s.c. Radioterapia A.O Niguarda Ca’Granda- Milano

CONFRONTO DRR – EPID: solo controllo geometrico (SET UP)

-immagine di bassa qualità risolutiva dovuta a limitato numero pixel (a scalini)-diversa scala di grigi

-maggiore risoluzione e nitidezza

-risente divergenza fascio (ingrandimento)

IMAGE GUIDED RT

POSSIBILITA’ DI VEDERE, PRIMA DI OGNI SEDUTA, LE STRUTTURE OSSEE,IL TUMORE, GLI ORGANI A RISCHIO, I LORO RAPPORTI RECIPROCI E DI CORREGGERE CON PRECISIONE MILLIMETRICA IL SET-UP

POSSIBILITA’ DI ANALIZZARE IL MOVIMENTO INTER- E INTRAFRAZIONE DI TUMORE E O.A.R. E LE LORO VARIAZIONI DI VOLUME

IGRTLA IGRT NON E’ UNA NUOVA TECNICA IN SE’, MA RAPPRESENTA LO STRUMENTO EFFICACE PER UNA PERFETTA APPLICAZIONE DELLE TECNICHE RADIOTERAPICHE PIU’ PRECISE E SOFISTICATE

CONE BEAM CTTubo a raggi X (kV) associato ad un pannello

detettore montato sul LINACLa kVCBCT consente la ricostruzione di una

CT volumetrica con i dati acquisiti durante una singola rotazione attorno al pz. Consente l’ acquisizione di radiografie, di fluoroscopia e di immagini di “motion view”.

Possibilità di matching tra CT sim e CBCT loc secondo tre algoritmi: bone, grey scale, manual.

CBCT

MATCHING CON CONE BEAM CT

CONE BEAM CT-affinità tra le due serie di immagini-possibilità di precisione <1mm-visualizzazione delle strutture anatomiche e dei volumi definiti in sede di pianificazione

IGRT(CBCT)Verifica molto precisa (decimi di mm) del set-up

del pz tramite algoritmi automatici di matching (ma anche in manual mode); precisione e qualità immagine nettamente superiore a EPID (Verellen et al. Rad. & Onc 86 2008 4-13). Ciò si traduce in:

- possibilità riduzione set-up margins -> ridotta esposizione OAR -> ridotta tossicità - possibile dose escalation - ridotto rischio geographic miss

Visualizzazione diretta degli organi , tumore, strutture ossee, dei loro rapporti e spostamenti reciproci.

Possibilità di estendere le indicazioni della RT.

Input ad una rivisitazione delle schedule di trattamento. IMRT + IGRT -> maggiore risparmio tessuti sani -> accelerazione trattamenti -> ridotto ripopolamento nelle neoplasie a rapida crescita (Velleren et al, Kim JJ et al Nat Rev Can 2005; 5: 516- 25).

Possibilità di non “seguire” più il set-up geometrico. RT che “segue” il target; il trattamento si adatta alla posizione reale di target e OAR (Xing L et al. Med Dosim 2006; 31: 91-112).

AdaptiveRT (Wong T et al. Swedish Canc Inst, USA)

Set-up margins tendenti al minimo

IM personalizzati e non standardizzati (Raj S et al. Rad & Onc 90, 2009: 312- 17)

CONE BEAM CTSistema che consente di non esporre il

paziente a dosi elevate. Prendendo come riferimento due verifiche portali EPID (0° e 90°), la CBCT risulta favorevole sia in termini di dose assoluta che di dose efficace (AAPM Task Group 75 Med Phys 34, Oct 2007)

PROSTATA EPID 0 e 90° = 2 CBCT 85 mGy vs 40 mGyPELVI EPID 0 e 90° = 3 CBCT 85 mGy vs 25 mGyORL EPID 0 e 90° = 15 CBCT 60 mGy vs 3-4 mGyCarbonini C, Brambilla MG, Bracco F, Palazzi M, Torresin A (AIFA 2009)

CBCT (indicazioni elettive)Trattamento di bersagli soggetti a movimento Trattamento di lesioni in sedi criticheRitrattamentoIntegrazione con IMRTStereotassi body (non più body- frame)Trattamenti con giunzioni complesse

