sarcina ectopica exemplu
TRANSCRIPT
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
1/118
MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE
COALA POSTLICEAL SANITAR
HIPPOCRATE CONSTANA
LUCRARE DE DIPLOM
NGRIJIRILE ACORDATE PACIENTELOR
CU DIAGNOSTICUL:
S A R C I N E C T O P I C
Profil: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
COORDONATOR
ASISTENT PRINCIPAL: ABSOLVENT:
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
2/118
MOTIVAIA LUCRRII
Am ales s efectuez aceast lucrare deoarece am observat numrulmare de sarcini extrauterine la femei de vrst fertil.
Am fost impresionat de dorina lor de a avea un copil.Am ajutat i eu, prin mica mea contribuie la ngrijire, tratament i
educaie sanitar.Prin studierea acestor cazuri am ajuns la o nelegere i cunoatere a
fiinei umane i a modului n care se pot iniia i ntreine relaii
interpersonale cooperante bazate pe respect ntre membrii echipei dengrijire i cel ngrijit.
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
3/118
I. ORGANELE GENITALE FEMININE
Organele genitale ale femeii ndeplinesc funciunea de reproducere i sunturmtoarele:
Ovarele sunt cele dou glande sexuale care produc celulele sexuale
feminine ovulele. Acestea sunt conduse n tubele uterine, unde se produce
fertilizarea. Tubele sunt dou conducte prin care oul fertilizat este condus nuter, organul principal al gestaiei. n uter se dezvolt oul fecundat pn la
natere. Dup uter umeaz vagina, organul prin care ftul este expulzat la
natere, dar care totodat este i organul copulaiei. La intrarea vaginei se
gsesc o serie de formiuni, care mpreunformeazvulva.Tubele uterine, uterul i vagina constituie cile genitale. Acestea
mpreun cu ovarele alctuiesc organele genitale interne. Formaiunile vulvei
se mai numesc i organe genitale externe.
Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii i determincaracterele sexuale
primare. n ovare se produc ovulele. n afar de acest rol, ovarele mai
ndeplinesc un important rol de glande endocrine, prin secreia hormonilor
sexuali. Ovarele mpreun cu tubele i ligamentele largi sunt numite de
clinicieni anexele uterului.
Forma. Ovarul a fost comparat cu o migdal verde; el are forma unui
ovoid puin turtit. Este dispus cu axul mare vertical i i se descriu: dou fee
(medial i lateral), dou margini (liber i mezovarian), dou extremiti
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
4/118
Culoare. Ovarul este albicios la nou nscut, roz palid la feti, la femeia
adult are o culoare roiatic ce se accentueaz n timpul menstruaiei. Dup
menopauzdevine albicios cenuiu.
Aspectul ovarului este neted i regulat pn la pubertate. De la aceast
epoc capt un aspect neregulat, suprafaa sa fiind presrat cu numeroase
depresiuni, cicatrici, unele lineare altele neregulate. Cicatricile rezult din
involuia corpilor galbeni.Consistena ovarului la femeia adulteste elastic, dar fermastfel cel
este palpabil la examenul ginecologic. Dupmenopauz capt o consisten
dur, fibroas.
Numrul ovarelor. n mod normal sunt dou. Pot exista ovaresupranumerate, dupcum poate lipsi un ovar.
Dimensiunile ovarului cresc cu vrsta pn la maturitate. La femeia
adult, are aproximativ urmtoarele dimensiuni: 4 cm lungime, 3 cm lime, 1
cm grosime. Dupmenopauzel se atrofiazprogresiv.Greutatea ovarului la femeia adulteste de aproximativ 6-8g.
n perioada preovulatorie, ovarul care va elimina ovulul i mrete
volumul, devenind de dousau chiar de trei ori mai mare ca nainte.
Situaie. Ovarul se gsete n cavumul retrouterin, adic n
compartimentul cavitii pelviene aflat napoia ligamentelor largi. El este alipit
de peretele lateral al axcavaiei, sub bifurcaia arterei iliace comune.
Mijloacele de fixare. Ovarul e suspendat de ligamentul larg. El e fixat
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
5/118
1.Ligamentul suspensor. Este o formaiune fibro-muscular, alturi de
care coboar i pediculul vasculo-nervos superior al ovarului. Ligamentul
pleac din fosa iliac, coboar prin vasele iliace externe i strmtoarea
exterioara pelvisului, ptrunde n unghiul supero-lateral al ligamentului larg
i se fixeazpe extremitatea tubara ovarului i pe mezovarium.
2.Ligamentul propriu al ovarului numit i ligamentul utero-ovarian
este un cordon fibro-muscular situat n aripioara posterioar a ligamentuluilarg. Se ntinde ntre extremitatea uterin a ovarului i unghiul uterului.
3.Ligamentul tuboovarian leag extremitatea tubar a ovarului de
infundibilul tubei i asigurcontactul dintre aceste douorgane. Este format tot
din fibre conjuctive i musculare netede.4.Mezovarul este o plic a foiei posterioare a ligamentului larg, prin
care ovarul este suspendat de acesta. Este o formaiune scurt, prin care vasele
i nervii abordeazovarul.
RAPORTURI
1. Faa lateral privete spre peretele excavaiei pelviene i rspunde
fosei ovariene.2. Faa mediale acoperitde tuba uterini mezosalpinge. Aceastfa
vine n raport cu ansele ileonului, apoi cu colonul sigmoidian n stnga, cu
cecul i apendicele vermiform n dreapta
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
6/118
4. Marginea liber sau posterioar vine n raport cu ansele intestinului
subire.
5. Extremitatea tubar sau superioar e rotunjit i d inserie
ligamentelor suspensor al ovarului i tuboovarian.
6. Extremitatea uterin sau inferioar e mai ascuit; pe ea se prinde
ligamentul propriu al ovarului.
STRUCTURA OVARULUI
Ovarele sunt organele principale ale aparatului genital al femeii.
Pe seciune ovarul apare constituit n felul urmtor: la suprafa esteacoperit de un epiteliu, sub care se gsete un nveli conjuctiv. Sub aceste
nveliuri se gsesc cele dou zone caracteristice ale ovarului: una central,
medulari alta periferic, cortical.
1.Epiteliul este simplu, cubic sau turtit i se oprete brusc la nivelul
hilului; de aici se continucu mezoteliul mezovarului. Linia de separaie dintre
epiteliu i mezoteliu e foarte net (linia lui Farre). Dedesuptul epiteliului se
gsete o ptur subire, albicioas, rezistent, format din fire conjuctive
albugineea ovarului, care se continufrdelimitare netcu stroma corticalei.
2.Sustana medular are o culoare roiatic i e caracterizat printr-o
structurintens vascularizat.
Este formatdin esut conjunctiv lax i fibre musculare netede provenite
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
7/118
dispuse n regiunea hilului. n vecintatea mezovarului se gsete o
rudimentarreea ovarian.
3.Substana cortical are o culoare galben-cenuie i conine foliculii
ovarieni n diferite faze de evoluie sau involuie.
Cea mai mare parte a corticalei este format dintr-un esut conjunctiv,
extrem de bogat n celule, unele cu caractere embrionare i care are
semnificaia de strom.Stroma corticalei conine foliculii ovarieni n diferite faze de evoluie.
Forma iniial o constituie foliculii primordiali, care au aspectul unor
corpusculi sferoidali plini. Urmeazo lunggamde forme evolutive: foliculii
primari, asemnatori nsceva mai tari dect cei primordiali; foliculii secundariplini i care devin apoi cavitari i foliculii teriari maturi de Graaf.
Dezvoltarea i mturarea foliculilor ovarieni cuprinde o serie de
transformri succesive pe care le suferovogoniile (celulele sexuale) i celulele
foliculare (celule stelite), pn la eliminarea unui ovul prin fenomenulovulaiei.
Dup ovulaie, evoluia folocului ovarian este ncheiat. n cavitatea
folicularse va organiza o noustructurnumitcorpul galben.
Att foliculul ovarian cavitar ct i corpul galben au i o important
funcie endocrin. n timp ce foliculul ovarian cavitar are o dubl funcie: la
nivelul su se desfoar procesele ovogenezei, dar unele structuri ale sale
elaboreaz i hormoniisexuali feminini sau estrogenii, corpul galben are numai
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
8/118
Raportate la un ciclu menstrual, succesiunea este urmtoarea: dezvoltarea
i mturarea folicului ovarian se petrece ntre zilele 1-a i a 13-a; ovulaia se
produce n ziua a 14-a; constituirea i evoluia corpului galben au loc ntre
zilele 15-25; iar ntre zilele 26-28 se produce degenerarea corpului galben, care
va fi nlocuit cu un esut cicatricial corpul albicans.
