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  • Folie 1
  • SCHMERZBEHANDLUNG BEIM DEMENZKRANKEN MENSCHEN SCHMERZBEHANDLUNG BEIM DEMENZKRANKEN MENSCHEN Christian Lampl 7. FACHTAGUNG DEMENZ Medizinische Universitt Graz
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  • Grundstzliche berlegungen zum Schmerz im Alter - die Dimension des Problems Spezielles Problemfeld - Schmerz und hhergradige kognitive Beeintrchtigungen Besonderheiten der Schmerzerfassung und Diagnostik im Alter - Schmerzerkennung und -messung bei kognitiv beeintrchtigten und/oder nichtkommunikativen Patienten Besondere Probleme der Schmerztherapie bei geriatrischen Patienten A G E N D A
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  • Anzahl Publikationen 1987 10/13 www.pubmed.org Pain547.038 Pain + Dementia1.757 Pain + Dementia + nursing home 315 Pain + Dementia + nursing home + europe53
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  • Hufigkeit von Schmerzen in Alten- und Pflegeheimen Kernaussage: 32 bis 53 % der von progressivem kognitivem Dezitsyndrom betroffenen Patienten leiden tglich an Schmerzen. QUELLEnALTERSCHMERZBERICHT Ferrell 19959781.5 Jahre71 % Ferrell et al 199521784.9 Jahre62 % Horgas und Tasi 199833987 Jahre55 % Horgas und Dunn 200134582 Jahre49 % Aus: Schmidt et al., Neuropsychiatrie 2010, 24(1):1-13
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  • Hufige Ursachen chronischer Schmerzen im Alter degenerative Vernderungen des Bewegungsapparates Frakturen und ihre Folgen, insbesondere aufgrund von Osteoporose Immobilitt immun-mediierte chronische Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises (rheumatoide Polyarthritis, Polymyalgia rheumatica) Insultfolgen Ischmie Kompressionssyndrome Phantomschmerzen Polyneuropathien Postzoster-Neuralgien Trigeminusneuralgien Tumoren
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  • Strukturiertes Schmerzinterview fr die Geriatrie 1. Schmerzdauer (akut/chronisch) 2. Schmerzlokalisation 3. Schmerzintensitt und -hufigkeit 4. Beeintrchtigung durch den Schmerz (Ko-Morbiditten) 5. Schmerzverndernde Bedingungen 6. Erlebte Kontrolle ber den Schmerz 7. Stimmung 8. Kognitives Screening Basler et al. Schmerz (2002)
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  • Wie gut behandeln wir Schmerzen von Patienten mit einem progressiven kognitiven Defizitsyndrom Nicht demente Patienten erhalten nach Schenkelhalsfraktur die dreifache Dosis Morphinquivalent von Dementen Morrison R.S. PainSymptom Management 2000 > 80-Jhrige erhalten um 1/3 weniger Opiate als Jngere BernabelR. et al; JAMA 1998 Pflegeheimpatienten ohne Schmerztherapie haben einen signifikant niedrigeren MMSE-Score als Patienten mit Schmerztherapie ClossSJ., BarrB., Briggs M.; Br J Gen Pract2004
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  • Wo liegen die Schwierigkeiten ? Multifaktorielle Barrieren der Schmerzuerung geringe wissenschaftliche Erkenntnisse ber eine vernderte von Patienten mit einem progressiven Schmerzwahrnehmung von Patienten mit einem progressiven kognitiven Defizitsyndrom kognitiven Defizitsyndrom Lokalisation des Schmerzes ist diffuser Beschreibung des Schmerzcharakters schwieriger Nonverbale Schmerzuerung
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  • bisherige wissenschaftliche Erkenntnisse (nur durch experimentelle Untersuchungen erforschbar) die subjektive Schmerzwelle (die Intensitt, ab der ein Reiz als Patienten mit einem Schmerz wahrgenommen wird) ist bei Patienten mit einem progressiven kognitiven Defizitsyndrom progressiven kognitiven Defizitsyndrom und Gesunden gleich die Schmerztoleranz (die Reizintensitt, ab der ein Schmerz als Patienten mit einem unertrglich wahrgenommen wird) ist bei Patienten mit einem progressiven kognitiven Defizitsyndrom progressiven kognitiven Defizitsyndrom hher die vegetative Schmerzschwelle (die Reizintensitt, ab der Patienten mit einem Bluttdruck und Pulsschlag ansteigen) ist bei Patienten mit einem progressiven kognitiven Defizitsyndrom progressiven kognitiven Defizitsyndrom hher
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  • bisherige wissenschaftliche Erkenntnisse (nur durch experimentelle Untersuchungen erforschbar) Aus: Schmidt et al., Neuropsychiatrie 2010, 24(1):1-13
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  • zunehmende Schwierigkeiten Schmerzempfindungen verbal zu uern und zu beschreiben (sprachliche Einschrnkungen) ein verndertes oder gestrtes Krpergefhl ein Verlust des begrifflichen Konzepts SCHMERZ eine Vernderung gefhlsmiger Reaktionen (Schmerzaffekt) durch Vernderung Vernderungen im limbischen System Folgen sind .
