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Vietri, 9 aprile 2015

Segni vestibolo-oculomotori spontanei

Vincenzo Marcelli

UNINA

ASL NA-1

PO San Giovanni Bosco - DSB 30

Anamnestico

Semeiologico

non strumentale

strumentale

Approccio al paziente

Segni vestibolo-oculomotori

Segni vestibolo-spinali

Segni visuo-oculomotori

Approccio semeiologico

Spontanei

Generati da manovre cliniche

Generati da manovre strumentali

non nistagmici

nistagmici


Spontanei

asimmetria statica del G del VOR

dismodulazione centrale


Fase acuta di una vestibolopatia

Spontanei

non nistagmici

nistagmici


Spontanei non nistagmici

Statica oculare sul piano frontale



Via gravicettiva

Macula utriculi, CSV, NV

NO, FLM

INC e riFLM


Mesencefalo

Bulbo

Ponte

Utriculo

CS Verticali



Una lesione a carico della via gravicettiva

determina una specifica risposta

oculomotoria, posturale e percettiva

caratterizzata da segni ipsidirezionali



Ciclotorsione oculare

Disallineamento verticale dei globi

oculari e ciclotorsione (SD)

Tilt del capo

Alterata percezione della verticalità


Inciclo-ipertropia O ds

Exciclo-ipotropia O sn

Tilt capo a sinistra




L’alterazione della statica oculare sul piano

frontale fornisce precise indicazioni

topografiche della sede della lesione

Spontanei non

nistagmici

Segni ipsilesionali in

caso di lesione

labirintico-bulbare

Segni controlesionali in

caso di lesione ponto-

mesencefalica



Quali quadri semeiologici?

Lesione isolata del CSA

Lesione associata CSA e CSP

Lesione isolata della macula dell’utriculo




Lesione CSA di destra




Lesione CSA e CSP di destra




Lesione “acuta” della MU di destra




Lesione acuta della MU di sinistra



Sovrapposizione semeiologica


Evidente il disallineamento verticale




Difficile distinguere l’ipotropia dall’ipertropia




Impossibile valutale la ciclotorsione oculare




Impossibile distinguere la lesione dei CSV

dalla lesione dalla MU




Correttezza della diagnosi Prognosi

Limiti



Come distinguere una SD “canalare” da

una SD “utriculare”?



L’alterazione della

percezione di verticalità è

un segno inequivocabile

di deafferentazione

utriculare

Tale fenomeno è

indipendente dalla

ciclotorsione

oculare

Studio della VVS



Al buio, la barra appare

deviata verso il lato con

maggiore attività

utricolare

Il “riaggiustamento”

corticale è

responsabile della

deviazione della VVS

verso il lato leso

Studio della VVS



Segno e non sintomo!!!

Il paziente non ha

consapevolezza del

tilt dell’ambiente e

non lo riferisce!

Un riferito tilt

dell’ambiente è

altamente suggestivo di

lesione a carico dell’AVC

Spontanei

non nistagmici

nistagmici


Spontanei nistagmici

Il nistagmo spontaneo-posizionale


Quando è patologico? Modalità di osservazione?

Due punti fondamentali


Quando è patologico?


Fondamentale la VAFL!


Normal subjects have a physiological

spontaneous nystagmus in the dark, often

upbeat, which is under otolith modulation.


Modalità di osservazione


Occorre considerare

L’effetto della

fissazione visiva

L’effetto della posizione

del soggetto


Videonistagmografia/scopia

Occhiali di Frenzel

Cartoncino bianco!


L’effetto della

fissazione visiva


Ny spontaneo

Ny posizionale


L’effetto della posizione

del soggetto

Nistagmo spontaneo


Ny presente in posizione eretta

Nistagmo spontaneo


Lesione

AVP

Lesione

AVC

Da asimmetria statica del

guadagno del VOR

Da dismodulazione centrale

//localhost/Users/macbookpro/Documents/Video/Ny Destro In Emicrania.avi

Nistagmo posizionale


Ny presente in una o più delle

seguenti posizioni

Supino

Fianco

Rose

Capo/Corpo


La posizione deve essere assunta

lentamente!


