Enfermedad Coronaria Crónica

Temo Bracho, R3 MFyC Unidad Docente del Area de Salud de

Menorca Febrero de 2014

Caso clínico

• Varón de 64 años con antecedentes de IM inferior hace 2 años, asintomático desde entonces. En los últimos dos meses ha tenido que usar nitratos sublinguales en tres ocasiones: – opresión centrotorácica irradiada al cuello– de 5 minutos de duración– al subir cuestas– cede inmediatamente con el tratamiento

Caso clínico

• En tratamiento:– atenolol 50 mg/día– clopidogrel 75 mg/día – simvastatina 40 mg/día

Caso clínico

• EF: – buen estado general– Obesidad central (IMC, 35.8 m/t2) – PA: 136/77 mmHg, FC 80 x’, SO2 98%

– Auscultación cardiorrespiratoria sin alteraciones– ECG: ritmo sinusal a 78 x’, q inferior

Caso clínico

• Probablemente nos encontramos ante:a) Angina de pecho atípica b) IAMc) Angina de pecho típicad) Isquemia silente

Caso clínico

• Probablemente nos encontramos ante:a) Angina de pecho atípica b) IAMc) Angina de pecho típicad) Isquemia silente

Angina típica

• Síndrome clínico caracterizado por:– Dolor torácico opresivo de breve duración (2-15

min)– Desencadenada por el esfuerzo físico o el estrés

emocional– Mejora en reposo o con la administración de

nitratos

Angina estable

• Es el síntoma cardinal de la enfermedad coronaria crónica

• Traduce una isquemia miocárdica reversible

• Principal causa “enfermedad arteriosclerótica”

Equivalentes anginosos

Disnea aguda o fatiga Síntomas vegetativosMareo o síncope

Fisiopatología

O2

O2

Clasificación de la severidad de la angina segun la Canadian Cardiovascular Society

Clase Nivel de los sintomas

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

«Sin limitación de la actividad normal»- Angina secundaria a ejercicio extenuante o prolongado

«Ligera limitación de la actividad normal»- Subir escaleras rápidamente- Subir cuestas - Tras las comidas- Temperaturas frías- Estrés emocional «Marcada limitación de la actividad física normal»- Tras caminar una o dos manzanas en llano (100-200 m) - Un tramo de escaleras a velocidad normal

«Inestable» - Incapacidad para realizar cualquier actividad física - Angina en reposo

Trascendencia de la AE

• Prevalencia: 2-4% de la población* • Prevalencia creciente: – Descenso de la mortalidad CV – Envejecimiento de la población

• Complejidad de la AE– Mayor edad y comorbilidad– Pacientes no revascularizables

*Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006;27:1341-1381

Conducta a seguir

• No remitir a urgencias salvo inestabilidad• Aspirina 100 mg/día (Gastroprotección si se precisa)• Si contraindicación: clopidogrel (75 mg/día)• Control estricto de los factores de riesgo

cardiovascular

• Nitroglicerina sublingual en caso de crisis:–Posición: sentado o semitumbado–Segundo comprimido a los 5-10 min, si no

cede

Conducta a seguir

• Acudir a urgencias si:

- Angina de reposo o esfuerzos mínimos- Angina prolongada (> 20 min)- Angina e hipotensión- Persiste el dolor tras 3 dosis de NGC sublingual

Caso clínico

• ¿Cuál sería la actitud terapéutica más adecuada en este paciente?– a) Retirar atenolol, indicar nifedipino y solicitar IC

a cardiología– b) Añadir verapamilo al tratamiento y solicitar IC a

cardiología– c) Añadir aspirina al tratamiento y solicitar IC a

cardiología– d) Aumentar a 100 mg el atenolol y solicitar IC a

cardiología

Caso clínico

• ¿Cuál sería la actitud terapéutica más adecuada en este paciente?– a) Retirar atenolol, indicar nifedipino y solicitar IC

a cardiología– b) Añadir verapamilo al tratamiento y solicitar IC a

cardiología– c) Añadir aspirina al tratamiento y solicitar IC a

cardiología– d) Aumentar a 100 mg el atenolol y solicitar IC a

cardiología

Tratamiento médico

• Objetivos:- Alivio de los síntomas- Mejorar el pronóstico (evitar IM y muerte)

• Estilo de vida: - Actividad física- Consumo de tabaco - Hábito dietético

Tratamiento farmacológico

Reducir los síntomas:• Primera línea

- Bloqueadores beta- Ca+ antagonistas- Nitratos- Diuréticos (tiazidas y de asa)

