Sedación y Analgesia para Sedación y Analgesia para Procedimientos Procedimientos

en la Sala de Emergenciasen la Sala de Emergencias

Jessica Magruder, MDJessica Magruder, MD

SCHI/MSUSCHI/MSU

PGY IIIPGY III

www.reeme.arizona.edu

DefiniciónDefinición

““Un estado de sedación profunda con Un estado de sedación profunda con analgesia en donde procedimientos analgesia en donde procedimientos dolorosos se pueden realizar con molestia dolorosos se pueden realizar con molestia mínima del paciente y sin memorias mínima del paciente y sin memorias desagradables, manteniendo a la misma desagradables, manteniendo a la misma vez, los reflejos protectores de la vía vez, los reflejos protectores de la vía respiratoria y respiraciones espontáneas.”respiratoria y respiraciones espontáneas.”

Es un proceso contínuo.Es un proceso contínuo.

Razones por la cual la sedación conciente no Razones por la cual la sedación conciente no es utilizada con la frecuencia debida en la Sala es utilizada con la frecuencia debida en la Sala

de Emergenciasde Emergencias

No hay un entendimiento claro de la respuesta No hay un entendimiento claro de la respuesta al dolor del pacienteal dolor del paciente

Falta de conocimientos acerca de la Falta de conocimientos acerca de la farmacocinética de varios agentes usadosfarmacocinética de varios agentes usados

Temor a los efectos secundarios serios de los Temor a los efectos secundarios serios de los agentesagentes

Factores relacionados a convenienciaFactores relacionados a conveniencia

Pacientes a riesgo de recibir un Pacientes a riesgo de recibir un

tratamiento subóptimotratamiento subóptimo

MenoresMenores

Aquéllos con problemas de comunicaciónAquéllos con problemas de comunicación

EnvejecientesEnvejecientes

Personas con capacidad cognoscitiva Personas con capacidad cognoscitiva disminuídadisminuída

Respuestas fisiológicas al dolor y la Respuestas fisiológicas al dolor y la

ansiedadansiedad

Elevación de presión sanguíneaElevación de presión sanguínea

Elevación del pulsoElevación del pulso

Elevación de la frecuencia respiratoriaElevación de la frecuencia respiratoria

Cuidado del paciente ansioso o que necesita Cuidado del paciente ansioso o que necesita un procedimiento doloroso en la Sala de un procedimiento doloroso en la Sala de

EmergenciaEmergencia

Intentar primero intervenciones no Intentar primero intervenciones no farmacológicas (relajación, distracción, farmacológicas (relajación, distracción, psicoprofilaxis, etc.)psicoprofilaxis, etc.)Comunicación apropiada para la edad del Comunicación apropiada para la edad del paciente.paciente.Hablar con el paciente de una manera calmada Hablar con el paciente de una manera calmada y sin prisay sin prisaExplicar el procedimiento de una manera clara y Explicar el procedimiento de una manera clara y honesta, permitiendo tiempo para preguntas y honesta, permitiendo tiempo para preguntas y respuestas.respuestas.

En caso de menores, explicar el procedimiento En caso de menores, explicar el procedimiento sólo minutos antes evita que el paciente se sólo minutos antes evita que el paciente se ponga más ansioso de lo necesario.ponga más ansioso de lo necesario.

Incluir a los padres en la intervención.Incluir a los padres en la intervención.

Una vez se determina que son necesarias Una vez se determina que son necesarias intervenciones farmacológicas, hay que intervenciones farmacológicas, hay que considerar y determinar la necesidad de considerar y determinar la necesidad de sedación y analgesia, la ruta de administración y sedación y analgesia, la ruta de administración y la duración de efectos deseada.la duración de efectos deseada.

IndicacionesIndicaciones

Tratamiento de dolor severoTratamiento de dolor severo

Disminución de dolor y ansiedad asociada con Disminución de dolor y ansiedad asociada con procedimientosprocedimientos

Tranquilizar rápido al pacienteTranquilizar rápido al paciente

Para realizar procedimientos diagnósticosPara realizar procedimientos diagnósticos

Reducción del Riesgo al Paciente:Reducción del Riesgo al Paciente:

Escoger el agente correcto para el paciente y el Escoger el agente correcto para el paciente y el procedimiento específicoprocedimiento específico

Preguntar al paciente si ha ingerido bebidas Preguntar al paciente si ha ingerido bebidas alcohólicas o medicamentosalcohólicas o medicamentos

Evaluar la vía respiratoria del paciente, habilidad Evaluar la vía respiratoria del paciente, habilidad para mover el cuello, historial médicopara mover el cuello, historial médico

