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TRANSCRIPT
SASBAG – Spasticity after Stroke in Bavaria and Greece
Eine interkulturelle Studie
Krankenhaus Rummelsberg; Neurologische Klinik
Akademisches Lehrkrankenhaus
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med.
vorgelegt von
Eleni Katrissioti
aus Nürnberg
Als Dissertation genehmigt von der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c.J. Schüttler
Gutachter: PD Dr. M. Winterholler
Gutachter: Prof. Dr. S. Schwab
Tag der mündlichen Prüfung: 30. Juni 2017
Für meine Kinder Alex und Andreas
Inhaltsverzeichnis
1 Zusammenfassung ........................................................................................... 1
1.1 Abstract ..................................................................................................... 3
2 Einleitung .......................................................................................................... 5
3 Hintergrund und Ziele ....................................................................................... 8
3.1 Hintergrund ................................................................................................ 8
3.2 Definition ................................................................................................... 8
3.3 Epidemiologie ............................................................................................ 9
3.4 Fragestellung und Ziele ............................................................................11
4 Patienten und Methoden ..................................................................................12
4.1 Patienten ..................................................................................................12
4.2 Methoden .................................................................................................12
5 Ergebnisse ......................................................................................................15
5.1 Methodik ...................................................................................................15
5.1.1 Demographische Daten .....................................................................15
5.1.1.1 Alter und Geschlecht ......................................................................15
5.1.1.2 Zeitpunkt der Untersuchung ...........................................................16
5.1.1.3 Berufsstatus und Wohnsituation .....................................................17
5.1.1.4 Bildung ...........................................................................................17
5.1.2 Klinische Daten..................................................................................18
5.1.2.1 Modifizierte Ranking Skala .............................................................18
5.1.2.2 Hemiparese/ -plegie .......................................................................19
5.1.2.3 Spastik ...........................................................................................19
5.1.3 Akut- und Weiterbehandlung .............................................................21
5.1.3.1 Botulinumtoxintherapie ...................................................................21
5.1.3.2 Botulinumtoxintherapie bei Spastikpatienten ..................................22
5.1.3.3 Indikation zur Botulinumtoxintherapie .............................................23
5.1.3.4 Physio-Ergotherapie während der akuten Behandlung ...................24
5.1.3.5 Stationäre Rehabilitation ................................................................24
5.1.3.6 Ambulante Therapien .....................................................................25
5.1.4 Lebensqualität und Selbstständigkeit .................................................26
5.1.4.1 Barthelindex ...................................................................................26
5.1.4.2 Hilfsmittel .......................................................................................27
5.1.4.3 Gehstrecke ....................................................................................27
5.1.4.4 Schmerz .........................................................................................28
5.1.5 Zielgröße Spastik obere Extremität ....................................................29
6 Diskussion .......................................................................................................31
6.1 Interpretation der Daten / Studienlage ......................................................31
6.1.1 Demographische Daten .....................................................................31
6.1.1.1 Alter und Geschlecht ......................................................................31
6.1.1.2 Zeitpunkt der Untersuchung ...........................................................31
6.1.1.3 Berufsstatus und Wohnsituation .....................................................31
6.1.1.4 Bildung ...........................................................................................32
6.1.2 Klinische Daten..................................................................................32
6.1.2.1 Modifizierte Ranking Skala (MRS) ..................................................32
6.1.2.2 Hemiparese/Hemiplegie .................................................................33
6.1.2.3 Spastik ...........................................................................................34
6.1.3 Akut und Weiterbehandlung...............................................................36
6.1.3.1 Physio- und Ergotherapie während der Akutbehandlung ................36
6.1.3.2 Stationäre Reha .............................................................................37
6.1.3.3 Art der ambulanten Therapie ..........................................................37
6.1.3.4 Gehstrecke ....................................................................................38
6.1.3.5 Barthelindex ...................................................................................39
6.1.4 Botulinumtoxin ...................................................................................39
6.1.5 Leitsymptom Spastik .........................................................................40
Literaturverzeichnis .................................................................................................42
Tabellenverzeichnis ................................................................................................47
Abbildungsverzeichnis ............................................................................................48
Anhang ...................................................................................................................49
Danksagung ...........................................................................................................58
Lebenslauf ..............................................................................................................59
1
1 Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele
Die Entwicklung einer Spastizität beeinflusst die Prognose und die weitere
Rehabilitation bei etwa 40% der Schlaganfall-Patienten. Neben medikamentösen
und physiotherapeutischen Maßnahmen steht Botulinumtoxin als
Behandlungsmöglichkeit der fokalen Spastizität zur Verfügung. Eine konsequente
Rehabilitation nach einem Schlaganfall verbessert die Motorik und Selbständigkeit
im Alltag. Ob tatsächlich auch der Entwicklung einer Spastizität entgegengewirkt
werden kann, ist nicht hinreichend belegt. Die Organisation des Gesundheitswesens
und sozioökonomische Unterschiede in verschiedenen Ländern beeinflussen die
Behandlungsergebnisse. Exemplarisch gingen wir in dieser Studie der Frage nach,
ob sich die Häufigkeit einer Spastizität nach einem ischämischen Schlaganfall in
Griechenland (Athen) und Bayern (Rummelsberg/Nürnberg) unterscheidet.
Patienten und Methoden
Als Datenbasis dienten die Datenbanken der Stroke Units zweier neurologischer
Kliniken in Bayern (Krankenhaus Rummelsberg, Neurologische Klinik) und
Griechenland (Allgemeines Krankenhaus Alexandra, Neurologische Klinik und
Stroke Unit, Vasilis Sophia Avenue 80, 11528 Athen, Klinikdirektor Konstantinos
Vemmos, MD). Die Patienten wurden aus beiden Datenbanken, nach dem
Zufallsprinzip ausgewählt, die klinischen Nachuntersuchungen erfolgten 3 Monate
bis 3 Jahre nach dem Hirninfarkt. Patienten mit einem minoren Schlaganfall (Rankin
Scale bei Klinikentlassung < 2), aber auch Patienten mit einem Alter von über 85
Jahren, wurden ausgeschlossen. Neben klinischen Daten (Ranking Skale, Barthel
Index, modifizierte Ashworth Scale) wurden soziodemographische Daten,
durchgeführte ambulante und stationäre Behandlungen und Pflegesituation erfasst.
Die statistische Auswertung erfolgte mit R.
2
Ergebnisse und Beobachtungen
Insgesamt wurden im Rahmen der Studie 157 Patienten (70 in Bayern und 87 in
Griechenland) untersucht. Das mittlere Alter der Patienten betrug in beiden Ländern
71 Jahre. Das Ausmaß der Behinderung bei Entlassung aus der Stroke Unit war
vergleichbar. Über die Hälfte der Patienten in Athen (51,7%) und etwa 1/4 der
Patienten im Großraum Nürnberg (24,3%) entwickelten eine Extremitätenspastizität
(p<0,05). Bei 57% der griechischen und 50% der deutschen Patienten mit einer
Spastizität wurde eine Indikation für eine Botulinumtoxintherapie gesehen. Während
etwa die Hälfte dieser Patienten, die in Deutschland behandelt wurden, eine
Botulinumtoxintherapie erhielten, war dies bei lediglich bei 15,4% der griechischen
Patienten der Fall (p>0,05). Bei 71,4% aller Patienten in Deutschland wurde eine
stationäre neurologische oder geriatrische Rehabilitation durchgeführt. Darüber
hinaus wurden in der postakuten Phase des Hirninfarktes in Deutschland im Mittel
5,6 ambulante Behandlungseinheiten / Woche (Physiotherapie, Ergotherapie,
Logopädie) durchgeführt. Im griechischen Patientenkollektiv erfolgte ambulant fast
ausschließlich eine physiotherapeutische Behandlung mit einer Intensität von ein bis
zwei Behandlungseinheiten pro Woche, eine stationäre Rehabilitation war nur in
einzelnen Ausnahmefällen durchgeführt worden. Stationäre Rehabilitationskliniken
stehen in Griechenland praktisch nicht zur Verfügung. Die Mehrzahl der Patienten
wurde in beiden Ländern nach dem Schlaganfall wieder zu Hause versorgt, wobei
insgesamt zum Zeitpunkt unserer Untersuchung 18,6% der deutschen und 1,15%
(p<0,05) der griechischen Patienten in einer Pflegeeinrichtung lebten.
Schlussfolgerung
Wir konnten in unserer Arbeit zeigen, dass sich Verlauf und Prognose von Patienten
mit ischämischen Infarkten in Griechenland und Deutschland deutlich
unterscheiden, auch wenn diese Patienten in beiden Ländern primär in einer
vergleichbaren akutneurologischen Struktur (Stroke Unit) behandelt wurden.
Unterschiede bestehen bezüglich der Möglichkeiten der stationären Rehabilitation,
aber auch bezüglich der langfristigen Behandlung. Die Anzahl der in diese Arbeit
eingeschlossenen Patienten ist nicht groß genug und das Patientenkollektiv zu
heterogen um kausale Zusammenhänge zu diskutieren. Unsere Daten zeigen
jedoch, dass die Entwicklung einer behindernden Spastizität, vor dem Hintergrund
der geringeren Therapiemöglichkeiten im griechischen Patientenkollektiv, doppelt so
häufig auftritt. Die Rolle der Familie, in der Weiterversorgung der Patienten nach
einem Schlaganfall ist in Griechenland sehr viel bedeutender einzuschätzen.
3
1.1 Abstract
Background and Purposes
Spasticity is major motor complication following stroke. It is associated with a worse
outcome and may seriously impair the motor rehabilitation of approximately 20% of
stroke patients. Botulinumtoxin A (BoNT/A) has been licensed for the treatment of
upper limb spaticity since the late 90s. BoNT/A is used in addition to physiotherapy
and occupational therapy. It is aknowledged that there are major differences in
european health systems. The aim of this study was to analyse diffences of the
treatment and outcome following stroke in bavaria/germany and greece with special
regard of the treatment of spasticity.
Methods
The data of of two stroke units in Germany (Krankenhaus
Rummelsberg/Nuremberg) and Greece (Hospital Alexandra, Athens) were analysed.
The examined patients were recruited and elected by by random selection 1 – 4
years after demission from the stroke unit. All patients were treated for stroke in the
middle cerebral artery (MCA) territory. Exclusion citeria were age 85 years and
older, and minor strokes (ranking scale < 3). We analysed clinical data (ranking
scale, Barthel Index, Modified Ashworth Scale (MAS)), sociodemographic data as
well as rehabilitation and medical treatments following the stroke.
Results
We examined 157 patients (70 in bavaria, 87 in greece) 1 – 4 years following
ischemic stroke in the middle cerebral artery territory. There were no significant
differences in Barthel index or Rankin Scale (RS) at demission from the stroke unit.