Fenomenele care caracterizeaz ciclul ovarian se gsesc sub control
hipotalamo-hipofizar. La nivelul hipotalamusului sunt elaborai factoriieliberatori. Acetia sunt transportai la hipofiza anterioar i aici regleaz
producerea hormonilor gonadotropi. Nucleii neutro-secretori ai
hipotalamusului sunt influenai de concentraia sanguin a hormonilor
ovarieni, dar se gsesc i sub influena nervoascentral.Folicului matur, teriar, sau foliculul ovarian veziculos constituie stadiul
de dezvoltare completa folicului secundar cavitar. Peretele folicului veziculos
este format din 4 straturi concentrice care de la interior spre exterior sunt:
1)membrana granuloas, formatdin celule foliculare dispuse pe 2-3 rnduri;2)membrana bazal folicular; 3)tunica intern i 4)tunica extern. Foliculul
cuprinde n interiorul su lichid folicular. Celulele foliculare din imediata
apropiere a ovocitului devin prismatice, nalte, se dispun radiar i constituie
coroana radiat.
Funcia endocrina ovarului se instaleazla pubertate i dureazpnla
climacteriu. Aceast funcie se desfoar sub dependena hormonilor
gonadotropi antehipofizari (FSH, LH, sau ICSH i LTH), controlai prin
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
9/118
Progesteronul este secretat de corpul galben. Progesteronul are
urmtoarele aciuni: 1)regleazciclul menstrual; 2)pregtete mucoasa uterin
pentru nidarea oului i are rol important n meninerea sarcinii; 3)determin
modificri ciclice ale epiteliului vaginal; 4)cantitile mari de progesteron
inhibproducerea LH-ului antehipofizar, mpiedicnd ovulaia.
Ovarul mai secret n mod continuu i cantiti mici de hormoni
androgeni, necesari pentru echilibrul hormonal.
TUBELE UTERINE
Tubele sau trompele uterine sunt dou conducte musculo-membraboasecare se ntind de la coarnele uterine pnla ovare.
Tubele au un rol important n captarea ovulului, apoi n vehicularea
acestuia i a spermiilor. n treimea sa lateral se petrece fecundaia. Ea ofer
apoi condiii favorabile pentru efectuarea primelor diviziuni ale zigotului imigrarea acestuia spre cavitatea uterin.
Forma poriunile tubei. Tuba are o lungime de 10-12 cm; ea prezint
4 segmente: 1.infundibilul; 2.poriunea ampular; 3.istmul i 4.poriunea
uterin.
1.Infundibilul compus dintr-un pachet de 10-15 ciucuri sau fimbrii care
msoarn medie 10-15 mm.
2.Poriunea ampularsau ampula tubei e segmentul cel mai lung al ei.
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
10/118
4.Poriunea uterin strbate peretele uterului. Este scurt (1 cm) i
ngust(1 mm). O teacde esut conjunctiv o separde peretele uterin.
Orificiile tubare sunt dou: ostiul abdominal se gsete n centrul
infundubilului; ostiul uterin are 1 mm diametru i se deschide n unghiul
superior al cavitii uterine.
n raport cu traiectul pe care-l urmeazi se descriu tubei dousegmente:
1)Poriunea transversal se ntinde de la uter pn la extremitateainferioar a ovarului. Ea este format de ctre istmul tubei i e situat n
marginea superioara ligamentului larg.
2)Poriunea ansiforme formatde ctre ampula tubulari nconjoar
ovarul n felul urmtor: pornete de la extremitatea lui inferioar, urc pemarginea mezovaric, i ocolete extremitatea superioar i descinde pe
marginea lui liber.
Situaie. Mijloace de fixare. Tubele uterine sunt n continuare cu uterul.
Ele sunt situate n marginea superioar a ligamentelor largi n mezosalpinge.Situaia lor depinde deci de cea a uterului i a ligamentelor largi. Tuba e mai
fixn poriunea medialdect n poriunea lateral.
Conformaie interioar. La interior, tuba e strbtutde un canal ngust
de 1-2 mm n poriunea uterin; el se lrgete pnla 5 mm la nivelul ampulei.
STRUCTURA
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
11/118
Sub peritoneu se gsete ptura subseroas, un strat subire de esut
conjunctiv lax n care cltoresc principalele ramificaii vasculare i nervoase.
b)Tunica muscular este format dintr-un sistem spiralat de fibre
musculare netede. Pe seciune transversalse deosebesc trei pturi musculare:
exterioar, longitudinal; mijlocie, circular; interioar, longitudinal. n
realitate cele trei pturi se continuntre ele realiznd un sistem unitar.
c)Tunica mucoas e format din lamina proprie (corion) i dintr-unepiteliu unistratificat cilindric. Acest epiteliu e constituit din celule ciliate i
celule secretorii. Celulele secretorii elaboreazun produs de aspect mucos, care
mpreun cu lichidul absorbit din cavitatea peritoneal, formeaz secreia sau
lichidul tubar care servete la nutriia zigotului i a blastocistului.
VASCULARIZAIA I INERVAIA OVARULUI I A
TUBEI UTERINE
Artere. Artera primar a ovarului este artera ovarian, iar a tubei artera
uterin.
1)Artera ovarian ia natere din aorta abdominal, coboar n bazin n
ligamentul suspensor al ovarului i ptrunde n ligamentul larg. Aici se mparten doua ramuri: tubari ovarian.
2)Artera uterin este o ramur a arterei iliace interne. La nivelul
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
12/118
Din arcada subtubar pleac ramuri paralele, perpendiculare la tub,
avnd un caracter terminal.
Dispoziticul arterial al tubei este deosebit de bogat la nivelul poriunii
istmice.
Venele urmeaz n general dispoziia arterelor. Venele ovarului plecate
din reele capilare, formeaz o reea n poriunea medular: de aici prin vene
flexuoase cu aspect varicos, ajung n hilul organului. Dupce primesc o seriede vene provenite de la uter, venele ovarului primesc reeaua venoas
subtubar, apoi urcalturi de artera ovarian spre abdomen. n fosa iliac se
unesc ntr-un trunchi unic, vena ovariancare se varsn stnga n vena renal,
iar n dreapta direct n vena cavinferioar.Venele tubei merg paralel cu arterele formnd o reea subtubar. Medial
aceast reea comunic cu venele uterului, iar lateral se unete cu venele
ovarului.
De la nivelul tubei, limfaticele coboar n mezosapinge i apoi, lamarginea anterioara ovarului, se ntlnesc cu vasele limfatice ale acestuia i
cu cele ale corpului uterin.
Nervii sunt de natur organo-vegetativ, pentru ovar, provin n cea mai
mare parte din plexul ovarian i n cea mai micmsurdin plexul uterin. La
nivelul ovarului firioarele terminale sunt: vasomotorii, pentru vasele sanguine;
motorii, pentru fasciculele musculare; senzitive, pentru foliculi.
n medulara ovarului s-au descris celule nervoase care ar alctui un
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
13/118
UTERUL
Uterul este un organ musculos, cavitar, n care se dezvoltoul; la sfritul
sarcinii el expulzeazftul i anexele lui. Este un organ median nepereche.
CONFORMAIA EXTERIOAR
Forma. Uterul are forma unui trunchi de con turtit n sens antero-
posterior, avnd baza orientat n sus i vrful trunchiat n jos. n partea sa
mijlocie, uterul prezint o ngustare aproape circular numit istm, care-l
mparte n douporiuni: una superioar, mai voluminoas, numitcorp, i alta
inferioarnumitcol.
a)Istmul uterului este reprezentat printr-un an semicircular, vizibil
numai pe faa anterioari pe feele laterale.
b)Corpul uterului are un aspect conoid, turtit antero-posterior, cruia i
descriem: doufee; doumargini; fundul; i douunghiuri tubare.
Faa vezical sau faa anterioar este plan sau uor bombat. Faa
intestinalsau faa posterioareste mult mai bombatdect cea vezical; pe ea
se gsete uneori o creast vertical. Marginile, dreapta i stnge sunt uorconcave la nupilare i convexe la multipare. Fundul este rectiliniu la fetie i la
adolescente; convex bombat n sus la femeia adult. Unghiurile sau coarnele
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
14/118
este mai subire, are suprafaa neted i rgulat, iar la palpare prezint o
consisten ferm dar elastic. La multipare colul devine tot mai voluminos,
cilindric, iar suprafaa e neregulat.