Adulto disponible para acompañarlo a la casaAdulto disponible para acompañarlo a la casa

Clasificación ASAClasificación ASA

Clasificación ASA (American Society of Clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status Anesthesiologists Physical Status

Classification)Classification)

Clase I Clase I – paciente saludable– paciente saludableClase IIClase II – paciente con enfermedad sistémica – paciente con enfermedad sistémica leve (COPD controlado, hipertensión, DM, leve (COPD controlado, hipertensión, DM, infarto al miocardio previo)infarto al miocardio previo)Clase III Clase III – Pt con enfermedad sistémica severa – Pt con enfermedad sistémica severa que no es incapacitante (COPD mod a severo, que no es incapacitante (COPD mod a severo, enf de arterias coronarias con angina)enf de arterias coronarias con angina)Clase IV Clase IV – Pt con enfermedad sistémica severa – Pt con enfermedad sistémica severa que es amenaza constante contra la vida que es amenaza constante contra la vida (COPD severo, angina inestable)(COPD severo, angina inestable)Clase IV Clase IV – Pt moribundo que no sobrevivirá sin – Pt moribundo que no sobrevivirá sin la operaciónla operación

Preparación del pacientePreparación del paciente

Monitor cardiaco y oximetríaMonitor cardiaco y oximetríaOxígenoOxígenoSucciónSucciónEquipo respiratorio de tamaño adecuado Equipo respiratorio de tamaño adecuado (tubos endotraqueales, laringoscopios, (tubos endotraqueales, laringoscopios, etc.)etc.)Observación directa del paciente durante Observación directa del paciente durante la sedación por una persona calificada en la sedación por una persona calificada en el manejo de la vía respiratoriael manejo de la vía respiratoria

Consentimiento informadoConsentimiento informado

Dosis precalculadas de agentes para revertir los Dosis precalculadas de agentes para revertir los efectos de los sedantes (naloxona, flumazenil)efectos de los sedantes (naloxona, flumazenil)

Signos vitales de base (presión sanguínea, Signos vitales de base (presión sanguínea, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de oxígeno, y estado mental del paciente) y luego oxígeno, y estado mental del paciente) y luego cada 5-10 min durante la sedacióncada 5-10 min durante la sedación..

Ruta de administraciónRuta de administración

Como regla general, los agentes escogidos Como regla general, los agentes escogidos deben ser administrados por vía intravenosa. deben ser administrados por vía intravenosa. Esta ruta produce acción rápida, ofrece Esta ruta produce acción rápida, ofrece resultados predecibles y permite titrar el agente resultados predecibles y permite titrar el agente al efecto deseado.al efecto deseado.Otras rutas: intramuscular, oral, intranasal o Otras rutas: intramuscular, oral, intranasal o rectal.rectal.En caso de niños (as) otras rutas pueden ser En caso de niños (as) otras rutas pueden ser consideradas.consideradas.

Agentes para revertir la sedaciónAgentes para revertir la sedación

NaloxonaNaloxona

Utilizada para revertir el efecto de opioidesUtilizada para revertir el efecto de opioides

0.1 mg/kg por dosis dado cada 2-3 0.1 mg/kg por dosis dado cada 2-3 minutos hasta lograr el efecto deseadominutos hasta lograr el efecto deseado

Agentes para revertir la sedaciónAgentes para revertir la sedación

FlumazenilFlumazenilUtilizado para revertir el efecto de Utilizado para revertir el efecto de benzodiazepinasbenzodiazepinas0.01 a 0.02 mg/kg, con dosis adicionales de 0.01 a 0.02 mg/kg, con dosis adicionales de 0.005 mg, hasta un máximo de 0.2 mg por dosis 0.005 mg, hasta un máximo de 0.2 mg por dosis y 1 mg en total.y 1 mg en total.No debe utilizarse en pacientes usuarios No debe utilizarse en pacientes usuarios crónicos de benzodiazepinas por que puede crónicos de benzodiazepinas por que puede causar convulsiones.causar convulsiones.

