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ACADEMIE DE PARIS
Année 2013
MEMOIRE
pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois
Par
Matthieu MAESANI
Présenté et soutenu le 16 avril 2013
Satisfaction comparée des Patients pris en charge en Chirurgie Ambulatoire urgente et programmée.
Travail effectué sous la direction du Dr F.LE SACHÉ et du Pr. O. LANGERON
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SOMMAIRE 1- INTRODUCTION ..................................................................................................... 4 2-PATIENTS ET METHODE ....................................................................................... 6
21- Description de la filière ambulatoire d’urgence et programmé ......................... 6 211- Filière ambulatoire d’urgence ................................................................................................. 7 212- Filière d’ambulatoire programmé : ......................................................................................... 8
22- Patients .............................................................................................................. 8 23- Méthodologe de recueil de la satisfaction .......................................................... 9 24 Objectifs .............................................................................................................. 9
241- Objectif principal .................................................................................................................. 10 242- Objectifs secondaires: .......................................................................................................... 10
25- Statistiques ...................................................................................................... 10 251- Méthode statistique : ............................................................................................................ 10 252- Calcul du nombre de sujets nécessaires pour le critère principal : ...................................... 11 253- Analyse en sous groupe : .................................................................................................... 11
3- RESULTATS ......................................................................................................... 12
31- Patients ............................................................................................................ 12 32- Satisfaction ...................................................................................................... 13
321- EVAN-G ............................................................................................................................... 13 322- EVAN-G en fonction de l’horaire de sortie ........................................................................... 15 323 Dimensions supplémentaires ................................................................................................ 15
Préparation à la sortie .............................................................................................................. 15 Vécu au domicile ..................................................................................................................... 16 Qualité ressentie de la prise en charge ................................................................................... 16
324- Adhésion à la procédure ambulatoire : ................................................................................ 16 33- Durées de séjour et horaire de sortie .............................................................. 16
DISCUSSION ............................................................................................................ 18 CONCLUSION ........................................................................................................... 21 REMERCIEMENTS ................................................................................................... 22 BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................... 23 ANNEXES ................................................................................................................. 25
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Liste des Abbréviations : UCA : Unité de chirurgie ambulatoire
UHCD : Unité d’hospitalisation de courte durée
IAAS : International Association for Ambulatory Surgery
ALR : Anesthésie loco-régionale
EVAN-G : Evaluation du vécu de l’anesthésie générale
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1- INTRODUCTION
Le développement de la chirurgie ambulatoire est une priorité de Santé Publique en
France [1]. Alors qu’en 2010, 63,5 % des interventions étaient réalisées en ambulatoire aux
Etats-Unis, 38% des interventions l’étaient en France [2]. Cette prise en charge ambulatoire
des opérés devrait permettre de limiter les dépenses et d’accroître le confort des patients [3;
4].
Pour atteindre un objectif ambitieux de 75% des actes chirurgicaux en ambulatoire, Il
convient de développer des structures adaptées tout en maintenant l’exigence de sécurité des
patients. Ces structures doivent obéir à un cadre réglementaire; présenter une organisation
identifiée et régie par un règlement intérieur, des locaux, du matériel et des personnels qui
leur sont propres, un médecin responsable et assurer l’obligation de continuité des soins[4; 5].
Pour les patients consultant aux urgences nécessitant une prise en charge chirurgicale
compatible avec le retour à domicile, une organisation spécifique semble nécessaire devant
plusieurs constats.
Le premier, est l’occupation de lits en secteur d’hospitalisation pour des patients n’en
ayant pas le besoin. Cette situation étant particulièrement difficile à accepter dans les hôpitaux
où la gestion des lits se réalise à flux tendu. Le second est la difficulté organisationnelle à
prendre en charge ces patients avec différentes modalités suivant les structures hospitalières.
Dans certaines structures, les urgences sont effectivement admises dans les unités de chirurgie
ambulatoire (UCA) : soit sur un mode semi-électif en reconvoquant les patients, soit le jour
même de l’admission en fonction du programme opératoire, ce qui conduit à ne plus pouvoir
admettre de patients en ambulatoire après une certaine heure en fonction des horaires de
fermeture de l’UCA [6]. Quand l’UCA n’est pas en capacité d’accueillir le flux d’urgence, ou
en dehors des horaires, certains services peuvent être tentés d’avoir recours à de
« l’ambulatoire forain », en pratiquant les sorties depuis les lits d’hospitalisation classique. La
plupart du temps ces filières parallèles ne sont pas formalisées.
