SE AITK ‘12

Csecsemő és gyermekanesztézia:

Mit kell tudni az egynapos beavatkozások anesztéziájáról?

dr. Hauser Balázs Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika

Gyermekaneszteziológiai részleg Gyermekgyógyászati Kötelező Továbbképző Tanfolyam 2012

SE-TK/2012.II/00360 - Budapest, 2012.11.22.

1

SE AITK ‘12

egynapos/ambuláns anesztézia

• feltételek:

– tervezés, tapasztalt ellátó csapat, megfelelő helyszín,

protokollok (fájdalomcsillapítás, elbocsájtás, utánkövetés)

• alkalmasság szempontjai

– beteg

– beavatkozás

– aneszteziológiai megfontolások

– szociális körülmények

„Szakmai irányelvek csecsemők és gyermekek ambuláns és egynapos sebészeti ellátásának anesztéziájához” (AITSzK - MGyAITT 1997.12.05.)

2

SE AITK ‘12

ambuláns/egynapos beavatkozások • diagnosztikus

– endoszkópiák • bronchofiberoscopia

• gastroscopia

• ERCP

• colonoscopia

– képalkotó vizsgálatok • CT

• MRI

– hematológiai vizsgálatok • csontvelőbiopsia

• terápiás

– sebészet • sérvek, orchidopexia, stb.

– fül-orr-gégészet • adenotomia

• miringotomia/Grommet

– urológia • circumcisio, ESWL, stb.

– szemészet

– fogászat

– onkológia • irradiáció

3

testfelszíni, rövid beavatkozások, posztop. vérzésveszély kicsi, posztop p.os fájdalomcsillapítóval kezelhető

SE AITK ‘12

a beteg

• alkalmas (ASA I-II)

– általában egészséges, nincs krónikus betegsége

– krónikus betegsége jól kontrollált, stabil

– aszimptomatikus/nem összetett/operált vitium

• nem alkalmas:

– nagy rizikójú kísérőbetegség

– akut/krónikus légúti infekciók

– <1hó (?)

– volt koraszülöttek 60. hétig

4

SE AITK ‘12

nagy rizikójú kísérőbetegségek

• obstruktív alvási apnoe

• labilis asthma és egyéb szignifikáns tüdőbetegség

• komplex congenitalis szívbetegségek

• labilis diabetes mellitus

• szignifikáns neurológiai és neuromuscularis betegségek

• (sarlósejtes betegség)

• akut felső légúti infekció

• BMI

5

Smith’s anesthesia for infants and children - Elsevier - 2011

SE AITK ‘12

preop előkészületek

• „altatható” ??? (gyermekgyógyász)

• preop vizsgálat (aneszteziológiai ambulancia)

– ki? mikor?

• preop labor?

– rutinszerűen nem/ritkán – egyénileg

– ajánlások vs. szokások

• premedikáció

6

SE AITK ‘12

preoperatív vizsgálat • anamnézis

– lényeges anyai, születési és újszülöttkori anamnézis

– sebészeti és aneszteziológiai anamnézis (családi is)

– véralvadási anamnézis (családi is)

– alváshigiéne (pozíció, horkolás)

– hányás/GOR

– friss infekciók

– szervrendszerek áttekintése

– gyógyszerek (bronchodilátorok, szteroid, kemoterápiás szerek, gyógynövények, stb.)

– allergiák

• fizikális vizsgálat

– magasság, súly, vitális paraméterek

– kongenitális eltérések

• az anesztéziához kapcsolódó rizikó, az anesztéziai terv és a posztoperatív analgézia

• preoperatív anxietás megbeszélése (gyerek+szülő!)

• aneszteziológiai beleegyező

7

SE AITK ‘12

megfázás • légúti fertőzés esetén

– 7-10x hipoxia, laringo-/bronchospazmus/

• akut légúti fertőzésre utaló tünetek esetén

– láz, mucopurulens orrváladék, alsó légúti tünetek (köhögés, köpet, stb), Fvs, stb.

– műtét halasztása 2-4 héttel

• enyhe légúti fertőzés

– jó általános állapot, tiszta (vizes) nátha), tüdők tiszták

– <1év: műtét halasztása 2-4 héttel

– 1-5 év: mérlegelés (haszon/rizikó)

– >5év: a rizikó nem fokozott

8

SE AITK ‘12

oltás és műtét • a műtét immunszupresszív

• vitális indikáció - mehet • elektív műtét – halasszuk, az oltástól függően

– ≥72 ó elölt kórokozó tartalmú vakcina estén – ≥14 nap élő kórokozó tartalmú vakcina esetén – vitális vakcináció esetén (veszettség, tetanusz, HBV) - nem várunk

• oltás a műtét után – 1-2 hét a műtéttől függően (pl. inguinalis hernia, tonsillectomia,

splenectomia, stb) – kiterjedt szövetkárosodás, nagy trauma, szövődmény,

immunszupresszió esetén - személyre szabott oltási terv

„EüM szakmai irányelve: Az oltások és műtétek egybeesése esetén szükséges teendőkről” (ISzK-CsGySzK-AITSzK-OAI 2007)

9

SE AITK ‘12

Éhgyomor-NPO

• tiszta folyadék: (átlátszó, nem bubis)

–2 órával a műtét előtt NE

• anyatej:

–4 órával a műtét előtt NE

• tehéntej vagy szilárd táplálék:

–6 órával a műtét előtt NE

10

Smith-EurJAnaesthesiol-2011;11:556

SE AITK ‘12

premedikáció

• <6 hó nem szükséges

• pszichológiai – beszélgetés a gyerekkel, műtőlátogatás, szerepjáték, stb.