Agentes utilizados como analgésicos Agentes utilizados como analgésicos

para procedimientos cortospara procedimientos cortos

Opioides (Fentanyl)Opioides (Fentanyl)

Oxido nitrosoOxido nitroso

Ketamina/atropina/midazolam (*)Ketamina/atropina/midazolam (*)

Agentes utilizados como analgésicos Agentes utilizados como analgésicos

para procedimientos largospara procedimientos largos

MorfinaMorfina

MeperidinaMeperidina

HidromorfonaHidromorfona

HidroxizinaHidroxizina

Ketorolac (*)Ketorolac (*)

Agentes utilizados como sedantes para Agentes utilizados como sedantes para

procedimientos cortosprocedimientos cortos

BenzodiazepinasBenzodiazepinas– Midazolam (*)Midazolam (*)

BarbitúricosBarbitúricos– MetohexitalMetohexital– Tiopental (*)Tiopental (*)– PropofolPropofol

Agentes utilizados como sedantes para Agentes utilizados como sedantes para

procedimientos largosprocedimientos largos

Diazepam (*)Diazepam (*)

PentobarbitalPentobarbital

Hidrato de cloruroHidrato de cloruro

FentanylFentanyl

Narcótico sintético que es 100 veces más Narcótico sintético que es 100 veces más potente que morfinapotente que morfina

Rutas: IV y transmucosa (paleta para niños)Rutas: IV y transmucosa (paleta para niños)

Dosis IV: 2-3 mcg/kgDosis IV: 2-3 mcg/kg

Dosis transmucosa: 10-15 mcg/kgDosis transmucosa: 10-15 mcg/kg

Efecto: segundosEfecto: segundos

Duración de acción: 30-40 minDuración de acción: 30-40 min

Media vida 90 minMedia vida 90 min

FentanylFentanyl

Desventajas:Desventajas:

- Depresión respiratoria- Depresión respiratoria

- Rigidez muscular severa (“pecho- Rigidez muscular severa (“pecho

de tabla”), en dosis bien de tabla”), en dosis bien

altas. Se trata con naloxona o altas. Se trata con naloxona o

succinilcolina.succinilcolina.

Ventajas:Ventajas:

- Efecto mínimo en sist. cardiovascular - Efecto mínimo en sist. cardiovascular

Oxido nitrosoOxido nitroso

Gas incoloro y con olor dulceGas incoloro y con olor dulceSe administra como una mezcla de 30 a 50 % con Se administra como una mezcla de 30 a 50 % con oxígeno (para evitar hipoxia) oxígeno (para evitar hipoxia) Acción 1-2 minAcción 1-2 minEfecto: 1-2 minutos después de descontinuar la terapia.Efecto: 1-2 minutos después de descontinuar la terapia.VentajasVentajas - Efectos cardiovasculares y respiratorios mínimos- Efectos cardiovasculares y respiratorios mínimosDesventajas:Desventajas: - Contraindicado en estado mental alterado, dif - Contraindicado en estado mental alterado, dif respiratoria, COPD respiratoria, COPD severo, pneumotórax, trauma de ojo severo, pneumotórax, trauma de ojo

KetaminaKetamina (*) (*)

Derivado de fenciclidinaDerivado de fenciclidina

Causa un estado de disociación (“estado de Causa un estado de disociación (“estado de trance”)trance”)

Rutas de administración: IV, PO, IM, Rutas de administración: IV, PO, IM, transmucosa, nasal y rectal.transmucosa, nasal y rectal.

Dosis IV: 1 a 2 mg/kg a razón de 0.5 mg/kg/minDosis IV: 1 a 2 mg/kg a razón de 0.5 mg/kg/min

Dosis IM: 4-5 mg/kg (bueno para niños)Dosis IM: 4-5 mg/kg (bueno para niños)

Tiempo de acción 1 min (IV) y 5 min (IM)Tiempo de acción 1 min (IV) y 5 min (IM)

Duración del efecto: 15 min IV, 15-30 min IMDuración del efecto: 15 min IV, 15-30 min IM

Ventajas:Ventajas: - No causa depresión respiratoria y se - No causa depresión respiratoria y se mantienen los reflejos respiratorios.mantienen los reflejos respiratorios. - Causa relajación de músculo liso - Causa relajación de músculo liso (broncodilatación)(broncodilatación)Desventajas:Desventajas: - Estimula secreciones salivares y - Estimula secreciones salivares y traqueobronquiales traqueobronquiales Esp. en niños (atropina 0.01mg/kg, dosis máximaEsp. en niños (atropina 0.01mg/kg, dosis máxima 0.5 mg)0.5 mg) - Fenómeno de emergente (midazolam) Peor en - Fenómeno de emergente (midazolam) Peor en adultos.adultos. - Causa aumento de presión intraocular e - Causa aumento de presión intraocular e intracranealintracraneal

Agentes utilizados como analgésicos Agentes utilizados como analgésicos

para procedimientos largospara procedimientos largos

MorfinaMorfina

Medicamento preferido como analgésico Medicamento preferido como analgésico para procedimientos largospara procedimientos largos

Dosis: 0.1 mg/kg, con dosis adicionales de Dosis: 0.1 mg/kg, con dosis adicionales de 0.05 mg/kg titrado al efecto deseado.0.05 mg/kg titrado al efecto deseado.