La pratique de la chirurgie ambulatoire d’urgence n’est pas mentionnée dans les
recommandations de l’American Society of Anesthesiology et est exclue du champ de
l’ambulatoire par l’International Association for Ambulatory Surgery (IAAS) [3; 7]. La seule
société savante à l’envisager est la British Association of Day Surgery, qui propose une prise
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en charge semi-elective [8]. Les recommandations françaises évoquent la possibilité
« d’intégrer certains actes urgents dans un programme ambulatoire, aux conditions de ne pas
perturber le fonctionnement de l’unité ambulatoire et de garantir le même niveau de qualité et
de sécurité au patient » [7]. La pauvreté des références bibliographiques sur le sujet contribue
à son faible développement. Même dans les pays à forte implantation de la chirurgie
ambulatoire, celle-ci reste insuffisante pour les gestes urgents [9; 10]. Une premiere étude
observationnelle prospective sur des patients de traumatologie met en avant le gain en terme
de coût sans morbidité associée [11]. Une seconde étude randomisée (prise en charge
ambulatoire -semi-élective- versus hospitalisation classique) incluant cent patients a
également montré une réduction significative de la durée de séjour et des coûts, sans
augmentation de la morbidité [12].
Dans les faits, l’ambulatoire en urgence se heurte à deux difficultés principales : une
contrainte de temps, les urgences se présentant par définition 24H sur 24H et une contrainte
de flux, du fait de leur caractère aléatoire. Il a également été pointé la plus grande fragilité des
patients admis en urgence face aux erreurs médicales et aux complications [13]. Dans ce
contexte, il a été mis en place une filière de chirurgie ambulatoire pour les patients consultant
en urgence, devant bénéficier d’une chirurgie compatible avec une prise en charge
ambulatoire sur le site du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière. Une étude préliminaire a mis en
évidence la faisabilité de la filière et sa sécurité [14]. Dans les critères de qualité promus par
les sociétés savantes, la satisfaction est un marqueur essentiel de qualité, c’est un indice centré
sur le patient, souvent avancé pour promouvoir l’ambulatoire [4]. Lors d’une hospitalisation
ambulatoire en urgence, les patients sont soumis au stress d’une pathologie aiguë, d’un
contact non prévu avec le système de santé et d’un passage au bloc opératoire habituellement
redouté par les patients. La sortie de l’hospitalisation se réalise dans un délai bref et ce de jour
comme de nuit. Il est particulièrement intéressant de se demander si dans ce contexte
l’ambulatoire est toujours synonyme de confort et de sécurité ressentie et non responsable
d’une dégradation de la qualité des soins.
Nous avons conduit une étude cas-témoins prospective de non-infériorité comparant la
satisfaction en chirurgie ambulatoire programmée, considérée comme le gold standard, et
notre filière de chirurgie ambulatoire en urgence. La satisfaction était évaluée au moyen du
questionnaire EVAN-G (Evaluation du vécu de l’anesthésie générale) [15], des questions
relatives aux problématiques de l’ambulatoire ont été ajoutées.
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2-PATIENTS ET METHODE
21- Description de la filière ambulatoire d’urgence et programmé (Figure 1)
Figure 1. Schéma organisationnel des filières ambulatoire « Programmé » et « Urgence ».
Consultation de chirurgie
Consultation d’anesthésie
Consultation aux urgences
Visite du chirurgien et de l’anesthésiste
Eligibilité à l’ambulatoire
Eligibilité à l’ambulatoire
Admission en UCA
Admission en UHCD
Blocs de chirurgie
orthopédique ou viscérale
Blocs des urgences
Salle de Réveil
Critères de sortie de SSPI
Surveillance en UCA
Surveillance en UHCD
Conditions de sortie de
l’hôpital
Retour à domicile
Conditions de sortie de
l’hôpital
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211- Filière ambulatoire d’urgence
Depuis mai 2011, les patients consultant aux urgences et devant bénéficier d’un geste
chirurgical en urgence compatible avec un retour précoce au domicile peuvent être inclus dans
une filière de chirurgie ambulatoire d’urgence [14]. Les critères principaux de non-inclusion
sont de trois ordres : contre-indication anesthésique (liée au terrain essentiellement), contre-
indication chirurgicale (surveillance, soins spécifiques, risque de complication précoce), et
liés au patient (absence d’accompagnant susceptible d’assurer le retour au domicile, dans
certains cas : absence d’accompagnant la première nuit, refus du patient, difficultés socio-
économiques). Le patient est informé de la procédure ambulatoire. L’information lui est
transmise de façon orale et écrite (Annexe 1).
