado de Incorporación correspondiente y para todo aquello que sea necesario para cumplir con lo establecido en la

norma�va vigente en materia de Derecho de Seguros. Asimismo, le informamos que sus datos formarán parte de un banco de datos electrónicos cuyo �tular Pruden�al Seguros S.A. Los datos aquí solicitados son obligatorios con el fin de poder co�zar correctamente su seguro y se considera que los mismos son exactos y veraces. Además, se

le informa de la facultad de ejercer el derecho de acceso a sus datos personales en forma gratuita en intervalos no inferiores a seis meses, salvo que acredite un interés legí�mo al efecto, y asimismo que �ene derecho, de ser procedente, a rec�ficar y/o suprimir dichos datos (arts. 14,15 y 16 de la Ley N° 25.326). Resolución 14/2018 AAIP:

“LA AGENCIA DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA, en su carácter de Órgano de Control de la Ley N° 25.326, �ene la atribución de atender las denuncias y reclamos que interpongan quienes resulten afectados en sus derechos por incumplimiento de las normas vigentes en materia de protección de datos personales”.