HEPATOSELLÜLER KANSERLİ HASTALARDA CANLI VERİCİLİ

KARACİĞER NAKLİ: MİLAN KRİTERLERİ ÖTESİNDE

Deniz BALCITaner B, Dayangac M, Akin B, Yaprak O, Duran C, Uraz S,

Ayanoglu Ö, Killi R, Şentürk H, Yüzer Y, Tokat Y

Florence Nightingale Hastanesi İstanbul Bilim Üniversitesi

El-Serag H and Mason A. N Engl J Med 1999;340:745-750

Age-Specific Incidence of Hepatocellular Carcinoma (ICD-O Code 8170) SEER Data Base, 1981-1995,

İnsidansı artmakta

3%/yıl- USA 7%/yıl - Japan per 100,000

Yılda 1 milyon kişinin ölümünden sorumlu

UNOS Database www.unos.org

HEPATOSELLÜLER KARSİNOMA (HCC)

MILAN KRITERLERI

•Tek tumor ≤ 5 cm • n < 3 nodül, •herbiri ≤ 3 cm

Mazzaferro et al. N Engl J Med 1996;334: 693-9

Japonya deneyimi Kore deneyimi

Todo S et al. AnnSurg 2004;240:451–9

HCC İÇİN CANLI VERİCİLİ KARACİĞER NAKLİ

Lee SY et al.Transpl Proceed 2004:36; 2289–90

Milan Kriterleri Genişletilebilir mi? UCSF Kriterleri

UCSF KRITERLERI

•Tek tumor ≤ 6.5 cm • 3 nodül ≤ 4.5 cm• Toplam ≤ 8 cm

Yao FY. Liver Transpl 12:1189-1191, 2006

Şu an ABD de yaklaşım

Kleek et al. J Clin Gastroenterol (40)7; 2006

MK genişletilebilir

Onaca N , Klintmalm. Liver Transpl 13:391-399, 2007

International Registry of HepaticTumors in Liver Transplantation from 1,206 patients with HCC.

Istanbul Bilim Üniversitesi Karaciğer Nakli deneyimi

Temmuz.2004 - Temmuz.2007

153 ardışık Karaciğer Nakli 115 Canlı vericili

38 Kadavradan

44/153 nakil HCC nedeniyle

32 Canlı vericili

12 Kadavradan

ÇALIŞMA

AMAÇ:

Milan Kriterlerini aşan ve aşmayan tümör özelliklerine göre ayrılan HCC li hastalarda survinin karşılaştırılması

INKLUZYON KRITERLERI:

Ekstrahepatik hastalık yokToraks + Abdominopelvik CT

Tüm vucut kemik sintigrafisi

Preoperatif portal ven trombozu saptanan 2 hastada çalışmaya dahil edildi.

HastalarTemmuz 2004 – Temmuz 2007

Patoloji sonucu HCC

32 hasta

Milan K İÇİ 15 hasta

Milan K DIŞI15 hasta

2 perioperatif exitus

Demografik Veriler

Ort. yaş

(yıl)

55

(40-72)

Cins ( E / K ) 23 / 7

Peak AFP 178 (2-2271)

MELD Skoru (hesaplanmış

ort)

MILAN

İçi: 16

Dışı: 14

0

1

2

3

4

5

6

A B C

MILAN ICI

MILAN DISI

CHILD

Etyoloji

02468

101214161820

HBV HCV ALCHL CRYPTG

Cerrahi Tedavi

32 canlı vericili karaciğer nakli

Exploratif laparotomi ---- Extrahepatik hastalık

Portal LN örneklemesi ---- Frozen (MK ni aşan hastalara)

Standard hepatektomi ---- Piggyback tekniği

Sağ lob transplantasyonu

Postoperatif İzlem

Abdomen USG Her 3 ayda - ilk yıl

Her 6 ayda – takiben

Abdomen CT / MR1. yıl

Yılda bir kez

AFPAyda bir – ilk yıl

Her 3 ayda bir- takiben

SONUÇLAR

SONUÇLAR

Patoloji sonuçlarına göre 32 hastada HCC

4 hastada insidental HCC (12.5%)

Mortalite 2 hasta

Pnömoni- Sepsis 2.ay

Şiddetli Gastroenterit-dehidratasyon- inferior vena cava trombozu

exitus (dış merkez)

2 hastada Ana portal vende tümör

2 hastada İntrahepatik PV tümör

1 hastada hepatik vende tümör

Lenf nodu metastazı yok

Tumor Karakteristikleri

Milan İçi (n=15)

Milan Dışı (n=15)

p

Multipl lezyon (n) 5 15 ns

Bilateral tumor 1 7 0,015

Preop peak AFP 126±96 229±569 ns

Tümör Karakteristikleri

Multifokalite

50%50%

unifokal multifokal

Tümör Differansiasyonu

23%20%

57%

iyi orta kötü

Postop izlem

Ortalama izlem 16 ay ( 2 – 36 )

Median: 12.8 ay28/30 (93%) hayatta

27/30 (90%) hastalıksız

Rekürrens 3/30 (10%)

intrahepatik 0

extrahepatik 1

Herikiside 2

Tümor Özellikleri

0123456789

10

multifokal soliter

MILAN ICI

MILAN DISI

P=0.073

Rekürrens / Vasküler Invazyon

Vasküler invazyon

VAR

N:4

Vasküler İnvazyon

YOK

N:26

REKURRENS VAR

1 2

REKURRENS YOK

3 24

Genel Sağkalım

Estimated mean: 33 ay

HASTALIKSIZ SAĞKALIM

Means and Medians for Survival Time

32.000 2.119 27.846 36.154 . .Estimate Std. Error Lower Bound Upper Bound

95% Confidence Interval

Estimate Std. Error

Meana Median

Estimation is limited to the largest survival time if it is censored.a.

Milan içi-dışı Sağkalım

Overall Comparisons

.503 1 .478

.794 1 .373

Log Rank (Mantel-Cox)

Breslow (GeneralizedWilcoxon)

Chi-Square df Sig.

Test of equality of survival distributions for the different levels ofMILAN.

Recurrence-free survival

Overall Comparisons

.010 1 .919

.048 1 .826

Log Rank (Mantel-Cox)

Breslow (GeneralizedWilcoxon)

Chi-Square df Sig.

Test of equality of survival distributions for the different levels ofdifferans2.

SONUÇ

Günümüzde organ dağıtımında HCC li hastalarda MK’ ni kullanan sistemlerde bu kriterleri aşan tümörü olan hastaların tedavi imkanları sınırlı olmaktadır

Kadavra greft imkanının sınırlı olduğu bölgelerde CVKN bu grup hastaya da potansiyel olarak küratif tedavi imkanı

sunabilmektedir.

Hangi durakta inersiniz?

Majno P and Mazzafero V. Liver Transplantation 12:896-898, 2006

Sonuçlar

Sınırlı sayıda hasta

Sınırlı uzun dönemli takip süresi

Tümör differansiasyonu ve multifokalite ile sağkalım

arasında istatistiki olarak anlamlı ilişki saptanmadı

HCC li hastalarda CVKN, Milan Kriterlerini aşan tümörü olan hastalarda da benzer sürvi ve

rekürrens oranları sunan efektif bir tedavi modalitesidir.