Le déroulement de cette filière est représenté sur la Figure 1. Après inclusion dans la
filière ambulatoire, le patient est admis au sein de l’ UHCD (Unité d’hospitalisation de courte
durée) en attendant le passage au bloc opératoire avec respect du jeûne préopératoire (six
heures pour les aliments solides et deux heures pour les liquides clairs). Deux salles
opératoires ouvertes 24 heures/24 sont dédiées aux urgences. L’ordre de passage des patients
est défini par l’anesthésiste en tenant compte du degré d’urgence. Les prescriptions de sortie
sont réalisées au bloc opératoire conjointement par le chirurgien et l’anesthésiste. En
l’absence de douleur, de nausées–vomissements postopératoires, de troubles
hémodynamiques, respiratoires ou neurologiques, la sortie de la salle de surveillance post
interventionelle est autorisée. Une feuille regroupant les critères de sortie de l’hôpital est
renseignée par l’anesthésiste afin que le personnel paramédical de l’ UHCD puisse solliciter
l’anesthésiste dès que les critères de sortie sont présents (Annexe 2). Cette feuille est remise
au patient avec une information concernant le geste chirurgical réalisé et les traitements
administrés. L’anesthésiste, le chirurgien et l’ urgentiste seniors revoient le patient au sein de
l’ UHCD et confirment la sortie. Sur la feuille d’information figure un numéro de téléphone
pour joindre l’anesthésiste 24 heures/24, 7 jours/7. Un registre présent en salle de réveil
décrivant la prise en charge anesthésique et chirurgicale du patient permet, en cas de rappel, à
l’anesthésiste présent de prendre connaissance du dossier du patient.
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212- Filière d’ambulatoire programmé :
Les patients de la filière d’ambulatoire programmé sont recrutés par les services
d’orthopédie et de chirurgie viscérale. La prise en charge ambulatoire est proposée par le
chirurgien en consultation et validée par l’anesthésiste en consultation d’anesthésie selon les
mêmes critères que la filière d’urgence. Le jour de la chirurgie, les patients sont admis le
matin en unité de chirurgie ambulatoire (UCA). Les critères de sortie de salle de surveillance
post interventionelle sont les mêmes que ceux de la filière d’urgence. Une fois sortis de la
salle de surveillance post interventionelle, les patients retournent en UCA. L’anesthésiste et le
chirurgien confirment la sortie. Une information orale et écrite est remise au patient.
22- Patients
Sur la période de mai 2012 à octobre 2012, Tous les patients admis pour une chirurgie
ambulatoire en urgence ou programmée étaient inclus dans cette étude prospective de type
cas-témoins. L’inclusion avait lieu après le passage au bloc opératoire.
Les critères de non inclusion étaient les suivants :
- Patient ni francophone ni anglophone,
- Patient refusant le rappel pour évaluation de la satifaction,
- Patient opéré d’une spécialité autre que la chirurgie viscérale ou l’orthopédie
Un accord du Comité de Protection des Personnes de l’Hopital Pitié Salpêtrière (CCP Paris
VI) a été obtenu avant le début de l’étude (28/6/2012).
Le fichier recueillant les informations nominatives des patients inclus dans l’étude a été
déclaré à la CNIL le 10 mars 2013 (Déclaration nº1658251). Il est distinct des fichiers
contenant les données de l’étude, qui est anonymisé.
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23- Méthodologe de recueil de la satisfaction
La satisfaction de la prise en charge hospitalière ambulatoire est évaluée par le
questionnaire EVAN-G, qui a été validé pour la chirurgie ambulatoire [16]. Six dimensions
intéressant la satisfaction sont étudiées : confort, attention, information, prise en charge de la
douleur, délais d’attente, intimité. Chacune évaluée par une échelle verbale à cinq niveaux
(Annexe 3) Le score EVAN-G, est rendu sous la forme d’un score global sur 100, et le score
de chacune des six dimensions est également ramené à 100.
Des dimensions spécifiques au retour au domicile, non validées, ont été ajoutées afin
d’évaluer la sortie d’hospitalisation : Préparation à la sortie (comprenant 4 items, les trois
premiers, concernant l’information recue quant à la sortie, empruntés à l’échelle de qualité des
soins [17] : Informations reçues sur le suivi, sur les signes d’alertes, sur la reprise d’activité, et
sentiment d’être sorti trop vite), Vécu au domicile (trois items : douleur, sensations
désagréables, gène fonctionnelle à domicile). Ces dimensions supplémentaires évaluées de la
même manière que le score EVAN-G, sont rendues sous la forme d’un score sur 100.
L’adhésion à la procédure ambulatoire évaluée par la question de savoir si le patient aurait
préféré passer la nuit à l’hôpital, ainsi que la qualité globale perçue des soins sur une échelle
verbale à 5 niveaux (les patients sont considérés comme satisfaits si la qualité perçue est
« bonne », « très bonne » ou « excellente ») sont colligés (Annexe 4).
