a mŰtÉt kÖvetkeztÉben kialakult fÁjdalom szindrÓmÁk És kezelÉsÜk

A MŰTÉT KÖVETKEZTÉBEN A MŰTÉT KÖVETKEZTÉBEN KIALAKULT FÁJDALOM KIALAKULT FÁJDALOM

SZINDRÓMÁK ÉS KEZELÉSÜKSZINDRÓMÁK ÉS KEZELÉSÜK

MAGYARORSZÁGI FÁJDALOM TÁRSASÁG KONFERENCIÁJA MAGYARORSZÁGI FÁJDALOM TÁRSASÁG KONFERENCIÁJA

Kecskemét, 2007. okt. 12.Kecskemét, 2007. okt. 12.

dr. Budai Erika

AKUT FÁJDALOMAKUT FÁJDALOMMűtét, műtétet kiváltó Műtét, műtétet kiváltó

beavatkozásbeavatkozás Biopszia (aspirációs cytológia) - LABiopszia (aspirációs cytológia) - LA Szövettani mintavétel (nyirokcsomó, Szövettani mintavétel (nyirokcsomó,

stb.) - LAstb.) - LA Invazív beavatkozások (nyelőcső tubus, Invazív beavatkozások (nyelőcső tubus,

stent behelyezések, PTD, stb.) - LAstent behelyezések, PTD, stb.) - LA Posztoperatív – fájd. csill. protokollokPosztoperatív – fájd. csill. protokollok

KRÓNIKUS FÁJDALOMKRÓNIKUS FÁJDALOMMűtétet követőenMűtétet követően

Hegfájdalom (deaff., Hegfájdalom (deaff., idegkompressz.)idegkompressz.)

Posztamputációs fájdalomPosztamputációs fájdalom Fantom szenzációFantom szenzáció Fantom fájdalomFantom fájdalom Csonk fájdalomCsonk fájdalom

Reflex sympaticus dystrophiaReflex sympaticus dystrophia LymphoedemaLymphoedema

KRÓNIKUS FÁJDALOMKRÓNIKUS FÁJDALOMMűtétet követőenMűtétet követően

Fájdalmas sipolyok Fájdalmas sipolyok Anasthomosis szűkületek (colica)Anasthomosis szűkületek (colica) SérvekSérvek

NEUROPATHIÁS-FÁJDALOM OKAINEUROPATHIÁS-FÁJDALOM OKAI

Perifériás okokPerifériás okok Korábban meglévő perif. ideg aktivitás Korábban meglévő perif. ideg aktivitás

elvesztéseelvesztése Károsodott ideg regenerációja Károsodott ideg regenerációja

következtében kialakult érzésekkövetkeztében kialakult érzések Neuroma (fájdalmas idegaktivitás)Neuroma (fájdalmas idegaktivitás) Károsodás helyén megváltozott Károsodás helyén megváltozott

ioncsatorna aktivitásioncsatorna aktivitás Fokozott szimpatikus IR aktivitásFokozott szimpatikus IR aktivitás

Gerincvelői szintű okokGerincvelői szintű okok Korábban meglévő gerincvelői input Korábban meglévő gerincvelői input

elvesztése – deaff. fájdalomelvesztése – deaff. fájdalom

Agyi szintű okAgyi szintű ok Cortex, thalamus, egyéb agyi Cortex, thalamus, egyéb agyi

strukturák működésében strukturák működésében bekövetkezett változásokbekövetkezett változások

Pszichogén okokPszichogén okok

NEUROPATHIÁS-FÁJDALOM OKAINEUROPATHIÁS-FÁJDALOM OKAI

Leggyakoribb Leggyakoribb műtét műtét következtében következtében kialakult kialakult krónikus krónikus fájdalom fájdalom szindrómákszindrómák

POSZT-THORACOTOMIÁS POSZT-THORACOTOMIÁS FÁJDALOMFÁJDALOM

POSZT-THORACOTOMIÁS POSZT-THORACOTOMIÁS FÁJDALOM FÁJDALOM

30-50 % (5-80 % 30-50 % (5-80 % sebészi behatolás, sebészi behatolás, drainek helyéndrainek helyén nn. intercostalis átvágásann. intercostalis átvágása mellkas falat alkotó képletek gyulladásamellkas falat alkotó képletek gyulladása tüdő parenchyma, pleura károsodásatüdő parenchyma, pleura károsodása a fájdalom persistal vagy visszatér (2 hónap)a fájdalom persistal vagy visszatér (2 hónap)

