• Escriba un "O" en los campos donde no haya ingresos que reportar. Todos los campos de ingreso que deje vacios o en blanco tambien se contaran como cero. Si usted escribe'O' o deja campos en blanco, esta certificando (prometiendo) que no hay ningun ingreso que reportar. Si los funcionarios locales sospechan que el ingreso del grupo familiar seinform6 incorrectamente, su solicitud sera investigada.

• Marque con que frecuencia recibe cada tipo de ingreso usando las casillas de verificaci6n a la derecha de cada campo.

3.A. REPORTAR INGRESOS OBTENIDOS POR NINOS

A) Reporte todos los ingresos obtenidos o recibidos por nifios. Reporte el ingreso bruto combinado por TODOS los ninos incluidos en el PASO 1 en su grupo familiar en lacasilla marcada como "lngreso del nino". Solo cuente el ingreso personal de los ninos en crianza temporal si usted esta solicitando comidas gratis para ellos junto con el resto de sugrupo familiar.

zQue es el lngreso def nino? El ingreso del nino es dinero recibido desde fuera de su grupo familiar que se paga DIRECTAMENTE a sus hijos. Muchos grupos familiares no tienen ingreso de ninos.

3.8. REPORT AR INGRESOS OBTENIDOS POR ADUL TOS

Coloque los nombres de los miembros adultos del grupo familiar. • Escriba en mayusculas el nombre de cada miembro del grupo familiar en las casillas marcadas como "Nombres de miembros adultos del grupo familiar (Nombre y Apellido)". Al

rellenar esta secci6n, por favor incluya TODOS los miembros adultos en su grupo familiar que viven con usted y que comparten los ingresos y gastos, incluso si no estanem12arentados con usted e incluso si no reciben ingresos 12ro12ios.

• NO incluya:0 Personas que viven con usted pero no se mantienen con su ingreso familiar Y no contribuyen ingresos al grupo familiar. 0 lnfantes, ninos y estudiantes ya incluidos en el PASO 1.

C) Reporte las ganancias de su trabajo. Reporte todo el D) Reporte ingresos de la asistencia publica/pensi6n E) Reporte los ingresos deingreso bruto (antes de impuestos) por trabajo en el campo alimenticia/manutencion de menores/ingreso de seguro pensiones/jubilaciones/todos los otros"Ganancias por trabajo" de la solicitud. Esto normalmente suplementario (SSl)/beneficios para veteranos. Reporte todos ingresos. lnforme todos los ingresos quees el dinero recibido por trabajar en un empleo. Si usted es los ingresos que correspondan en el campo "Asistencia correspondan en el campoun trabajador por cuenta propia o es dueno de una granja, publica/Pensi6n alimenticia/Manutenci6n de menores" de la "Pensiones/Jubilaci6n/Seguro Social/Todos lostiene que reportar su ingreso neto. solicitud. No reQorte el valor en dinero de beneficios de asistencia otros ingresos".1, Que pasa si soy un trabajador por cuenta propia? QUblica gue NO figuran en la tabla. Si recibe ingresos porReporte el ingreso de ese trabajo con un monto neto. Este manutenci6n de menores o pension alimenticia, solo reporte losmonto se calcula restando los gastos operativos totales de pagos exigidos por un tribunal. Los pagos informales perosu negocio de sus recibos o ingresos brutos. regulares deberian reportarse como "otros" ingresos en la parte

siguiente.

F) lngreso fluctuante. Para los trabajadores estacionales o G) Reporte el total de integrantes del grupo familiar. lngrese H) lngrese los ultimas cuatro dfgitos de su

aquellos cuyo ingreso fluctua y normalmente ganan mas el numero total de miembros del grupo familiar en el campo "Total Numero del Seguro Social (NSS). Un miembro

dinero en unos meses que en otros. En esas situaciones, miembros de! grupo familiar (ninos y adultos)". Este numeroDEBE ser igual al numero de miembros del grupo familiar

adulto del grupo familiar debe ingresar losultimos cuatro digitos de su NSS en el espacioproyecte la tasa anual de ingreso y reporte ese monto.

Esto incluye trabajadores con contratos de trabajo anuales incluidos en el PASO 1 y el PASO 3. Si hay algun miembro de su provisto para ello. Usted es elegible para solicitar

pero que puede elegir que les paguen el salario en grupo familiar que no ha incluido en la solicitud, retroceda y

periodos mas cortos de tiempo; por ejemplo, empleados de afiadalo. Es muy importante colocar a todos los miembros del

escuelas. grupo familiar, ya que el tamafio de su grupo familiar afecta suelegibilidad para comidas gratis y a precio reducido .

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·. .... . .·.•·•.·•········ ,,, .,-·- . ' ,._ '

beneficios incluso si no tiene un NSS. Si ningunmiembro adulto del grupo familiar tiene un NSS,deje ese espacio en blanco y marque la casilla ala derecha "Verificar que no tiene NSS".

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Todas /as solicitudes deben ir firmadas por un miembro adulto de/ grupo familiar. Mediante su firma, ese miembro de/ grupo familiar promete que toda la informaci6n ha sido reportada es comp/eta y verdadera. Antes de completar esta secci6n, por favor asegurese de que ha leido la informaci6n de privacidad y derechos civiles al reverso de esta so/icitud.