Ostiul uterin numit orificiul extern al colului are forme diferite la vagine,
nulipare sau multipare. La virgine are un aspect rotunjit, punctiform de forma
unei depresiuni transversale, latde 4-6 mm. La multipare ostiul uterin apare
ca o despictur transversal lat de 10-15 mm, care mparte colul n douabuze, una anterioari alta posterioar, unite prin doucomisuri laterale.
Dimensiunile uterului la femeia adult, nulipar sunt urmtoarele:
lungimea de 6 cm; limea la nivelul fundului, de 4 cm; grosimea de 2 cm.
La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm: lungimea de 7cm; limea de 5 cm; grosimea de 3 cm.
Consistena uterului este ferm, dar elastic, uor de perceput la
examenul ginecologic.
Greutatea uterului este n medie de 50-70 gr, fiind mai uor la nulipare(50-60 gr) dect la multipare (60-70 gr).
Numr. n mod obinuit uterul este un organ nepereche, unic i median.
SITUAIA I DIRECIA UTERULUI
Uterul se gsete situat n centrul cavitii pelviene: napoia vezicii
i i t t l i d i i f d l fl b l l
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
15/118
Raportul dintre corpul i colul uterului. Ele formeazun unghi cu vrful
la nivelul istmului numit unghiul de flexiune. n czurile normale unghiul este
deschis nainte spre simfiza pubian i msoar aproximativ 140o-170o; sespune cuterul se afln anteflexiune.
Raportul dintre colul uterin i vagina. Axele lor longitudinale formeaz
ntre ele unghiul de versiune i msoaraproximativ 90o-110o anteversiune.
Raportul dintre uter i excavaia pelvian. Este curb, cu concavitateaorientatanterior.
Variaii fiziologice. Uterul e un organ mobil. Corpul se poate mica n
raport cu colul la nivelul istmului, ca ntr-o articulaie.
Variaiile patologice sunt acelea n care modificrile direciei sau poziieiuterului sunt definitive.
STATICA I MIJLOACELE DE FIXARE A UTERULUI
Uterul are o mobilitate destul de mare, el revine mereu la situaia lui
obinuit, normal, dendatce factorii care au intervenit n deplasarea lui i-
au ncetat aciunea.
Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie demijloace: mijloace de suspensie l suspendpe pereii excavaiei pelviene i
mijloace de susinere l sprijinesc de jos n sus.
Mijl l d i t it l li t l l i i
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
16/118
uterului, faa intestinala corpului, faa posterioara poriunii supravaginale a
colului i coboarpe peretele posterior al vaginei. La acest nivel se reflectdin
nou i trece pe faa anterioara ampulei rectale, formnd o adncdepresiune,numit excavaia rectouterin sau fundul de sac Douglas, punctul cel mai
decliv al cavitii peritoneale.
1)Ligamentele largi sunt dou cute peritoneale de form patrulater,
ntinse ntre marginile uterului i pereii laterali ai excavaiei pelviene.Fiecare ligament larg este format din dou foie peritoneale, una
anterioar, alta posterioar, care continu fiecare peritoneul feei
corespunztoare uterului. Amndou ligamentele mpreuncu uterul formeaz
o despritoare transversal, care mparte cavitatea pelvian ntr-un cavumpreuterin anterior, i altul retrouterin posterior.
Ligamentului larg i se descriu dou poriuni: o poriune superioar,
subire i o poriune inferioar, mai groas. Ligamentul larg prezinto form
patrulater, cu doufee i patru margini.Faa anterioarvine n raport cu vezica i ansele intestinale.
Faa posterioar este mai ntins dect cea anterioar. Ea particip la
formarea peretelui anterior al cavumului retrouterin.
Marginea medial rspunde inseriei ligamentului larg pe marginea
corpului uterin.
Marginea lateral are dou poriuni: o poriune superioar liber i
poriunea inferioar care rspunde mezometrului, ultima se inser pe peretele
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
17/118
3)Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo-muscular pereche, care
pleac de la unghiul tubar al uterului, strbate ligamentul larg, ncrucieaz
vasele iliace externe i ptrunde n canalul inghinal, iese din el prin orificiulsubcutat i se terminn esutul grasos al muntelui pubelui i al labiilor mari.
Lungimea lui este de aproximativ 12-15 cm, iar grosimea de 4-7 mm.
Ligamentele rotunde sunt folosite foarte adesea de chirurgi pentru redresarea
uterului din unele poziii vicioase.Structura. Ligamentul rotund este format dintr-un ax conjunctivo-elastic,
care e nconjurat de numeroase fibre musculare netede i striate. Cele netede
provin din miometru, iar cele striate din muchii oblicul intern i transvers.
MIJLOACELE DE SUSINERE ale uterului sunt reprezentate prinaderenele la organele nvecinate, prin lamele sacrorectogenitopubiene i
conexiunile cu perineul.
1)Aderenele la vezic i la rect. Poriunea supravagin a colului i
istmului uterin ader la vezica urinar printr-o ptura de esut conjunctivpulvisubperitoneal, situat sub fundul de sac vezicouterin. Aderena la rect nu se
face direct ci prin mijlocirea lamelor sacrorectogenitopubiene.
2)Aderenele la lamele sacrorectogenitopubiene. Aceste lame sunt
condensri ale esutului conjunctiv pelvisubperitoneal, organizate pe traiectul
vaselor hipogastrice. Au o direcie sagital, ntinse de la sacru pn la oase
pubiene. Partea posterioara lamelor leagporiunea crvico-istmicde rect i
mai ales de faa anterioar a sacrului, formnd ligamente uterosacrate. n
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
18/118
Partea anterioar a lamelor sacrorectogenitopubiene leag poriunea
cervicoistic de baza vezicii i de oasele pubiene foemeaz ligamente
pubouterine.3)Perineul constituie cel mai important i mai valoros mijloc de susinere
al uterului, cu toate cnici muchii, nici faciile lui nu vin n contact direct cu
uterul. Transmiterea forelor de presiune de la uter asupra perineului se face
prin intermediul vaginei.
RAPOTURILE UTERULUI
Faa vezical (anterioar), acoperitde peritoneu vine n raport cu faa
posterioara vezicii urinare.
Faa intestinal este acoperit de peritoneu i vine n raport cu faa
anterioara ampulei rectale.
Marginile laterale dreapta i stnga dau inserie ligamentelor largi ivin n raport cu vasele uterine.
Fundul uterului, acoperit de peritoneu, vine n raport cu ansele
intestinului subire i cu colonul sigmoidian.
Raporturile colului. Inseria vaginei pe col l mparte pe acesta ntr-oporiune supravaginali una intravaginal.
Poriunea supravaginal se gsete cuprins n esutul conjunctiv
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
19/118
Marginile laterale au raporturi extrem de importante cu ureterul i artera
uterin.
Poriunea intravaginal proemina n interiorul vaginei. Prin inseriaacesteia pe col se formeazbolta circular, fornixul vaginei sau domul vaginal.
CONFORMAIA INTERIOAR
n interiorul uterului se gsete o cavitate turtit n sens antero-posterior,
care ocupatt corpul ct i colul uterin.
Cavitatea uterului este divizat printr-o strabgulare situat la nivelul
istmului n doucompartimente: cavitatea corpului i canalul cervical.1)Cavitatea uterin pe seciune frontal prin uter are forma
triunghiular, cu baza spre fundul organului i vrful spre canalul cervical.
Cavitatea uterin este cuprins ntre doi perei anterior i posterior
plani, netezi, aplicai unul pe cellalt. Fiecare perete prezintun rafeu median.Dintre cele trei margini, una e superioar i dou laterale. Toate trei
marginile sunt convexe spre interiorul cavitii lanulipare i convexe spre
exterior la multipare.
Cele trei unghiuri sunt marcate prin trei orificii. Orificiile superioarefoarte nguste corespund deschiderii tubelor. Orificiul interior conduce n
canalul cervical.
2)C l l i l l l l l i t f if E t itil
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
20/118
Fiecare perete prezinto plicmedianpe care se implanteazde-o parte
i de alta o serie de plice oblice.
Cele dou reliefuri formate de plicile palmate nu se suprapun ci sejuxtapun.
STRUCTURA UTERULUI
Peretele uterului este format din trei tunici: seroas, muscular i
mucoas.
