sebacut hasi korkep p

7/30/2019 SEBAcut Hasi Korkep P

1/9

Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja

Acut hasi krkpek

Ksztette: A Sebszeti Szakmai Kollgium

I. Alapvet megfontolsok

1. Definci

Az akut hasi krkpeket a klnsebb elzmny nlkli, 24-72 rn bell jelentkezett hasifjdalom jellemzi, melyekhez gasztroenterolgiai, ngygyszati vagy urolgiai tnetektrsulhatnak. Brmely letkorban s mindkt nemben elfordulhatnak, halmozott jelentkezseesetn mrgezsre, fertzsre kell gondolnunk.Az acut hasi krkpek elltsa sorn egyarnt tallkozunk tpusos, tanknyvi, illetve

atpusos, nemritkn flrevezet esetekkel. Az utbbiaknl a korszer laboratriumi skpalkot diagnosztikai eszkztr rendelkezsre llsa esetn is komoly nehzsget jelenthetaz azonnali vagy nhny rn belli korrekt diagnzishoz juts s ennek megfelelen azadekvt terpia megkezdse. Az akut hasi krkpek megbzhat elltshoz kell jrtassg,tapasztalat szksges, emiatt mindenkppen sebsz szakorvosi feladat, melyhez alaboratriumi s a kpalkot diagnosztikai eljrsok mellett gyakorlott konzilirusok(ngygysz, urolgus, gasztroenterolgus) elrhetsge, valamint az azonnali mttszemlyi s trgyi feltteleinek biztostsa s intenzv osztlyos httr szksges.

2. FelosztsAz acut hasi krkpeket feloszthatjuk a fjdalom lokalizcija (1. bra) vagy az rintett szervszerint. Valamennyi hasregi szerv brmelyik megbetegedse jelentkezhet bizonyosslyossgi fok elrst kveten acut hasi katasztrfa formjban. (A vastag betk a sebszetigyeleten gyakrabban elfordul krkpeket jelzik.) Nyelcs: perforci, funkcionlis megbetegedsek. Gyomor, duodenum: fekly penetrci, perforci. Mj, epeutak: acut cholecystitis, cholangitis, epet obstrukci, perforci cholecystae,

hepatitis. Pancreas: Acut pancreatitis. Lp: Haematoma, infarctus, ruptra, kocsnycsavarods. Vkonybl: Meckel-diverticulitis, lymphadenitis mesenterilis, ileus, Crohn betegsg,

perforci, mesenterilis thrombzis/embolia Appendicitis acuta. Vastagbl: Thyphlitis, diverticulitis, ileus, IBD, perforci, mes. thrombzis. Nagyerek: Aorta aneurizma ruptra, vena portae thrombzis. Hugyutak Nephrolithiasis, ureterolithiasis, pyelonephritis, cystitis. Frfi nemiszervek: Funiculus s here gyulladsai, prostatitis. Ni nemiszervek: Extrauterin graviditas, ovarium kocsnycsavarods, adnexitis. Hasfal: kizrt srv, haematoma, abscessus, musculus rectus abdominis ruptra. Rekesz:: Subphrenicus abscessus, pleuritis diaphragmatika, rekeszrelaxci, kizrt

rekeszsrv. Retroperitoneum: Haematoma, abscessus.

1


2/9

A. Jobb fels kvadrns

acut cholecystitis

cholangitishepatitis

B. Bal fels kvadrns

pancreatitis

lpinfarktusbal als lebenyipneumonia

C. Jobb als kvadrns

acut appendicitiskismedencei gyulladsvesecolicaektpis terhessg

D. Bal als kvadrns

diverticulitisektpis terhessgcolitiskismedencei gyulladsvesecolica

1. bra. Acut hasi krkpek okai a fjdalom lokalizcija szerint.

3. Tnettan

3.1.Fjdalom

Az akut hasi trtnsek esetn a beteg a fokozd fjdalom miatt jeletkezik orvosnl. Afjdalom megtlsekor azonban figyelembe kell venni, hogy meglse lnyegben egyszubjektv folyamat, melynek kvetkeztben nagyok az egyni klnbsgek.