Les questionnaires sont soumis par téléphone au patient lors de « l’appel du
lendemain », par un médecin n’ayant pas participé à la prise en charge du patient. En début
d’entretien, le but de l’évaluation, l’absence d’incidence sur sa prise en charge, ainsi que le
principe du questionnaire sont expliqués au patient. Les questionnaires avec moins de 75 % de
réponse aux questions sont éliminés. Les données sont recueillies dans le cadre de l’activité
d’auto-évaluation du service. Lors du recueil du questionnaire les sujets étaient informés de
leur participation à une étude sur l’évaluation de la satisfaction de notre filière de chirurgie
ambulatoire.
24 Objectifs
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241- Objectif principal
L’objectif principal est d’évaluer le score EVAN-G chez les patients opérés en
chirurgie ambulatoire en urgence et en programmé. L’hypothèse testée est une non infériorité
en terme de satisfaction (Score EVAN-G global) de la filière ambulatoire d’urgence par
rapport à la filière programmée.
242- Objectifs secondaires:
Les objectifs secondaires sont : l’évaluation des scores obtenus aux différentes
dimensions du score EVAN-G (douleur, confort, attention, attente, information, intimité) ainsi
que ceux obtenus aux dimensions explorant le retour au domicile (préparation à la sortie, vécu
au domicile, adhésion à la procédure ambulatoire) ainsi que la qualité globale perçue des
soins. La satisfaction en fonction de l’horaire de sortie a été analysée.
25- Statistiques .
251- Méthode statistique : Les caractéristiques des deux groupes sont comparées par des tests de supériorité. Un
test de non-infériorité est conduit pour le score global. Les scores de chaque dimension, y
compris les dimensions supplémentaires, sont analysés par des tests de supériorité. Il n’y a pas
de correction pour le nombre de tests. Les résultats sont exprimés en médiane [interquartile
25–75 %] pour les variables dont la distribution n’est pas normale ou moyenne (intervalle de
confiance à 95 %) pour les variables distribuées normalement. Les pourcentages sont
exprimés avec un intervalle de confiance à 95 %. La normalité est évaluée par un test d’
Agostino et Pearson. Un test t de student est utilisé pour comparer les variables dont la
distibution suit la loi normale, un test non paramétrique de Mann-Whitney est utilisé lorsque
la distribution ne suit pas la loi normale. Les variables nominales sont testées par un test de
Xhi-2. Le risque alpha choisi est de 5 %. Les logiciels GraphPad Prism 5 (GraphPad
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Software, La Jolla, CA) et Excel 2003 (Microsoft, Redmond, WA) ont été utilisés pour l’
analyse statistique.
252- Calcul du nombre de sujets nécessaires pour le critère principal :
Le nombre de sujets nécessaires pour un test de non infériorité est calculé sur la base d’un
risque alpha de 0,05, d’une puissance de 80% et d’une différence considérée comme
cliniquement significative de 10 % de la moyenne. L’écart type et la moyenne sont estimés à
partir de l’étude de Auquier et al. (Moy = 75 +-14). Le nombre de sujet nécessaires est de 44
par groupe.
253- Analyse en sous groupe : Une comparaison est effectuée selon l’heure de sortie de l’hopital (Groupe « Jour » avant
22H, groupe « Nuit » entre 22H, et 8H).
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3- RESULTATS
31- Patients Cent quarante-six patients ont été opérés en chirurgie ambulatoire de Mai à Novembre
2012. Soixante-quinze patients ont été inclus dans la filière ambulatoire en urgence et
soixante-et-onze patients dans la filière d’ambulatoire programmé (Figure 2).
Ambulatoire en urgence 75 patients
Exclusion : 10 ALR
14 non repondeur s (18. 6 %) 12 absences de réponse 2 non francophones
EVAN - G 51 patients
Ambula toire programmé 71 patients
Exclusion : 5 ALR
17 non repondeur s (23. 9 %)
13 absences de réponse 4 non francophones
EVAN - G 49 patients
45 patients analysés (60 %)
49 patients analysés (69 %)
6 exclus d’analyse ( 8 %)
1 intervention urologique 1 endoscopie 4 CI à la sortie
Figure 2. Flow chart. ALR: Anesthésie Loco-Régionale
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Les caractéristiques cliniques des 2 groupes sont rapportées dans le Tableau 1. L’âge
des patients opérés en urgence en ambulatoire est inférieur à celui des patients opérés en
chirurgie programmée (p<0,001).
Tableau 1. Caractéristiques des patients en fonction du mode de prise en charge: programmé ou urgent. Ensemble des patients. P :significativité.