1)Tunica seroas sau perimetrul, este format de foia peritoneal care
mbrac uterul. nvelitoarea peritoneal este dublat pe faa ei rotund de optur subire de esut conjunctiv stratul subseros. Este format din
mnunchiuri de fibre musculare netede separate, dar n acelai timp solidarizate
ntre ele prin esut conjunctiv; conine i numeroase vase sanguine.
Arhitectura miometrului arato dispoziie foarte complex. Miometrul eformat din trei straturi:
Stratul extern conine fibre longitudinale i circulare.
Stratul mijlociu este constituit din fibre anastomozate i se numete
stratul plexiform.Stratul intern este constituit din fibre longitudinale i circulare. Fibrele
circulare formeazsfincterul istmului.
2)T i d t l d t l i t f
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
21/118
Ele reprezint simple invaginaii ale epiteliului endometrial de acoperire
i formare din acelai tip de celule cu acesta. Sub influena hormonilor ovarieni
foliculina, progesteron mucoasa uterin se pregtete lunar n vedereanidrii zigotului. n lipsa nidaiei, stratul superficial sau funcional al
endometrului mpreun cu o cantitate de sngelui, se elimin sub forma
menstruaiei. Din stratul profund sau bazal, in care se gsesc fundurule
glandelor uterine, se face regenerarea endometrului. Dup aceasta ncepe unnou ciclu.
Mucoasa istmului are aceleai caractere histologice cu cea a corpului.
Mucoasa canalului cervical este ncreita i rezistent. Epiteliul este
simplu, format din celule ramificate, cu numeroase celule mucipare. Mucoasacanalului cervical este slab dependenthormonal.
Glandele colului secretun mucus gros, uor alcalin, care ocupcanalul
cervical i proemina prin orificiul uterin sub forma unui dop mucos sau glera
cervical. El protejeaz cavitatea uterin mpotriva infeciilor ascendente din
vagini faciliteaza ascensiunea spermatozoizilor spre aceastcavitate.
Mucoasa poiunii vaginale este de tip pavimentos, stratificat,
necheratinizat. Celulele straturilor superficiale sunt bogate n glicogen.
La nivelul ostiului uterin, mucoasa glandular endocervical este net,
brusc separat de mucoasa pavimentoas necheratinizat excolului. Zona de
demarcaie intre cele dou tipuri de epiteliu are o lrgime de 1-10 mm i e
numit jonciunea cervico-vaginal.
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
22/118
Arterele. Irigaia arteriala uterului este asiguratn primul rnd de ctre
artera uterin; n micmsurparticipi artera ovariani artera ligamentului
rotund.Artera uterine groas. Ea nate din artera iliacintern, de obicei printr-
un trunchi comun cu ombilicala, la nivelul fosei ovariene.
Venele pleac din toate tunicile uterului i se adun mai nti n nite
canale speciale, situate n stratul plexiform al miometrului.Din plexurile uterine sngele este condus pe douci: n jos spre venele
uterine care se varsn iliaca intern; n sus prin venele tubei i ale ovarului n
vena ovarian, care se deschide n dreapta n cava inferioar, iar n stnga n
renal.Din plexurile uterine pleaci venele ligamentului rotund, care se vars
n vena epigastricinferioar.
Limfaticele provin din trei reele: mucoas, musculari seroas.
Limfaticele corpului se adun aproape toate nspre unghiurile uterului.
Aici iau natere cteva vase limfatice care se unesc cu cele ale ovarului i ale
tibei.
Limfaticele colului sunt anastomozate cu cele ale poriunii superioare a
vaginei.
Inervaia uterului este de natur organo-vegetativ, simpatic i
parasimpatic.
Cile aferente sau senzitive ale uterului formeaz dou ci:
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
23/118
Cile aferente sau motoare. Originea fibrelor simpatice se gsete n
cornul lateral al mduvei toracale, ntre segmentele VI-XII.
II. SARCINA EXTRAUTERIN(SARCINA ECTOPIC)
DEFINIIE
Sarcina extrauterin este constituit prin nidarea i dezvoltarea oului n
afara cavitii uterine.
Sarcina ectopic definete o noiune mai larg, cu referire la nidaia n
afara endometrului, incluznd i localizrile uterine la col sau n grosimea
miometrului.
n limbajul curent ns, sarcina extrauterin, ectopic, heterotopic sau
eccyesia capt acelai neles. Mai mult dect att, lovalizarea frecvent n
tromp, suprapune de multe ori noiunea de sarcintubarcelei extrauterine.
FRECVENA
Incidena este variabil n general, 0,5-1% din totalul naterilor,observndu-se o cretere n ultimii 20 ani. Publicaii recente semnaleaz
incidena sarcinii extrauterine raportat la numrul naterilor 1/84 (Crark i
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
24/118
femeile infertile, cu condiii economico-sociale precare, cu sarcina extrauterin
n antecedente, procese inflamatorii anexiale, plastiitubare sau purttoare de
sterilet.Statistic se constat o frecven mai mare a sarcinii ectopice la rasa
neagr.
VARIAII ANATOMICE
Clasic se descriu localizrile extrauterine: abdominal, ovarian, tubar,
intramurali cervical.
Localizarea tubar poate fi pavilionar, ampular (cea mai frecvent) iinterstiial.
Durfee (1977) mparte localizrile ectopice n mai multe categorii:
1.Tubar: -istmic, ampular, pavilionar, interstiiali bilateral.2.Uterin:- cornual n cornul uterului malformat,- angular nidaia oului la jonciunea dintre cavitatea uterini traectul
interstiial al trompei,
- n diverticului uterin,- n saculaie uterin,- n cornul rudimentar,- intramural.
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
25/118
- extrafolucular.6.Abdominal:- primar,- secundar,- abdomino-ovarian,- tubo-ovarian.7.Sarcin extrauterin dup histerectomie subtotal sau total (foarte
rar): tubar, in spaiul vezico-vaginal i pe colul restant.
8.Sarcina concomitentintra i extra uterin.
FIZIOLOGIE
n condiii normale ovului omolateral este fecundat n treimea extern a
trompei, sarcina fiind iniial extrauterin. Ca urmare a activitaii kinetice a
trompei, oul format migreazspre cavitatea uterinunde ajunge n 5-6 zile.
Dupo perioadde 2-3 zile de pauz, timp n care trece de la stadiul de 8
blastomere la cel de blastocist, are loc nidaia ca urmare a aciunii fagocitare i
proteolitice a trofoblastului (Bronstein).
Pentru ca migraia oului s se desfoare normal, trebuie ndeplinite
cteva condiii fiziologice (P. Srbu):
- oul sfie de dimensiuni normale,- lumenul trompei s fie liber,
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
26/118
ETIOPATOLOGIE
Modificarea fiziologiei tubare (mecanica, dinamica, biochimica) afecundaiei sau procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei
nidaii ectopice. Fecundaia n afara trompei, precum i orice factor care
mpiedicprocesul de migrare obligoul snideze acolo unde se gsete.
Anomalii ovulare (ou mare) ipoteza nc neconfirmat (Bronstein) arexplica totui sarcina tubarunilateralmultipl.
ntrzierea nidrii oului datoritunei cauze locale (60 80%) constituie
patogenia cea mai frecventa sarcinii ectopice.
-
salpingita cronic: datorit distrugerii pariale sau totale a cililorvibratili ai epiteliului tubar fluxul seros peritoneal i peristaltismul
tubar devin insuficiente pentru migrarea oului. Aproximativ 50% din
sarcinile ectopice au aceastetiologie. Mai trebuie amintite: chiuretaje
repetate (multiplicde 10 ori riscul sarcinii ectopice), steriletul (crete
frecvena sarcinii ectopice), procesele adereniale peritubare.
- endometioza tubarsau endosalpingioza (10-20%)- tuberculoza tubar n cazurile stabilizate, tratate, frecvena sarcinii
ectopice este de 80% copmparativ cu sarcina normal
- malformaiile tubare stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie sauorificii accesorii.
- plastiile tubare trautismul operator asociat leziunilor iniiale
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
27/118
Influena factorilor hormonali. Este cunoscutaciunea progesterolului de
accelerare a migrrii oului i cea de frnare a estrogenilor.
Iffy descrie ca mecanism etio-patogenic al nidrii etopice (tubare)asocierea a trei factori:
- ovulaie sau concepie tardiv(premenstrual).- apariia menstruaiei normale.- oprirea (sau rejetul) n trompa oului ncliber n cavitatea uterinde
ctre refluxul tubar al sngelui menstrual.