3.1.1. A fjdalom tpusa

A peritoneum visceralis lemeznek beidegzse ktoldali, a tpusos visceralis fjdalom a testkzpvonalban jelentkezik, mly, tompa s kevss lokalizlt. Kivlthatja gyullads,ischaemia, valamint fizikai elvltozsok, mint kompresszi, disztenzi s trakci. Az rintettszerv embrionlis eredete hatrozza meg a fjdalom magassgt. A gyomor, duodenum, mj,epeutak, hasnylmirgy, lp elvltozsai epigastrilis fjdalommal jrnak. A periumbiliclisfjdalom a vkonybelek, a coecum s a harnt vastagbl proximlis ktharmadnak az akutmegbetegedseit jellemzi. Az ettl distlisabb vastagblszakasz rintettsge suprapubicusfjdalommal jr.

A peritoneum parietlis lemeznek beidegzse a spinlis somaticus idegeken keresztlegyoldali, ezltal a tpusos esetben les, ers parietlis fjdalom gyakran lokalizldik ahasreg egy vagy tbb quadrnsra. Elidzheti a parietlis peritoneum kmiai irritcija(peptikus fekly perforcija) vagy bakterilis peritonitis (pl.: appendicitis).

A parietlis fjdalommal jr krkpek lnyegesen nagyobb arnyban ignyelnek sebszetibeavatkozst, mint a viscerlis fjdalmat kivltk. A fjdalom tpusnak meghatrozstneheztheti, hogy a mly viscerlis fjdalom nemritkn kisugrzdhat a hasfalra. Az epeutakelvltozsaira visszavezethet fjdalmak a jobb vllba, mg a rekeszizmot elr folyamatok(pl.: subphrenicus tlyog) az azonos oldali vllba sugrz fjdalommal jrhatnak.

2


3/9

3.1.2. A fjdalom jelentkezse s tartamaA nhny msodperc alatt, hirtelen jeletkez (ksszrsszer) fjdalom perforcira (peptikusfekly) vagy ruptrra (aorta aneurizma) jellemz. Mesenterilis elhals vagy szvinfarktus isokozhat hirtelen hasi fjdalmat.

Viszonylag gyorsan, nhny perc alatt kifejld s ersd fjdalmat elidzhet kolika(epek, ureterk, vkonybl ileus), gyullads (appendicitis, pancreatitis, diverticulitis) vagyischaemia (mesenterilis keringsi zavar, leszorts, volvulus).

Fokozatosan kialakul, nhny ra alatt ersd fjdalommal gyulladsos folyamatok(appendicitis, cholecystitis), obstruktiv folyamatok (nem strangulcis ileus, vizelet retenci)vagy egyb mechanikai elvltozsok (extrauterin gravidits, penetrl vagy perforl tumor)

jrhatnak.

3.1.3. A fjdalom jellege

Elssorban vkonybl ileusra jellemz: grcss fjdalom intervallumokban jelentkez ers,

les fjdalom, melyeket akr teljesen fjdalommentes periodusok szaktanak meg. Asimaizmok hyperperistaltikja vltja ki.Az epekoliks fjdalom azonban lehet lland jelleg. Az lland, les, lassan ersd fjdalom gyulladsos folyamatot valsznst. A periodikus, grcss, szinte megsemmist jelleg derk, ill. lgykba (herezacsk,

nagyajak) sugrz fjdalom nephro-ureterolithiasisra jellemz.

3.1.4. A fjdalom lokalizcijaGyulladsos folyamatok esetn a fjdalom jl lokalizldhat a hasreg megfelel quadrnsra(cholecystitis, appendicitis). Ez azonban az esetek jelents rszben nem ilyen egyrtelm, sszmos esetben kisugrozhat a fjdalom (aorta aneurizma ruptrja a htba, vesekolika ahtba, gykba). Tpusos esetben az acut pancreatitis epigastrilis vszer fjdalommal jr.Az acut appendicitises fjdalmat nem jellemzi a kisugrzs.

3.1.5. A fjdalom vltozsa

Diffz peritonitis esetn a beteg fjdalma mozgsra fokozdik, mozdulatlan fekvs esetncskken. Ileusos betegeknl hnyst kveten a fjdalom tmenetileg cskkenhet, hasonlmdon az appendicitises beteg fjdalma is cskkenhet tmenetileg az appendix perforcitkveten.

3.2.Hnyinger, hnys

A hnys szmos acut hasi megbetegeds tnete. A hnyinger nlkli hnys nyelcsbetegsgre utal. Hnyingert, hnyst kivlthat szmos extraabdominlis ok is: mrgezs,fertzs, uraemia, diabetes, szvinfarktus, neurolgiai krkpek, hisztria, stb.. Ha a hnyingermegelzte a hasi fjdalom jelentkezst, akkor inkbb gastroenteritisre, mg fordtott esetbeninkbb appendicitisre kell gondolnunk.

