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Schockraumkonzept MHH

Forum Notfallmedizin, 17.03.2012Prof. Dr. F. Hildebrand, Dr. H.-P. Reiffen

Hannoversches Notfallsymposium17.03.2012

Bedeutung der frBedeutung der früühen hen PolytraumaPolytrauma--VersorgungVersorgung

Minuten Stunden Wochen

Zerebrale Zerebrale MassenblutungMassenblutung

HHäämato/Pneumothoraxmato/Pneumothorax

AbdominaltraumaAbdominaltrauma

BeckentraumaBeckentrauma

MODS

Sepsis

AsphyxieAsphyxie

Freie Ruptur Freie Ruptur grossergrosserGefGefäässesse

Fulminantes SHTFulminantes SHT

Hoher zervikaler Hoher zervikaler QuerschnittQuerschnitt

Ca. 60% der versterbenden Patienten erliegen in den ersten 24h nach Trauma ihren Verletzungen

Hannoversches Notfallsymposium17.03.2012 F

Golden Golden HourHour of of ShockShock((CowleyCowley RA, RA, DunhamDunham CM (1982))CM (1982))

… bei Klinikaufnahme verstrichen

Traumaregister der DGU:Mommsen, Injury 2011

ADAC-Luftrettung (21 Standorte)Schlechtriemen, Unfallchirurg (2002):

Präklinische Gesamtzeit 59 min- 1013 SHT III°: 47% - 839 Polytrauma: 36%

67 min

FHannoversches Notfallsymposium17.03.2012

PrPrääklinikklinikErschwerte BedingungenErschwerte Bedingungen

• Rettung eines polytraumatisierten Patienten erschwert durch:- schwierige Auffindesituation (Unzugänglichkeit, äussere

Gefahren, …)

- Vielzahl beteiligter Personen - Komplexität der Verletzungsmuster

Hannoversches Notfallsymposium17.03.2012 F

PrPrääklinikklinikWelche Probleme kWelche Probleme köönnen gelnnen gelööst werden? st werden?

A: Atemwege

B: Beatmung

C: Kreislauf

Blutstillung

D: SHT

E: Hypothermie

!!!!!

!!

X(X)(X)

Problem ? Lösung ?


WorkWork and Goand Go

• Lebensrettende Massnahmen und schnellstmöglicher

Transport in ein Traumazentrum, weil


WorkWork and Go:and Go:

• sich viele Probleme nur in der Klinik lösen lassen


SchockraumSchockraum-- Bindeglied zwischen Bindeglied zwischen prprääklinischerklinischer und klinischer Behandlungund klinischer Behandlung

• Fortführung von Reanimationsmaßnahmen

• Frühzeitige Diagnose und

prioritätenorientierte Behandlung

lebensbedrohlicher Verletzungen

• Rasches Erfassen der

Gesamtbelastung/relevanten Verletzungen

• Festlegung Behandlungsabläufe

*Hannoversches Notfallsymposium17.03.2012

Was wir wissen mWas wir wissen mööchten chten ……• Bei Voranmeldung (via RLS oder Traumatelefon):• Grobes Verletzungsmuster, Hämodynamisch stabil/instabil• Intubiert Ja/Nein/steht noch aus• Benötigte Disziplinen (UCH, ANÄ, NCH, ACH, HTG, PÄD, PHW,

MKG…)

• Bei Übergabe:• Verletzungsmechanismus / Unfallhergang• bekannte / vermutete Verletzungen• initialer GCS / Extremitätenbewegungen• bisherige Volumengaben• bisherige Medikamentengaben• Besonderheiten aller Art

• Umlagerung:• höchstens mit Laken, nicht mit Vacuum-Matratze etc.

HHannoversches Notfallsymposium17.03.2012

Was dann passiert Was dann passiert ……

H

Fachdisziplinen im Schockraum Fachdisziplinen im Schockraum

Gross T et al. Interdisziplinäres Schockraummanagement, Chirurg 2005


Wer ist beteiligt?Wer ist beteiligt? 4x RD

3x ZNA

3x UCH

3x ANÄ

2x RAD 1x ADM

1x PAT

NCH, ZMK, ACH,HTTG

20 + 120 + 1H

Hannoversches Notfallsymposium17.03.2012

Taktische RaumordnungTaktische Raumordnung

RöRö

Sono

CatoNaWa

Mat.