The german patients were significally older ( p<0,05). 13/70 (18.6%) of the german
but only one greek patient lived in nursing facilities (1.15%, p>0.05). 71.4% of the
bavarian patients have been treated in rehabilitation facilities in the weeks following
the stroke. In contast the greek patients were treated in general on an outpatient
basis with physiotherapy once or twice a week. The german patients recieved
further therapy on a multidisciplinary basis including physiotherapy, occupational
therapy, and speach therapy with a mean frequency of 5.6 treatments per week.
More than half (51.7%) of the greek and 24.3 % oft he bavarian patients developed
a relevant spasticity at time of follow up examination (MAS >2).
4
Treatment with BoNT/A was indicated in 57% of the greek and 50% of the german
patients according to the actual guidlines of spasticity treatment. BoNT/A treatment
was realised in 4 greek (7.8%) and 6 (35.3%) german patients respectively.
Conclusions
We found major disparity in post stroke treatment between germany and greece in
spite the selection of comparable acute stroke care. Whilst most german patients
received institutionalized rehabilitation followed by frequent interdisciplinary
therapies, greece patients were mainly supported by thier families from demission
from the acute clinic on. Physiotherapies were the only, mostly low frequent
therapies in greece.
As we focussed on the development of post stroke spasticity we have been able to
describe differences in this field with a far higher rate of this motor complication in
greece patients. Overall the use of BoNT/A was lower than estimated.
We are aware of the fact that our data are not representative or sophistic enough to
be generalized. But they may highlight at the fact that there are still and growing
major disparities in health care within the European Union. We would like to remind
that our data were collected bevor the greek economic catastrophy.
5
2 Einleitung
Der Schlaganfall ist nach Abschätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO)
weltweit die zweithäufigste Todesursache. In Europa beträgt die Inzidenz des
Schlaganfalls 1,5 - 2,5/100000 Einwohner und er stellt, nach Herz und
Krebserkrankungen, die dritthäufigste Todesursache und den häufigsten Grund für
eine schwere körperliche Behinderung dar [9]. Die Verbesserung der medizinischen
Versorgung in den entwickelten Ländern führte seit 1990 zu einer Senkung der
Schlaganfallmortalität [33]. Derzeit werden in den westlichen Industrienationen ca.
2-5% der gesamten Gesundheitskosten durch das Krankheitsbild Schlaganfall
verursacht [17] [36].
Durch die verbesserte medizinische Versorgung und die steigende
Lebenserwartung, erhöht sich auch der Anteil der Patienten, die nach einem
Schlaganfall mit einer bleibenden Behinderung leben müssen. In aktuellen Studien
wird dieser Anteil mit 50% angegeben [40].
Aktuelle Studien zeigen, daß es innerhalb der Europäischen Union große
Unterschiede in der Schlaganfallversorgung gibt, zum Beispiel bezüglich Risiko,
Indikation zur stationären Behandlung, Letalitätsrate und -Risiko, Anwendung von
Medikamenten und Akutmanagement [26] [53].
Die Suche nach länderübergreifenden Vergleichsstudien zum Thema „Schlaganfall“
zeigt, daß es kaum Daten, über die Behandlung in der postakuten Phase, die
motorischen Defizite und die Langzeitversorgung der Schlaganfallpatienten in den
einzelnen europäischen Ländern, existieren.
Einige Studien berichteten von unterschiedlichen Schwerpunkten und strukturelle
Unterschiede in der Rehabilitation nach einem Schlaganfall in verschiedene Länder,
hauptsächlich in West und Zentraleuropa [32][54].
In der EROS Studie wurden signifikante Unterschiede in der Dauer der
Hospitalisierung der Patienten nach einem Schlaganfall innerhalb Europas berichtet,
außerdem zeigte sich ein Zusammenhang zwischen der Qualität der Versorgung
und Pflege und dem klinischen Ergebnis [2].
Eine fokale Spastizität, tritt mit einer Häufigkeit von bis zu 42 % [41| [52] auf, und
beeinträchtigt die motorische Funktion und die Lebensqualität der Patienten nach
einem Schlaganfall [42].
6
In der vorliegenden Arbeit haben wir zwei europäische Länder mit stark
unterschiedlichen sozioökonomischen Verhältnisse gewählt, Griechenland und
Deutschland. Die Frage die uns dabei beschäftigte, war, wie sich diese
Unterschiede in der Versorgung der Patienten nach einem Schlaganfall zeigen, und
ob und wie sie das klinische Bild beeinflussen.
Anhand des Leitsymptoms „fokale Spastik“ haben wir versucht, den klinischen
Status bei Patienten in den zwei Ländern nach einem Schlaganfall zu beschreiben
und zu vergleichen. Dabei haben wir, neben der Häufigkeit des Symptoms“ Spastik“,
auch die wesentlichen Schwerpunkte und Unterschiede in der
Rehabilitationsbehandlung und in der Langzeitversorgung der Schlaganfallpatienten
beschrieben.
Neben einen Fragebogen, den wir für ein strukturiertes telefonisches
Patienteninterview (siehe Anhang) gewählt haben, wurden folgende Skalen benutzt:
modifizierte Ashworth Skala zur Graduierung der Spastik, Barthel Index für die
Aktivität im Alltag und VAS zur Erfassung der Schmerzsituation
Die Patienten wurden zufällig – nach den Einschlusskriterien- aus den Datenbanken
zweier Krankenhäuser, jeweils in Athen und in Nürnberg ausgewählt. In einem
Zeitraum von drei Monaten bis drei Jahren nach dem Ereignis, wurden die Patienten
telefonisch zu Ihrem aktuellen klinischen Bild, zu Ihren Behandlungen und zu Ihrem
Alltag entsprechend dem Fragebogen gefragt. Bei Angabe einer Spastik erfolgte
eine klinische Untersuchung zur Verifizierung des Befundes. Die Anwendung von
Botulinumtoxin als eine wirksame Therapie der Spastik, wurde, bei entsprechender
Indikation erfasst (nach den Kriterien des Arbeitskreises Botulinumtoxin e.V. der
deutschen Gesellschaft für Neurologie).
Die gewonnenen Daten wurden mit dem Statistikprogramm R verarbeitet und
erfasst. Dabei wurden Uni- und bivarianten, deskriptiven Statistiken mit Hilfe von
Boxplots und Balkendiagrammen visualisiert.
Ziel der Studie ist, den Zustand der Patienten nach einem Hirninfarkt und die
Häufigkeit des Auftretens einer Extremitätenspastik in zwei Länder der
europäischen Union, mit ungleichen wirtschaftlichen Status, zu beschreiben. Unter
der Annahme einer unterschiedlichen Behandlung nach einem Schlaganfall in den
zwei Ländern gilt es als weiteres Ziel zu untersuchen, in wie weit dieser Unterschied
die Ausprägung der Spastik, den Ausmaß der motorischen Defizite sowie auch der
Schmerzen und der Selbständigkeit im Alltag beeinflusst.
7
Wie oben erwähnt gibt es wenige Studien, die das klinische Bild von Patienten nach
einem Schlaganfall in verschiedene europäische Länder beschreiben und
vergleichen.
Im Dezember 2007 wurde die Europäische Schlaganfall Gesellschaft (ESO)
gegründet. Das Ziel der Organisation ist eine Harmonisierung des Schlaganfall-
Managements in Europa, unter anderem mit der Definition von Standards für Stroke
Units, die Reduktion der durch Schlaganfall verursachten Todesfälle und die
Verbesserung der Versorgung von Betroffenen.
Unsere Studie beschreibt „Spastik nach Schlaganfall „, als einen möglichen
Indikator des motorischen Defizits, bei Patienten aus zwei europäischen Länder
unterschiedlicher Wirtschaftsstärke und Struktur des Gesundheitswesens. Dabei
werden die verschiedenen Rehabilitationsformen und Modelle für die
Langzeitversorgung erfasst.
Diese Daten sollten dazu dienen, die Standards in der Schlaganfallversorgung und
Rehabilitation in Europa weiter zu entwickeln und zu optimieren.
8
3 Hintergrund und Ziele
3.1 Hintergrund
Der Schlaganfall mit einer Inzidenz von 1,5 - 2,5 / 100000 Einwohner in Europa ist
nach wie vor die dritthäufigste Todesursache und der häufigste Grund für eine
schwere körperliche Behinderung [9]. Die rückläufige Entwicklung der mit dem
Schlaganfall assoziierten Mortalität hat unter anderem auch zur Folge, dass immer
mehr Patienten nach einem Ereignis mit einer Behinderung leben müssen. Der
Anteil der Patienten mit einer bleibenden Behinderung nach einem Schlaganfall wird
aktuell in führenden Studien mit über 50% angegeben [41].
Spastik kann einer der Hauptursachen für die funktionelle Beeinträchtigung einer
Extremität nach einem Schlaganfall sein und wird in verschiedenen Studien mit
einer Prävalenz von ungefähr 40% angegeben [21].
Spastik beeinflusst die weitere Prognose und motorische Rehabilitation nach einem
Schlaganfall bei etwa 20% der Patienten ungünstig [41]. Es ist anzunehmen, dass
im vereinigten Europa große Unterschiede in der Behandlung vor allem chronischer
Krankheiten, wie der Spastizität, bestehen.
Die Daten der Arbeit wurden im Jahr 2008 in Griechenland und in Deutschland
erhoben. Die wirtschaftliche Situation hat sich seitdem in Griechenland krisenhaft
verschlechtert. Der Vergleich, der in dieser Arbeit zwischen Bayern und
Griechenland gezogen wird, hat vor diesem Hintergrund auch eine historische
Bedeutung. Wir wünschen uns, dass diese Betrachtung dennoch zu einem
Zusammenwachsen der europäischen Gesellschaften einen Beitrag leisten kann.
3.2 Definition
Spastik ist definiert als erhöhter, geschwindigkeitsabhängiger Dehnungswiderstand
des nicht willkürlich aktivierten Skelettmuskels. In der Definition von Lance wird
dieser gesteigerte Muskeltonus auf eine Übererregbarkeit des spinalen
Dehnungsreflexes als eine wesentliche Komponente des "Syndroms des ersten
motorischen Neurons" zurückgeführt [13].
9
Tabelle 1: Positive und negative motorische Zeichen beim UMN-Syndrom [28]
Negative Zeichen Positive Zeichen
Schwäche
Verlust der
Fingerfertigkeit
Verlust der selektiven
Kontrolle der Bewegung
der Extremität
Übertriebene tonische
und phasische
Streckreflexe
Beuger- und
Streckerspasmen
Kokontraktion
Assoziierte Reaktionen
(Synkinesien)
Spastische Dystonie
Gesteigerte Muskelsteife,
die zu Kontraktur führen
kann
Spastik ist oft die Folge einer Schädigung im Zentralnervensystem (im Gehirn oder
Rückenmark) und tritt oft nach einem Hirninfarkt, einer traumatischen Hirn- oder
Rückenmark-Läsion, bei Multiple Sklerose oder Cerebralparese, in verschiedenen
Erscheinungsformen auf, abhängig von der Größe, der Lokalisation und dem Alter
der Läsion [49].