32- Satisfaction
321- EVAN-G
La non-inferiorité du score de satisfaction globale des patients opérés dans la filière de
chirurgie ambulatoire d’urgence par rapport à celui des patients opérés au sein de la filière de
chirurgie ambulatoire programmée a été demontrée de manière significative (Urgences vs
Programmé : 84 (IC95%: 80.7-86.6) vs 82 (IC95%: 79.4-84.3) ; p<0.001 –test de non infériorité)
(Figure 3).
Ambulatoire en Urgence
N=75
Ambulatoire Programmé
N=71
p
Sex ratio(H/F)
2.63 2.12 NS
Age (années)
29 [22-35] 44 [30-54] <0.001
Score ASA>2 (N/%)
11 (15.1 %) 7 (17.9 %) NS
Type d’anesthésie Anesthésie loco-régionale(N/%)
Anesthésie générale(N/%)
10 (13.3 %) 65 (86.7 %)
5 (8.1 %)
57 (91.9 %)
NS NS
Geste chirurgical Viscéral (N/%)
Orthopédie(N/%)
55 (73.3 %) 20 (27.7 %)
35 (53.8 %) 30 (46.3 %)
NS
Réponse à l’EVAN-G (N/%)
61 (81 %) 54 (76 %) NS
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Figure 3. Score global de satisfaction-EVAN-G (Moyenne ± IC95) en fonction du mode d’hospitalisation.
Concernant les différentes dimensions composant le score EVAN-G : le score de la dimension
de satisfaction concernant les délais d’attente était significativement moins bon dans le groupe
« Urgence », les scores des dimensions « Information » et « Douleur» étaient
significativement meilleurs dans ce même groupe (Tableau 2).
Tableau 2. Scores par dimension et dimensions supplémentaires-EVAN-G (Moyenne (± IC95) ou Mediane [25e-75e Interquartiles]. Significativité p. Urgences
Programmé P
Attention 85 [78-92]
81 [76-86] NS
Douleur 84 [80-94]
76 [68-90] <0.01
Information 84 [68-96] 68 [60-86]
<0.05
Inconfort 96 [84-100]
96 [84-100] NS
Attente 80 [60-100]
100 [80-100] <0.01
Intimité 80 [97.5-70]
75 [62.5-90] NS
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322- EVAN-G en fonction de l’horaire de sortie
Le score EVAN G en fonction de la sortie diurne ou nocturne (22h00/8h00) n’était
significativement pas différent : 84(IC95%: 81-87.8) vs 83 (IC95%: 77.6-88), NS (Figure 4).
Figure 4. Score global (Moyenne ± IC95) en fonction de l’heure de sortie pour les patients opérés en urgence. Diurne :8h00-22h00 ; Nocturne :22h00-8h00.
323 Dimensions supplémentaires
Préparation à la sortie
Il n’existe pas de différence entre les deux filières quant à la préparation à la sortie
urgences vs programmé (71(IC95% :65.8-77.2) vs 71(IC95% :65.9-75.7) ; NS). Plus de 70 %
des patients n’ont pas eu l’impression d’une sortie trop précoce que l’hospitalisation
ambulatoire ait été programmée ou réalisée en urgence. La sortie diurne ou nocturne n’est pas
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associée à une différence de préparation à la sortie (72.7 (IC95% :61.8-83.6) vs 69.8 (IC95%
:60.8-78.7) ; NS).
Vécu au domicile
Le vécu au domicile est non statistiquement différent dans le groupe ambulatoire
d’urgence et le groupe ambulatoire programmé : 87 [73-93] vs 87 [73-93], NS.
Qualité ressentie de la prise en charge
La proportion de patients rapportant une qualité des soins « bonne » à « excellente »
était la même dans les deux groupes 94.9 % vs 97,9 %, NS.
324- Adhésion à la procédure ambulatoire :
Dans le groupe ambulatoire d’urgence, 90.5 % (IC95% : 81.6-99.4) n’auraient pas
voulu passer une nuit à l’hôpital contre 85.1 % (IC95% : 74.9-95.3) des patients ambulatoire
programmés, la différence n’étant pas significative.
33- Durées de séjour et horaire de sortie
La durée de séjour n’est pas statistiquement différente entre les 2 groupes, ambulatoire
urgence versus ambulatoire programmé : 10h00 [8h20-12h49] vs 10h00 [10h30-11h00], NS
(tableau 3). Les patients de la filière urgence sortent significativement plus vite en post
opératoire que ceux de la filière programmée. Le délai avant la chirurgie est significativement
plus long chez les patients opérés en urgence. 48.9 % des patients admis en urgence sortent
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entre 22H et 8h. Dix patients (13.3 %) ont vu leur sortie en ambulatoire d’urgence contre-
indiquée pour une raison chirurgicale (n=5) ou pour l’absence d’un accompagnant au moment
de la sortie (n=3).