Dac rolul ovulaiei ntrzie i al perturbrilor estro progestative pot fi
acceptate, conceptul reflurii oului din uter n tromp pare neverosimil n
contextul datelor actuale de fiziologie (D. Alessandrescu).
FIZIOPATOLOGIA
Nidarea oului se poate face n diferite poriuni ale trompei: pavilionar,
ampular(70%), istmici interstiial, pe sau ntre planurile mucoasei. Oul nu
rmne la suprafa, ci ptrunde prin epitelium grosimea peretelui tubar, iar
trofoblastul invadeazi erodeazesuturile subiacente, inclusiv peretele tubar.
Vasele materne se deschid, formnd kacuri materne mai mult sau mai
puin dezvolate. Sngele poate ptrunde n interiorul trofoblastului sau ntre
acesta i esutul adiacent. Cnd implantarea se face ntre pliurile mucoasei
tubare, trofoblastul ptrunde mai repede i mai uor n peretele muscular.
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
28/118
tubar, cu eliminarea acestuia prin ostiumul tubar (ruptur intracapsular)
ducnd la ruptura intraperitonealsau avort tubar.
Distensia i subierea peretelui trompei predispune la ruptura acesteia.Concomitent cu dezvoltarea oului se constat o cretere a calibrului
vaselor, precum i hipertrofie a celulelor musculare, frhiperplazie marcat.
Cu excepia locului de implantare a placentei, peretele tubar este ngroat,
edematiat. Embrionul este adesea absent sau oprit n evoluie (Mac Donald).Sngerarea se poate opri uneori temporar, dar rareori embrionul
supravieuiete. Sarcina poate evolua dac o poriune a placentei rmne
ataatsau se implanteazsecundar.
Modificrile uterine. Nidarea ectopicdeterminmodificri similare cu osarcinincipient. Volumul uterului crete, consistena scade, are loc nmuierea
istmului i a colului. Caracteristica este ns discordana dintre mrimea
uterului i durata amenoreei. Endometrul se transform decidual n absena
elementelor trofoblastice. Arias Stella (1954) descrie modificri caracteristice
ale epiteliului i glandelor endometriale n sarcina ectopic datorate aciunii
gonadotrofinelor corionice.
Celulele epiteliale sunt mari cu nuclei hipertrofici, hipercromatici lobulai
i de form neregulat. Citoplasma crete cantitativ i poate s ia aspect
vacuolar spumos iar uneori pot fi ntlnite i mitoze n locuri atipice.
Tubii glandulari apar dilatai cu dispariia lumenului datorithipertrofiei
celulare. Atipiile Alias Stella sunt sugestive, nu ns i patognomice pentru
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
29/118
Sngerarea uterin, comun sarcinii ectopice se datoreaz involuiei
endometrului i clivajului deciduei.
Durerea ntlnitn sarcina tubareste de doufeluri:-durerea abdominalsau abdomino-pelviandatoritdistensiei tubare sau
efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului. Frecvent
durerea are caracter de colicn punct fix (zonele anexiale, fosele iliace).
-durerea iridiat, frecvent nalt, spre hipocondru sau umr, datoritiritaiei nervului frenic provocat de sngele din cavitatea peritoneal. n
hematocelul retrouterin, iradierea poate fi posterioar, ctre rect, nsoit de
dureri la defecaie sau tenesme rectale.
Lipotimia se datoreaz hipovolemiei secundar hemoragieiintraperitoneale.
Balonarea abdominal ca urmare a ileusului reflex, secundar iritaia
seroasei peritoneale datde hemoperitoneu.
EVOLUIA SARCINII ECTOPICE
Sarcina tubar
Localizarea ampular. Exceptnd cazurile foarte rare cnd o sarcin
ectopic situat ampular poate s ajung pn n trim.2 sau chiar pn la
termen, celelalte au o evoluie scurt. Conflictul dintre creterea oului i
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
30/118
sau al fundului de sac Douglas sau prin erodarea peretelui la ruptura
intraperitoneal (ruptura extracapsular) urmat de inundaie peritoneal cu
tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de cauzhemoragic. Dacoulmoare nemaifiind agresiv este tolerat fiind posibile vindecri spontane prin liza
n timp al oului si repermeabilizarea n timp a trompei.
Ruptura survine de regul n localizrile ampulare ntre sptmnile 8 i
12 iar cazurile n care continusse dezvolte sarcina ajunge rareori le termeni la viabilitatea produsului de concepie.
Localizarea istmic datorit inextensibilitii analitic a trompei n
aceastregiune evolueaz frecvent spre ruptura extracapsularcu intersectarea
vaselor din arcada tubar i instalarea tabloului clinic dramatic al inundaieiperitoneale. Ruptura survine de obicei ntre sptmnile 8 i 12.
Localizarea pavilionar predispune mai rar la ruptura tubar. Frecvent
survine avortul tubar. n unele cazuri implantarea secundar a placentei n
cavitatea tubarsau ovar duce la apariia varietilor de sarcinectopice tubo-
ovariansau tubo-abdominal.
Localizarea interstiial. Datorit faptului c n aceast situaie sarcina
este nconjuratde esut miometrial evoluia este mai lungdect n celelalte
localizri ruptura survenind de regul n lunile 3-4. Aceasta se poate propaga
spre cavitatea peritoneal, uterin mai rar n ligamentul larg, urmat de
dilacerri ale miometrului. Rareori sarcina poate fi avortatn cavitatea uterin.
Datorit vascularizaiei bogate din artera uterin i ovarian, rupturile din
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
31/118
Dispoziia anatomica colului uterin nu permite evoluia sarcinii dect n
cazuri excepionale n trim.I, II sau III. De regulaccidentul hemoragic apare 8
10 sptmni ca urmare a rupturii n canalul cervical n interiorul vaginuluisau n baza ligamentului larg cu apariia hemetomului retrioperitoneal. Uneori
vilozitile coriale pot sptrund n baza ligamentului larg (I. Safta i colab.)
iar alteori sarcina se poate opri n evoluie.
Sarcina abdominal
n cazuri excepionale localizrile abdominale pot evolua spre trim.II sau
la termen.
Din sarcinile ajunse pn la trim.II 50% evolueaz spre termen iar
jumtate din ele cu fei vii, n majoritatea cazurilor cu malformaii sau cu
potenial sczut de vioabilitate. Majoritatea cazurilor se conplic n primul
trim. ruptura n cavitatea peritoneal, n spaiul retroperitoneal sau n organele
cavitare: sigmoid, rect, intestinul subire, vezica, ficat sau splin. Oprit n
evoluie se poate transforma uneori n adipocere sau lithopedion iar n caz de
suprainfecie poate duce la abces peritoneal.
Sarcin ovarian
Sarcina ovarian ajunge foarte rar n trim.III, cnd placenta evolueaz
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
32/118
Sarcina combinat (dubl)
n caz de nidaie dubl intra i extrauterin sarcina tubar poate sevolueze ctre avort sau ruptur iar cea intrauterin spre avort, natere
prematursau la termen.
n situaia nidaiei tubare bilaterale sarcinile evolueaz spre ruptur sau
avort, nu totdeauna simultan. Niciodat ambele sarcini nu vor evolua spretermen (Benson).
SIMPTOMATOLOGIE
Nu exist semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina
ectopicdar anumite combinaii pot fi sufestive, elementul cel mai important
este suspiciunea, iar toate cazurile cu triad: durere abdominal, sngerare
vaginal, tulburri menstruale, trebuie considerate ca sarcin ectopic la
infirmarea diagnosticului.
Sarcina tubar
Sarcina tubar nerupt (n evoluie). Amenoreea. Semn clasic, nu
ntotdeauna constant ntlnit n 75% din cazuri. Sngerarea vaginalapare dup
cteva zile de ntrziere i este adesea confundat cu menstruaia.
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
33/118
Tulburrile neurovegetative sunt estompate datorit implantrii anormale
a oului.
Durerea are caracter de colic, de obicei n punct fix, predominant nfosele iliace.
Tensiunea arterial i pulsul sunt nemodificate pn la apariia
accidentului hemoragic. Msurarea T.A. i a pulsului n poziie eznd i
culcatpoate evidenia existena hipovolemiei naintea apariiei ocului.Tegumentul i mucoasele trdeaz o discret anemie, confirmat de
tabloul hematologic.
Palparea abdominal poate evidenia sensibilitate n fosa iliac
corespunztoare localizrii sarcinii tubare.
Tactul vaginal aratmodificrile uterine caracteristice strii de gestaie,
important fiind neconcordana dintre mrimea uterului i durata amenoreei.