Tratamiento farmacológico

Reducir los síntomas:• Segunda línea (si intolerancia a BB/Ca+Ant)

Ivrabadina: Inhibidores del nodo sinusal

Tratamiento farmacológico

Reducir los síntomas:• Segunda línea (si intolerancia a BB/Ca+Ant)

Ranolazina: favorece la relajaciónmiocárdica, sin efecto sobre la FC, TA, ni la vasodilatación

Tratamiento farmacológico

• Reducir la morbimortalidad:- Antiagregantes- Hipolipemiantes (estatinas)- Betabloqueadores (post-IAM, HTA, ICC)- IECA (DV, ICC, diabetes, pacientes de alto riesgo)- ARA-II, si intolerancia a los IECA

Paciente post-IAM + Angor¿Cuales son los objetivos de FC, TA y LDL?

• Según las guías de práctica clínica de la Angina Estable – FC: < 70 x’– TA: entorno 125/80 mmHg– cLDL: < 70 mg/dl

• Caso: PA: 136/77 mmHg, FC 80 x’

La nueva guía de dislipemias de la ACC/AHA tumba las cifras objetivo de cLDL

• Objetivo: orientar a los clínicos en el abordaje de la colesterolemia para reducir el RCV en adultos

• Determinar 4 grupos de alto riesgo para comenzar el tratamiento con estatinas:

1. cLDL ≥190 mg/dL: - tratamiento de alta intensidad

2. Enfermedad CV aterosclerótica establecida:- alta intensidad (si <75 años)- intensidad moderada (si >75 años)

3. Diabéticos (45-75 a), sin enfermedad CV establecida con cLDL entre 70-189 mg/dL:

- intensidad moderada - alta intensidad (si RCV a 10 años ≥7,5%)

4. Sin enfermedad CV establecida ni DM con cLDL entre 70-189 mg/dL y RCV a 10 años ≥7,5%:

- moderado o intensivo

• Tratamiento de alta intensidad– atorvastatina (40-80 mg) o rosuvastatina (20-40 mg)

• Tratamiento intensidad moderada– atorvastatina (10-20 mg) rosuvastatina (5-10 mg)

simvastatina (20-40 mg) pravastatina (40-80 mg) y otros

• Salvo pocas excepciones, se desaconseja utilizar otros hipolipemiantes distintos a las estatinas

• El RCV a 10 años (que incluye episodios coronarios y ACV) se determina mediante las calculadoras disponibles en las webs de la ACC y la AHA

http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/Prevention-Guidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp

• Modificación de los estilos, independientemente del tratamiento hipocolesterolemiante que tengan pautado

Potencia hipolipemiante de las estatinas y conversión de dosis

Atorvastatina Rosuvastatina Simvastatina % LDL

-- -- 10 mg 30%

10 mg -- 20 mg 38%

20 mg 5 mg 40 mg 41%

40 mg 10 mg 80 mg 47%

80 mg 20 mg -- 55%

-- 40 mg -- 63%

Recomendaciones generales para el tratamiento farmacológico

• Tto anginoso debe ser individualizado y ajustado a cada paciente

• Uso de nitratos de acción corta para aliviar síntomas inmediatos

• El uso de diferentes drogas puede tener un efecto aditivo

Recomendaciones generales para el tratamiento farmacológico

• Optimizar las dosis de un tto antes de iniciar otro

• Combinar nuevos fármacos antes de comenzar una triple terapia

• Pacientes con doble terapia que no se controlan, deben ser valorados para estudio de revascularización coronaria

Algoritmo del manejo médico de la angina estable

Bibliografía• Enfermedad coronaria aguda y crónica. ¿Cómo tratamos los diferentes subgrupos?

Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(B):29-34• Monográfico “Cardiopatía isquémica”. AMF 2012;8(10):567-573 • Caso clínico 2: paciente con angina crónica estable y varios factores de riesgo.

Diagnóstico, estratificación pronóstica y tratamiento. Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(D):30-36

• Guía sobre el manejo de la angina estable. Versión resumida. Rev Esp Cardiol 2006;59(9):919-70

• Caso clínico: Diabetes y Dislipidemia. Drugs in Context: Caso & Update. 2013 J&C Ediciones Médicals, SL

• http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/Prevention-Guidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp

• http://elrincondesisifo.wordpress.com/2013/11/13/nejm-journal-watch-la-nueva- guia-de-dislipemias-de-la-accaha-tumba-las-cifras-objetivo-de-cldl/