A hnyadkot minden esetben meg kell vizsglni hnyadk jellege(gyomor/eps/vkonybl) , amennyiben erre nincs mdunk, a beteget s ksrit sznrl,szagrl, jellemzirl rszletesen ki kell krdezni. A laikusok ltal legtbbszr kiemelt epshnys csak arra utal, hogy a betegnek felteheten fiziolgis gastro-duodenlis refluxa van.

3


4/9

3.3.Lz

Komoly hasi fjdalom s lz, esetleg hidegrzs egyttes jelentkezse gyulladsos eredetacut hasi krkpet valsznst. Minden esetben meg kell mrni a beteg hmrskletetaxillrisan s rectlisan is, a hmrsklet klnbsg kiszlesedse alhasi gyulladsos folyamat

mellett szl.Fiatal korban lzat okoz virus infekcihoz is trsulhat hasi fjdalom, ugyanakkor alz mrtke nha nincs arnyban a hasi gyulladsos folyamat slyossgi fokval.

3.4.Vrzs

A tpcsatornai vrzsek haematemesist s/vagy melaent okoznak. Melaena agastrointestinlis tractus brmely szakasznak vrzst kvetheti, mg haematemesis a felsrsz vrzseire jellemz. Friss, piros vr a szkletben vastag- vagy vgbl folyamatra utal. Amagasabb szakaszbl ered vrzsekbl szrmaz melaena a vkonybelekben trtnemsztds hatsra szurokszerv vlik, azonban rendkvl intenzv fels vrzseknl

elfordulhat nagymennyisg alvadt vres szklet is. Gastrointestinlis vrzs esetn azonnalfel kell kszlni az esetlegesen szksgess vl sokktalantsra is.

3.5.Szkrts zavarai

Hasmenst okozhat gastroenteritis, a fokozott blmotilits, a vzfelszvds cskkense,felszvdsi zavarok, azonban nhny acut hasi krkpet is ksrhet hasmens: appendicitis,diverticulitis, inkomplett mechanikus ileus, enteritis necrotisans, invagincis ileus, IBD.

Az acut sebszeti ellts szempontjbl lnyegesen fontosabb, ha a klinikai kpet aszklet, szelek tvozsnak megsznse uralja. Ebben az esetben az ileus fejezetbenlertaknak megfelelen kell eljrni.

II.. Diagnzis

1. Anamnzis

Az anamzis felvtelekor rszletesen ki kell trni a jelen panaszok kezdetre, jellegre, majdclirnyosan az esetleges rgebbi krelzmnyi adatokra. Tisztzni kell a ksr strsbetegsgeket, a szedett gygyszereket s a korbbi orvosi kezelseket, beavatkozsokat,

mtteket. Nknl minden esetben r kell krdezni a menstrucira s a megelzgynecologiai problmkra.

2. Fiziklis vizsglatok

A fiziklis vizsglat els lpse a beteg ltalnos llapotnak a felmrse: lgzs,pulzusszm, vrnyoms ellenrzse, milyen a beteg tudata, orientltsga. Br snylkahrtya szrazsga, nyelv bevontsga, facies hyppocratica. Lehelet szaga, bzshnyadk.

Vrnyoms s pulzusszm, valamint axillris s rectlis hmrsklet mrse

4


5/9

Inspekci: A beteg testtartsnak s viselkedsnek megfigyelse is komolyjelentsggel brhat. A diffz peritonitises beteg fjdalma cskken, ha a trdeit felhzvaaz oldaln mozdulatlanul fekszik, ugyanakkor aorta aneurizma ruptrja esetn a beteglandan mozgoldik, de nem tall a fjdalmt cskkent testhelyzetet. A szeptikusllapotra gyengesg, levertsg, letargia jellemz. Vesekves roham alatt a beteg

gytrdik a fjdalomtl s le-fel jrkl.Mtti hegek, kizrt srv, keretmeteorismus, izollt blpuffads, aszimmetrikus has.Lthat perisztaltika, lthat blkontrok (Darmsteifung). Kitsek, brpr, haematoma,mrvnyozottsg.

Tapints: srvkapuk, mtti hegek, rectlis digitlis vizsglat. Fontos a fjdalomlokalizcija, erssge. Izomvdekezs, tapinthat terime.