Laterouterin se constat o impastare dureroas sau prezena unei formaiuni
tumorale de mrime variat, de consisten elastic, n tensiune, dureroas,
uneori pulsatil. Uterul este dureros la mobilizare. Sensibilitatea fundului de
sac posterior, ipatul Douglasului evideniaz acumularea sngelui la acest
nivel.
Temperatur de obicei normal sau uor ridicat peste 37 grade n
sarcinile n evoluie, ca urmarea impregnrii progesteronice, reprezint un
element important n diagnosticul diferenial cu procesele acute anexiale.
Leucocitoza este n majoritatea cazurilor normal, creterea ei evideniind
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
34/118
la puncia direct n formaiunea latero uterin sau n zona de maxim
mpstare anexial. Uneori sngele poate s fie rou, incoagulabil (semn de
sngerare recent) sau poate s se coaguleze n eprubet (n sarcinile nevoluie), ceea ce impune examinarea pe lampentru determinarea hematiilor
crenelate (absente sau sub 10% cnd sngele a fost extras dintr-un vas
sangvin). Puncia pozitivconfirmdiagnosticul, cea negativnu l poate ns
exclude.Reacia de sarcin. Reaciile biologice de sarcin pot fi pozitive n
jumtate din cazuri, slab pozitive sau negative n caz de ou mort. Dozarea
imunologica HG sau HCS poate fi utiln confirmarea existenei sarcinii fr
sprecizeze nssediul ei.
Chiuretajul biopsic evideniaz modificrile deciduale ale mucoasei
uterine iar n 50% din cazuri poate s constate prezena fenomenului Alias
Stella.
Histero salpingografia poate s constate cteve aspecte caracteristice
sugestive de sarcintubar:
- absena opacificrii trompei gravidei;- umplerea neregulata trompei;- imaginea neuniformsau n miez de pine;- imagine de paletpersistentpe radiografii succesive;- umplerea pariala trompei;- imaginea radiologic a oului;
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
35/118
paraclinice sunt inconstante i necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital
intern stabilete n majoritatea covritoare a cazurilor diagnosticul.
Ecografia. Utiliznd ecografia n modul B se poate evidenia prezenaformaiunii extrauterine.
Diagnosticul devine pozitiv atunci cnd sacul ovular i ecourile
embrionare se situeazn afara cavitii uterine.
n absena individualizrii acestuia, diagnosticul poate fi pus prinexcludere n prezena formaiunii laterouterine i a absenei ecourilor
embrionare i a sacului ovular n cavitatea uterin.
Laparotomia exploratorie minimeste utiln absena celioscopiei.
Hematocelul. Este forma clinic cea mai frecvent a sarcinii tubare. Se
formeaz ca urmare a unei sngerri unice (mai rar) sau repetate (fisur sau
prin pavilion) n cavitatea peritoneal. Sngele se acumuleaz frecvent n
Douglas mai rar latero sau anteuterin n jurul trompei bolnave, se coaguleaz
formnd o mascu aspect pseudotumoral.
Simptomatologia funcional este asemntoare celei din sarcina tubar
neruptdar mai accentuat. La aceasta se adugo stare de obosealpersistent
i inexplicabil, bolnava este subfebril sau chiar febril (37,5 38 grade),
paloare, uneori subicter ca urmare a rezorbiei sngelui, tulburri urinare
(polakiurie, disurie) i de tranzit (constipaie cu sau fr tenesme) (Bronstein).
Uneori hematocelula pare ca urmare a unei crize ebdominale unice asociatsau
nu cu lipotimie dup care starea general se amelioreaz, durerea diminu sau
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
36/118
uterul greu delimitabil sau mpins sub peretele abdominal deasupra simfizei de
o mas moale, uneori cu senzaie de zpad cu limite imprecise care
bombeaz prin fundul de sac posterior sensibil la presiune. Tactul rectalconfirm prezena masei tumorale precum i extinderea ei spre pereii
excavaiei. Ecografia evideniaz prezena colectiei retrouterine
sonotransparente iar puncia vaginal stabilete caracterul ei (snge lactat i
cheaguri).Hematocelul latero sau anterouterin: abdomen discret meteorizat, suplu
uneori sensibil. La palpare prezena unei mase remitente ntr-o fos iliac sau
suprapubian care poate crete n dimensiune la examinri repetate. Tactul
vaginal confirmprezena masei tumorale, uterul este deplasat de partea opus,
iar fundul de sac lateral sau anterior este scurtat n tensiune, sensibil. Ecografia
poate oferi elemente diagnostice n plus, iar puncia vaginal confirm
diagnosticul.
Examene paraclinice: reaciile de sarcinsunt adesea negative.
-hematologic: anemie progresiv, bilirubina poate fi crescut n
hematocelele vechi, leucocitoz crescut n suprainfecii, amilazemia poate fi
crescut, reticulocitoza uneori crescut, hematina poate fi determinat
spectrofotometric.
-urinar: urobilnogen crescut, porfirinurie prezent.
De menionat c acest bilan de laborator poate fi ntlnit i n chistul
ovarian torsionat.
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
37/118
-suprainfecia sau apariia tabloului clinic al unei colecii supurate,
abdominale sau pelviene
-erodarea i deschiderea n intestinul subire sau colon cu apariiarectoragiilor (cazuri excepionale).
Diagnostic diferenial:
-hematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterin fix, fibron
uterin posterior sau chist avarian inclavat n Douglas, endometiroza peritoneal-hematocelul latero sau anteuterin: chist ovarian cu evoluie pelvi-
abdominal.
-hematocel infectat: procese supurative pelviene (piosalpinx,
flegmon de ligament larg, abces tubo-ovarian) sau abdominale (apendicular,
perisigmoidian).
Inundaia peritoneal. Reprezintposibilitatea evolutivcea mai grava
unei sarcini extrauterine tubare, deoarece angajeaz prognosticul vital din
primele minute (Bronstein) i este ncadrat printre urgenele absolute
(abdomenul chirurgical acut) (P. Srbu).
Poate ssurvin:
-neateptat, cnd este vorba de o localizare istmic sau interstiial
necunoscut;
-n perioada de urmrire clinic la o femeie suspectat de sarcin
ectopic(rupturtubar);
-agravnd un hematocel (ruptur tubar sau avort tubar).
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
38/118
transpiraii reci, lipitomii repetate, agravate de ortostatism. n inundaiile
masive, n jurul ombilicului se poate observa apariia unei zone de coloraie
violacee (semnul Cullen). Anamneza de multe ori dificil n aceast situaiepoate preciza prezena durerilor pelviene i a tulburrilor menstruale n ultima
perioadde timp.
n prezena triadei: durere sincopal semnele hemoragiei interne i
iptul Douglasului, diagnosticul de inundaie peritoneal poate fi formulat(Bronstein).
Puncia vaginal confirm diagnosticul, extrgnd snge rou proaspt,
incoagulabil.
Forme rare de sarcinectopic
Sarcina ovarian. Reprezint o varietate surprinztoare a nidaiei
ectopice la nivelul ovarului i este rar ca un leu albastru. Frecvena este
cuprinsntre 0,5 (D. Alessandrescu) i 0,7 1% (Hertig) din totalul sarcinilor
extrauterine.
Din punctul de vedere al clasificrii se mparte n: sarcin ovarian
primitiv (nidaie intrafolicular) i sarcinovarian secundar extrafolicular
(superficial, cu varietile juxtafolicular; ntre folicul i capsula ovarian) sau
suprafolicular(pe suprafaa interna capsului ovariene).
Simptomatologia este comun sarcinii tubare; eventual celioscopia poate
hi l f l i i l l i i fi l d
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
39/118
-chistul fetal socupe poziia normala ovarului i s fie legat de
uter prin ligamentul utero-ovarian.
Sarcina abdominal. Apare ca urmare a nidaiei i dezvoltrii oului ncavitatea peritoneal. Frecvena ei este dependent de incidena sarcinii
extrauterine n general reprezentnd 0,5 0,7 din aceasta (D. Alessandrescu).
Oul se dezvolt n cavitatea peritoneal fr limite precise iar condiiile
de dezvoltare a ftului sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri,intestin, ficat, splin. Ftul nefiind protejat de peretele uterin, este adesea
malformat i n majoritatea cazurilor sucomba (Menyasz). Dup moartea
ftului au loc modificri anatomice ale sacului fetal: lichidul amniotic se
resoarbe, placenta sufer procese de senescen i rezorbie, iar ftul poate fi
expulzat n organele cavitare (vezic, rect) sau ssufere procese de mumificare
cu transformarea n adipocere.