Spastik ist eine charakteristische Komponente des Syndroms des ersten
Motoneurons, die zur Komplikationen in der Rehabilitation von vielen
Schlaganfallpatienten führen kann. Sie ist hier definiert als
geschwindigkeitsabhängige Zunahme des Dehnungswiderstands der Muskulatur die
auf die reziproke Hemmung von tonischen und phasischen Reflexen zurückzuführen
ist. Spastik ist charakterisiert durch efferente Symptome, wie verlangsamte und
gestörte Muskelsynergismen (Kokontrakturen) und damit assoziierte unwillkürliche
Muskelaktivität während aktiver Bewegungsabläufe, und durch afferente Symptome,
wie massive Flexion oder Extensionsreaktionen als Antwort auf Berührung oder
Schmerzstimuli. Spastik kann die Funktionalität des betroffenen Körperteils
beeinträchtigen, insbesondere wenn die spastischen Antagonisten der selektiven
Willküraktivität entgegenwirken. Langfristig kann die unbehandelte Spastik zu
sekundären Komplikationen wie Muskelsteifigkeit, Kontrakturen und Schmerzen
führen [47].
3.3 Epidemiologie
Exakte epidemiologische Zahlen zur Inzidenz und Prävalenz spastischer Syndrome
nach einem Schlaganfall gibt es nicht. Aufgrund unterschiedlicher
Patientenkollektiven und Studiendesigns kommt es zu einer breiten Variation von
Ergebnissen bezüglich des Anteils der Patienten, die nach einem Hirninfarkt eine
fokale Spastizität zeigen.
10
Sommerfeld et al. untersuchte 95 Patienten mit einem erstmaligen Hirninfarkt u. a.
hinsichtlich Spastik, Mobilität und Selbstständigkeit. Dabei fand sich in einem Anteil
von 19% eine fokale Spastik und eine schwache Korrelation zwischen erhöhtem
Muskeltonus und dem Ausmaß der Behinderung durch den Hirninfarkt [41].
In einer Kohortenstudie mit 106 Patienten, die 12 Monate nach einem Schlaganfall
untersucht wurden, beschreibt Watkins et al. eine Zahl von 40 – und somit 38% –
Patienten, die eine Spastik zeigten. Weiterhin fand sich bei diesen Patienten ein
signifikant niedrigerer Barthelindex [50].
Andere Studien [25] [1] zeigen, dass der Anteil der Patienten mit Spastik nach
einem Schlaganfall stark in Abhängigkeit von den Messinstrumenten variieren kann.
So wurde bei 100 Patienten nach einem Hirninfarkt bei einer neurophysiolgischen
Messung der Muskelaktivität ein Anteil von 87% mit Spastik gemessen, bei der
klinischen Messung mittels Ashworth scale dagegen nur 44% [25].
Eine weitere Studie zur Erfassung des Anteils der Patienten, die nach einem
Hirninfarkt eine spastische Einschränkung der betroffenen Extremität zeigen liefert
Lundström et al. [24]. Von 140 Patienten, die ein Jahr nach einem Schlaganfall
untersucht wurden (Klinische Kontrolle, MAS, mRS, Barthelindex), zeigte sich nur
bei 17% eine Spastik während nur bei 4% der Patienten diese eine signifikante
funktionelle Behinderung darstellte [24].
Ähnliche Ergebnisse wurden in einer Studie von Welmer et al. berichtet:
Von 66 Patienten, die 18 Monate nach einem Hirninfarkt untersucht wurden, zeigten
nur 13 (19,6%) eine Spastik, während eher schwache Korrelationen zwischen
Spastik und funktionellen Scores sowie Spastik und Lebensqualität bestanden [51].
Es zeigt sich, dass eine exakte Datenerhebung bezüglich der Prävalenz der Spastik
nach einem Schlaganfall sehr schwierig ist, es findet sich eine Breite von 20-40%,
abhängig von Messinstrumenten, Beobachtungszeitraum und Patientenkollektiv.
Wenn man allerdings diesen Wert in Korrelation mit den Zahlen zur Epidemiologie
des Schlaganfalls (150.000 Neuerkrankungen/Jahr [13] wird klar, dass Spastik eine
häufige Langzeitfolge eines Hirninfarktes ist und derer Behandlung einen
essentiellen und kostenwichtigen Faktor für die Rehabilitation von
Schlaganfallpatienten darstellt.
11
3.4 Fragestellung und Ziele
Wie bereits in vorherigen Abschnitten erwähnt, ist Spastik nach einem Schlaganfall
eines der Hauptsymptome, das die Langzeitprognose und die motorische
Rehabilitation erheblich beeinflusst.
Die Einsicht der Literatur zum Thema Langzeitfolgen des Schlaganfalls und
insbesondere der Spastik liefert viele Studien in kleineren Patientenkollektiven,
jedoch fehlen zum diesem Thema internationale Vergleiche vor dem Hintergrund
unterschiedlicher Gesundheitssysteme und Gepflogenheiten, obwohl es eigentlich in
einzelnen Studien Hinweise gibt, dass der klinische und sozialmedizinische Zustand
der Patienten nach einem Schlaganfall auch auf Länderebene stark variieren kann.
Unter der Annahme, dass im vereinigten Europa große Unterschiede in der
Behandlung vor allem chronischer Krankheiten, wie der Spastizität, bestehen, soll in
der vorliegenden Studie Häufigkeit und funktionelle Bedeutung der Spastizität nach
einem Hirninfarkt in zwei Länder der Europäischen Gemeinschaft (Griechenland /
Deutschland) exemplarisch eruiert und die praktizierte Therapie der Spastik
analysiert werden.
Dabei wird die Häufigkeit des Vorkommens einer fokalen Spastik nach einem
Schlaganfall sowohl in dem gesamten Patientenkollektiv als auch für jedes Land
getrennt beschrieben und analysiert.
In einem weiteren Schritt soll die Behandlung eines Schlaganfalls v. a. in der
postakuten Phase in den zwei Ländern beschrieben und die Unterschiede
dargestellt werden. Ein besonderer Fokus soll auf die tatsächliche und mögliche
Anwendung von BoNT/A gerichtet werden.
Neben der Spastik wird eine Reihe anderer Schlaganfall-relevanter Faktoren wie
Schmerz, Gehstrecke und Gebrauch von Hilfsmitteln untersucht und beschrieben.
Ziel der Studie ist, den Zustand der Patienten nach einem Hirninfarkt und vor allem
die Häufigkeit des Auftretens einer Extremitätenspastik in zwei verschiedenen
ethnischen Patientengruppen kollektiv und getrennt zu beschreiben.
Unter der Annahme einer unterschiedlichen Behandlung nach einem Schlaganfall in
den zwei Ländern gilt es als weiteres Ziel zu untersuchen, in wie weit dieser
Unterschied die Ausprägung einer Spastik beeinflusst.
12
4 Patienten und Methoden
4.1 Patienten
Zwischen April 2008 und Juli 2009 untersuchten wir 157 griechische und deutsche
Patienten (67 Frauen), die einen ischämischen Hirninfarkt erlitten haben und in der
Folge eine mäßiggradige bis schwere Behinderung davontrugen. Davon waren 70
deutsche (Mittelfranken / Deutschland) und 87 griechische Patienten (Athen /
Griechenland). Die Befragung erfolgt 3 Monate - 3 Jahre nach dem Ereignis.
Bei den griechischen Patienten handelt es sich um zufällig ausgewählte Patienten,
die in der Stroke Unit eines städtischen Krankenhauses in Athen (General Klinikum
Athen “Alexandra“, Vassilisis Sophias Avenue 80, 11528 Athen, Abteilung für akute
cerebrale Insulte mit Intensivstation, Leiter und stellvertrender Klinikdirektor:
Vemmos Konstantinos, MD) behandelt wurden und die bereits in einer großen
Datenbank erfasst waren.
Bei den deutschen Patienten handelt es sich um zufällig ausgewählte Patienten, die
in dem Krankenhaus Rummelsberg, (Stroke Unit der Neurologischen Klinik,
Rummelsberg 71, 90592 Schwarzenbruck, Leiter: PD Dr. med. Martin Winterholler)
zwischen 2006 und 2008 behandelt wurden.
Einschlusskriterien:
Alter: 18-85 Jahre
Hirninfarkt 3 Monate - 3 Jahre vor Befragung / Nachuntersuchung
Motorisches Defizit zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Stroke Unit
(Ranking Scale bei Entlassung: 2-5)
Ausschlusskriterien:
Hirnblutung / hämmorhagische Hirninfarkte
TIA
4.2 Methoden
Die Befragung erfolgte mithilfe eines von uns entwickelten Telefoninterwiews (siehe
Fragebogen im Anhang). Diejenigen Patienten, die zum Zeitpunkt der Befragung
eine Extremitätenspastik angegeben haben, wurden bei einer Nachexploration mit
Hilfe eines von uns entwickelten Protokolls, im Rahmen eines Hausbesuchs oder
einer ambulanten Vorstellung, nachuntersucht.
13
- An demographischen und sozialmedizinischen Daten wurden neben dem
Überleben, die Zeit (in Monaten) nach dem Ereignis, das Alter und das
Geschlecht der Patienten, die Nationalität, der Wohnort sowie auch Wohn- und
Arbeitssituation und der Bildungsstand beschrieben.
- An klinischen Daten wurden außerdem das Ausmaß der Behinderung bei
Entlassung aus der Stroke Unit mittels modifizierter Ranking Skala (siehe
Anhang), das Vorhandensein einer Hemiparese, die Gehstrecke in Meter und
die aktuelle Schmerzsituation mittels VAS (siehe Anhang) ermittelt. Außerdem
wurde die Art und Häufigkeit der Therapien während der Behandlung in der
Akutklinik beschrieben.
- Für die Zeit nach dem Stroke Unit Aufenthalt wurden folgende Daten erfasst: Art
und Dauer der Rehabilitation (ambulant / stationär / Behandlung zu Hause),
Vorhandensein und Beschreibung der Hilfsmittel, die aktuelle
Versorgungssituation und der Ausmaß der Selbständigkeit im Alltag mittels
Barthelindex (siehe Anhang).
Die Nachuntersuchung der Patienten, die einer Extremitätenspastik angegeben
haben, erfolgte als klinisch neurologischer Befund mit selektiver Beschreibung der
Spastik der oberen und unteren Extremität (MAS) anhand eines von uns
entwickelten Untersuchungsprotokolls (siehe Anhang). Untersucht wurden dabei die
Spastik in verschiedenen Gelenken der oberen und der unteren Extremität
gemessen in der modifizierten Ashworth Skala (siehe Anhang). Ausgewertet wurde
dabei der höchst gemessener MAS Wert jeweils für die obere und für die untere
Extremität.