• gyógyszeres – szedatív

• midazolam - PO, PR, (IN): 0,5 mg/kg

• clonidin - PO: 4-5 g/kg

– analgézia (sz.e.)

– egyéb: ritkán • nyálcsökkentő (atropin - sz.e.), antacid (ritkán)

• EMLA vénabiztosítás előtt

11

SE AITK ‘12

aneszteziológiai technikák • indukció

– inhalációs

– intravénás

• légútbiztosítás

– arcmaszk

– laringeális maszk (LMA)

– intubáció (ETT)

• vénabiztosítás

– narkózisban v. ébren (EMLA)

– folyadékterápia

• regionális anesztézia

– gerincközeli

• caudalis EDA

– perifériás blokkok

• ilioinguinalis

• penis gyök

• végtagok, stb.

– lokális infiltráció

12

SE AITK ‘12

intraoperatív ellátás

• mintha kórházban lennénk – nincs kompromisszum

– monitorizálás!

• anesztéziai technika

– regionális/lokális és/vagy általános anesztézia

– „gyors alvás, gyors ébredés, minimális mellékhatás”

• alacsony PONV frekvenciájú és a lehető legkevesebb reziduális hatású gyógyszerrel

• preemptív és posztoperatív fájdalomcsillapítás

13

SE AITK ‘12

kaudális

14

SE AITK ‘12

fájdalomcsillapítás • szülői jelenlét

• véna eltávolítása

• korai ivás/evés

• fájdalom/diszkomfort megítélése

– nehéz, VAS

• fájdalommentes adagolás (po, iv, pr)

• gyógyszerek

– regionális anesztézia

– paracetamol

– NSAID

– glukóz

15

kezdődózis

(mg/kg)

fenntartó dózis

(mg/kg)

max. napi dózis

(mg/kg/nap)

paracetamol

(újszülött) PO: 15, PR: 20 PO: 10-15, PR: 15 60

paracetamol

(nagyobb gyerek) PO: 20, PR: 30-40 PO: 15, PR: 15 90

metamizol (>3 hó) 20 20

ibuprofen (>3 hó) 5 max 200 mg max 800 mg

diclofenac (>1 év) 1 1 3

SE AITK ‘12

16

SE AITK ‘12

távozás – „olyan, mint volt” • ABCDE >1 órája stabil

– keringés/légzés/tudat/neurológia • általános/regionális anesztézia hatása megszűnt

– per os iszik, vizeletürítés

– nincs vérzés, sebészileg OK

– fájdalomcsillapítás (PO/PR) biztosított

– ØPONV

• szervezési kérdések megoldottak – hazaszállítás/sz.e. visszajövetel

– otthoni felügyelet

– családorvosi/védőnői kapcsolat

– kellő információk + telefonszám(ok) írásban

– kísérettel, autóval megy haza (sz.e. 30percen belül visszaér)

17

SE AITK ‘12

otthon

• ha baj van:

– telefon az ellátó intézménybe

• tanács, utasítás

– beszállítás az ellátó intézménybe

• mentő vs. saját kocsi

• fájdalomcsillapítást előre megbeszélni

18

SE AITK ‘12

PONV • rizikótényezők:

– kislányok

– akik gyakran hánynak • utazás vagy betegség során

– inhalációs anesztézia, N2O

– opiát, neostigmin

– hasi, inguinális, szem, garat műtétek

– gyomor/hasi disztenzió vagy inszuffláció

• gyógyszerek

– metoclopramid

– ondansetron

– dexametazon

– droperidol

– pszichológiai előkészítés

19

SE AITK ‘12

posztoperatív apnoe

• magas rizikó – (főleg volt koraszülöttek)

– apnoés epizódok otthon

– neurológiai károsodás

– <50-60 hét+narkózis

– anémia

– kezdeti obszerváció során apnoe lép fel

– minimum 12-24 órás posztoperatív obszerváció

• nincs magas rizikó

– az aneszteziológus döntése alapján

20

SE AITK ‘12

családközpontú perioperatív

ellátás

21

SE AITK ‘12

családközpontú perioperatív ellátás szempontjai

•család állandó a gyerek életében, a perioperatív személyzet változik

•család és szakma együttműködése az ellátás minden szintjén

•család erejének/egyéniségének felismerése, az együttműködés különböző módszereit tartsuk tiszteletben

•a perioperatív egészségügyi ellátórendszer legyen a családok számára flexibilis, elérhető és együttműködő

•folyamatosan, teljes és elfogulatlan információmegosztás a szülőkkel

•használjuk fel a gyerek (és a család) fejlődéséből következő szükségleteit az ellátás során

22

SE AITK ‘12

köszönöm a figyelmet!

23