PTS – PTS – Etiológia: multifactoriális, tisztázatlanEtiológia: multifactoriális, tisztázatlan

n. intercostalisok sérülése (degeneratio, n. intercostalisok sérülése (degeneratio, neuroma) – spontán idegi input generálódásaneuroma) – spontán idegi input generálódása

KIR neuroplasticus változásaiKIR neuroplasticus változásai Izmok, izületek, zsigerek sérüléseIzmok, izületek, zsigerek sérülése Perifériás gyulladásPerifériás gyulladás Neuropathiás fájdalom dominálNeuropathiás fájdalom dominál Égő, hasogató, zsibbadóÉgő, hasogató, zsibbadó Allodynia, érzés zavarAllodynia, érzés zavar

PTS – PTS – EtiológiaEtiológia

Nocicepció két formában jut el a perifériás Nocicepció két formában jut el a perifériás gyulladt szövetekből a KIR-begyulladt szövetekből a KIR-be

1.) a károsodott szövetek 1.) a károsodott szövetek idegiidegi aktivitása révén aktivitása révén – LA, idegblokád, perif. NSAID– LA, idegblokád, perif. NSAID

2.) 2.) humorális:humorális: interleukineken keresztül, a interleukineken keresztül, a szisztémás utak felülszabályozzák a COX-2 szisztémás utak felülszabályozzák a COX-2 gátlókat a KIR-ben – csak centr. ható COX-2 gátlókat a KIR-ben – csak centr. ható COX-2 gátlóval blokkolható gátlóval blokkolható


Randomizalt, prospektív, kettős vakRandomizalt, prospektív, kettős vak Ibuprofén (perif. NSAID) vs. nimesulid (centr. Ibuprofén (perif. NSAID) vs. nimesulid (centr.

NSAID), placebo, NSAID), placebo, sign. posztop. fájd. csökk. és opioid sign. posztop. fájd. csökk. és opioid

felhasználásfelhasználás

a nimesulid csoportbana nimesulid csoportban liquor PGE2 szintje sign. csökk. a nimesulid liquor PGE2 szintje sign. csökk. a nimesulid

csoportban (ibuprofén, placébóban nem)csoportban (ibuprofén, placébóban nem)(McCrory et al, Cardioth Vasc Anaesth 2002)(McCrory et al, Cardioth Vasc Anaesth 2002)


randomizalt, prospektív, kettős vakrandomizalt, prospektív, kettős vak Th-ED ME/MU, IV PCA, 6 hónapos követésTh-ED ME/MU, IV PCA, 6 hónapos követés posztop. 48. órában sign. fájd. csökk a ME-EDposztop. 48. órában sign. fájd. csökk a ME-ED PTS sign. alacsonyabb ME-ED PTS sign. alacsonyabb ME-ED

(45 % vs. MU-ED 63 %, PCA 78%)(45 % vs. MU-ED 63 %, PCA 78%)

(Senturk et al Anesth Analg 2002)(Senturk et al Anesth Analg 2002)


Megelőzés multimodalis preemptív analgéziávalMegelőzés multimodalis preemptív analgéziával

(centr. ható NSAID, idegblokád, ED, LA) (centr. ható NSAID, idegblokád, ED, LA) szövetkímélő sebészi technikaszövetkímélő sebészi technika antidepr., anticonvulzív, antidepr., anticonvulzív, paravertebralis blokádparavertebralis blokád intercostalis ideg neurolysisintercostalis ideg neurolysis SCSSCS WHO lépcsős analgetikumokWHO lépcsős analgetikumok

POSTMASTECTOMIÁS FÁJDALOMPOSTMASTECTOMIÁS FÁJDALOM

POSTMASTECTOMIAS FÁJDALOM SY.POSTMASTECTOMIAS FÁJDALOM SY.