Darüber hinaus wurden die aufgrund der Spastik bestehenden Schmerzen (VAS)
beschrieben. Ein besonderer Schwerpunkt in der Datenerhebung bezüglich der
Behandlung der Spastik war die Botulinumtoxintherapie.
In diesem Sinne wurde einerseits der Anteil der Patienten mit Spastik erfasst, bei
denen bereits einer Botulinumtoxintherapie durchgeführt wurde, andererseits die
Zahl der Patienten mit einer fokalen Spastizität bei denen die Anwendung von
Botulinumtoxin indiziert wäre.
Bei der Indikationsstellung haben wir uns an die Kriterien der Indikation für eine
Botulinumtoxintherapie bei Spastik sowie diese vom Arbeitskreis Botulinumtoxin
e.V. der deutschen Gesellschaft für Neurologie formuliert wurden.
14
Diese sind:
Schmerzhafte fokale Spastizität
mögliche Funktionsverbesserung der betroffenen Extremität durch Reduktion
des Muskeltonus
mögliche Pflegeerleichterung
Die Beurteilung erfolgte durch zwei unabhängige Untersucher z. T. anhand Video
Ranking der betroffenen Patienten.
15
5 Ergebnisse
5.1 Methodik
Uni- und bivariaten, deskriptiven Statistiken wurden mit Hilfe von Boxplots und
Balkendiagrammen visualisiert. Boxplots bestehen dabei aus Minimum, 25%
Quantil, Median (= 50% Quantil), 75% Quantil und Maximum. Des Weiteren wurden
Spineplots verwendet. Dabei wird auf der x-Achse die Häufigkeit (durch die Breite
der Balken) aufgetragen und auf der y-Achse die relative Häufigkeit der y-Variable
(in der jeweiligen Gruppe von x). Somit kann man die relativen Häufigkeiten einfach
vergleichen und hat des Weiteren die Information über die Gruppengrößen (von x)
gegeben.
5.1.1 Demographische Daten
5.1.1.1 Alter und Geschlecht
In beiden Ländern überwiegt der Anteil der Männer (56,32% in Griechenland,
58,57% in Deutschland).
Tabelle 2: Alters- und Geschlechtsverteilung
Geschlecht Athen Nürnberg
Männlich 49 41
Weiblich 38 29
Alter (in Jahren)
Median
Mean
72,0
69,0
71,0
69,3
16
5.1.1.2 Zeitpunkt der Untersuchung
In Bezug auf das Ereignis, erfolgte die Datenerhebung in Nürnberg im Mittel mit 20
Monaten zu einem späteren Zeitpunkt als in Athen mit 16 Monaten.
Abbildung 1: Monate nach dem Ereignis zum Zeitpunkt der Untersuchung
17
5.1.1.3 Berufsstatus und Wohnsituation
Der überwiegende Anteil der Patienten war in beiden Ländern im Ruhestand
(67,80% in Athen, 87,10% in Nürnberg).
In beiden Ländern wohnten die meisten Patienten mit ihrer Familie zusammen. Ein
Modell, was in Deutschland kaum vorzufinden war, war die häusliche Versorgung
mit einer Haushalts- bzw. Pflegehilfe. In Griechenland wiederum war nur ein
einziger Patient in einem Pflegeheim untergebracht, in Deutschland hingegen waren
es 18,57% (13 Patienten).
Abbildung 2: Wohnsituation der Patienten zum Zeitpunkt der Befragung
5.1.1.4 Bildung
Der Bildungsstand der Studienteilnehmer zeigt sich in beiden Ländern auf einem
ähnlichen Niveau.
Tabelle 3: Bildungsstand der Patienten (absolut)
Wohnort
Bildung Athen Nürnberg
Hauptschule 49 42
Mittlere Reife 21 12
Hochschule 14 16
Wohnsituation
0
20
40
60
80
100
120
140
Pat. wohnt allein Familie Heim Haushalthilfe
Nürnberg
Athen
18
5.1.2 Klinische Daten
5.1.2.1 Modifizierte Ranking Skala
Insgesamt zeigt sich bei den deutschen Patienten ein besseres Outcome, welches
sich sowohl in der höheren Anzahl der Patienten mit einem MRS = 2 als auch in der
niedrigeren Patientenanzahl mit einem MRS = 4 und 5 wiederspiegelt.
Abbildung 3: MRS zum Zeitpunkt der Entlassung im Ländervergleich
19
5.1.2.2 Hemiparese/ -plegie
Abbildung 4: Häufigkeit einer Hemiparese/-plegie nach Hirninfarkt
Die Anzahl der Patienten, die nach dem Hirninfarkt eine Hemiparese oder Plegie
hatten, lagen in Athen um ca. 20% höher.
Tabelle 4: Häufigkeit einer Hemiparese/-plegie nach dem Hirninfarkt
Wohnort
Hemiparese/-plegie Athen Nürnberg
Ja 60 36
Nein 27 34
5.1.2.3 Spastik
Der größte Unterschied im klinischen Bild zwischen den zwei Ländern zeigte sich in
der Häufigkeit des Auftretens einer fokalen Extremitätenspastik nach dem
Hirninfarkt. Während in Deutschland 24,29% von einer Spastik betroffen waren,
betrug dieser Anteil bei den griechischen Patenten 51,72%.
20
Abbildung 5: Häufigkeit einer fokalen Extremitätenspastik nach Hirninfarkt
Spastik obere Extremität
Die Schwere der Spastik war bei den Patienten in Athen ausgeprägter, wo der MAS-
Score der meisten Patienten zwischen 3 und 4 lag. In Nürnberg dagegen hatte der
größte Teil der Patienten einen MAS-Score von 0. Auch der Anteil der Patienten mit
einer schweren Spastik (MAS = 4) war in Nürnberg niedriger.
Abbildung 6: Häufigkeit einer Spastik der oberen Extremität gemäß MAS
21
Spastik untere Extremität
Analog zu der vorherigen Grafik zeigen sich in der Ausprägung der Spastik der
unteren Extremität ähnliche Ergebnisse. Insgesamt ist die untere Extremität bei den
griechischen Patienten häufiger und schwerer betroffen.
Abbildung 7: Häufigkeit einer Spastik der unteren Extremität gemäß MAS
5.1.3 Akut- und Weiterbehandlung
5.1.3.1 Botulinumtoxintherapie
Vom gesamten Patientenkollektiv haben lediglich 4,60% in Athen und 4,29% in
Nürnberg eine Botulinumtoxintherapie erhalten.
Tabelle 5: Botulinumtoxintherapie (Anzahl der Patienten)
Wohnort
Botulinumtoxintherapie Athen Nürnberg
Nein 83 67
Ja 4 3
22
5.1.3.2 Botulinumtoxintherapie bei Spastikpatienten
In der Abbildung werden nur Patienten, die eine nachgewiesene Spastik hatten,
berücksichtigt. Auch hier ist der Anteil der Patienten, die eine
Botulinumtoxintherapie erhalten haben, eher gering (11,3% aller Spastik-Patienten).
Betrachtet man die Ergebnisse der einzelnen Länder, so ergibt sich für Athen und
Nürnberg.
Abbildung 8: Botulinumtoxintherapie bei Patienten mit Spastik
23
5.1.3.3 Indikation zur Botulinumtoxintherapie
Der Anteil der Patienten mit einer Spastik bei denen eine Botulinumtoxintherapie
indiziert wurde, beträgt in Athen 57,78% und in Nürnberg 50,0%. Hier muss erwähnt
werden, dass 5 deutsche Patienten, die eine Spastik angegeben haben, eine
Untersuchung ablehnten.
Abbildung 9: Botulinumtoxintherapie-Indikation (absolut)
Von den Patienten beider Länder, für die eine Indikation zur Botulinumtoxintherapie
besteht, haben in Athen 15,38% und in Nürnberg 50% diese Therapie erhalten.
Tabelle 6: Botulinumtoxintherapie bei entsprechender Indikation
Wohnort
Botulinumtoxintherapie Athen Nürnberg
Indikation 26 6
Durchgeführt 4 3
24
5.1.3.4 Physio-Ergotherapie während der akuten
Behandlung
Ein signifikanter Unterschied zeigte sich in der Art und Häufigkeit der Therapie
während der akuten Phase. Deutsche Patienten wurden bis zu sechsmal
wöchentlich physio- und ergotherapeutisch behandelt, griechische Patienten
dagegen nur etwa einmal wöchentlich und diese Therapie beschränkte sich nur auf
physiotherapeutische Gehübungen.
Abbildung 10: Häufigkeit der Therapie während der akuten Phase
5.1.3.5 Stationäre Rehabilitation
Während eine stationäre Rehabilitation als Therapie in der postakuten Phase in
Deutschland fest etabliert ist, findet man in Griechenland nur drei Patienten, die
nach einem Hirninfarkt stationär rehabilitiert wurden.
25
Abbildung 11: Stationäre Rehabilitation
5.1.3.6 Ambulante Therapien
Ambulante Rehabilitationseinrichtungen werden ebenfalls in Deutschland signifikant
häufiger in der Therapie der Folgen des Hirninfarkts einbezogen. Die Zahl der
Patienten, die keine ambulanten Therapien in Anspruch nehmen, ist in beiden
Ländern nahezu gleich. Eine Form der postakuten Therapie, die in Griechenland
sehr oft anzutreffen ist, ist die Therapie zu Hause, wobei es sich wieder fast
ausschließlich um Physiotherapie handelt.
Abbildung 12: Ambulante Rehabilitation
26
In Griechenland gehört die Ergotherapie nicht zu den Standardbehandlungen nach
einem Hirninfarkt. Ebenso kommen andere Behandlungen, z. B. Logotherapie, in
Griechenland deutlich seltener zum Einsatz.
Tabelle 7: Art der ambulanten Therapie
Wohnort
Art der Therapie Athen Nürnberg
Keine 29 14
Physio 51 4
Physio + Ergo 2 19
Physio + Ergo + Logotherapie 3 33
Andere 2 0
5.1.4 Lebensqualität und Selbstständigkeit
5.1.4.1 Barthelindex
Trotz des deutlich höheren Anteils von Spastik-Patienten in Griechenland findet sich
im Vergleich der Barthelindices kein signifikanter Unterschied. Es ist anzumerken,
dass es sich in den meisten Fällen um einen Wert handelt, der vom Patienten
telefonisch ermittelt wurde.