Kopogtats: meteorismus, szabadleveg, folyadk. Hallgatzs: hypersonor, metallikus jelleg vagy crescendo tpus fecskendez jelleg

blhangok, loccsans a mechanikus ileusra, mg a nma has a paralitikus ileusrajellemz.

Rectlis digitlis vizsglat: minden esetben ktelez. rzkenysg, fjdalom, prostata.

Elrhetnk rectum tumort, kismedencei tumort, folyadkgylemet. Fontos, hogy azampullban mennyi s milyen konzisztencij szklet van.

Ngygyszati vizsglat.

3. Laboratriumi vizsglatok

Az acut hasi krkpek sokflesge miatt a megfelel laborparamterek meghatrozsasegthet a helyes diagnzishoz jutsban. Tovbb elengedhetetlenl szksgesek a betegltalnos llapotnak felmrshez s az adekvt kezels megkezdshez. Fehrvrsejtszm: emelkedse gyulladsra utal. Qualitatv vrkp: balra toldsa gyulladsra utal. Haematokrit: emelkedse dehidrcira, cskkense vrzsre utal. Electrolitok: hnys, alkalzis, acidzis, vrcukor. Vesefunkti: vesebetegsg, urmia, dehidrci. Mjfunkci: cholecystitis (), choledochus elzrds (), hepatitis (). Amylase, lipase: pancreatitis. Vizelet: fehrje s cukor, fvs, bacteriuria, pyuria, haematuria.

4. Kpalkot vizsglatok

Nativ has felvtel: llsban vagy oldalfekvsben. Szabadleveg, gz s nvkpzds.

Gzrnyk az epeutakban. Keretmeteorizmus, rkacs. Calcifikci, kgyanus rnykok. Kontrasztanyagos vizsglatok: Nyels, gyomor, blpassage, irrigoscopia. Elssorbanvzoldkony kontrasztanyag (Gastrografin). Szklet, passage akadly, perforci.

UH-vizsglat: Epek, cholecystitis, epettgulat. Pancreatitis, appendicitis. Ileusosllapotban a belek fokozott folyadk s gztartalma miatt rtke ersen korltozott,ugyanakkor kimutathat blkonglomertumot, patologis kokrda jelet, szabad hasifolyadkot, abscessust s kivteles esetben epekileust.Kismedencei, transvaginlis s transrectlis UH vizsglat

Komputer tomogrfia (nem rutin vizsglat): Natv s kontrasztanyagos. Ellentmondsosvizsglati eredmnyek s hasi kp. Krnikus betegsg, retroperitonelis folyamat,malignus betegsg gyanuja.

Izotp vizsglat: Szerepe az acut hasi krkpek diagnosztikjban csekly. HIDAvizsglat. Leucocyta scan esetleges tlyogok kimutatsra.

5


6/9

Angiogrfia: Mesenterilis keringsi zavarok s tisztzatlan eredet acutgastrointestinlis vrzsek (diagnosztikus pontossga nem tkletes).

Duplex hasi UH diagnosztikus pontossga az angiogrfival kzel megegyez.

5. Diferencil diagnosztika

Differencil diagnosztikai szempontbl az akut hasi krkpeket tulajdonkppen elssorbanegymstl kell elklnteni. A legfontosabb annak meghatrozsa, hogy a folyamat jellege sslyossgi foka alapjn ignyel-e azonnal sebszeti beavatkozst (perforci, blelhals,appendicitis, extrauterin graviditas) vagy sem (gastroenteritis, acut hepatitis, pyelonephritis,salpingitis).

Komoly differencil diagnosztikai problmt okozva szmos extraabdominlis eredet krkpis jrhat acut hasi katasztrfhoz hasonlan ers hasi fjdalmat. Ezek lehetnek cardilis (acutmyocardilis infarktus, pericarditis), pulmonlis (als lebenyi pneumonia, tdinfarktus),endokrin (diabeteses ketoacidosis, acut mellkvese elgtelensg), metabolikus (acut

porphyria, hyperlipidaemia), mrgezses (lom), izomrendszeri (rectus izomzat bevrzse),kzponti idegrendszeri (tabes dorsalis), perifris idegrenszeri (idegkompresszi) eredetek.