„hinter Glas“

„Pat. Aufnahme“

„Anrichte“

Schaltaum


Taktische Raumordnung, gelebtTaktische Raumordnung, gelebt

1 klin. Untersuchung

2

1

5 Röntgen

3

3 Ultraschall

5

4

4 Blutentnahme2 Anästhesie


Ziel:Stabilisierung zur weiteren Diagnostikund definitiven Versorgung o. Verlegung

„Treat first what kills first“:

• Systematisches Vorgehen im Schockraum

• Schnelle Notfalldiagnose und -behandlung

• Verminderung der Fehlerwahrscheinlichkeit

ATLS Manual 2008

SchockraumSchockraumATLSATLS--AdvancedAdvanced Trauma Life Support Trauma Life Support


Systematisches Vorgehen im Schockraum

• A (Airway) - Atemwege und HWS-Protektion

• B (Breathing) – Beatmung

• C (Circulation) – Kreislauf

• D (Disability) – Neurologische Funktion

• E (Enviroment) – Kontrolle Körpertemperatur

SchockraumSchockraumATLSATLS--AdvancedAdvanced Trauma Life Support Trauma Life Support


Der MasterplanDer Masterplan……


Anpassung des Protokolls in SonderfAnpassung des Protokolls in SonderfäällenllenAkute

Einklemmung?Akute

Blutung?

präop

postop

• Sono pos.• Instabiler RR• Hb < 9 mg/dl

• GCS < 10• Pupillendifferenz• Verschlechterung• intubiert & sediert


SchockraumSchockraum-- ABABCDECDE--SchemaSchemaAtmung und Beatmung (A= Airway, B= Breathing

and ventilation)

Beatmung mit FiO2 1,0:1. Atemhubvolumina: 6-8 ml/kg KG 2. Beatmungsdruck: 20-30 cmH2O3. PEEP: ≥5 cmH2O4. Frequenz: 12-15/Minute


SchockraumSchockraum-- AABBCDECDE--SchemaSchema

Beatmung (B= Breathing and ventilation)Thoraxdrainage bei Pneumo- und Hämatothorax


SchockraumSchockraum-- ABCCDE--SchemaSchemaKreislauf (C= Circulation and hemorrhage control)

• Kreislaufstabilisierung durch Blutstillung (Druckverbände, Beckenschlinge/ -zwinge)

• Volumengabe• Ziel der Kreislaufstabilisierung:

1. RRsys > 90mmHg, bei SHT > 120 mmHg2. Herzfrequenz < 100/Minute


Anästhesiologische Aufgabenteilung

FA

Ass

Pfl

•• ggf. ggf. IntubationIntubation•• ÜÜberwachung der Beatmungberwachung der Beatmung•• PupillenkontrollePupillenkontrolle•• Gabe von NarkotikaGabe von Narkotika

•• ZugZugäänge legennge legen•• VolumenmanagementVolumenmanagement•• OrganisationOrganisation

•• Versucht beiden Versucht beiden ÄÄrztenrztengerecht zu werden gerecht zu werden ……


SchockraumSchockraum-- ABABCCDEDE--SchemaSchema

Kreislauf (C= Circulation and hemorrhage control)• Ausnahmesituation:

- Bei unstillbarer Blutung vermehrter Blutverlust durch Volumensubstitution

- Permissive Hypotonie (systol. RR 70-80 mmHg, MAP

> 50 mmHg) bis zur chirurgischen oder interventionellenBlutstillung


AnästhesiologischesProcedere

BeatmungOK ?

NeinNein

JaJa

- ggf. Intubieren- Tubuslage optimieren- Beatmungsmodus anpassen- Indikation für Thoraxdrainage?

Radial-arterie links

möglich?

JaJa

NeinNein - A. femoralis seldingern 18G- ZVK oder Largebore in V. femoralis

Hämo-dynamisch

stabil?

JaJa

NeinNein

- Largebore (femoral, subclavia)- ggf. pVk‘s- A. femoralis 18 G Seldingerkath. - Blut bestellen- Indikation für Thoraxdrainage?