Causa liberación de histamina y pued Causa liberación de histamina y pued causar disminución de presión arterial.causar disminución de presión arterial.

Derivado sintético de morfina que tiene 1/10 de su potencia y el Derivado sintético de morfina que tiene 1/10 de su potencia y el efecto dura menos tiempo efecto dura menos tiempo

Dosis: 1mg/kg IV o IM, con dosis adicionales de 0.5mg/kg si Dosis: 1mg/kg IV o IM, con dosis adicionales de 0.5mg/kg si necesarionecesario

Desventajas:Desventajas: - Causa más liberación de histamina que morfina- Causa más liberación de histamina que morfina - Su metabolito, normeperidina, es tóxico y bioactivo. Se - Su metabolito, normeperidina, es tóxico y bioactivo. Se acumula en pacientes con fallo renal y puede ser mortal si acumula en pacientes con fallo renal y puede ser mortal si es administrado a pacientes tomando inhibidores de es administrado a pacientes tomando inhibidores de monoamino oxidasa.monoamino oxidasa. - Puede causar euforia y convulsiones.- Puede causar euforia y convulsiones.

Meperidina (Demerol)Meperidina (Demerol)

HidromorfonaHidromorfona

1 mg equivale a 5 mg de morfina1 mg equivale a 5 mg de morfina

HidroxizinaHidroxizina

Efecto sinergista con opioidesEfecto sinergista con opioides

Tiene propiedades analgésicas propiasTiene propiedades analgésicas propias

Dosis: 0.5 mg/kg PO o IM junto con un Dosis: 0.5 mg/kg PO o IM junto con un narcóticonarcótico

Ketorolaco (NSAID)Ketorolaco (NSAID) (*)(*)

Dosis: 0.5-1 mg/kgDosis: 0.5-1 mg/kgRutas de administración: PO, IM, IVRutas de administración: PO, IM, IVVentajas:Ventajas: - No causa depresión respiratoria- No causa depresión respiratoria - Puede usarse en combinación con un narcótico- Puede usarse en combinación con un narcóticoDesventajas:Desventajas: - Efectos adversos relacionados a irritación - Efectos adversos relacionados a irritación gástrica, inhibición plaquetaria y daño renal.gástrica, inhibición plaquetaria y daño renal. - La forma oral no es más efectiva que otros - La forma oral no es más efectiva que otros NSAIDs de menor costo.NSAIDs de menor costo.

Agentes utilizados como sedantes para Agentes utilizados como sedantes para

procedimientos cortosprocedimientos cortos

Midazolam (Versed)Midazolam (Versed) (*) (*)

Dosis (adulto): 0.02 a 0.1 mg/kg (disminuir a la mitad en Dosis (adulto): 0.02 a 0.1 mg/kg (disminuir a la mitad en envejecientes)envejecientes)Dosis (niños): 0.05 a 0.15 mg/kgDosis (niños): 0.05 a 0.15 mg/kgRutas de adm: IV, rectal, intranasal, oral.Rutas de adm: IV, rectal, intranasal, oral.Efecto de acción 1 a 3 minutosEfecto de acción 1 a 3 minutosMedia vida: 1.5 a 3 horasMedia vida: 1.5 a 3 horasVentajas:Ventajas: - Efecto rápido- Efecto rápidoDesventajas:Desventajas: - Depresión respiratoria (dependiente de dosis)- Depresión respiratoria (dependiente de dosis) - Reducción de presión arterial mínima - Reducción de presión arterial mínima (administrar despacio)(administrar despacio)

Midazolam vs DiazepamMidazolam vs Diazepam

Sedación más rápida con midazolamSedación más rápida con midazolam

Retorno a función base más rápido Retorno a función base más rápido

Recuerdan menos el procedimientoRecuerdan menos el procedimiento

Menos dolor al inyectarMenos dolor al inyectar

MetohexitalMetohexital

Dosis: 0.75 – 1mg/kgDosis: 0.75 – 1mg/kgAcción rápida (<1 min)Acción rápida (<1 min)Efecto corto (<10 min)Efecto corto (<10 min)Ventajas:Ventajas: - Produce estado de inconciencia rápido y pasajero- Produce estado de inconciencia rápido y pasajero - Produce amnesia marcada- Produce amnesia marcada - Excelente para cardioversión, reducción de - Excelente para cardioversión, reducción de articulaciones y fracturas de articulaciones y fracturas de huesos.huesos.Desventajas:Desventajas: - Puede causar disminución en presión sanguínea - Puede causar disminución en presión sanguínea (esp en paciente con pérdida de sangre aguda).(esp en paciente con pérdida de sangre aguda).