Konzlium: bizonytalan hasi diagnzis esetn: ngygyszati, urolgiai, belgygyszatiszakvlemny

III. Kezels

A) Konzervatv kezels

Konzervatv kezelst csak akkor vlaszthatunk, ha biztosak vagyunk abban, hogy a kivlt oknem ignyel sebszi beavatkozst. Bizonytalan, kevsb slyosnak tn esetekbenindthatunk konzervatv kezelst, de mindenkppen szksges a beteg szoros obszervlsa,illetve a korrekt diagnzishoz jutst elsegt tovbbi vizsglatok szervezse s vgzse.A konzervatv kezels a kros acut hasi elvltozsok klnbz volta miatt sokfle lehet: S-vz hztarts rendezse Fekly ellenes kezels Blmozgats, bents, hashajts Erlyes rtgt kezels Antibiotikum

Loklis hts Grcsoldk NullditaA gasztroenterolgiai akut megbetegedsek bizonyos eseteiben szksgess vlhat acutendoszkpia: gasztroszkpia vagy kolonoszkpia vgzse. Ez trtnhet diagnosztikus(vrzsforrs keresse) vagy terpis (vrzs infiltrlsa, klippelse; megacolon leszvsa)clzattal.Observatiodiagnosztikai vizsglatok megismtlsebizonytalan diagnzisexploratio(nem hiba).

6


7/9

B) Sebszeti kezels

1. mtti indikci

Az acut hasi krkpek nagy szma miatt csak nagy vonalakban lehet a mtti indikci

vonatkozsban ltalnos irnyelveket megadni. Amennyiben az anamzis, a beteg llapota sa vizsglati leletek egyrtelmv teszik a mtti beavatkozs szksgessgt (komplett ileus,defense, szeptikus llapot, szabadleveg), akkor azt haladktalanul meg kell kezdeni. Azesetek jelents rszben a klinikai kp nem tpusos, ilyenkor nhny rs obszervcimegengedhet, de ezt kveten dntennk kell.

A mtti indikci krdsben nemritkn a legnagyobb gondot az jelenti, hogy biztosakvagyunk az rintett szervben (gyomor, vkonybl), nagy valsznsggel tisztztuk a fennllacut hasi megbetegedst (ulcus, blkeringsi zavar), de nem tudjuk s sokszor nem islehetsges annak slyossgi fokt meghatrozni (ulcusos krzis, penetrci, perforci;mesenterilis angina, elhals). Azonban akr ezen ok, akr a diagnosztikus nehzsgek miatt

bizonytalanok vagyunk, akkor minden esetben a mtt vgzse mellett kell dntennk. Ezzela lpssel kpviseljk legmegnyugtatbban a betegnk rdekeit, valamint szakmai s jogiszempontbl is ez a helyes vlaszts.

2. mtti elkszts

Gyomorszonda levezetse (gyomor tehermentestse, aspirci megelzse) lland vizeletkatter felhelyezse A beteg cardiorespiratorikus statusnak felmrse, lehetsg szerinti rendezse s

monitorizlsa Laborvizsglatok, vrcsoport meghatrozs Hypovolaemia, haemostatus rendezse Elektrolit hztarts rendezse Diabetes mellitus esetn megfelel gygyszeres bellts Thrombzis profilaxis Antibiotikum profilaxis Mtti felvilgosts, mtti beleegyez nyilatkozat alratsa EKG, Mrtg?

3. mtti rzstelents

Az intratrachelis narkzis a vlasztand rzstelentsi eljrs az acut hasi krkpek miattvgzett mttek dnt tbbsgnl, a kizrt inguinlis s femorlis srvek operlhatak helyivagy gerinckzeli rzstelentsben is. Kivteles esetekben rendkvl rosszcardiorespiratorikus llapot betegeknl alkalmazhat hasi mttekhez epidurlis anaesthesiais. A tartsan benthagyott epidurlis kanl hasznlata jelents segtsget nyjthat a

posztoperatv fjdalomcsillaptsban s a blmkds korbbi megindulst eredmnyezheti.

4. mtt

A mtti beavatkozst ignyl acut hasi krkpek nagy szma, valamint a vgzett mtteksokflesge miatt az sszes beavatkozsi tpus ismertetse meghaladja jelen irnyelvnk

kereteit.

7


8/9

Ismtelten felhvjuk a figyelmet, hogy bizonytalan esetben clszer a mtt, az explorcimellett dnteni, mely trtnhet laparoszkposan is. A diagnosztikus laparoszkpiavlasztsnak termszetesen elssorban olyan intzetben van rtelme, ahol az esetlegesenszksgess vl beavatkozsok egy rszt (appendektomia, feklyperforci, gynecolgiai

beavatkozsok) laparoszkposan el is tudjk vgezni.

