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1
Syndromes infectieux chez lepetit enfant
Quelle conduite à tenir ?
Dr Nicolas Billaud pédiatre au CHR de Metz11 octobre 2011
Enfants fiévreuxParents fébriles
Fièvre motif le plus fréquent de consultation chezl’enfant. Pics d’incidence 6 et 12 mois.Majorité des épisodes fébriles sont spontanémentrésolutif.
Enjeu : distinguer les rares étiologiesau pronostic plus sévère
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2
Définition
Elévation de la température centrale >38°C− En l'absence d'activité physique intense− Chez un enfant normalement couvert− Dans une température ambiante modérée
T° normale : 36.1° - 38° C (R)
Fièvre : > 38.0° C> 37.8° C (n.b.: ≥ 5 ans)> 37.2° C (50% faux négatifs)
Ce n'est qu'à partir de 38,5°C qu'il est éventuellementutile de traiter
Hypothermie:< 36° C (R)
Régulation de la températurecorporelle
Centre thermorégulateur central au niveau del'hypothalamusRythme circadien− Rythmé par certaines hormones (Cortisol, T4)− Température plus élevée en fin de journée
Équilibre entre:− Production de chaleur: activité métabolique au niveau
digestif, hépatique, musculaire etc;− Dissipation de chaleur par la peau et le système
respiratoire
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3
Régulation température
Au-delà de 42 °C, l’homéostasie n’est plus possible
MAIS la fièvre est un mécanisme hautement régulé : Le thermostat central fonctionne La thermogénèse est saturable à 42°C (neurones thermosensibles) Il existe des antipyrétiques endogènes (AVP, glucocorticoïdes…) Certaines cytokines inhibent la production de pyrogènes
endogènes Certaines cytokines sont sécrétées avec leurs récepteurs solubles
qui exercent une inhibition double (blocage du récepteur cellulaire,liaison à cytokine)
Dans l ’évolution naturelle des maladies infectieuses lespatients ne dépassent jamais 42 °C
Méthodes de mesure
Référence:Thermomètre électronique par voie rectaleAutres:− Thermomètre électronique par voie buccale
ou axillaire sous-estimation fréquente− Termomètre à infrarouge par voie auriculaire
(rapide)
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4
MESURE DE LA TEMPERATURE
Fiabilité de l’appareil de mesure Thermomètres au mercure / thermomètres électroniques Thermomètres auriculaires Thermomètres frontaux
Fiabilité du site de la mesure (proche de t° centrale) T° buccale, rectale, tympanique bien corrélées T° cutanée, axillaire moins fiables
Prendre la température au bon endroit avec le bon appareil !
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Efficacité prise température àdomicile
Étude prospective sur plus de cinq mois
Réalisée dans la patientèle de 3 médecinsgénéralistes
Tous les accompagnateursd’enfants de moins de 7 ansvus pour un syndrome infectieuxont été interrogés
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Fièvre : cause de consultationfréquent
20-80% des enfants consultant enurgence
30% des enfants de ≤ 2 ans en cabinet
50% des consultation téléphoniques
Fièvre : conséquences
Effets néfastes− Dommage cérébral ? Possible si T° > 41.7°C− Convulsion fébrile− Déshydratation possible− Inconfort variable, délire occasionnel
Effets bénéfiques− Inhibe croissance bactérienne et production de
toxines− Active la réponse inflammatoire− Accroissement du métabolisme basal
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Fièvre chez le nourrisson
Problème principal :− Critère de gravité chez un enfant fébrile
Quand craindre une infection graveQuand traiter (à domicile, à l’hôpital )
Quels enfants à risque (âge, terrain…)
Utilisation de scores ?Intérêts de la biologie ?