Tableau 3. Durée de séjour et horaires de sortie selon la filière, ensemble des patients (Mediane [25e - 75e percentiles]) Urgences Programmé
P
Durée de séjour (h)
9h50 [8h18-12h30] 10h30 [10h00-11h00] NS
Délai entre la chirurgie et la sortie (h)
5h00 [4h00-6h00] 8h30 [7h00-9h30] <0.0001
Délai avant chirurgie (h)
5h12 [3h45-7h07] 1h30 [1h00-2h30] <0.0001
Sortie tardive (>22H) N/%
28 / 48.9 % 0 / 0 %
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DISCUSSION
Cette étude met en évidence des niveaux de satisfaction élevés, supérieurs à ceux
décrit par Auquier et al. dans la cohorte qui a permis la validation du score EVAN-G.
L’équivalence de satisfaction entre patients admis en urgence et patients programmés est
démontrée dans notre établissement (Urgences vs Programmé : 84 (IC95%: 80.7-86.6) vs 82
(IC95%: 79.4-84.3) ; p<0.001).
L’analyse des dimensions composant EVAN-G confirme la non-infériorité de
satisfaction de l’ambulatoire en urgence, hormis pour l’attente avant l’opération qui est moins
bien vécue dans le groupe « Urgence », ce qui est corroboré par des délais pré-opératoires
longs dans le groupe « Urgence ». Cependant, ce score recouvre deux réalités différentes,
dans un cas, il s’agit d’un intervalle défini entre la consultation pré-opératoire et le jour de
l’intervention programmée, dans l’autre cas c’est le délai entre l’admission aux urgences et la
chirurgie ; ce dernier regroupant le temps d’attente aux urgences avant prise en charge
médicale (avis urgentiste, avis chirurgien et consultation d’anesthésie), le jêune préopératoire
ainsi que la disponibilité du bloc opératoire.
Les scores des dimensions « Information » et « Douleur » sont significativement
supérieurs dans l’ambulatoire en urgence. Les raisons de cette différence peuvent être liées à
des différences entre les populations, une plus grande attention portée à ces patients vus en
urgence ou encore à un soulagement important des patients qui voient leur problème aigu
traité.
Les dimensions supplémentaires révèlent une demande d’information particulièrement
marquée comme le montre le score de la dimension « Préparation à la sortie » qui contient
principalement des items liés à l’information, c’est le score le plus bas dans les deux groupes.
Ce besoin d’information souhaité par les patients doit inciter à modifier notre pratique et à
étoffer nos outils d’information tant en chirurgie programmée qu’en chirurgie d’urgence.
L’analyse du vécu à domicile ne montre pas de détérioration de la satisfaction après
la sortie. La qualité ressentie élevée confirme le score global élevé. Là encore l’équivalence
de satisfaction entre les deux groupes est retrouvée.
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L’analyse en fonction de l’horaire de sortie ne révèle pas de différence de satisfaction
entre les sorties diurnes et nocturnes chez les opérés en urgence (84 (IC95%: 81-87.8) vs 83
(IC95%: 77.6-88), NS) . Les sorties de nuit ne semblent donc pas être une cause d’inconfort.
Cet aspect nous semble majeur car une des raisons souvent invoquée pour hospitaliser les
patients est la sortie nocturne. Un des reproches souvent opposé à la mise en place de la filière
a été la recherche d’une « rentabilité » concernant la gestion des lits en se désintéressant du
confort des patients. Cet argument semble être battu en brèche par cette étude et renforce
notre souhait de maintenir cette filière et les sorties nocturnes.
Outre des délais préopératoires plus longs dans le groupe « Urgences », le temps de
séjour est semblable dans les deux groupes, ceci est dû à des temps de séjour post-opératoires
plus courts dans le groupe « Urgences » (5h00 [4h00-6h00] vs 8h30 [7h00-9h30], p<0,001).
Cet objectif a probablement été atteint par la réalisation de posters à destination des
personnels paramédicaux décrivant le déroulement post-opératoire avec les horaires de
réalimentation, de déperfusion, de rhabillage et de rappel de l’accompagnant. Un travail
similaire à celui qui a été fait en chirurgie d’urgence devrait avoir lieu en chirurgie
programmée afin d’autoriser les sorties plus rapidement.