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  • SCHMERZERFASSUNG Sprachlich anspruchsvollere Schmerzfragebgen zur Selbsteinschtzung wie sie bei Nicht-Demenzkranken eingesetzt werden knnen bei Patienten mit progressiven kognitiven Defizitsyndrom bereits im frhen Krankheitsstadium ihre Aussagekraft ganz oder teilweise verlieren. Bei einem Mini-Mental Wert 24 Punkten ist der Einsatz blicher Schmerzskalen kaum mehr mglich. Bei einem Mini-Mental Wert 15 Punkten ist der Patient kaum noch in der Lage zu uern, wo, wann und wie sehr es ihm wehtut
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  • Instrumente der Schmerzbeurteilung Verbale Ratingscala (durch Pflege) zur Schmerzbeurteilung, am besten validiert (bei Demenzkranken kaum mehr einsetzbar) Smiley Skalen (60% der Demenzkranken kommen damit nicht mehr zurecht) McGill Wort Skala (40% der Demenzkranken kommen damit nicht mehr zurecht) BEurteilungvon Schmerzen bei Demenz (BESD-Test) DOLOPLUS 2
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  • Doloplus 2 : Somatische Schmerz - Reaktionen 1. Verbale Schmerzusserungen Keine usserungen........................................................... usserungen nur bei Befragung.......................................... Gelegentliche spontane usserungen.................................. Dauernde spontane Schmerzusserungen........................... 2. Schonhaltung in Ruhe Keine Schonhaltung.......................................................... Vermeidet gewisse, gelegentliche Haltungen....................... Stndige, wirksame Schonhaltung...................................... Stndige, ungengend wirksame Schonhaltung................... 3. Schutz von schmerzhaften Krperzonen Keine Schutzreaktion........................................................ Abwehrreaktion, ohne Hinderung von Pflege und Untersuch... Abwehrreaktion mit Hinderung jeglicher Pflegehandlungen.... Abwehrreaktion in Ruhe,auch ohne direkten Kontakt............ 4. Mimik bliche Mimik................................................................... Schmerzausdruck bei Annherung..................................... Schmerzausdruck bereits ohne direkten Pat.Kontakt........... Dauernde, ungewohnte, ausdruckslose Mimik (leer,starr)...... 5. Schlaf Gewohnter Schlaf.............................................................. Einschlafschwierigkeiten.................................................... Hufiges Erwachen (Unruhe).............................................. Schlaflosigkeit mit Auswirkung auf Wachzustand................. Psychomotorische Reaktionen 6. Waschen u/o Ankleiden Unvernderte gewohnte Fhigkeiten.................................... Leichte Einschrnkung (vorsichtiger aber vollstndig)............ Starke Einschrnkung (mhsam, unvollstndig)................... Unmglich, Pat. wehrt sich bei jeglichem Versuch............... 7. Mobilitt bliche Fhigkeiten und Aktivitten sind erhalten.................. Leicht vermindert (vermeidet gew. Bew., reduz. Gehdistanz)... Deutlich vermindert (auch mit Hilfe eingeschrnkt)................. Bewegungen unmglich, Mobilisationsversuch wird abgewehrt Psychosoziale Reaktionen 8. Kommunikation Unverndert....................................................................... Intensiviert (ungewohntes Erregen von Aufmerksamkeit)........ Vermindert (Pat. zieht sich zurck)..................................... Fehlen oder Abweisung jeglicher Kommunkikation................ 