Abbildung 13: Barthelindices
27
5.1.4.2 Hilfsmittel
Obwohl sich die Selbstständigkeit der Patienten im Alltag in beiden Ländern nicht
signifikant unterscheidet, ist die Versorgung mit Hilfsmitteln in Griechenland
schlechter, wobei der Stock bei den griechischen Patienten oft den Gehwagen
ersetzt.
Abbildung 14: Hilfsmittel
5.1.4.3 Gehstrecke
Vergleichbar mit dem Barthelindex zeigte sich auch in der Länge der Gehstrecke
kein signifikanter Unterschied. Wie beim Barthelindex handelt es sich hier auch in
den meisten Fällen um einen telefonisch ermittelten Wert.
28
Abbildung 15: Gehstrecke
5.1.4.4 Schmerz
Während der Anteil der Patienten, die keine Schmerzen angeben, in beiden
Ländern gleich ist, liegen die Schmerzangaben im Bereich der VAS 4-7 bei den
griechischen Patienten höher. Es ist anzumerken, dass kein Unterschied zwischen
auf den Folgen des Hirninfarktes bezogenen Schmerzen und sonstige Schmerzen
erfasst wurde. Es wurde die allgemeine Schmerzsituation als möglicher
Einflussfaktor auf die Lebensqualität erhoben.
29
Abbildung 16: Schmerz
5.1.5 Zielgröße Spastik obere Extremität
Um den Einfluss von mehreren Einflussgrößen auf eine geordneten Zielgröße (hier:
Spastik obere bzw. untere Extremität) zu modellieren, wurde das Proportional Odds
Modell verwenden.
Hierbei wurde ein negativer Einfluss der Ergotherapie –Therapie (MOB.ERGO) in
der Akutphase und in der Rehabilitation (REHA.ERGO) auf die Ausprägung der
Spastik ermittelt. Dieses Ergebnis ist jedoch nicht signifikant.
Ein positiver Effekt der Therapie auf die Spastik konnte jedoch gezeigt werden,
werden man die Häufigkeit der Ergotherapie in die statistische Auswertung als
zusätzliche Einflussgröße einbezieht (Anova (Chi²-Tests) für Proportional Odds
Modell). Ab einer Häufigkeit von 3-mal pro Woche konnte ein signifikanter
Zusammenhang zwischen Ergotherapie und Verbesserung der Spastik beobachtet
werden.
Die Chi²-Tests auf Signifikanz der Einflussgrößen finden sich in der folgenden
Tabelle:
30
Tabelle 8: Anova (Chi²-Tests) für Proportional Odds Modell (gerundet auf 4 Stellen)
LR Chisq Df Pr(>Chisq)
REHA.ERGO 0.2690 1 0.6040
MOB.ERGO 9.0984 1 0.0026
FREQ.MOB 3.3099 1 0.0689
REHA.STA 0.0495 1 0.8240
BTX 1.5253 1 0.2168
Alter 0.0004 1 0.9846
SEX 2.6435 1 0.1040
BERUF 4.7128 3 0.1941
W.SIT 17.0150 4 0.0019
BILD 2.7268 3 0.4357
MOB.ERGO:FREQ.MOB 5.9717 1 0.0145
31
6 Diskussion
6.1 Interpretation der Daten / Studienlage
6.1.1 Demographische Daten
6.1.1.1 Alter und Geschlecht
Beim Durchschnittsalter zeigten beide Länder ähnliche Medianwerte (Athen: 72,
Nürnberg: 71). Hier zeigte sich eine Übereinstimmung mit anderen europäischen
epidemiologischen Studien [16], [17]. Der Anteil der Patienten unter 65 Jahre ist in
Griechenland höher, hier wird das Ergebnis durch Unterschiede in dem
Patientenkollektiv und dem Einzugsgebiet der zwei Kliniken beeinflusst (Großstadt-
Klinik der Maximalversorgung in Athen vs. Klinik im Nürnberger Land).
Bei beiden Ländern überwiegt der Anteil der Männer (56,32% in Griechenland,
58,58% in Deutschland). Hier zeigen sich in verschiedenen Länderstudien in
Abhängigkeit von Alter, Risikofaktoren und Komorbidität unterschiedliche
Ergebnisse. Ähnliche Ergebnisse liefert eine italienische Studie [35]. In einer
türkischen Studie [55] ist der Anteil der männlichen Patienten mit einem
ischämischen Ereignis in einem mittleren Alter von 62 Jahren häufiger (51%),
während bei Patienten >70 Jahren der Frauenanteil überwiegt.
6.1.1.2 Zeitpunkt der Untersuchung
Insgesamt erfolgte die Exploration der Patienten aus Nürnberg im Mittel 4 Monate
später (nach Ereignis).
6.1.1.3 Berufsstatus und Wohnsituation
Der überwiegende Anteil der Patienten war in beiden Länder in Ruhestand. Der
Anteil berufstätiger Patienten war in beiden Ländern etwa gleich groß, während in
Athen einige Patienten schwer klassifizierbar waren und deswegen unter der Rubrik
„andere“ zusammengefasst worden sind. Diese waren Ausländer ohne
Berufserlaubnis oder Hausfrauen ohne Rentenanspruch.
32
In beiden Ländern überwiegt der Anteil der Patienten, die nach einem Schlaganfall
von den Familienangehörigen zu Hause gepflegt werden. Bezüglich der
Wohnsituation und der weiteren Versorgung der Patienten nach einem Schlaganfall
waren in der Literaturrecherche kaum Daten zu finden. In der Pflegestatistik 2009
des statistischen Bundesamtes wird der Anteil aller Pflegebedürftigen, die zu Hause
versorgt werden, mit 69% angegeben, davon 66% ausschließlich durch pflegende
Angehörigen und der Rest zusammen mit ambulanten Pflegedienste [30].
In dem „Erlangen Stroke Projekt“ [19] wird der Anteil der Patienten, die nach einem
Schlaganfall in Pflegeeinrichtungen versorgt werden müssen, mit 15% angegeben.
In der vorliegenden Studie war dieser Anteil 18,57% (13 von 70 Patienten) in
Deutschland und 1,15% in Griechenland. In einer Studie mit Schlaganfallpatienten
[46] wurde berichtet, dass 6 Monate nach dem Ereignis 6% der Patienten in einem
Pflegeheim leben.
Laut Daten des griechischen Sozialministeriums [27] beträgt der Anteil von älteren
Einwohnern (>60J), die in einem Pflegeheim wohnen, bei 0,03%.
Unabhängig von den starken Unterschieden in den Messmethoden und
Patientenkollektiven, die zum Teil die erhebliche Differenz der einzelnen Ergebnisse
bedingen, scheint in Griechenland die Familie als nahezu alleinige Institution für die
Langzeitversorgung von Schlaganfallpatienten zu sein.
6.1.1.4 Bildung
Hohes Bildungsniveau, bessere sozioökonomische Verhältnisse und der damit
verbundene gesünderer Lebensstil reduzieren das Risiko für die Entstehung eines
Schlaganfalls [15] [4].
Auch in unserer Studie verfügte in beiden Ländern der geringere Anteil der
Patienten über ein höheres Bildungsniveau (16,09% in Griechenland und 22,86% in
Deutschland hatten einen Hochschulabschluss).
6.1.2 Klinische Daten
6.1.2.1 Modifizierte Ranking Skala (MRS)
Zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Akutstation zeigte sich bei 40% der
deutschen Patienten eine leichte Beeinträchtigung und Einschränkung des Alltags
(MRS 2) wobei bei den griechischen Patienten dieser Anteil mit 23% repräsentiert
war.
33
Ein signifikanter Unterschied zeigte sich auch in Bereich „schwere Beeinträchtigung“
(MRS 5). Auf diesem Wert wurden 20,67% der griechischen Patienten und 8,58%
der deutschen Patienten bei der Entlassung eingestuft.
Ähnlich waren die Ergebnisse in den MRS Werten 3 und 4 („Mittelschwere bzw.
höhergradige Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten“).
Man muss hier erwähnen, dass es sich um Daten handelt, die retrospektiv aus
Akten erhoben sind, und von verschiedenen Untersuchern stammen. Die „Tendenz
zu mittleren Werten“ und die individuelle Unterschiede in der Gewichtung und
Einschätzung der Defizite sind als Fehlerquellen zu nennen.
In einer italienischen Studie [14] die 464 Patienten mit einem ischämischen
Schlaganfall eingeschlossen hat, wurde bei 13,9% der Patienten eine leichte
Beeinträchtigung und Einschränkung des Alltags (MRS 2) beschrieben. Der
Unterschied zu unserer Studie besteht an dem Patientenkollektiv. Während unsere
Studie ausschließlich Patienten mit einem Erstereignis eingeschlossen hat, wurden
bei der italienischen Studie auch Patienten mit Stroke Rezidive mit eventuell
vorhandenen Beeinträchtigungen eingeschlossen.
Schneider et al. [38] gab den Anteil der Patienten mit einem MRS von 2 mit 23,8%
an, dagegen kamen die Patienten mit MRS 5 auf 5,8%. Hier sind die Unterschiede
auch auf unterschiedliche Studiendesigns zurückzuführen (Hämmorhagische
Infarkte und Rezidivereignisse wurden mit eingeschlossen).
6.1.2.2 Hemiparese/Hemiplegie
68,96% aller Patienten in Athen berichteten zum Zeitpunkt der Untersuchung über
eine noch vorhandene Hemiparese der oberen oder / und unteren Extremität. Bei
den Patienten in Nürnberg betrug dieser Anteil 51,43%.
In einer Studie aus Neuseeland [6] wird der Anteil der Patienten mit einer
Hemiparese nach einem Schlaganfall unmittelbar nach Ereignis mit 88%, ein Monat
später mit 71% und 6 Monate später mit 62% angegeben.
Genaue Kenntnisse über die Häufigkeit des Auftretens einer Hemiparese sind in der
Behandlung von Schlaganfall von essentieller Bedeutung, da diese den
Hauptprädiktor für die Entstehung einer motorischen Einschränkung bis hin zur
Abhängigkeit darstellt [37]. Europäische Studien, die die motorische Defizite von
Schlaganfallpatienten über einen definierten Zeitraum erfassen, sind rar. Aus
diesem Grund soll die vorliegende Studie einen kleinen Einblick in diesem Gebiet
ermöglichen.
34
6.1.2.3 Spastik
Die Erfassung und Untersuchung jener Patienten, die nach einem ischämischen
Schlaganfall an einer Spastik einer Extremität leiden, ihre Ausprägung und weitere
Behandlung nach dem Ereignis bilden den Schwerpunkt unserer Studie. Ferner
sollte ein Vergleich der oben genannten Parameter zwischen den beiden Ländern
dargestellt werden.
Hier wurde sowohl die Spastik der oberen als auch der unteren Extremität
berücksichtigt.
51,72% der griechischen Patienten gaben zum Zeitpunkt der Untersuchung eine
fokale Spastizität an. Dagegen berichteten etwa halb so viele (24,63%) deutsche
Patienten über eine vorhandene Spastik der oberen oder unteren Extremität.
