VERTIGINE CERVICALE ?

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

IN MEDICINA MANUALE

ALPINI D. BRUGNONI G.

Milano

La percezione di vertigine o disequilibrio o instabilità o intolleranza

al movimento, la coscienza cioè che il nostro rapporto spazio-

temporale con il mondo circostante è alterato, dipende dai sensori

di equilibrio posti nell’orecchio interno, e dai nuclei vestibolari e

del cervelletto ad essi connessi.

Possiamo cioè dire che il “sintomo vertigine” non può avere altra

origine .

Le cause di questo sintomo invece possono essere molteplici, purchè

in qualche modo alterino il funzionamento dell’orecchio interno,

dei nuclei vestibolari o del cervelletto. In questo senso anche il

rachide, soprattutto ma non solo cervicale, può svolgere un ruolo

importante.

L'unità funzionale vestibolo-vertebrale(Alpini D, Brugnoni G.)

La propriocezione vertebrale può influenzare l’attività vestibolare, sia in senso negativo come nella cosiddetta “vertigine cervicale” sia in senso positivo come nel compenso di una lesione vestibolare .

Al contempo, l’ informazione vestibolare può influenzare il tono della muscolatura rachidea sia in senso positivo come nella stabilizzazione della testa, sia in senso negativo con asimmetrie indotte da una disreattività unilaterale come ipotizzabile nella labirintolitiasi .

E’ importante sottolineare che le informazioni propriocettive rachidee proiettano ai nuclei vestibolari (Deiters e mediale in particolare) controlaterale, mentre i riflessi vestibolo-collici sono ipsilaterali, cioè i nuclei vestibolari di un lato controllano il tono antigravitario dei muscoli cervicali dello stesso lato.

Evidenze cliniche e sperimentaliLe afferenze propriocettive da C1/C2 , raggiungono il nucleo di T2

(attraverso una via simpatica intraspinale che da C2 arriva a T2,ora

dimostrata sperimentalmente da B.Franz ), ove le fibre simpatiche

pregangliari lasciano il midollo e raggiungono il ganglio cervicale

superiore (GCS) e da qui la pupilla e l’orecchio interno

Mediante anestesia del GCS e delle articolazioni C1/C2 si sono

dimostrati evidenti miglioramenti della midriasi e degli acufeni

post trauma cervicale

La manipolazione T2/T3 si è dimostrata efficace nella vertigine della

S. di Ménière

La base anatomo-fisiologica dell’unitunitàà funzionale vestibolofunzionale vestibolo--

vertebrale, vertebrale, è schematizzata nella figura proposta da B.Franz sulla

base delle più recenti evidenze della neurofisiologia e di esperimenti

personali: collegamento tra C1-C2 e T2 e da qui all’orecchio interno

HYPOTHETICAL NEURONAL PATHWAY IN C1-C2

FACET JOINT DISORDERS

IRIS

SCG

T2

C2C1/2 FACET

JOINT

TRIGEMINAL GANGLION

ET

B. Franz, 1999, 2006 B. Franz, 1999, 2006

Le asimmetrie di scarica

neuronale dei propriocettori

cervicali dovute al rilascio

interstiziale di mediatori della

flogosi determinerebbero un

mismatch sensoriale tra

informazioni cervicali e

vestibolari, in particolare

durante i movimenti attivi della

testa

CORRELAZIONEPer evidenziare la correlazione tra reperti vestibolari e vertebrali si

sono considerati retrospettivamente 1000 cartelle dal 2003 al 2007 suddivise in due gruppi in relazione alle conclusioni della valutazione vestibolare:

A) 500 pazienti affetti da lesione vestibolare periferica a varia eziologia, di cui 375 donne e 125 maschi con età media 57,4 anni

B) 500 affetti da disfunzione periferica causata da labirintolitiasi, cosiddetta Vertigine Parossistica Posizionale Benigna, di cui 315 donne e 175 maschi con età media 43,5 anni

Per la valutazione della cross-correlazione si è utilizzato il Pearson Chi-square & Fisher’s Exact Test

CONCLUSIONENel gruppo “lesione vestibolare” si ha il coinvolgimento

dei segmenti cervicali da C0 a C2 controlateralmentecontrolateralmentealla lesione vestibolare e della cerniera cervico-toracica ipsilateralmente alla lesione stessa (compenso cervicale ascendente) �

Nel gruppo “disfunzione da labirintololitiasi”l’interessamento C0-C2 è ipsilateraleipsilaterale al labirinto che provoca vertigine. (iperattività cervicale discendente) �

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA VERTIGINE

CERVICALE E POSIZIONALE

La VPB è invece attribuita alla formazione di «litiasi» nel

labirinto

��1952: Dix Hallpike 1952: Dix Hallpike ““ vertigine posizionale parossistica vertigine posizionale parossistica

benignabenigna””

��1969: Schucknecht 1969: Schucknecht ““cupololitiasicupololitiasi””

��1979: Hall, Ruby e Mc Clure 1979: Hall, Ruby e Mc Clure ““canalolitiasicanalolitiasi””

1 - ANAMNESI

VERTIGINE

DISEQUILIBRIO

La VPB vertigine rotatoria della durata di pochi secondi

provocata da un movimento per lo più specifico, dallo stesso lato, anche NON brusco, del CORPO

La VC esordisce con un movimento, aspecifico,brusco del CAPO

VPB solo in fase cronica

VC da subito

2 – POSTURA

Nella VPB raramente disarmonia

clinicamente significativa

Nella VC frequentemente

presenta un capo anteroposto

rispetto al bacino.