- ZVK V. subclavia links- ggf. pVk‘s- Transport vorbereiten

Radialispuls tastbar RRsys > 90mmHg

Carotispuls tastbar RRsys > 60mmHg

Sonst RRsys RRsys < 60mmHg


SchockraumSchockraum-- ABCABCDDEE--SchemaSchemaNeurologie (D= Disability and neurological status)

• In der Priorität nach Sicherung von Atemwegen,

Beatmung und Kreislauf, weil so sekundäre

Schädigungen des ZNS verhindert werden

• GCS prädiktiv für weiteren Verlauf

• Beurteilung der peripheren Neurologie


SchockraumSchockraum-- ABCABCDDEE--SchemaSchemaNeurologie (D= Disability and neurological status)

• Verminderter Bewußtseinszustand im Verlauf:1. unzureichende zerebrale Oxygenierung

2. inadäquate zerebrale Perfusion

3. direkte zerebrale Schädigungen

• CAVE: Hypoglykämie, Medikamente, Drogen


SchockraumSchockraum-- ABCDABCDEE--SchemaSchemaExposition (E=Exposure)

• Entkleidung zur Basisuntersuchung nötig (Aufschneiden der Kleidung reicht)

• Vermeidung einer Hypothermie (u.a. durch frühe Blutungskontrolle)


ApparativeApparative DiagnostikDiagnostik imim SchockraumSchockraum

Morrison PouchMorrison Morrison PouchPouch

PerisplenischPerisplenischPerisplenisch

Douglas PouchDouglas Douglas PouchPouch


FASTFAST

Focused Abdominal Sonography for Trauma

ApparativeApparative DiagnostikDiagnostik imim SchockraumSchockraum

ThoraxThoraxThorax BeckenBeckenBecken

ExtremitätenExtremitExtremitäätenten ExtremitätenExtremitExtremitäätentenHWSHWSHWS


ApparativeApparative DiagnostikDiagnostik ((imim SchockraumSchockraum))

CCT, CT HWS, Thorax, Abdomen, Wirbelsäule, Becken, ggf. Mittelgesicht und Extremitäten


Koniotomie

Thoraxdrainagen

Venae sectio

Thorakotomie

BeckenzwingeC-Verletzung

Hämodynamisch instabil

Katechoaminbedarf

Hb < 8mg/l

NotfalleingriffeNotfalleingriffe imim SchockraumSchockraum


„„KonfliktpotentialKonfliktpotential““ im Schockraum im Schockraum



Negative bewertete Aspekte an der Negative bewertete Aspekte an der interdisziplininterdisziplinäären Zusammenarbeitren Zusammenarbeit

• Ungenügendes Zeitmanagement

• Mangelnder Informationsfluss zwischen den

Fachdisziplinen

• Nicht eingenommene Leitungsfunktion des

Teamleaders

• Fehleranfälligkeit technischer Geräte

• Ungenügende Ausbildung einzelner BeteiligterGross T et al. Interdisziplinäres Schockraummanagement, Chirurg 2005


Positiv bewertete Aspekte an der Positiv bewertete Aspekte an der interdisziplininterdisziplinäären Zusammenarbeitren Zusammenarbeit

• Verantwortung im eigenen Fachbereich

• Kommunikation im eigenen Fachbereich

• Zufriedenheit mit der eigenen Ausbildung

• Einsatz der technischen Ressourcen



Zufriedenheit mit AblZufriedenheit mit Ablääufen im Schockraumufen im Schockraum

• Abhängig von:

1. Fachdisziplin (Chirurgen und Radiologen zufriedener

als Anästhesisten)

2. Leitungsfunktion (Leitende Ärzte und Oberärzte

zufriedener als Assistenzärzte)

3. Hohe Verletzungsschwere (Zeitmanagement ,

Zufriedenheit , Gesamtabläufe )



Horizontale Kommunikation zwischen den Horizontale Kommunikation zwischen den Fachdisziplinen Fachdisziplinen

Burkhardt M et al. Interdisziplinäre Teamarbeit, Intensivmed 2007

• Effizienteste Form der interdisziplinären

Zusammenarbeit (kooperativ und kollegial)


Schlussfolgerung:Schlussfolgerung:

• Koordination der Fachdisziplinen und Personengruppen erfordert Höchstmaß an gegenseitiger Abstimmung

• Kommunikationsfähigkeit und –bereitschaft bei täglich wechselnder Zusammensetzung im Schockraum essentiell

• Verbessertes Outcome durch strukturierte Behandlungs- und Untersuchungsabläufe mit regelmäßigen Training


Schockraumzirkel Schockraumzirkel

• Treffen 4x/Jahr zur Fallanalyse und ggf. Verbesserung der Abläufe

• übersehene, fehlinterpretierte, unvollständige Diagnostik

• verspätete Therapie, versäumte Maßnahmen

• Abweichung von Standards & Zielgrößen,

unrealistische (Zeit)Vorgaben?


Unfallchirurgie, Medizinische Hochschule HannoverDirektor: Prof. Dr. med. C. Krettekwww.mhh-unfallchirurgie.de

schockraumkonzept mhh - johanniter.de · freie ruptur grosser gefässe fulminantes sht hoher...

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