In Abhängigkeit von einer Vielzahl von Parameter wie z. B. Patientenkollektiv,
Untersuchungszeitraum, Messinstrumente, Art und Häufigkeit der Ereignisse, finden
sich in der Literatur stark unterschiedliche Angaben bezüglich der Prävalenz der
Spastik bei Patienten nach einem akuten Schlaganfall.
Anhand aktueller Studienergebnisse [40] weiß man, dass Spastik bei 20 bis 30%
aller Schlaganfallpatienten vorkommt, unsere Deutschland-Ergebnisse liegen auch
in diesem Bereich.
Andererseits schwanken die Werte in unterschiedlichen Studien zwischen 17% [24]
und 60% [7].
Es ist schwierig, die Gründe für die Unterschiede in der Ausprägung der Spastik in
den zweien verschiedenen Ländern zu erklären. Ebenso schwer sind vergleichbare
Daten über die Prävalenz der Spastik in südeuropäischen Ländern zu finden.
Unterschiede in der Auswahlkriterien der Patientenkollektive wie z. B Schwere der
Ereignisse, in der Art der Akuttherapie und der weiteren Nachsorge können
mögliche Ursachen für die starke Differenz zwischen den zwei Regionen eine Rolle
spielen.
Spastik obere Extremität
Während einer klinischen Untersuchung im Rahmen eines Hausbesuchs haben wir
als nächstes die Ausprägung der Spastik bei den betroffenen Patienten mittels
modifizierten Ashworth Skala [5] untersucht.
35
47,12% der Patienten in Athen und 20% der deutschen Patienten haben zum
Zeitpunkt der Befragung eine Spastik der oberen Extremität angegeben. 5 Patienten
aus Nürnberg haben eine Nachuntersuchung abgelehnt, so fehlen uns die Angaben
zur Verifizierung der Spastik in diesem Anteil. Die Schwere der Spastik war bei den
Patienten in Athen ausgeprägter, wo der MAS-Score der meisten Patienten
zwischen 3 und 4 lag. In Nürnberg dagegen hatte der größte Teil der Patienten
einen MAS-Score von 0. Auch der Anteil der Patienten mit einer schweren Spastik
(MAS = 4) war in Nürnberg niedriger.
In einer Studie aus Singapur [20], in der 163 Patienten mit einem ischämischen
Schlaganfall eingeschlossen wurden, wurde bei 33% - 3 Monate nach Ereignis -
eine Spastik der oberen Extremität nachgewiesen.
Urban et al. [46] untersuchte 301 Patienten, die einen Schlaganfall erlitten haben
und klinische Zeichen einer Hemiparese zeigten. Die Untersuchung erfolgte im
Akutstadium und bei 211 Patienten auch 6 Monate später.
Bei 35,5% der Patienten zeigte sich eine Spastik der oberen Extremität wobei die
Mehrzahl - analog zu den Ergebnisse unserer Studie - eine moderate Spastik (MAS
= 3 oder höher) zeigte.
Das deutlich kleinere Ergebnis unserer Studie für die Patienten in Deutschland liegt
vor allem an die unterschiedlichen Selektionskriterien, da in der o.g. Studie
ausschließlich Patienten mit einer Hemiparese im Akutstadium eingeschlossen
wurden.
Im Vergleich zu der unteren Extremität war sowohl bei den deutschen als auch bei
den griechischen Patienten die Ausprägung der Spastik stärker mit einem
Durchschnittswert für MAS für die obere Extremität von (0,85) gegen (0,69) für die
untere Extremität. Hier decken sich unsere Ergebnisse mit denen der zuletzt
erwähnten Studie.
Spastik untere Extremität
40 von 87 griechischen Patienten haben zum Zeitpunkt der Untersuchung eine
Spastik der unteren Extremität angegeben. Das entspricht einen Anteil von 45,98%.
In Deutschland zeigte sich bei 11 von 70 Patienten einer Spastik der unteren
Extremität (15,71%).
36
In beiden Länder zeigt sich eine mildere Ausprägung der Spastik der unteren (MAS
Mean=0,69)) in Vgl zu oberen Extremität (MAS Mean=0,85). Insgesamt ist die
jedoch bei den griechischen Patienten auch die untere Extremität häufiger und
schwerer betroffen.
Andere Studien [45] sind bezüglich der Schwere der Ausprägung der Spastik in
obere, und unteren Extremität zu ähnlichen Ergebnisse gekommen, so berichtet
zum Beispiel Urban et al. über einen größeren Anteil (18.9%) von Patienten mit
einer schweren Spastik (MAS >oder gleich 3) in der oberen als in der unteren
Extremität (5,5%).
Insgesamt und übereinstimmend mit anderen Studien, zeigt sich der Grad der
Ausprägung der Spastik nach einem Schlaganfall in der oberen Extremität höher,
während die Prävalenz einer Spastik zwischen der oberen und unteren Extremität
kein signifikanter Unterschied aufweist.
6.1.3 Akut und Weiterbehandlung
6.1.3.1 Physio- und Ergotherapie während der
Akutbehandlung
Ein signifikanter Unterschied zeigte sich in der Art und Häufigkeit der Therapie
während der akuten Phase. Deutsche Patienten wurden bis zu sechsmal
wöchentlich physio- und ergotherapeutisch behandelt, griechische Patienten
dagegen nur etwa einmal wöchentlich und diese Therapie beschränkte sich nur auf
physiotherapeutische Gehübungen.
Eine frühzeitige krankengymnastische Behandlung verbessert das Ergebnis der
Mobilität [39]. Eine intensive frühzeitig einsetzende hochfrequente
physiotherapeutische Behandlung verbessert bei Schlaganfall Patienten das
langfristige Ergebnis und die Lebensqualität [43].
In wie weit die unterschiedliche Art und Weise der Frühmobilisation und
Ergotherapie während der Akutbehandlung, zu den Unterschieden in dem Outcome
der Patienten in den zwei Länder geführt hat, ist durch Ergebnisse der vorliegenden
Studie nicht klar ersichtlich, da das Langzeitergebnis auch von vielen anderen
Faktoren abhängig ist (Komorbidität, Lebensverhältnisse) und da die Anzahl der
untersuchten Patienten eher klein war.
37
6.1.3.2 Stationäre Reha
In der Behandlung des Schlaganfalls nach der akuten Phase zeigen sich in den
beiden Ländern große Unterschiede. So wird in Deutschland der größte Anteil der
Patienten (71,42%) nach der Stroke Unit in einer stationären Rehabilitationsklinik
weiter behandelt, während in Griechenland die stationäre Rehabilitation als
Möglichkeit der weiteren Behandlung gerade von 3 Patienten wahrgenommen
wurde (0,035%).
Deutschland verfügt über ein europaweit einzigartiges und beispielhaftes Netz von
Kliniken und Einrichtungen der Rehabilitation mit großem Know-how und hohen
Qualitätsstandards. In 1.239 Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen mit
insgesamt 171.000 Betten werden Jahr für Jahr rund zwei Millionen Patienten
behandelt (Deutsche Gesellschaft für medizinische Rehabilitation).
Die CERISE-Studien sowie eine weitere europäische Vergleichsstudie
demonstrierten, dass zwischen den Ländern in Europa hinsichtlich der Häufigkeit
und Intensität der Rehabilitationsbehandlung sowie Zielparametern wie
Funktionserholung oder Mortalität eine große Heterogenität herrscht. Demnach
zeichnet sich die neurologische Rehabilitation in Deutschland durch ein hohes Maß
an Strukturiertheit, zeitliche Effizienz und eine vergleichsweise hohe
Therapieintensität aus. Gleichzeitig lagen für die deutschen Schlaganfallpatienten
im Vergleich mit britischen Patienten, Daten für eine bessere Funktionserholung,
eine deutlichere Verbesserung der Grobmotorik sowie eine relativ niedrige Mortalität
nach einem Jahr vor [44] [32].
Obwohl es kaum Studien zum direkten Vergleich zwischen stationären und
ambulanten Rehabilitationsbehandlungen gibt, gibt es Daten die belegen, dass ein
gut funktionierendes um den Alltag orientiertes ambulantes oder teilstationäres
Rehabilitationskonzept ähnlich gute Langzeitergebnisse liefern kann [29].
6.1.3.3 Art der ambulanten Therapie
In einer Studie von 1985 [10] sollten Patienten, die einen Schlaganfall erlitten
haben, angeben welche Wichtigkeit verschiede Alltagsaktivitäten und Ihre
Bewältigung haben. Mobilität wurde von den Patienten als die bedeutendste
Aktivität für den Alltag angegeben, so dass wir annehmen können, dass die
Wiederherstellung der Gehfähigkeit in der Behandlung des Schlaganfalls eine
zentrale Rolle übernimmt.
38
Zu dem gleichen Ergebnis führte unsere Studie, die gezeigt hat, dass die
allermeisten griechischen Patienten (58,62%) als alleinige ambulante Therapie
Krankengymnastik erhalten haben, mit dem Ziel, die Gehfähigkeit zu verbessern
bzw. wiederherzustellen. Diese fand meistens im Rahmen eines Hausbesuchs statt
und die Kosten mussten von dem Patienten selbst in vollem Umfang getragen
werden. Das ist auch der Grund weshalb andere ambulante Therapien (l
Ergotherapie, Logotherapie) in Griechenland in der Rehabilitationsbehandlung der
Schlaganfallpatienten kaum Anwendung finden (0,057% der Patienten erhalten
neben Krankengymnastik auch eine andere Therapie).
Auf der anderen Seite findet sich in Deutschland ein Anteil von 47,14% von
Schlaganfall Patienten, die in dem ambulanten Bereich regelmäßig
Krankengymnastik, Ergotherapie und meistens auch Logotherapie erhalten.
Die Verbesserung der Defizite im Alltag in den Bereichen Kognition, Aphasie,
Sehkraft, obere Extremität, Mobilität und Fatique stellt für die meisten Schlaganfall
Patienten und ihre Angehörigen und Therapeuten die höchste Priorität [31].
Man stellt fest, dass das Rehabilitationswesen in Deutschland fest in der
Schlaganfallbehandlung integriert ist und nach bestimmten Leitlinien in den meisten
Fällen in verschiedenen Stadien strukturiert abläuft.
Dagegen sind in Griechenland die Patienten nach der Akutbehandlung sehr schnell
wieder in ihrem häuslichen Umfeld, mit Krankengymnastik als alleinige Therapie, zu
finden.
Die Hypothese jedoch, dass diese Unterschiede in der Behandlung auch zu
schlechteren Langzeitergebnissen führen, lässt sich nicht so leicht nachweisen, da
die derzeit verfügbaren Methoden, nicht empfindlich genug sind, um potenzielle
Störfaktoren in solchen Vergleiche zu korrigieren und somit robuste Vergleiche zu
ermöglichen [54].