Siptomatologia este neclar i frust, cele mai multe cazuri evolueaz
retrospectiv, diagnosticul sarcinii abdominale rmnnd de multe ori o surpriz
intraoperatorie.
Anamneza atent sugereaz uneori posibilitatea unui avort sau ruptur
tubar. Evoluia este n cele mai multe cazuri dureroas, complicat cu
simptomatologie gastrointestinal neobinuit (constipaie, diaree, flatulent,
dureri ebdominale difuze, uneori metroragii). n ultimul trimestru micrile
fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se palpeazcu uurinsub peretele
abdominal.
Ut l t fi l t i d d t d l t i l i t i t
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
40/118
Uterul poate fi palpat independent de sacul gestaional, iar prezentaia poate
uneori fi identificatn afara acestuia.
Examenul radiologic:-radiografia pe gol prezentaia naltdeasupra spinelor sciatice.
-H.S.G. prezena ftului n afara cavitii uterine.
-amniografia situarea sacului amniotic n cavitatea peritoneal
frlegturcu cea uterin.-arteriografia situarea anormala placentei i uterului.
-histerometria arat mrimi variabile ale cavitii uterine,
neconcordante cu cele ale sacului gestaional.
-ecografia nu este totdeauna concludent n diagnosticul sarcinii
abdominale.
-scintigrafia placentar poate fi uneori util dar de multe ori
placenta poate fi localizatn zone comune i sarcinii intrauterine.
Tratamentul. Datorit accidentelor hemoragice i infecioase sarcina
abdominaltrebuie rezovatchirurgical.
Sarcina cervical. Este reprezentat de nidarea i dezvoltarea oului n
canalul cervical, n afara orificiului intern. Atunci cnd sarcina se implateazla
orificiul intern, placentaia are loc n regiunea cervico istmic, dnd natere
varietii cu acelai nume.
Frecvena este variabiln funcie de diveri autori, cuprinsntre 1/1000
sarcini (Japonia), 1/16000 1/18000 (Mattingly, Pritchard, MacDonald
fibre musculare se destinde progresiv i cedeaz datorit proceselor de dare
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
41/118
fibre musculare, se destinde progresiv i cedeaz, datoritproceselor de dare
i/sau infarctizare. Ruptura poate s survin n regiunea intravaginal sau
supravaginal(cavitatea peritoneal, ligamentul larg). Uneori placenta poate sptrund prin grosimea peretelui cervical, inserndu-se n baza ligamentului
larg.
Evoluia sarcinii are loc de obicei n primele 2 3 luni, complicaia
hemoragicgravfiind modalitatea cea mai frecvent.Mortalitatea se menine nc foarte ridicat (40 60%) datorit
hemoragiei brutale i abundente ce nsoete de obicei sarcina cervical.
Simptomatologie diagnostic. Semnele neuro-vegetative sunt mai
atenuante, datoritnidaiei i dezvoltrii anormale a oului. Sngerarea vaginal
sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase, nensoite de durere, sunt
semnele cel mai frecvent ntlnite. Colul uterin are volumul mrit, este
tumefiat, violaceu, cu vascularizaie accentuat iar orificiul extern este de
obicei ntredeschis.
La tactul vaginal colul uterin are aspect caracteristic de butoia, corpul
uterin este de volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de
clepsidr.
Diagnosticul diferenial se face cu avortul n doi timpi. Dikman stabilete
urmtoarele criterii diagnostice:
-corpul uterin este mai mare n avortul n doi timpi dect n sarcina
cervical.
n trimestrul II III diagnosticul diferenial se face cu placenta
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
42/118
-n trimestrul II, III diagnosticul diferenial se face cu placenta
praevia central (V. Pop, T. Petrescu). Raportul col-segment inferior/corp
uterin este supraunitar n sarcina cervical(D. Alessandrescu).Din punct de vedere anatomo-patologic, Rubin stabilete n 1991 criteriile
de diagnostic pentru sarcina cervical:
-prezena glandelor cervicale n zona opus locului de implantare a
placentei;-placenta internaderla peretele cervical;
-situarea total sau parial sub locul de ptrundere a arterelor
uterine sau sub repliul peritoneal anterior i posterior;
-absena elementelor fetale n cavitatea uterin.
Tratament. n sarcinile oprite n evoluie, se poate ncerca evacuarea
acestora prin chiuretaj digital sau chiuretaj blnd, urmat de tamponament
strns.
n majoritatea cazurilor histerectomia total cu conservarea anexelor
rmne soluia cea mai sigurpentru salvarea vieii bolnavelor (P. Srbu).
NUMELE: B
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
43/118
NUMELE: B.PRENUMELE: S.VRSTA: 24 ani, sex feminin
DATA INTERNRII: 16.01.2002DATA EXTERNRII:
DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Sarcin ectopic dreapt;
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Sarcin extrauterin tubar dr.;Ampul pavilionar dreapt;Hemoperitoneu.
MOTIVELE INTERNRII: amenoree; dureri lombo-abdominale i pelviene cu precdere n loja anexialdreapt; pierderi de snge negricios pe cale vaginal; frisoane.
INTERVENIE CHIRURGUCAL: 18.01.2002
-
Salpingectomie parial;- Drenaj abdominal.ANTECEDENTE PERSONALE: N = 1, AV = 0, CJ = 1;
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: P.M. = 14 ani; ciclu regulat.
ANTECEDENTE PATOLOGICE: apendicectomie;
ANTECEDENTE SOCIALE:
acces la informaii citete presa zilnic citete literatur medical
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
44/118
acces la informaii citete presa zilnic, citete literatur medicallegatde bolile copilului i ale ei;
relaii cu rudele i prietenii relaii n familie corespunztoare, are
multe prietene, leaguor prietenii cu cei din jur.
ISTORICUL BOLII:U.M. = 2 decembrie 2001Pe data de 07.01.2002 acuz dureri lombo-abdominale i pierderi de
snge cu intermiten. Face tratament ambulator: Ampicilin, Indometacin,
Gentamicin, Metronidazol.n urm cu 5 ore, pacienta acuzdureri pelvine cu predominan n lojaabdominaldreapt, pierde snge negricios prin vagin.
Se prezint la medicul de specialitate i se interneazprin suspiciune de:sarcin ectopic dreapt.
EXAMEN CLINIC GENERAL: = 1,68 m; Gr. = 60 kg.;
CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC:tegumente i mucoase palide;
SISTEM MUSCULO-ADIPOS: normal reprezentat;
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil;
SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru;
APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat;murmur vezicular prezent pe ambele arii
pulmonare, R = 18ritmic.APARAT C. VASCULAR cord n limite normale;
zgomote cardiace ritmice;A.V. = 82;
- HCT. = 28,4 L.;
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
45/118
HCT. 28,4 L.;- VSH. = 14 div.;- PLT. = 170.000mmc.;-
WBC. = 9.100;- Hematii= 3.300.000.- Ex. sumar urin: - Leu = neg.;
- Ph. = 6;- pro = neg.;- glu = normal;- erit = 250/l.
- V.D.R.L. = negativ.CONCLUZII ALE EXAMENELOR PARACLINICE:
MRF = pulmon normal;EKG = traseu electric frmodificri;Ex. cardiologic = clinic sntoas, se poate opera.
- 17.01.2002 EVOLUIE:Stare general satisfctoare, afebril, abdomen suplu, trenzit
prezent. Col ntredeschis. Pierde snge n cantitate redus. Corputerin intermediar de dimensiuni normale. Anexa dreapt
ngroat ct un police, sensibil, czut n Douglas. Anexastng nepalpabil. TA = 120/70 mm Hg. Fundurile de sacvaginale suple. Se recomandECHO abdominal.
17.01.2002 ECHO abdominal:Corp uterin n poziie intermediar cu contur regulat. Trompa
dreapt cu structur neomogen de 6/7 cm. lam de lichid npelvis.
18.01.2002 Ora 830 PREGTIRE PREOPERATORIE: O i S l i i d D j i li d
APARAT URO GENITAL loje renale libere;
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
46/118
j ;miciuni fiziologice: 3 4/zi.
S.N.
echilibrat.
R.O.T. orientat tempo spaial.
EXAMEN LOCAL: 16.01.2002 abdomen suplu, mobil.
EXAMEN VALVE: col de multipar fr leziuni prin care pierde sngenegricios n cantitate redus;
T.V. col nchis;corp uterin discret mrit de volum, sensibil la mobilizare;zonanexialstngliber;anexdreaptmritde volum, sensibilla mobilizare.