EPIDEMIOLOGIE CHEZ < 3 MOIS
2/3 à 3/4 d’infections virales(entérovirus, VRS, grippe, rhinovirus, HHV 6)
6 à 25 % d’infections bactériennes sévères (PNA+++)
5-10 % de bactériémies (risque de complications)
chez < 1 mois, risque d’infection bactérienne plusélevé
Arch Pédiatr 1995 et JPP 1995Emerg Med Clin North Am 1999
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Fièvre nourrissoncritères gravité
ComplicationCCHHyperthermiemaligne
MaladieChoc septiquePurpuraFoyerinfectieuxBactériémie
TerrainAgeVoyageDrépanocytaireImmunodépriméSynd. néphrotiqueMucoviscidoseInsf. SurrénaleCardiopathiePorteur prothèse
Fièvre chez nourrisson
Fièvre avec point d’appel
− Fréquence importante des infections ORL etdigestives
− Évoquer pathologie bactérienneMéningite bactériennePneumopathie (toux, geignement…)Infection ostéoarticulaire (limitation mobilisation,douleur localisée, attitude antalgique…)
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Incidence de la méningitebactérienne aigue
GROUPE D'AGE INCIDENCENéonatal (< 1 mois) 20 à 30 par 100.000
naissances1 à 6 mois 140 par 100.0006 à 12 mois 152 par 100.000
12 à 24 mois 25 par 100.000
> 24 mois 10 par 100.000
Etiologiede la méningite bactérienne aigue
ORGANISME % CAUSE INCIDENCE /100 000
S. pneumoniae 30 - 50 0.6 - 1.2
N. meningitidis 15 - 40 0.5 - 1.0
H. influenzae 2 - 7 < 1.0
L.monocytogenes 1 - 3 0.1 - 0.2
Autres bactéries < 5 ND
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Étiologie : 0 à 3 mois
1. Streptococcus agalactiae(streptocoque ß–hémolytique du
groupe B )2. Escherichia coli3. Klebsiella, Enterobacter,Pseudomonas, Serratia4. Listeria monocytogenes5. Autres
− Staphylococcus aureus− Entérocoques− Citrobacter diversus− Salmonella, etc.
Étiologie : plus de 3 mois1. Streptococcus
pneumoniae2. Neisseria
meningitidis3. Haemophilus
influenzae4. Autres
a) Staphylococcusaureus
b) Entérocoquesc) Salmonella, etc.
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Présentation clinique
SYMPTOMES SIGNES CLINIQUES
FièvreCéphaléesIrritabilité
Léthargie ou obnubilationAlternance de somnolence et
d'irritabilitéRaideur de nuque
VomissementsConstipation
FièvreRaideur de nuqueSigne de Kernig
Signe de BrudzinskiComa
ConvulsionsSignes d'hypertension intra-
crânienneBombement de la fontanelle
Purpura
Signe de Kernig
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Signe du cou de Brudzinski
Antibiothérapie empirique :Selon l'âge du patient
GROUPED'AGE
BACTERIES ANTIBIOTIQUES
0 - 12 semaines S. Agalactiae (SGB)E. ColiL. monocytogenes
Ampicilline 300 mg/kg/j ÷ q6hETCéfotaxime 300 mg/kg/j ÷ q8h
> 12 semaines S. PneumoniaeN. MeningitidisH. influenzae groupe b
Céfotaxime 300 mg/kg/j ÷ q6hOUCeftriaxone 100 mg/kg ÷ q12h x 3 puis100 mg/kg/j ÷ q12-24hETVancomycine 60 mg/kg/j ÷ q6h
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Fièvre nourrisson
Problème: fièvre isolée
− Infection virale débutante ? (exanthème subit)− Infections bactérienne sans point d’appel ?
(PNA)− Bactériémie ? (avec risque de complication)− Autre pathologie ? (kawasaki)
Terrain : âge < 1 mois
Fièvre chez le <1 mois:Pas de discussion
− Anamnèse:grossesse,accouchement,naissance PV
− Spectre des infections materno-foetales(Streptocoque B, E.Coli,...)
− Pas de critère clinique infectieux discriminant
− Paramètres biologiques souvent trop tardifs
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Age < 1 mois
Hospitalisation systématique
Bilan:NFS, CRP, ECBU, PL, hémoculture, copro, RxP
Antibiotique IV– CG3 + aminoside +/- amoxicilline
Surveillance > 48h
Terrain : âge de 1 à 3 mois
Dépend− du terrain− De la clinique− Du bilan biologique éventuel
− Au moindre douteHospitalisationAntibiothérapie probabiliste
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Fièvre nourrisson
But : éliminer facteurs risques infectionbactérienne sévère
− Utilisation de score clinique possible− Si besoin prescription d’examens
complémentairesBiologieRPECBU
Probabilité de bactériémieet degré de fièvre
La corrélation entre le degré de fièvre et lerisque de bactériémie occulte oud'infection sévère n'est pas très élevéeCe qui compte, c'est l'état général del'enfantUn enfant fébrile est en état toxiquelorsque ses signes vitaux sont anormauxou encore qu’il présente des signes d’unemauvaise perfusion périphérique.