6.1.3.4 Gehstrecke
Beide Länder lieferten ähnliche Ergebnisse mit den meisten Patienten (80,45% der
griechischen und 75,57% der deutschen) eine Gehstrecke die größer als 100m ist,
anzugeben. Die Interpretation dieses Ergebnisses ist leicht, nachdem wir im letzten
Kapitel gesehen haben, dass Physiotherapie mit dem Ziel der Verbesserung der
Gehfähigkeit in beiden Länder eine zentrale Rolle spielt.
39
6.1.3.5 Barthelindex
Insgesamt zeigte sich bei den griechischen Patienten ein Durchschnittswert von
80,1 während bei den deutschen Patienten dieser Wert 75,4 betrug. Dabei handelte
es sich in den meisten Fällen um einen telefonisch ermittelten Wert.
Die Validität und Reliabilität des telefonisch ermittelten Barthelindex wurde in einer
italienischen Studie bei Patienten nach einem Schlaganfall untersucht [11]. Der
mittlere Wert für den telefonisch ermittelten Barthelindex war 30, bei der
persönlichen Untersuchung zeigte sich ein mittlerer Wert von 35. Es zeigte sich
somit eine gute Reliabilität der telefonisch ermittelten Werte.
Es könnte kein großer Unterschied in dem Barthelindex im Ländervergleich
festgestellt werden.
6.1.4 Botulinumtoxin
Ein besonderer Fokus unserer Studie sollte auf die Therapie mit Botulinumtoxin
gerichtet werden. Botulinumtoxin A ist seit 2010 für die Therapie der spastischen
Hand nach einem Schlaganfall zugelassen. Eine Behandlung mit Botulinumtoxin
wurde bei gerade 4,46% aller Patienten durchgeführt (4,60% der griechischen und
4,28% der deutschen Patienten).
In den Leitlinien „Spastik“ der „Deutschen Gesellschaft für Neurologie e. V.“ wird die
Behandlung der fokalen Spastik unter Verweis auf den hohen Evidenzgrad
empfohlen [23]. Besonders bewährt hat sich das Botulinumtoxin zur Therapie des
Spitzfußes der Beugespastik des Arms und der Adduktorenspastik.
Von den Patienten die zum Zeitpunkt unserer Untersuchung eine Spastik
angegeben haben, erhielten 8,89% der griechischen und 17,64% der deutschen
Patienten eine Therapie mit Botulinumtoxin.
In einem weiteren Schritt wurde im Rahmen einer persönlichen Untersuchung die
Indikation zur Botulinumtoxintherapie bei den Patienten mit Spastik überprüft.
Hier zeigte sich ein Prozentsatz von 57,77% von den griechischen Spastik Patienten
bei denen eine Botulinumtoxintherapie indiziert wäre. In Deutschland entspricht
dieser Anteil 50% wobei 5 Patienten die Untersuchung abgelehnt haben.
Die Effizienz der Botulinumtoxintherapie in der Behandlung nach einem Schlaganfall
wurde mehrmals in verschiedenen Studien nachgewiesen.
40
Botulinumtoxintherapie verbessert den Muskeltonus in der oberen und unteren
Extremität bei Patienten mit einer Spastik nach Schlaganfall. Eine umfassende
Verbesserung wurde von den Patienten oder den pflegenden Personen nach einer
Botulinumtoxininjektion festgestellt. Botulinumtoxin wird als ein sicheres
therapeutisches Mittel betrachtet [34].
Obwohl die Übernahme der Kosten der Botulinumtoxintherapie durch die
gesetzlichen Krankenkassen immer noch nicht unproblematisch verläuft [48] haben
3 von insgesamt 6 Patienten (50%) in Nürnberg, bei denen eine Behandlung mit
BoNT/A indiziert wäre, diese Therapie auch erhalten, während in Athen dieser Anteil
nur 15,38% entsprach. Eine große Rolle für diese Diskrepanz spielen die
Unterschiede in der Struktur und Organisation des Gesundheitssystems der beiden
Länder, die es z. B in Griechenland nicht jedem Patienten erlauben die maximalen
therapeutischen Möglichkeiten in Anspruch zu nehmen, da diese zu einem großen
Teil finanziell von dem Patient selbst getragen werden müssen.
Wie oben bereits durch die Ergebnisse mehrerer Studien ersichtlich war, ist der
Anzahl der Patienten mit einer behandlungsbedürftigen Spastik nach einem
Schlaganfall relativ klein; so betrifft die Indikation zur Behandlung mit Botulinumtoxin
ebenfalls nur einen geringen Anteil dieser Patienten. Es ist deswegen nicht zu
erwarten, dass durch den Einsatz von Botulinumtoxin, die Kosten für die
Nachbehandlung von Schlaganfallpatienten signifikant steigen werden.
6.1.5 Leitsymptom Spastik
In der Annahme, dass Ergotherapie die Ausprägung der Spastik positiv beeinflusst
wurde versucht, mit Hilfe des Proportional Odds Models einen statistischen
Zusammenhang herzustellen. Dabei handelt es sich um eine Erweiterung des
klassischen logistischen Modells für binäre Zielgrößen auf geordnete Zielgrößen mit
mehr als 2 Kategorien.
Ein direkter Zusammenhang zwischen Ergotherapie und Ausprägung der
Armspastik konnte statistisch nicht belegt werden.
41
Die Messung zeigte, dass die Ergotherapie einen positiven Einfluss auf die Chance
für eine höhere Kategorie der Spastik hat. Das heißt, wenn die Patienten in der
Rehabilitation Ergotherapie erhalten, dann steigt die Chance auf eine höhere
Kategorie der Spastik. Für den Patienten würde dies also bedeuten, dass die
Therapie in der Reha sich negativ auswirkt. Dazu zwei einschränkende
Anmerkungen:
a) Ist dieser Effekt nicht signifikant (p-Wert = 0.6040 >> 0.05).
b) Muss es sich hier nicht um eine Kausalität handeln, da nur die Patienten mit
einer Einschränkung der Armbeweglichkeit u. a. auch durch Spastik in der
Rehabilitation Ergotherapie erhalten.
In der weiteren statistischen Auswertung zeigte sich jedoch, dass ab einer
Therapiefrequenz von 3 Tagen / Woche Ergotherapie auf die Ausprägung der
Spastik einen negativen Effekt (also für den Patienten positiv) hat.
Zusammenfassend können wir sagen, dass häufige Ergotherapie positiv auf die
Spastik der oberen Extremität auswirkt, seltene Ergotherapie hat einen (leicht)
negativen bis keinen Einfluss auf die Spastik.
Ähnlich sind in der Literatur die Ergebnisse: In einer Vergleichsstudie in der
verschiedene Gruppen von Patienten aus diversen klinischen Trials (Cochrane
stroke Group, MEDLINE, EMBASE usw.) [12] konnte eine im besten Fall „low
evidence” in der Effektivität verschiedener Rehabilitationsmaßnahmen - darunter
auch Ergotherapie - gezeigt werden.
Aufgrund der großen Unterschiede in der Nachbehandlung in den zwei Länder und
der eher kleinen Anzahl der Patienten, können bei dieser Fragestellung keine
genauen statistischen Aussagen erzielt werden.
42
Literaturverzeichnis
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47
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Positive und negative motorische Zeichen beim UMN-
Syndrom [28] ................................................................................... 9
Tabelle 2: Alters- und Geschlechtsverteilung ................................................. 15
Tabelle 3: Bildungsstand der Patienten (absolut) ........................................... 17
Tabelle 4: Häufigkeit einer Hemiparese/-plegie nach dem Hirninfarkt ............. 19
Tabelle 5: Botulinumtoxintherapie (Anzahl der Patienten) .............................. 21
Tabelle 6: Botulinumtoxintherapie bei entsprechender Indikation ................... 23
Tabelle 7: Art der ambulanten Therapie ......................................................... 26
Tabelle 8: Anova (Chi²-Tests) für Proportional Odds Modell (gerundet auf 4
Stellen) .......................................................................................... 30
48
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Monate nach dem Ereignis zum Zeitpunkt der Untersuchung ........ 16
Abbildung 2: Wohnsituation der Patienten zum Zeitpunkt der Befragung ........... 17
Abbildung 3: MRS zum Zeitpunkt der Entlassung im Ländervergleich ................ 18
Abbildung 4: Häufigkeit einer Hemiparese/-plegie nach Hirninfarkt .................... 19
Abbildung 5: Häufigkeit einer fokalen Extremitätenspastik nach Hirninfarkt ........ 20
Abbildung 6: Häufigkeit einer Spastik der oberen Extremität gemäß MAS .......... 20
Abbildung 7: Häufigkeit einer Spastik der unteren Extremität gemäß MAS ......... 21
Abbildung 8: Botulinumtoxintherapie bei Patienten mit Spastik........................... 22
Abbildung 9: Botulinumtoxintherapie-Indikation (absolut) ................................... 23
Abbildung 10: Häufigkeit der Therapie während der akuten Phase ...................... 24
Abbildung 11: Stationäre Rehabilitation ................................................................ 25
Abbildung 12: Ambulante Rehabilitation ............................................................... 25
Abbildung 13: Barthelindices ................................................................................ 26
Abbildung 14: Hilfsmittel ....................................................................................... 27
Abbildung 15: Gehstrecke .................................................................................... 28
Abbildung 16: Schmerz ........................................................................................ 29
49
Anhang
Anhang A Patientenfragebogen ..................................................................... 50
Anhang B Stroke Daten .................................................................................. 51
Anhang C Untersuchungsbogen ..................................................................... 53
Anhang D Skalen ........................................................................................... 54
50
Anhang A Patientenfragebogen
Patientenfragebogen
Demographische Daten
1. Alter: _______
2. Geschlecht: männlich weiblich
3. Wohnort: __________________________
4. Nationalität: Deutsch Griechisch andere
5. Patient lebt allein: Ja Nein
Familie
Altenheim
mit Haushaltshilfe
6. Beruf: berufstätig Rentner arbeitslos
7. Höchster Schulabschluss:
Hauptschule
Mittlere Reife
Abitur
Universität
51
Anhang B Stroke Daten
1. Zeitpunkt des Ereignisses / Entlassung aus der SU:
_______________________________________________________________
2. Folgen:
a) Hemiparese/Hemiplegie
Ja Nein
Motorisches Defizit
obere Extremität R L
untere Extremität R L
beide Extremitäten R L
b) Schmerzen:
Allgemein (VAS 0-10)
c) Hilfsmittel:
Rollstuhl
Gehwagen
Stock
Peronäusschine
Andere
d) Spastik der betroffenen Extremität:
Ja Nein
Wenn Ja, dann zusätzlich klinische Untersuchung gemäß beiliegendem
Untersuchungsbogen.