Axill. disszectio után +/- mastectomia, Axill. disszectio után +/- mastectomia, 20-25 % (4-56 %)20-25 % (4-56 %) Állandó fájdalom a műtéti hegnek megfelelően, a Állandó fájdalom a műtéti hegnek megfelelően, a

mellkas elülső részén, axilla, felkar med.-post. mellkas elülső részén, axilla, felkar med.-post. területén; dyskomfort érzés a vállban; fantom területén; dyskomfort érzés a vállban; fantom szenzációk és fájdalom; (IASP: >3 hónapig)szenzációk és fájdalom; (IASP: >3 hónapig)

égő, zsibbadó, bizsergő, lancinálóégő, zsibbadó, bizsergő, lancináló +/- polyneuropathia (sugár., kemoth.)+/- polyneuropathia (sugár., kemoth.) onaktiváció követk. lymphoedema onaktiváció követk. lymphoedema frozen shoulder sy., RSDfrozen shoulder sy., RSD

PMS – PMS – Etiológia: multifactoriális, tisztázatlanEtiológia: multifactoriális, tisztázatlan

n. intercosto-brachialisok sérülése (felkar, váll n. intercosto-brachialisok sérülése (felkar, váll beidegzése, nycsomókon haladnak át) – beidegzése, nycsomókon haladnak át) – paraesth.paraesth.

aberráns kapcsolat a regenerálódott és az ép ideg aberráns kapcsolat a regenerálódott és az ép ideg között – között – paraesth., fájdalomparaesth., fájdalom

sensoros ideg végén kialakult neuroma – sensoros ideg végén kialakult neuroma – fájdalom, hypersensitivitásfájdalom, hypersensitivitás

RSD – RSD – hőmérs. vált., hypersensib., érzéketlenséghőmérs. vált., hypersensib., érzéketlenség pszicho-emocionális tényezők – pszicho-emocionális tényezők – kulcsfontosságúkulcsfontosságú limbikus rendszer hypersensitivizálódása a limbikus rendszer hypersensitivizálódása a

fájdalmas stimulusra fájdalmas stimulusra

POSTMASTECTOMIAS FÁJDALOM SY.POSTMASTECTOMIAS FÁJDALOM SY.

LR hypersensib. a fájdalomra – a sérült sens. LR hypersensib. a fájdalomra – a sérült sens. ideg és az agy emotionalis fájd. központjai ideg és az agy emotionalis fájd. központjai között egy atípusos feedback loop alakul kiközött egy atípusos feedback loop alakul ki

Gerincvelő fájd. receptor hálózata is szerepet Gerincvelő fájd. receptor hálózata is szerepet játszik a fájdalom kialakulásában játszik a fájdalom kialakulásában

Nem kellően csillapítottNem kellően csillapított

posztop. fájd. oki szerepeposztop. fájd. oki szerepe

(Perkins FH, Kehlet H Anesthesiology 2000)(Perkins FH, Kehlet H Anesthesiology 2000)

PMS - FÁJDALOMCSILLAPÍTÁSPMS - FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS

A MŰTÉT ELŐTT KEZDŐDIK!A MŰTÉT ELŐTT KEZDŐDIK! SLN biopszia min. invazív módszerekkel SLN biopszia min. invazív módszerekkel Pszichés felkészítésPszichés felkészítés Pre-emptív analgesia Pre-emptív analgesia Incisio előtt LA infiltráció, krémIncisio előtt LA infiltráció, krém Kíméletes sebészi technikaKíméletes sebészi technika Korrekt posztop. fájdalomcsillapításKorrekt posztop. fájdalomcsillapítás Csonkolás minimalizálása onkológia elvek Csonkolás minimalizálása onkológia elvek

betartása mellettbetartása mellett

PMS – FÁJDALOMCSILLAPÍTÁSPMS – FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS Pre-emptív analgesia Pre-emptív analgesia

Cél:Cél: centr. sensit. megelőzése, fájd. incid. csökk. centr. sensit. megelőzése, fájd. incid. csökk. mexiletinemexiletine (Ritalmex 600 mg/d), (Ritalmex 600 mg/d), gabapentingabapentin (1200 mg/d): periop. adás + 10 (1200 mg/d): periop. adás + 10

posztop. napig (antihyperalg + antiallodynias)posztop. napig (antihyperalg + antiallodynias) EMLAEMLA: 5 g műtét előtt 5 perccel, 15 g supraclav : 5 g műtét előtt 5 perccel, 15 g supraclav