Même si les délais préopératoires sont longs et source d’insatisfaction (score
« Attente » significativement inférieur dans le groupe « Urgences » (80 [60-100] vs 100 [80-
100], P<0,01), ils restent dans notre série plus courts que ceux retrouvés dans la littérature
dans une démarche semi-élective. Le délai de prise en charge chirurgicale médian dans
l’étude britannique de Conaghan est de 1 jour (Min 0, Max 7) [12] à comparer aux 5h10
[3h45-7h10] de notre série. Les motifs de consultation étant souvent la douleur (abcès,
fractures…), le retour au domicile ne nous semble pas la meilleure réponse à apporter à cette
population de patients pour laquelle le traitement étiogique et antalgique repose sur la
chirurgie.
On note la dispersion plus importante des durées de séjour des patients admis en
urgence, ce qui confirme le caractère imprévisible des urgences. Ainsi, même si la médiane de
séjour est inférieure à 12 heures, 26 % des patients sont restés entre 12 et 24 heures. Aucun
patient n’est resté au-delà de 24 heures. Ce délai ne correspond pas à la définition
réglementaire française de l’ambulatoire (moins de douze heures de prise en charge) [5], mais
par contre recouvre la définition de l’UHCD (moins de 24 heures de prise en charge) [18].
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D’ailleurs, l’IAAS définit un «Outpatient » ou patient ambulatoire comme un patient
hospitalisé moins de 24 heures [3]. En outre, huit patients sont sortis le lendemain matin alors
qu’ils avaient été opérés dans la nuit (après 20H), ces patients avaient renoncer à quitter
l’hôpital la nuit alors qu’ils avaient donné un accord initial pour l’ambulatoire. Si le fait de
passer la nuit à l’hopital peut être considéré comme un échec de l’ambulatoire, il faut noter
que seuls trois de ces patients ont des délais post-opératoires supérieurs à 8 heures et qu’aucun
n’est resté plus de 24 heures à l’hopital. Ce nombre est à mettre en perspective face aux 29
patients qui ont préféré sortir de nuit entre 22h00 et 8h00. Un travail sur le raccourcissement
des délais pré et post opératoires paraît nécessaire, mais il faut comprendre que le caractère
aléatoire des urgences oblige à une plus grande souplesse tout comme « la sortie à toutes
heures » qui doit être envisagée comme une possibilité et non une obligation. Le gain pour le
système est néanmoins certain : les durées de séjour sont toujours plus courtes qu’en cas
d’hospitalisation classique, avec une médiane de 2 nuits passées à l’hôpital dans l’étude de
Conaghan et al [12].
En dépit de son absence de spécificité pour l’ambulatoire, l’échelle EVAN-G a été
choisie car c’est la seule psychométriquement validée pour l’ambulatoire [16].
Malheureusement, elle n’était pas utilisable pour les patients sous anesthésie loco-régionale
(ALR) conduisant à exclure 13 % des patients. Un score EVAN développé pour l’ALR sera
bientôt disponible [19].
Le choix du groupe contrôle s’explique par la volonté de notre équipe de fournir aux
patients des soins de qualité équivalente à l’ambulatoire programmé qui reste la référence.
Cependant, la population programmée n’est pas similaire à celle des urgences, elle est
significativement plus âgée. Dans la littérature, un âge supérieur à 65 ans est rapporté comme
associé à un niveau de satisfaction plus élevé [15]. Cette différence d’âge entre les 2 groupes
aurait pu créer une différence significative avec un risque de rendre la filière ambulatoire
moins satisfaisante que la filière programmée pour des biais d’échantillonage.
Nous n’avons pas comparé l’ambulatoire en urgence à une hospitalisation classique
car l’équivalence de satisfaction avait déjà été montrée [12] et qu’il s’agissait de montrer la
faisabilité de l’ambulatoire chez les patients vus en urgence. De plus, la forte proportion de
patients qui n’auraient pas désiré rester une nuit à l’hôpital (90.5 %) nous conforte dans l’idée
que l’ambulatoire apporte un confort certain aux patients même en conditions d’urgence.
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La satisfaction des patients est un des objectifs à atteindre dans la prise en charge des
patients d’ambulatoire [3]. C’est un des arguments fréquemment invoqués pour promouvoir
l’ambulatoire. Dans le cas de l’ambulatoire en urgence, il n’était pas évident qu’une prise en
charge écourtée soit confortable pour les patients. Contrairement aux recommandations de
l’IAAS, notre étude conforte l’idée que la qualité des soins de la filière ambulatoire en
urgence puisse être aussi bonne que celle de l’ambulatoire programmé.
CONCLUSION
Notre étude met en évidence une satisfaction similaire concernant la chirurgie
ambulatoire en urgence par rapport à la chirurgie ambulatoire programmée. Nous proposons
ainsi et validons une alternative à l’hospitalisation complète pour les patients admis en
urgence qui ne repose pas sur une unité de chirurgie ambulatoire mais une organisation
spécifique et cohérente. C’est la filière qui est ambulatoire, pas la structure.