3. Behandlung während der Akutphase
Physiotherapie: Ja Nein
Ergotherapie: Ja Nein
Bo NT/A: Ja Nein
52
4. Folgehandlung
a) Ambulant:
Physiotherapie: Ja Frequenz/wöchentlich
Nein
zu Hause: Ja Nein
Ergotherapie: Ja Frequenz/wöchentlich
Nein
zu Hause: Ja Nein
Bo NT/a: Ja Nein
b) Rehaklinik (Dauer des Aufenthaltes in Wochen): ____________
5. Alltag
Barthelindex
Gehstrecke: 10 – 100 m > 100 m nicht gehfähig
53
Anhang C Untersuchungsbogen
Obere Extremität
Gelenk Seite Muster MAS (0-4)
VAS (0-10)
Bo/NTa Indikation
R L Ja Nein
Schulter
Ellenbogen
Handgelenk
„Spastische Faust“ Finger
„Lumbrikalhand“
„Krallenhand“
„Daumen in der Hand“
Untere Extremität
Gelenk Seite Muster MAS (0-4)
VAS (0-10)
Bo/NTa Indikation
R L Ja Nein
Hüfte
Knie
OSG
Großzehe
Zehen
54
Anhang D Skalen
Modifizierte Ranking-Skala (MRS)
Es handelt sich um die weltweit gebräuchlichste Funktionsskala, anhand derer der
Behinderungsgrad von Schlaganfallpatienten beurteilt werden kann. Sie stellt ein
einfaches Maß für die Selbständigkeit dar und es wird sowohl in den akuten als
auch in den Rehabilitationsphasen nach einem Schlaganfall eingesetzt:
0 Keine Symptome
1 Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen; kann alle
gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten
2 Geringgradige Funktionseinschränkung; unfähig alle früheren Aktivitäten
zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne
Hilfe zu erledigen
3 Mäßiggradige Funktionseinschränkung; bedarf einiger Unterstützung, ist
aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen
4 Mittelschwere Funktionseinschränkung; unfähig, ohne Hilfe zu gehen und
unfähig, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen
5 Schwere Funktionseinschränkung; bettlägerig, inkontinent, bedarf
ständiger Pflege und Aufmerksamkeit
VAS zur Erfassung des Subjektiven Schmerzempfindens
Die visuelle und numerische Analogskala ist eine bewährte Skala, um den
Schmerzverlauf eines Patienten zu beurteilen. In Analogie zur VAS wird das
Schmerzempfinden einer Zahl zwischen 0 (keine Schmerzen) und 10 (unerträgliche
Schmerzen) zugeordnet.
55
Modifizierte Ashworth Skala
Sie dient der Erfassung der Ausprägung der Intensität des Muskeltonus:
0 kein erhöhter Muskeltonus
1 leicht erhöhter Muskeltonus der sich im minimalen Widerstand am Ende
der Bewegung zeigt wenn eine passive Beugung oder Streckung bzw.
Abduktion oder Adduktion durchgeführt wird
1+ Leicht erhöhter Muskeltonus weniger als die Hälfte des
Bewegungsausmaßes bei passiver Beugung oder Streckung bzw.
Abduktion oder Adduktion durchgeführt wird
2 Bemerkbarer Anstieg des Muskeltonus vor allem am Ende der Bewegung
eine passive Durchbewegung ist aber ohne Schwierigkeit möglich
3 Bedeutsamer Anstieg des Muskeltonus, so dass eine passive
Überwindung schwierig ist
4 Betroffener Abschnitt ist in Beugung oder Streckung bzw. Abduktion oder
Adduktion völlig steif, passive Bewegung ist nicht möglich
56
Barthelindex (BI)
Der Barthelindex dient zur Bewertung der Selbständigkeit in den alltäglichen
Fähigkeiten und zur Erfassung der Pflegebedürftigkeit. Es werden Punktwerte
verteilt für die wichtigsten Aktivitäten des täglichen Lebens, wobei minimal 0 Punkte
und maximal 100 Punkte erreicht werden können.
Essen Punkte
Unabhängig, isst selbständig, benutzt Geschirr und Besteck 10
Braucht etwas Hilfe, z.B. Fleisch oder Brot schneiden 5
Nicht selbständig, auch wenn o.g. Hilfe gewährt wird 0
Bett/(Roll-)Stuhltransfer
Unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit 15
Geringe Hilfen oder Beaufsichtigung erforderlich 10
Erhebliche Hilfe beim Transfer, Lagewechsel, Liegen/Sitz
selbstständig
5
Nicht selbständig, auch wenn o.g. Hilfe gewährt wird 0
Waschen
Unabhängig beim Waschen von Gesicht, Händen, Kämmen,
Zähneputzen
5
Nicht selbständig bei o.g. Tätigkeit 0
Toilettenbenutzung
Unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit (incl. Reinigung) 10
Benötigt Hilfe, z.B. wg. unzureich. Gleichgewichtes oder bei
Kleidung/Reinig
5
Nicht selbständig, auch wenn o.g. Hilfe gewährt wird 0
Baden
Unabhängig bei Voll- oder Duschbad in allen Phasen der Tätigkeit 5
Nicht selbständig bei o.g. Tätigkeit 0
57
Gehen auf Flurebene bzw. Rollstuhlfahren
Unabhängig beim Gehen über 50 m, Hilfsmittel erlaubt, nicht
Gehwagen
15
Geringe Hilfe oder Überwachung erforderlich, kann mit Hilfsm. 50m
gehen
10
Nicht selbständig beim Gehen, kann aber Rollstuhl selbständig
bedienen, auch um Ecken und an einen Tisch heranfahren,
Strecke mind. 50 m
5
Nicht selbständig beim Gehen oder Rollstuhlfahren 0
Treppensteigen
Unabhängig bei der Bewältigung einer Treppe (mehrere Stufen) 10
benötigt Hilfe oder Überwachung beim Treppensteigen 5
Nicht selbständig, kann auch mit Hilfe nicht Treppe steigen 0
An- und Auskleiden
Unabhängig beim An- und Auskleiden (ggf. auch Korsett oder
Bruchband)
10
Benötigt Hilfe, kann aber 50% der Tätigkeit selbständig
durchführen
5
Nicht selbständig, auch wenn o.g. Hilfe gewährt wird 0
Stuhlkontrolle
Ständig kontinent 10
Gelegentlich inkontinent, maximal einmal/Woche 5
Häufiger/ständig inkontinent 0
Urinkontrolle
Ständig kontinent, ggf. unabhängig bei Versorgung eines
DK/Cystofix
10
Gelegentlich inkontinent,max. einmal/Tag, Hilfe bei ext.
Harnableitung
5
Häufiger/ ständig inkontinent 0
58
Danksagung
Ich möchte mich an dieser Stelle bei allen Personen bedanken, die mich bei der
Erstellung dieser Arbeit unterstützt haben.
Meinem Doktorvater PD Dr. Martin Winterholler danke ich ganz besonders dafür,
daß er den Rahmen geschaffen hat, in dem ich mich mit diesem hochinteressanten
Thema befassen konnte. Ich bedanke mich für seine vielseitige Unterstützung, seine
stets offene Tür und seine Diskussionsbereitschaft während der Betreuung der
Arbeit.
Ein besonderer Dank gilt Herrn Dr. Konstantinos Vemmos, damals Leiter der Stroke
Unit vom „Alexandra“ Hospital in Athen. Er hat für mich alle Türen seiner Abteilung
geöffnet und mir uneingeschränkten Zugang zum Archiv der Klinik gewährt. Bei den
Hausbesuchen hat er mich oft begleitet und damit für Vertrauen bei den Patienten
gesorgt.
Ich bedanke mich bei meinem Bruder Kostas Katrissiotis und seiner Ehefrau
Katerina, die mir für die lange Zeit in Athen ein liebevolles Zuhause geboten haben.
Ebenso bedanke ich mich bei meinen Freunden Kostas Baltzakis und Eleni
Nikiforaki für die „nächtliche“ Erstellung von Tabellen.
Unersetzlich und wertvoll war die Hilfe von Susann Streich und Johanna Wittmann,
die für alle Probleme bezüglich Layout und Korrektur eine Lösung hatten und es
verstanden, mir in den richtigen Momenten Mut zu machen.
Meinen Eltern danke ich für Ihre unermüdliche Unterstützung in allen wichtigen
Momenten meines Lebens.
Meinem Ehemann Niko danke ich für die Hilfe und Begleitung, wo immer sie
gebraucht wurde. Meinen Söhnen Alex und Andreas danke ich dafür, dass sie für
mich eine unerschöpfliche Quelle von Optimismus und Motivation sind.
Zum Schluss danke ich allen teilnehmenden Patienten in beiden Ländern, dass sie
offen und vertrauensvoll mit mir über all ihre Alltagsschwierigkeiten gesprochen
haben. Ich habe dadurch Mut und Kraft für meinen weiteren Weg als Ärztin
gewonnen.
59
Lebenslauf
Persönliche Daten
Name: Katrissioti Eleni
Geburtsdatum: 06.05.1973
Geburtsort: Nürnberg
Nationalität: griechisch
Familienstand: verheiratet, 2 Kinder
Schulbildung
05/91 Griechisches Abitur
01/92-04/92 Intensivkurs Deutsch, DAG Akademie Nürnberg
09/92-12/93 Studienkolleg, München,
Allgemeine Hochschulreife
Studium und Praktika
03/94-09/94 Soziales Jahr im „Wohnstift am Tiergarten“, Nürnberg
11/94-10/02 Studium der Humanmedizin
Friedrich-Alexander Universität (FAU) Erlangen-Nürnberg
04/01-03/02 Praktisches Jahr
10/02 Ärztliche Prüfung (Note: 2,99)
60
Berufstätigkeit
02/03-08/04 Ärztin im Praktikum, Klinikum am Europakanal Erlangen
15/08/04 Approbation
08/04-12/05 Assistenzärztin, Klinikum am Europakanal, Erlangen
12/05-12/09 Assistenzärztin, Klinik für Neurologie, Krankenhaus
Rummelsberg
03/11-10/16 Assistenzärztin, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie,
Offenbach am Main
10/16-dato Assistenzärztin, Hochtaunus Kliniken, Sektion Neurologie,
Bad Homburg
09/08: Posterpräsentation im Jahreskongress der deutschen Gesellschaft für
Neurologie in Hamburg „ SASBAG: Spasticity after Stroke in Bavaria und Greece“
Sprach- und Computerkenntnisse
Griechisch Muttersprache
Deutsch fließend in Wort und Schrift
Englisch fließend
Orbis-DRG-Programm, gute Kenntnisse
Kodip-Programm, Word,
Excel, PowerPoint
Frankfurt, den 19.12.2016