9. Soziale Aktivitten an gewohnten Aktivitten (Essen, Aktivierung)...... Gewohnte Aktivitten nur bei Aufforderung........................... Teilweise Ablehnung gewohnter Aktivitten........................... Lehnt jegliche Aktivitt ab................................................... 10. Verhaltensstrungen Gewohntes Verhalten.......................................................... Wiederholte reaktive Verhaltensstrungen............................. Dauernde reaktive Verhaltensstrungen................................. Dauernde Verhaltensstrungen ohne usseren Reiz............... Total Score Verhaltensbeobachtung Datum:
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  • Hufigste Schmerzsyndrome im Alter Rckenschmerz mit neuropathischer Komponente Postherpetische Neuralgie Schmerzhafte diab. PNP Multilokulrer Schmerz mit neuropathischer Komponente Trigeminusneuralgie Zentral neuropathischer Schmerz z.B. postthalamisch Tumor assoz. neuropathischer Schmer
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  • STARKE OPIOIDE NICHTOPIOIDE Stufe III KOANALGETIKA INVASIVE THERAPIE RA-Blockaden chir. palliative Manahmen ADJUVANTE THERAPIE NICHTOPIOIDE Stufe I SCHWACHE OPIOIDE NICHTOPIOIDE Stufe II THERAPIEPLAN STUFENSCHEMA
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  • Schmerzempfinden/ Neuropathischer Schmerz Schmerzschwelle Schmerztoleranz Schmerzdiskrimination Abhngig von: Messmethoden, Lokalisation, Labor vs Praxis Schmerzempfinden kann vermindert oder verstrkt sein Fazit: entscheidend bleibt die individuelle Schmerzempfindung und der Therapiebedarf
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  • Besonderheiten der Pharmaktherapie im Alter VernderungenPharmakokinetikBeispiele fr die Praxis Gesamtkrperwasser (intrazellulr) Rasches Anfluten hydrophiler Substanzen Morphium, Lorazepam, Amitriptylin GesamtkrperfettErhhte Konzentration lipophiler Substanzen Buprenorphin, Oxazepam GFR 30-50% Nephronenzahl Renaler Blutfluss AkkumulationGabapentin, Pregabalin Cave: Aktive Metabolite Morphin-3 und 6-glucuronid LeberdurchblutungAkkumulationAmitriptylin, Imipramin, Benzodiazepine, Fentanyl, Paracetamol TransportproteineErhhung der freien Wirkspiegel Fentanyl, Buprenorphin, TA, NSAIDs+Marcoumar+Gliben clamid
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  • Polymedikation bei Multimorbiditt Interaktionen steigen exponentiell mit Anzahl an Medikamente: mehr als 8 sind unbersehbar, 5 bereits problematisch CytochromP450 und Isoenzyme Reduzierte Leber-und Nierenfunktion Compliance und Einnahmesicherheit Selbstmedikation
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  • Arzneimittel-Interaktionen von Opioid-Analgetika ArzneimittelInteraktionSymptomeOpioid Zentral dmpfende Substanzen: Alkohol, Benzodiazepine, Antikonvulsiva, Antidepressiva und Neuroleptika mit sedierendem Effekt Antisympathotonika Wirkungsverstrkung - durch synergistische Wirkung Verminderte Aufmerksamkeit, Sfdierung, Benommenheit, Atemdepression, Herzstillstand Alle Gemischte Opioid Agonisten/Antagonisten: Buprenorphin Entzugssyndrom - durch kompetetive Hemmung an den Rezeptoren Pupillendilatation, Gnsehaut, Tremor, Unruhe, Angst; Erbrechen, Diarrh; Schmerzen; Tachykardie Alle vollen Agonisten CYP-Hemmer: Makrolide (Erythromycin,Clarytromycin); Azolantymykotika; Cimetidin, Grapefruitsaft; Fluoxetin, Paroxetin; Wirkunsgverstrkung - durch Hemmung der abbauenden Enzyme (CYP3A4) - durch Hemmung von