+ axill. a műtét vége előtt; 4 napig posztop. + axill. a műtét vége előtt; 4 napig posztop. VenlafaxineVenlafaxine (SSRI): antihisztamin, anticholinerg, (SSRI): antihisztamin, anticholinerg,

αα-adrenerg hatás-adrenerg hatás LA inf., plexus brach. blokádLA inf., plexus brach. blokád,,


Multimodalis analgesiaMultimodalis analgesia random., placebo kontr., n=50 random., placebo kontr., n=50 gabapentin 4x400 mg ME estétől 8 napiggabapentin 4x400 mg ME estétől 8 napig EMLA 20 g MN a 3. posztop. napigEMLA 20 g MN a 3. posztop. napig axill. plexus block, 3-4-5. n. intercostalis axill. plexus block, 3-4-5. n. intercostalis

block 19 ml 0,75 % ropivacainblock 19 ml 0,75 % ropivacain 3. hó: fájd. mentes 82/52 % (p=0,028)3. hó: fájd. mentes 82/52 % (p=0,028) 6. hó: fájd. mentes 45/30 % 6. hó: fájd. mentes 45/30 %

(Fassoulaki A et al, Anesth Analg 2005)(Fassoulaki A et al, Anesth Analg 2005)


Multimodalis analgesiaMultimodalis analgesia placebo kontrollált, n=100 placebo kontrollált, n=100 venlafaxine 75 mg ME estéről 2 hétigvenlafaxine 75 mg ME estéről 2 hétig részleges/total mastect + axill. blokkdissz.részleges/total mastect + axill. blokkdissz. PCA Mo (24 h), acetaminophen/oxycodonePCA Mo (24 h), acetaminophen/oxycodone korai posztop. szakban nem volt különbségkorai posztop. szakban nem volt különbség 6. hó fájd. csökk.: mellkas 55/19 %; axilla 6. hó fájd. csökk.: mellkas 55/19 %; axilla

51/19 %; kar 45/17 % (p=0,0002, 0,009; 51/19 %; kar 45/17 % (p=0,0002, 0,009; 0,003)0,003)

(Reuben A et al, J Pain Sympt Man 2004)(Reuben A et al, J Pain Sympt Man 2004)


Megelőzni!Megelőzni! Tünetekre felhívni a figyelmet! Tünetekre felhívni a figyelmet! Ha jelentkeznek, azonnal kezelni!Ha jelentkeznek, azonnal kezelni! NSAID (centr. ható), paracetamol,NSAID (centr. ható), paracetamol, antidepresszans (TCA, SSRI), anticonvulsiv,antidepresszans (TCA, SSRI), anticonvulsiv, localisan capsaicin, mentolos krém,localisan capsaicin, mentolos krém, lokalizált heg fájdalom: LA + steroid infiltratio lokalizált heg fájdalom: LA + steroid infiltratio

(többször)(többször) WHO analgetikus lépcsőWHO analgetikus lépcső


Ggl. stellatum blokád (GLOA: 0,5 % Ggl. stellatum blokád (GLOA: 0,5 % bupivacain /0,03 mg buprenorphin 10x)bupivacain /0,03 mg buprenorphin 10x)

Thoracalis sympathectomiaThoracalis sympathectomia Intercostalis ideg neurolysisIntercostalis ideg neurolysis Gerincvelő stimuláció (SCS)Gerincvelő stimuláció (SCS) Epidurális neurolysis (Rácz katéter)Epidurális neurolysis (Rácz katéter) Biofeedback, pszichológiai, pszichiátriai Biofeedback, pszichológiai, pszichiátriai

tréningek, (relax., reflexológia, reiki, masszázs)tréningek, (relax., reflexológia, reiki, masszázs) TENS, hosszú távú fizikoterápiaTENS, hosszú távú fizikoterápia

POSTAMPUTATIOS FÁJDALOMPOSTAMPUTATIOS FÁJDALOM

POSZTAMPUTÁCIÓS FÁJDALMAKPOSZTAMPUTÁCIÓS FÁJDALMAK

A test egy részének eltávolítása után A test egy részének eltávolítása után fellépő fájdalomfellépő fájdalom

Végtag, szem, orr, nyelv, emlő, fog, here, Végtag, szem, orr, nyelv, emlő, fog, here, penis, húgyhólyag, rectum, pancreas, stb.penis, húgyhólyag, rectum, pancreas, stb.