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Critères de Rochester (< 3 mois)
Un enfant fiévreux de moins de 90 jours a peu dechances d’avoir un infection bactérienne sévère si:1. Son état général est bon2. Il a des antécédents de « bonne santé » :
− Naissance à terme− N’a pas reçu d’antibiotiques en période périnatale− N’a pas été hospitalisé plus longtemps que sa mère− N’a pas eu d’hyperbilirubinémie inexpliquée− Ne reçoit pas actuellement d’antibiotiques− N’a pas été hospitalisé antérieurement− N’a pas de maladie chronique
Critères de Rochester
3. Il n’a aucune évidence d’infection cutanée, destissus mous, de os et articulations ou des oreilles4. Il a les valeurs de laboratoire suivantes :
− Leucocytose entre 5,000 et 15,000 par mm3− Stabs à moins de 1,500 par mm3− Leucocytose urinaire à moins de 10 par champ− Leucocytose fécale à moins de 5 par champ ( si
diarrhée )
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Enfants fébriles 28-90 jours
S'ils ne rencontrent pas les critères de faiblerisque: investigation pour sepsis, hospitaliser, etadministrer des antibiotiques IV, jusqu'à ce quesoient disponibles les résultats des cultures
Critères de faible risque:− Observation après avoir obtenu une culture d'urines− Si les parents sont fiables: observation à domicile
possible. Aviser les parents de surveiller latempérature, l'état général et la coloration de l'enfant
Échelle observationnelle de Yale (> 3 mois)
POINTAGE 1 3 5
Qualité des pleurs Ton normal ouenjoué
Pleurs plaintifs Pleurs faibles
Réaction auxparents
Enjoué oufacilementconsolable
Pleurs intermittents Pleurs continus oupeu réactif auxparents
État d'éveil Éveillé oufacilementéveillable
Difficilementéveillable
Ne s'éveille pasavec stimulation
Coloration Rose Extrémités pâles oucyanosées
Pâle, cyanosé ougris
Hydratation Peau, muqueuseset yeux normaux
Bouche sèche,peau & yeuxnormaux
Muqueuses sèches,yeux creux, ò turgor
Réaction àl'environnement
Sourit ou alerte Peu souriant ou peualerte
Anxieux, nonexpressif ou nonalerte
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Échelle observationnelle de Yale
Pour l'enfant de plus de trois mois (3-36mois)
Pointage :− ≤ 10 : Risque faible de maladie sévère (2,7%)− ≥ 16 : Risque élevé de maladie sévère (92%)
Enfant fébrile Evaluation tolérance
Conscience vigilance, tonus, criColoration pâleur, cyanoseHémodynamique Fc, TRC, chaleur des extrémités,marbrures, pouls périphériques, PA, diurèseRespiration Fr, régularité du rythme, signes de lutte
> 20> 30> 40Fr /min
> 120> 130> 160Fc /min< 10 A< 2 A< 1 MAge
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Bactériémie occulte:Définition & Épidémiologie
Présence de bactéries qui sont détectées dansle sang circulant, chez un enfant présentant dela fièvre sans autre symptome localisateurLa bactériémie est habituellement éphémère etsans manifestations cliniques graves.Cependant, elle peut évoluer en septicémie,quand elle est causée par une bactérie trèspathogène.Diagnostiquée chez 0,7% (autrefois: 4 à 17 %)des nourrissons fébriles entre 1 et 24 mois
< 1mois 1-2 mois 3-36 mois
S. pneumoniae 3% 10% 92%S. Agalactiae(gpe B) 73% 31%E. coli 8% 20%Salmonella spp – 16% 7% (<1 an)
S. aureus 3% 4%Enterococcus spp 3%Autresentérobactéries
3% 4%
H. Influenzae type b 6% 0%N. meningitidis 1-3%Autres 7% (Listeria) 9% ≈7%
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Impact de la vaccination:Haemophilus influenzae groupe B – Canada