Verticale Barrècondotto uditivo esternoAcromionTroncanterebordo posteriore della

tuberosità 5°metatarso

NBNB Il test di Romberg NON EIl test di Romberg NON E’’ MAI indifferente o pluridirezionaleMAI indifferente o pluridirezionale

3 – test di ROMBERG

Nella VPB il Romberg devia in

funzione della durata della

sintomatologia

Nella VC devia spesso verso il

lato IPSILATERALE al DDIM(proiezione controlaterale ai nuclei vestibolari)

5 -STEPPING test

Nella VPB la deviazione

dipende dalla durata dei

sintomi e dalla postura

Nella VC traslazione

Ipsi-laterale al DDIM

6 Manovra di Semont

Nella VPB SEMPRE presente

Nella VC SEMPRE assente

ma fastidio aspecifico nei

cambi posizionali

Correlazione Vestibolo - Vertebrale

Nella VPPB il DDIM è sempre dal lato

affetto(iperattività cervicale discendente) rilevato

con la manovra di Semont

Nella VC il DDIM è spesso dal lato opposto a

quello verso cui devia il Ny, e dallo stesso lato

verso cui devia il Romberg e lo Stepping

Nelle labirintiti, il disturbo cervicale è

controlaterale (compenso)

CONCLUSIONE

Vestibologia Diagnosi Funzionale

Medicina Manuale Diagnosi Topografica

DIAGNOSI DI TRATTAMENTODIAGNOSI DI TRATTAMENTO

Trattamento della vertigine cervicale

Le tecniche della Medicina Manuale sono le uniche

specificatamente terapeutiche per questa patologia.

La genesi della VC è complessa ma dipende

essenzialmente da un dissincronismo funzionale tra la

propriocezione generale vertebrale e la propriocezione

speciale vestibolare .

Pertanto le tecniche manuali saranno rivolte alla

risoluzione dei DDIM.

I principi generali del trattamento

L’interazione vestibolo-vertebrale si manifesta soprattutto nel

controllo dinamico del movimento, in generale, e del cammino in

particolare. Il programma di trattamento si basa sul modello di

cammino di Gracovetsky .

Le sincronizzazioni funzionali tra muscoli fasici degli arti

inferiori e muscoli tonici stabilizzatori della colonna avvengono a

livello delle cerniere lombo-sacrale e dorso-lombare; tali

sincronizzazioni si estendono durante il movimento in senso

basso-alto. Pertanto si inizierà a trattare i DDIM vertebrali dal

livello lombo-sacrale a quello cervicale.

La cerniera cervico-toracica è il carrefour funzionale

dell’interazione vertebro-vestibolare, pertanto va sempre trattata.

Si trattano i DDIM attivi (dolorosi spontaneamente) e

inattivi (non dolorosi spontaneamente) quando

localizzati in sedi specifiche che potenzialmente possono

mantenere tale dissincronismo.

I DDIM inattivi più significativi in questo contesto sono

abitualmente localizzati nelle zone di transizione:

la VC può infatti considerarsi una variante della

sindrome delle zone transizionali (R. Maigne)

Il sistema vestibolare riceve dal rachide cervicale superiore

informazioni contro laterali e controlla il tono muscolari

ipsilaterale. Pertanto i DDIM identificati al rachide cervicale

superiore, per lo più inattivi, sono contro laterali al lato vestibolare

ipofunzionante (lato della deviazione del Romberg e/o della

marcia), hanno significato compensante, e NON vanno mai trattati

Al contrario, i DDIM “vertigogenici” sono per lo più attivi,

ipsilaterali al lato funzionalmente ipoattivo, hanno significato

irritante e vanno trattati, con le modalità specifiche per il paziente

In pratica……

Si inizierà a ricercare i DDIM, anche inattivi, a livello

della cerniera lombo-sacrale e mediolombare L3-L4.

Si procederà quindi al trattamento di tali DDIM secondo

le possibilità del paziente con tecniche di mobilizzazione

sino alla messa in tensione o di manipolazione vertebrale

vera e propria.

Successivamente si ricercano i DDIM anche inattivi

della cerniera medio-dorsale (D7-D8) e si trattano

possibilmente con manipolazione in estensione

in appoggio epigastrico

Quindi si tratta la cerniera cervico-dorsale

con manipolazione in estensione in appoggio

sternale o, in casi selezionati, in posizione

supina con la tecnica detta ”menton pivot”

anche in assenza di DDIM, nei limiti ovviamente

delle possibilità di trattamento

dello specifico paziente.

Particolarmente delicato deve essere il trattamento cervicale .A questo livello

è indispensabile correlare la semeiologia vestibolare con quella vertebrale.

I DDIM “compensatori” non vanno mai trattati con

manipolazioni ad impulso ma solo eventualmente con

tecniche detensive dolci e superficiali. Al contrario,

i DDIM vertigogenici vanno risolti, utilizzando

tutte le tecniche della Medicina Manuale.

La cerniera atlo-occipitale è la zona in cui è più difficile

differenziare tra DDIM compensatorio e DDIM vertigogenico. A

questo livello si possono avere disfunzioni secondarie a problemi

di occlusione o di fusione oculare o uditive monolaterali.

E’ una zona con alto rischio intrinseco di complicazioni sia lievi

sia gravissime.

Pertanto sono da evitare trattamenti manipolativi con impulso, ad

alta velocità: è necessario limitarsi a manovre di cauta

mobilizzazione !

Grazie dell’Attenzione!!