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REMERCIEMENTS P. Auquier. EA 3279 - Laboratoire de santé publique. CHU de Marseille - Hôpital de la
Timone.
Mes co-internes (Laetitia Franck, Veronique Mustin, Elodie Schaeffer, Juliette Verchere,
Marine Lecorre, David Cortier, Benoit Champigneulle) qui m’ont aidé à interroger les
patients.
Fabienne Berkane, secrétaire de la salle de réveil, Bâtiment Gaston Cordier.
Les secrétaires de l’UCA et des Urgences de la Pitié-Salpétrière, Bâtiment Gaston Cordier.
Le personnel de l’UCA et des Urgences de la Pitié-Salpétrière, Bâtiment Gaston Cordier.
L’ensemble des MAR, urgentistes et chirurgiens qui pariticipent activement au bon
fonctionnement de cette filière.
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BIBLIOGRAPHIE
1. Société française d’anesthésie et de réanimation (2012). La chirurgie ambulatoire. Une
urgence pour le présent. Paris: SFAR.
2. International Association for Ambulatory Surgery. (2006). Day surgery. Development
and practice. London: IAAS.
3. International Association for Ambulatory Surgery (2007). Policy brief day surgery:
making it happen. London: IAAS.
4. Haute Autorité de Santé. (2012). Chirurgie ambulatoire – socle de connaissances.
Paris: HAS.
5. Articles D. 6124-301 à 305 de Code de la santé publique, traitant des structures de
soins alternatives à l’hospitalisation.
6. Ministère de la santé de la jeunesse et des sports. Caisse nationale d’assurance maladie
des travailleurs salariés (2009). Abécédaire Chirurgie ambulatoire. Paris: Ministère de
la Santé de la Jeunesse et des Sports.
7. American Society of Anesthesiologists (2008). Guidelines for Ambulatory Anesthesia
and Surgery. Washington: ASA.
8. Verma R., R. Alladi, et al. (2011). " Day case and short stay surgery: 2." Anaesthesia
66: 417-434.
9. Howells N., E. Tompsett, et al. (2009). "Day surgery for trauma patients." Journal of
One-day Surgery 19(1): 23-6.
10. Miyagi K, Y. C, et al. (2009). " Use of the day surgery unit for emergency surgical
cases." Journal of One-day Surgery 19(1): 5-8.
11. Colegate-Stone T., C. Roslee, et al. (2011 ). "Audit of trauma case load suitable for a
day surgery trauma list and cost analysis." Surgeon 9(5): 241-4.
[ins%tut-‐anesthesie-‐reanima%
on.org]. Do
cumen
t sou
s Licen
se Crea%
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
12. Conaghan P. J., E. Figueira, et al. (2002). "Randomized clinical trial of the
effectiveness of emergency day surgery against standard inpatient treatment." Br J
Surg 89(4): 423-7.
13. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. (2010). Pre-operative
Assessment and Patient Preparation - The Role of the Anaesthetist 2. London:
AAGBI.
14. Le Saché F., A. Birenbaum, et al. (2012). "Ambulatory surgery in emergency."
Annales Francaises de Medecine d'Urgence.
15. Auquier P., N. Pernoud, et al. (2005). "Development and validation of a perioperative
satisfaction questionnaire." Anesthesiology 102(6): 1116-23.
16. Chanthong P., A. Abrishami, et al. (2009). "Systematic review of questionnaires
measuring patient satisfaction in ambulatory anesthesia." Anesthesiology 110(5):
1061-7.
17. Canouï-Poitrine F., H. Logerot, et al. (2008). "Assessment of the satisfaction of
professionals and patients at a multidisciplinary out-patient surgery unit." Pratiques et
Organisation des Soins 39(4): 323-30.
18. Gerbeaux P., P. Bourrier, et al. (2001). "Recommandations de la Société Francophone
de Médecine d’Urgence concernant la mise en place, la gestion, l’utilisation et
l’évaluation des unités d’hospitalisation de courte durée des services d’urgence."
Journal européen des urgences 14: 144-52.
19. Maurice-Szamburski A., N. Bruder, et al. "Development and validation of a
perioperative satisfaction questionnaire in regional anesthesia." Anesthesiology
118(1): 78-87.
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ANNEXES Annexe 1. Information destinée aux patients d’ambulatoire en urgence.
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Annexe 2. Critère de sortie de l’hôpital, patients d’ambulatoire en urgence.
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Annexe 3. Items du score EVAN-G.
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Annexe 4. Questions supplémentaires.