Impact de la vaccination:Haemophilus influenzae groupe B – Québec
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Impact de la vaccination:Streptococcus pneumoniae – Québec
Impact de la vaccination:Neisseria meningitidis – Québec
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Bactériémie occulte:Risques
Infection bactérienne localisée− Méningite: 2 à 6%
Pneumocoque: 2%Méningocoque: 50%Pneumonie: 3%
− Arthrite septique et ostéomyélite− Cellulite
Septicémie: 3 à 5%DécèsLa plupart: résolution spontanée
Signification de la fièvre isolée
Risque de bactériémie occulte ≈ <1%
Risque de maladie sévère (septicémie,méningite)− < 3 mois: Streptocoque du groupe B, E. coli− 3 - 36 mois: N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae type b
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Fièvre isolée
En résumé− Fièvre isolée fréquente chez le nourrisson− En début de l’épisode fébrile, évaluation
clinique la plus pertinente− Si persistance fièvre supérieure à 3 jours et
absence de point d’appelBilan biologiqueBU et ECBU
− Bilan biologiqueUtilisation plus fréquente de la PCT (> 0,5 mg/l)
Fièvre : Traitement
Objectifs du traitement− Rassurer les parents ?− Rassurer le médecin ?− Prévenir les dommages cérébraux ?− Prévenir les convulsions fébriles− Diminuer l'inconfort de l'enfant
Modalités− Recommandations AFSAPPS 2004
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Fièvre traitement
Méthodes physiques− Proposer à boire fréquemment− Ne pas trop couvrir l’enfant− Aérer la pièce− Pas de bain frais
Moyens médicamenteux− Ne privilégier qu’un seul médicament− Association uniquement si fièvre mal tolérée− Choisir en fonction des CI
Fièvre traitement
Paracétamol− Hypersensibilité au paracétamol− Insuffisance hépato-cellulaire
AINS− Hypersensibilité à l’AINS concerné− Antécédent d’éruption cutanée,
d’asthme ou de choc
− anaphylactique, déclenché par laprise d’AINS ou de substance
d'activité proche (aspirine)
− Insuffisance rénale sévère− Ulcère gastro-duodénal en
évolution
− Insuffisance hépatique sévère− Insuffisance cardiaque sévère non
contrôlée
− Lupus érythémateux disséminé(pour l’ibuprofène)
A éviter en cas de varicelleUne insuffisance rénalefonctionnelle peut survenir chez lessujets présentant des facteurs derisque tels qu’une situationd’hypovolémie (notamment pardiarrhée, vomissements) ou unemaladie rénale préexistante
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Fièvre traitement
Aspirine− Hypersensibilité à l’aspirine− Antécédent d’éruption cutanée,
d’asthme ou de choc
− anaphylactique déclenché, par laprise d’aspirine ou de substance
d'activité proche (AINS)
− Insuffisance rénale sévère− Ulcère gastro-duodénal en
évolution
− Insuffisance hépatique sévère− Insuffisance cardiaque sévère non
contrôlée
− Toute maladie ou risquehémorragique constitutionnel ou
acquis
− Méthotrexate
A éviter en cas de viroses, enparticulier, varicelle et épisodesd’allure grippaleUne insuffisance rénalefonctionnelle peut survenir chezles sujets présentant des facteursde risque tels qu’une situationd’hypovolémie (notamment pardiarrhée, vomissements) ou unemaladie rénale préexistante
Fièvre traitement
prescrire le médicament antipyrétique à doseefficace, en respectant les schémasposologiques suivants :
pour le paracétamol : 60 mg/kg/jour en 4 ou 6prises, sans dépasser 80 mg/kg/jour
pour l’ibuprofène : 20 à 30 mg/kg/jour en 3 ou 4prises, sans dépasser 30 mg/kg/jour
pour l’aspirine : 60 mg/kg/jour en 4 ou 6 prises.