CYP2D6 belkeit, Obstipation, Bradykardie, Blutdruckabfall, Miosis, Sedatiion, Atemdepression Buprenorphin, Fentanyl Methadon Codein, Dihydocodein CYP Induktoren: Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Primidon, Rifampicin, Rifabutin, Johanneskraut Wirkungsabschwchung - durch Induktion von CYP3A4 Verringerte Analgesie; Entzugssyndrom Buprenorphin, Fentanyl Methadon Serotonin-Reuptake-Hemmer: Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Milnacipram, Paroxetin, Sertralin, Trazodon, Venlafaxin Serotonin-Syndrom - durch Hemmung des Serotonintransporters Angst, Erregtheit, Verwirrtheit, instabiler Blutdruck, Diarrh, belkeit, Fieber, Schwitzen, Ataxie, Hyperreflexie, Myoklonien, Nystagmus, Tremor Fentanyl, Oxycodon Pethidin Tramadol MAO-Hemmer: Moclobemid, Selegelin, Rasagelin Serotonin-SyndromKopfschmerzen, Erregungszustnde, s.o. Phetidin Propoxyphen Tramadol
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  • In den USA ist ein Einsatz von dmpfenden Medikamenten ber mehr als 6 Wochen seit 1994 verboten Die Hufigkeit der Empfehlung von Haldol bei KH-Entlassung bedarf einer sehr kritischen Wrdigung Haldol hat ein massives extrapyramidales NW-Potenzial (Sturzrisiko!) - Alternative: Risperdal 0,5-2 mg, langsam titriert TCAD sind bei Demenz kontraindiziert Alternative: vorsichtige Dosierung von SSRI (Cave NW!) Gebrauch von TCAD und Neuroleptika
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  • Balancedefizit x 1.7 Gangdefizit x 2.3 Schwierigkeiten aufzustehen x 2.2 Kognitive Beeintrchtigung (Dual/multiple tasks) x 1.9 ZNS-wirksame Medikamente x 1.9 Inkontinenz x 2.3 Visuseinschrnkung x 1.6 Strze in vorausgegangenen 3 (-6) Monaten x 3-8 Tromp AM et al. J Bone Mineral Res 1998; 13:1932 Lord SR et al. Austr J Pub Health 1993; 17:240 Brown JS et al. J Am Geriatr Soc 2000; 48:721 Riskiofaktoren fr Strze
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  • Therapieoptionen Nicht pharmakologische Manahmen Cave: NSAR, eher COX Hemmer Paracetamol, Metamizol Tramadol ?? eher nein Hydromorphon/Oxycodon/Fentanyl, Buprenorphin Gabapentin, Pregabalin, Lamotrigin, ev. Carbamazepin TCA NEIN ev. Desipramin (Pertofran), Nortriptylin (Notrilen) NSRI (Duloxetin, Venlafaxin) Lidocain 5% topisch
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  • Impact of CYP2D6 genotype on postoperative tramadol analgesia. Genetic polymorphisms result in absent enzyme activity of CYP2D6 (poor metabolizers, PM) in about 10% of the Caucasian population. A prospective study design was used and 300 patients recovering from abdominal surgery were enrolled. The primary outcome criterion 'response' was defined as responder or non- responder status by the need for rescue medication and patients' satisfaction at the final interview. The percentage of non-responders was significantly higher in the PM group (46.7%) compared with the EM group (21.6%; p=0.005). Therefore, CYP2D6 genotype has an impact on analgesia with tramadol. Pharmacogenetics may explain some of the varying response to pain medication in postoperative patients. Stamer UM et al. Pain, 2003
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  • Reinhold Schmidt Michael Bach Peter Dal-Bianco Peter Holzer Aga Pluta-Fuerst Eva Assem-Hilger Anita Lechner Margherita Cavalieri Bernhard Haider Helena Schmidt Georg Pintar Wolfgang Pipam Elisabeth Stgmann Christian Lampl Rudolf Likar 24/1 Demenz und Schmerz Neuropsychiatrie 2010, 24 (1): 1-13