Fantom fájdalom:Fantom fájdalom: fájdalom az eltávolított fájdalom az eltávolított testrész helyéntestrész helyén

Csonk fájdalomCsonk fájdalom

FANTOM VÉGTAG FÁJDALOMFANTOM VÉGTAG FÁJDALOM

Közvetlenül az amputáció után vagy Közvetlenül az amputáció után vagy hónapok, évek múlvahónapok, évek múlva

Folyamatos, intermittáló, súlyos rohamokFolyamatos, intermittáló, súlyos rohamok Égő (25 %)Égő (25 %), görcsös, maró, nyomó, , görcsös, maró, nyomó,

nyilalló,nyilalló, Végtag extrém pozíciójának érzeteVégtag extrém pozíciójának érzete Paraesth., hideg, meleg érzetParaesth., hideg, meleg érzet Különböző okok hasonló tünetekKülönböző okok hasonló tünetek Kezelése nagyon nehézKezelése nagyon nehéz


TCA (amitriptylin, clomipramin), TCA (amitriptylin, clomipramin), antikonvulzív (gabapentin, pregabalin, antikonvulzív (gabapentin, pregabalin, carbamazepin)carbamazepin)

WHO analgetikus lépcsőWHO analgetikus lépcső LA: lidocain infúziós teszt–mexiletin, TTSLA: lidocain infúziós teszt–mexiletin, TTS Calcitonin, ketamin, baclofenCalcitonin, ketamin, baclofen Clonidin (ED, IT, TTS, krém)Clonidin (ED, IT, TTS, krém) Idegblokád (ggl. stell., KLSZ, ED, IT)Idegblokád (ggl. stell., KLSZ, ED, IT) TENSTENS


Megfelelő művégtag Megfelelő művégtag Csonk revizió, neuroma eltávolításaCsonk revizió, neuroma eltávolítása SCS, idegsebészeti módszerekSCS, idegsebészeti módszerek Pszichológiai módszerek Pszichológiai módszerek Tükör-doboz th.Tükör-doboz th. MasszázsMasszázs Hideg, meleg,Hideg, meleg,

CSONK FÁJDALOMCSONK FÁJDALOM

Folyamatos, intermittálóFolyamatos, intermittáló Abroncsszerű, szorító fájdalom a Abroncsszerű, szorító fájdalom a

csonknak megfelelőencsonknak megfelelően Égő, görcsös, nyilalló, érzészavarÉgő, görcsös, nyilalló, érzészavar A csonk érintésre is fájdalmas lehetA csonk érintésre is fájdalmas lehet Mozgásra fokozódik Mozgásra fokozódik Fantom fájdalom kísérhetiFantom fájdalom kísérheti


OkaiOkai Osteomyelitis, bőr, lágyrész fertőzésOsteomyelitis, bőr, lágyrész fertőzés Helyi keringés zavar (rosszul illeszkedő Helyi keringés zavar (rosszul illeszkedő

protézis)protézis) Sebészileg rosszul ellátott csontvégSebészileg rosszul ellátott csontvég NeuromaNeuroma CausalgiaCausalgia


Terápia - kiváltó ok megszűntetéseTerápia - kiváltó ok megszűntetése Művégtag korrekcióMűvégtag korrekció Fertőzés szanálásaFertőzés szanálása Csonk korrekció, neuroma eltávolításaCsonk korrekció, neuroma eltávolítása Sympathicus idegblokádSympathicus idegblokád Idegsebészi módszerekIdegsebészi módszerek

Antidepresszáns vagy anticonvulzív, lokális szerek

Antiarrythmiás, egyéb szerek

Antidepresszáns + anticonvulzívanalgetikum

Invazív módszerek

NEUROPATHIÁS FÁJDALOMNEUROPATHIÁS FÁJDALOM

PszichoterápiaNon-invazív th.

a mŰtÉt kÖvetkeztÉben kialakult fÁjdalom szindrÓmÁk És kezelÉsÜk

Documents