A) Proporcione su informaci6n de contacto. Escriba su direcci6n B) Escriba su nombre y C) Devuelva el D) lndique las identidades raciales y etnicas deactual en los campos provistos si esta informaci6n esta disponible. firme. Escriba en mayusculas formulario los nifios (opcional). En el reverso de la solicitud,Si no tiene una direcci6n permanente, esto no es obstaculo que sus el nombre del adulto que completado a: le pedimos que nos de informaci6n sobre la raza yhijos sean elegibles para recibir comidas escolares gratis o a precio firma la solicitud y esa Sauk Prairie etnia de sus hijos. Este campo es opcional y noreducido. Escribir un numero de telefono, direcci6n de correo persona debe firmar en el School District 440 afecta la elegibilidad de sus hijos para recibirelectr6nico o ambos es opcional, pero nos ayudara a contactarlo recuadro "Firma del adulto". 13th St. Prairie du comidas escolares gratis o a precio reducido.mas rapidamente si necesitamos comunicarnos con usted. Sac, WI 53578.

Solicitud de la vivienda para comidas gratis ya precio reducido en la escuela 2020-2021 Haga su solicitud al: www.saukprairieschools.org Complete una sola solicitud por vivienda. Favor de usar un bolfgrafo (no lapiz).

(Si requiere mas espacio, agregue otra hoja)

Definici6n de Miembro de la Vivienda: "Cualquier persona que vive con usted y comparte ingresos y gastos, aunque no sea familia."

Primer Nombre del Nifio IM Apellido del Nifio

I. I I I I IO l�l�l�I �I �I �I�, l�l�l�l�I �I �I �I �I II 1111 IOI 111111 1111111111 I 1111 IOI 111111 1111111111 I 1111 101111111 1111111111 I 11111 IOI 111111 1111111111

Grado

[I] [I] [I] [I] [I]

Escuela a la que asiste el nine o NC si no va a la escuela

Migrante, Nifio Sin hogar, Head Foster Figitivo Start

No de Caso· Nombre del programa (OBLIGA TORIO)

Si usted indic6 NO> Complete PASO 3.

A. lngreso del Nifio lngreso del nine l Con que frecuencia?

2x mes 1x mes A veces los nines de la vivienda ganan dinero. lncluya los ingresos TOTALES que reciben todos los bebes, nines e incluso el grade 12 indicado en el PASO 1 aqui. $ I I I I I

semana jquincena!

,0 0 0 0 B. Todos los Miembros Adultos de la Vivienda (incluyendose a usted)

F · Los trabajadores temporaries y otros con ingresos fiuctuantes proyectan el ingreso anual y el informe aqui

Haga una lista de lodes los miembros de la vivienda no listados en el PASO 1 (incluyendose a ud.) sin importar si reciben o no ingresos. Per cada miembro de la vivienda mencionado, indicar si reciben ingresos, reportar el ingreso brute total (antes de impuestos) para cada fuente de ingresos solo en d6Iares enteros (no centavos). Si no reciben ingresos de ninguna fuente, escribe "O". Si usted pone "O" o deja en blanco cualquier espacio, usted certifica (jura) que no hay ingresos.

D Asistencia publica/ lCon que frecuencia? Nombres y apellidos de las adultos de la vivienda

G. Numero Total de los Miembros [I] de la Vivienda (Ninos yAdultos) (OBLIGA TORIO)

C. l Con que frecuencia? • manutenci6n de menores �-----,------ -,-----,

E. Pensi6n/Jubilaci6n/Seguro lCon que frecuencia?

lngresos quincenal 2x mes 1x mes o pensi6n matrimonial semanal quincena! 2x.mes 1x mes seman quincenal 2xmes 1x mes Social/otros ingresos I J .

j -�-

I '

$1111 1100·0·01$111111000·01$11111100 0 01$ $ I I I I 11 o o o o I $1 I I I 11 o o o o I $1 I I I II o o o o I$ $11111100001$11111100001$111 1100001$ $11111100001$1111 1100001$11111100001$ $11111100001$1111 1100001$11111100001$

H. Los ulti�os cuatr� n�meros del Seguro Soci�I !SSN) I X I X I X I rn I I I I I lndique si no haySSN □delasalanado(a) pnnc1pal u otro adulto de la v1v1enda (OBLIGATORIO O MARQUE EL CASILLERO SI NO TIENE SSN

ucertifico (juro} que toda la informaci6n en esta solicitud es cierta y que todo ingreso se ha reportado. Entiendo que esta informaci6n se da con el prop6sito de recibir fondos federales y que las funcionarios de la escuela pueden verificar tal informaci6n. Soy consciente de que si falsifico informaci6n a prop6sito, mis hijos pueden perder !os beneficios de comida y me pueden procesar de acuerdo con !as I eyes estatales y federal es que aplican."

Calle y numero de casa ( si esta disponible) Apartamento # Ciudad Estado C6digo Postal Telefono y correo electr6nico (opcional)

Nombre en letra de molde o firma def adulto que completa esta solicitud. (OBLIGA TORIO) La fecha de hoy Mes/Dia!Aflo