5. posztoperatv teendk

A posztoperatv kezels folyamn a szokvnyos teendk (keringsi paramterek ellenrzse,laborvizsglatok, pneumonia s thrombzis profilaxis, fjdalomcsillapts) mellett fokozottfigyelmet kell fordtani a folyadk s elektrolit hztarts rendezsre.A nasogastrikus szonda alkalmazsnak s a parenterlis tpllsnak az idtartamt, valaminta blmkds megindulsnak az idpontjt az acut hasi katasztrft elidz ok s a vgzettmtt slyossga szabjk meg. Minl komolyabb volt a sebszeti beavatkozs, annlhosszabb ideig kell kvetkezmnyes paralitikus ileusra szmtani.A pre- vagy intraoperative adott antibiotikum kezels folytatsnak szksgessge egyedi

elbrlst ignyel. A peritonelis izgalom s a blfal keringsnek rintettsge miatt blvarrat,illetve anasztomosis ksztst kveten szmtani kell a varratelgtelensg lehetsgre is.

IV. Rehabilitci, utkezels V. Gondozs

A mtti okok s eljrsok szertegaz volta miatt egysges utkezelsi s gondozsiirnyelvek nem adhatk meg. Valamennyi beavatkozst kveten az adott betegsgnek s avgzett mtti tpusnak megfelel, az irnyelvnkben s a kziknyvekben lert utkezelstkell nyjtani. Nhny plda: Gasztroduodenlis feklyperforci sebszi elltst kveten savszekrci gtl

gygyszeres kezelst kell indtani, s a beteget irnytsuk gasztroenterolgushoz. A malignus tumor kvetkeztben kialakult blelzrds mtte utn a beteget a tovbbi

daganatellenes kezels meghatrozsa cljbl onkolgiai konzliumba, illetveonkoteam el kell kldeni.

Amennyiben gyulladsos blbetegsg (Crohn-betegsg, colitis ulcerosa) szvdmnyemiatt knyszerltnk akut mttre, gygyulst kveten betegnket IBD-s betegekgondozst vgz gastroenterolgiai centrumba kell irnytani.

A mtti megolds sorn gyakran vlhat szksgess tmeneti vagy vglegesblelhelyezs ksztse. Valamennyi stomavisel tarts gondozst ignyel, melybenjelents segtsget nyjtanak a stomaterpis nvrek s a stomavisel betegek loklis

szervezetei. A gondozsnak ki kell terjednie a beteg pszychs vezetsre, a stomaszakmai ellenrzsre s a stomaterpis kellkek biztostsra. Extrauterin gravidits, ovarium megbetegedsei miatti mtteket kveten

ngygyszati ellenrzs szksges. Nephrolithiasis, ureterolithiasis, recidivl hugyti gyulladsok miatt urolgiai

gondozs javasolt.

VI. Irodalomjegyzk

1. A sebszeti gyelet alapjai (Szerk.: Szcsny Andor), Medicina, Budapest, 1983.

2. Hammond, Z.T., Brunt, L.M.: Evaluation of Acute Abdominal Disease p.179-188 inThe Washington Manual of Surgery (Editors: G.M.Doherty, J.B. Meko, J.A. Olson,

8


9/9

G.R. Peplinsky, N.K. Worrall), Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia,Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo, 1999.

3. Jones, R.S., Claridge J.A.: Acute abdomen p. 1219-1239 in Sabiston Textbook ofSurgery 17th Edition (Editors: C.M. Towsend, R.D. Beauchamp, B.M. Evers, K.L.Mattox) Elsevier Saunders, Philadelphia, 2004.

4. Baerga-Varela,Y.: Small Bowell Obstruction p. 421-439. in Mayo ClinicGastrointestinal Surgery (Editors: K.A. Kelly, M.G. Sarr, R.A. Hinder) Saunders,Philadelphia, 2004.

5. Richard J. Fowl: Acute mesenteric ischaemia p. 441-446. in Mayo ClinicGastrointestinal Surgery (Editors: K.A. Kelly, M.G. Sarr, R.A. Hinder) Saunders,Philadelphia, 2004.

A szakmai protokoll rvnyessge: 2008. december 31.

9

sebacut hasi korkep p

Documents