TiopentalTiopental (*) (*)

Dosis: 1 a 5 mg/kgDosis: 1 a 5 mg/kg

Produce sedación en 1-2 minProduce sedación en 1-2 min

Usado en el pasado para entubacionesUsado en el pasado para entubaciones

No hay suficiente data para su uso como No hay suficiente data para su uso como sedantesedante

PropofolPropofol (*) (*)

Hipnótico/sedante de acción ultracorta Hipnótico/sedante de acción ultracorta derivado de alkylfenolesderivado de alkylfenoles

Acción casi instantánea Acción casi instantánea

Efecto corto (<10 min)Efecto corto (<10 min)

Sedación dependiente de dosisSedación dependiente de dosis

Ruta de administración: IVRuta de administración: IV

PropofolPropofol (*) (*)

Bolo: 2.0 a 2.5 mcg/kgBolo: 2.0 a 2.5 mcg/kgInfusión contínua de 25 mcg/kg/minInfusión contínua de 25 mcg/kg/minDosis de mantenimiento 3 a 6 mcg/kg/hr hasta Dosis de mantenimiento 3 a 6 mcg/kg/hr hasta que se termine el procedimientoque se termine el procedimientoDesventajas:Desventajas: - Asociado con hipotensión (administrar - Asociado con hipotensión (administrar ´ despacio)´ despacio) - Quema al inyectarlo (premeditar con- Quema al inyectarlo (premeditar con lidocaina)lidocaina) - Uso en niños es controversial- Uso en niños es controversial

EtomidatoEtomidato

Dosis 0.1mg/kgDosis 0.1mg/kg

Acción rápida y efecto corto (<15 min)Acción rápida y efecto corto (<15 min)

No aprobado para niños menores de 10 añosNo aprobado para niños menores de 10 años

Asociado con inhibición adrenal si es usado por Asociado con inhibición adrenal si es usado por largo tiempo.largo tiempo.

No afecta el sistema cardiovascular ni aumenta No afecta el sistema cardiovascular ni aumenta la presión intracraneal (excelente para usarse la presión intracraneal (excelente para usarse en pacientes con trauma de cabeza)en pacientes con trauma de cabeza)

Agentes utilizados como sedantes para Agentes utilizados como sedantes para

procedimientos largosprocedimientos largos

Diazepam (Valium)Diazepam (Valium) (*)(*)

Acción rápida (2-5 min) Acción rápida (2-5 min)

Efecto prolongado (4-6 horas)Efecto prolongado (4-6 horas)

Requiere observación prolongada Requiere observación prolongada

PentobarbitalPentobarbital

Dosis 2.5 mg/kg IV, seguido por 1.25 Dosis 2.5 mg/kg IV, seguido por 1.25 mg/kg cada 5 min (max 300 mg)mg/kg cada 5 min (max 300 mg)

Dosis IM: 2 a 5 mg/kgDosis IM: 2 a 5 mg/kg

Acción 1 minutoAcción 1 minuto

Efecto 15 a 60 minEfecto 15 a 60 min

Puede causar depresión respiratoria y Puede causar depresión respiratoria y cardiovascular marcadacardiovascular marcada

Hidrato de cloruroHidrato de cloruro

Dosis: 75 mg/kg PO o PRDosis: 75 mg/kg PO o PR

Puede usarse en niños menores de 4 Puede usarse en niños menores de 4 añosaños

Depresión respiratoria casi nunca ocurre.Depresión respiratoria casi nunca ocurre.

Desventaja:Desventaja:

- Acción 30-60 min- Acción 30-60 min

- Efecto varias horas- Efecto varias horas

DisposiciónDisposición

Para darle de alta al paciente luego de Para darle de alta al paciente luego de administrar alguno de estos medicamentos:administrar alguno de estos medicamentos: - Tiene que estar completamente - Tiene que estar completamente despiertodespierto - Tiene que estar acompañado de un - Tiene que estar acompañado de un adulto responsableadulto responsable - No puede conducir- No puede conducir - Dar instrucciones por escrito al adulto - Dar instrucciones por escrito al adulto (es posible que el paciente (es posible que el paciente no las recuerdeno las recuerde