Valutare l’effetto del vettore G (mediato dalle

macule) ed escludere la componente dinamica!


Indispensabile specificare la posizione!


Assenza di ny

spontaneo ed evocato

da manovre oculari;

presenza di ny

monoposizionale

(fianco destro)…

presenza di ny

pluriposizionale (fianco

destro e supino…)

Nistagmo spontaneo-posizionale


Parametri

Quantitativi Qualitativi


Parametri quantitativi

Velocità angolare della fase lenta

Grado



Velocità angolare della fase lenta

Solo strumentale, ma l’esperienza aiuta


//localhost/Users/macbookpro/Documents/Video/Ny in neurite dopo 3 e gg.mp4


Grado

I: sguardo nella stessa direzione della FR

II: sguardo in posizione primaria

III: sguardo in direzione opposta alla FR


Un ny di III grado avrà una VAFL minore della VAFL

di un ny di II grado, che a sua volta avrà una VAFL

minore di un ny di I grado


Parametri qualitativi

Piano-Direzione

Stazionarietà-Parossismo

Persistenza-Transitorietà

Sensibilità al campo gravitazionale

Risposta alla fissazione visiva



Piano e direzione

Determinati dall’attività dei CS “residui” o

dalle sede della lesione centrale



Piano

Orizzontale: ny destro-sinistro

Verticale: ny up-down

Frontale: ny orario-antiorario



Piano

Unico

Multiplo


Centrale: NV; F/P

Periferico: pluricanalare


Direzione

Fissa-Variabile

Geotropismo-Apogeotropismo


Indispensabile specificare la posizione!


Direzione

Fissa


Ny monodirezionale omniposizionale…

Ny monodirezionale in posizione supina e di fianco


Direzione

Variabile


A seconda della posizione

Nella stessa posizione


Direzione

Variabile


Ny bidirezionale biposizionale in fianco…

Ny bidirezionale triposizionale in fianco ed

in posizione supina…

A seconda della posizione


Direzione

Variabile


Nella stessa posizione

Ny a direzione variabile in posizione…

//localhost/Users/macbookpro/Documents/Video/PAN_Transition.mpg


Direzione



Nistagmo geotropo

Ny

G

Presenza di nistagmo geotropo in fianco sn…


Direzione



Nistagmo apogeotropo

Ny

G

Presenza di nistagmo apogeotropo in fianco sn…


Stazionarietà-Parossismo

Persistenza-Transitorietà


Osservazione nella stessa posizione


Stazionarietà


Durante l’osservazione nella stessa posizione

il ny mantiene la stessa VAFL


Parossismo


Durante l’osservazione nella stessa posizione il ny

modifica (in maniera caratteristica) la VAFL


Persistenza



il ny è sempre presente


Transitorietà



il ny scompare


Sensibilità al campo gravitazionale



Il campo gravitazionale può:


Generare un ny Ny parossistico da LC

Ny apogeotropo in fianco

Modificare un ny Rinforzo apogeotropo

Inibizione geotropa



Aumento o riduzione della VAFL a seconda

della posizione assunta dal paziente

Rinforzo apogeotropo

Inibizione geotropa



Rinforzo apogeotropo

Inibizione geotropa

“Attivazione e disattivazione posizionale”

della macula dell’utriculo e conseguente

effetto sul nucleo del VI controlaterale

Nistagmo spontaneo-posizionale Risposta alla fissazione visiva

Inibizione e falso deficit di inibizione

Deficit di inibizione

Rinforzo paradosso





Un nistagmo di origine periferica è inibito

o ridotto dalla fissazione di una mira




La FL di un ny periferico genera un errore retinico

Posizione OO

Posizione T

Errore

Retinico

Arco di ITO

RCVO

Lesione dell’AVC



Rinforzo paradosso




Rinforzo paradosso


Un nistagmo di origine centrale non è inibito

né ridotto dalla fissazione di una mira

//localhost/Users/macbookpro/Documents/Video/Mancato deficit di inibizione.MOV



Ipsilesional right-beating

nystagmus only when visual

fixation was prevented;

completely abolished ipsilateral

smooth pursuit and impaired

contralateral pursuit;

gaze-holding deficits;

normal vestibulo-ocular reflex.