Pianificazione: setup margins

ridotti, gradienti elevati,

ipofrazionamento

Setup del pz CBCT

prima della seduta

Correzione di ogni

variazione indicata

Nuova CBCT

TRATTAMENTO

CBCT WORKFLOW

Extra time 10- 12min (Grills IS et al. W. Beaumont Hosp. USA)

IGRT PROSTATA

IGRT (CBCT) prostata• Valutazione variazioni di set-up• Valutazione organ- motion inter- e

intrafrazione (Boda-Heggeman et al Rad Onc 2008, 3: 37 Feng X et al Radioth & Onc 89, 2009: 311- 19)

PLAN RE-OPTIMIZATION

Raj L et al. Rad & Onc 90 (2009): 312- 17

Pos F The Nederland Cancer Inst.

RIPIANIFICAZIONE DI TRATTAMENTO PER CA PROSTATICO DOPO 5 CBCT ESEGUITE NEI PRIMI 5 GIORNI DI TERAPIA

CBCT (PROSTATA)

ESEMPIO DI REDEFINIZIONE DEL PTV CON RIDUZIONE DEL MARGINE DI SET-UP DOPO 5 CONE BEAM CT

IGRT (scarsa utilità)TRATTAMENTI A SCOPO PALLIATIVO

TRATTAMENTI SU AMPI VOLUMI

PZ SCARSAMENTE COLLABORANTI

RT DI LESIONI INTRACRANICHE (?)

IGRTPer il pazienteLa durata della seduta si dilata . Extra- time

più di 12 minuti e durata totale di alcuni trattamenti (es. SBRT) fino a 30 minuti (W. Beaumont Hosp. USA).

E’ necessaria una maggiore compliance e

quindi selezione accurata dei pz da sottoporre a trattamenti sofisticati di IGRT.

ESPOSIZIONEPer i trattamenti ipofrazionati l’utilizzo corretto della

CBCT è intuitivo; Non accettabile l’utilizzo eccessivo della CBCT;

probabile esposizione dei tessuti sani ad una dose maggiore rispetto al risparmio dovuto alla maggiore qualità del trattamento (AAMP TG).

Definire numero di CBCT statisticamente rappresentativo dell’ intero trattamento ( CBCT nei primi 5- 10 giorni) e riottimizzare sulla base dei dati ottenuti

(Schulze D et al. Radioth & Onc. 90, 2009: 367- 76. Pos F. The Ned. Canc. Inst)

IGRT Per il personale:Più tempo del fisico per QA,

ripianificazione,ecc

Più tempo del medico: presenza alla consolle della CBCT, analisi dati, ripianificazione

Maggiore impegno del TSRM

Necessari corsi di aggiornamento aggiuntivi

IGRTE’ necessaria assistenza tecnica molto onerosa in

termini di costi e tempo (fermi macchina)

MANUTENZIONE ORDINARIA E ASSISTENZA LINAC

MANUTENZIONE E ASSISTENZA SISTEMA CBCT

Qualità imaging

Affidabilità software per

matching

IGRT INOLTRE:Archiviazione dati pesante

Gestione sistemi informatici complessa

Necessità di programmi di QA specifici

Oneri economici pesanti per A.O.,ma aumento di procedure che richiedono tempi lunghi-> meno pz trattati

Trattamenti convenzionali:?Aspettative attuali:Superamento definitivo simulazione

tradizionale: verifica isocentro non più rispetto alle strutture ossee, ma rispetto a tutte le strutture anatomiche

Comparazione tra modalità affini senza la “mediazione dell’imaging tradizionale.

Verifica “on line”dell’adeguatezza dei volumi d’interesse pianificati.

Verifica precisione nel set-up del pz

Trattamenti convenzionali: ?

FF

?

4-6 CBCT nei primi giorni di trattamento(rappresentative ?)

ANALISI CRITICA DATI OTTENUTI IN TERMINI DI VARIAZIONI SET-UP

PLAN RE-OPTIMIZATION; POSSIBILE RIDUZIONE

MARGINI-> RIDUZIONE TOSSICITA’

NON PIU’ ESPANSIONE STANDARD CTV;

MARGINI PERSONALIZZATI.