DIAGNOSTIC: Suspect sarcin extrauterin dreapt.
N OBSERVAIE PENTRU SARCIN EXTRAUTERIN
EVOLUIE: 16.01.2002Stare generalbun, afebril, pierde snge negricios prin vagin.Se recomandanalize.
CONCLUZII ALE EXAMENELOR DE LABORATOR: 16.01.2002EXAMENE DE LABORATOR Valori n lim normale
Glucoz 101 mg./dl. 65 120Uree 26,6 mg/dl. 15,0 45,0
Creatinin 7 mg./dl. 6 1,3T.G.O. 19 U/L. 15 50T.G.P. 31 U/L. 15 65Fibrinogen 492mg. % 180 350 %
Trezire : - Fortal = 60 mg.
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
47/118
g- Miostin = 2,5 mg.- Atropin= 1 mg.
- Miofilin = 240 mg.- H.H.C. = 100 mg.Se aspirsecreiile i se trimite n post operator cu recomandarea:
O2; Monitorizarea funciilor vitale; Tratament; Meninerea liniei venoase cu branul; Supravegherea perfuziei, a diurezei; Supravegherea temperaturii; Drenajul parietocolic drept.
MEDICAIE ANESTEZIE: 18.01.2002
1.Mialgin f1;2.Atropinf2;3.Nesdonal f1.I;4.Lystenon f1.III;5.Fentanyl f1.III;6.Pavalon fI;7.Fortral fII;8.Miostin f.1;9.Miofilin f.1;10.H.H.C. 100 mg. f.I;11.NaCl. 9% - f1.I = 500ml.;12.Ringer f1.I = 500 ml.;13.Glucoz5% f1.II = 1000 ml.
CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALEpentru ziua de 19.01.2002
Pacienta: B.S. n vrst de 28 ani cu diagnostic de:
extremiti uscate, calde, colorate;
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
48/118
frecvenrespiratorie R = 18; frecvena pulsului P = 82 bti / minut;
T.A. = 100/60 mm Hg; tegumente colorate;
2. A MNCA, A BEA
cavitate bucalcu dentiie complet; mucoasbucalfrleziuni; reflex de diglutiie prezent; restricie alimentarpostoperatorie; hidratere oral la 2 ore de la intervenia chirurgical-consumceai ndulcit,applat, compot 1500 ml.; hidratare parenteral ferfuzie i.v. cu glucoz5% - 1000 ml., sol. Ringer 500ml., ser fiziologic 500 ml.; se spalpe dini dimineaa i seara cu pasti periu;
3. A ELIMINA
pierde snge prin vagin n cantitate mic; drenaj paritocolic drept cantitate 100 ml. snge; miciuni fiziologice 4/zi i 1/noapte; transpiraie minimla plici; abdomen sensibil, uor meteorizat; sondvezicalFoley instalatpreoperator urinclar2000 ml./24 ore. absena tranzitului de gaze i materii fecale;
4. A DORMI, A TE ODIHNI
5. A TE MICA, A AVEA O BUN POSTUR
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
49/118
pacienta st n pat n poziia de decubit dorsal dar cu dificultate, cu capul
ntr-o parte din cauza perfuziei se menine aceastpoziie timp de 2 ore; pacienta solicitsfie ajutatsse ntoarc n decubit lateral stng i drept,schimbrile de poziie sunt dureroase;
6. A TE MBRCA, A TE DEZBRCA
haine curate de acas n culori atrgtoare, adaptate taliei, staturii ianotimpului; pacienta este ordonati curat; se schimbori de cte ori lenjeria de corp se pteaz;
7. A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITENORMALE
temperatura ambientaleste de 22 de grade C; temperatura corpului msuratn axil: D = 366 oC, S = 372 oC; transpiraie minimla plici; tegumente calde, uscate, colorate;
8. A FI CURAT NGRIJIT
incizie transversalpostoperatorie dupsarcinectopicdreapt; plagcuratn curs de cicatrizare, frsemne de inflamaie; pr curat, tuns scurt; urechi cu pavilioane curate; dentioe complet, curat;
it t d f i d i f iil i l
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
50/118
nu are capacitatea de a se feri de infeciile nozocomiale; existrisc de complicaii datoritinterveniei chirurgicale recente i abseneitranzitului de gaze i materii fecale, prezenei drenajului abdominal i adrenajului urinar; anxietate moderatcauzatde medicaia anestezici durerea postoperatorie; nu are control liber asupra mediului nconjurtor, nu se poate deplasasingur; este agitat, nelinitit, gemete, vicreli;
10. A COMUNICA
acuitate auditivnormal; acuitate vizualnormal; simul tactil pstrat; vorbire n ritm moderat; ddate precise i descrie coerent durerea, anxietatea; relaii ormonioase cu familia i cu colegele de salon;
11. A-I PRACTICA RELIGIA
pacienta este de religie ortodox; crede n Dumnezeu Tatl i Iisus Christos Fiul; se nchinseara la culcare i i spune n gnd o rugciune i se nchin;
12. A FI UTIL, A TE REALIZA profesia de educatoare o ajutpe pacient s comunice uor cu colegele desalon;
d ii l d f i di il l i i i i
t d difi lt t d bit d l t iti i i t t t
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
51/118
stnd cu dificultate n decubit dorsal, ea nu poate citi cri, reviste, cu toate ci-ar dori;
capacitatea fizicnu-i permite sse destind; n schimb ascultcu plcere radioul emisiunile de tiri, muzic, actualitilede la TV o destind; are dorina sfie ajutatsse relaxeze;
14. A NVA
pacienta fiind educatoare a citit despre afeciunea sa; pacienta cunoate multe amnunte despre afeciunea sa; pacienta tie c trebuie s se prezinte la medic n timp util, deasemeneacunoate i regimul de viadupintervenia chirurgical.
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
52/118
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
53/118
Plan orar a pacientei B.S. n vrstde 24 ani cu diagnostic de:SARCIN EXTRA UTERIN TUBAR AMPUL PAVILIONAR. HEMOPERITONEU.
OPERAT PE DATA DE: 18.01.2002600 - 700 700 - 800 800 - 900 900 1000 1000 - 1100 1100 - 1200 1200 - 1300 1300 - 1400 1400 - 1500
-Toaleta: splatpe dini, toaletparial,- Toaleta vulvo-perineal cuapi spun,-Schimbarealenjeriei decorp cu tricoucurat, chiloicurai , osete, halat.
Setermometrizeaz pacienta: D= 36,2 0C,Toaletvaginal cubetadin,-Sondajvezical Foley
n circuitnchis,-Pacienta estecondus nsala de
operaii.
-Preanesteziecu Mialgin 50mg, Atropin0,5 mg, linievenoas cubranul,-AnesteziegeneralI.O.T.
-Operaie:Sarcinextrauterinambulpavilionar,-Diurez intraoperatorie 500 ml, urinclar.
-Trezire pemasa deoperaie,-Pacienta estecondus nsalonul depost-operaieimediat, cusupraveghereatent a:tensiuniiarteriale,pulsului,respiraiei,
temperaturii idiurezei,-Se maisupravegheazdrenajul ipansamentul-Administrarea
de O2 pesondendonazal.
-Meninarealiniei venoase,-Perfuzie cuglucoz 10%,i cu serfiziologic,-Administrarede Cerucal f.I.
n perfuzievenoaspentru sedareagreurilor,vrstorilorpostanestezice
-TA = 100/60mm Hg, P =80
-Administra-rea medicaiei:Penicilin 2milioane,Gentamicin1f,-Supraveghe-rea TA, P, R,-Pacienta linitit, treaz,colaboreaz,st n repausla pat,-Diureza 500
ml de urinclar,-Administra-rea de Prozin,Propranolol 3 ml.i.m. iser fiiologic.
-Repausul lapat continu,la fel iperfuzia,-ntlnirea cucei dragi(familia),-Administra-rea analgeticeProfenid f.I.,-Mobilizareadin decubitdorsal ndecubit lateral
drept,-TA = 100/60mmHg, P=82-Tolerandigestiv bun-Pansamentcurat.
-Repausul lapat continu
npreun cuperfuzia,-Drenajabdominal 50ml serosanghi-nolent.
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
54/118
1500 - 1600 1600 1700 1700 - 1800 1800 1900 1900 - 2000 2000 - 2100 2100 - 2200 2200 - 2300 2300 - 2400-Hidratare
oral cu ceain cantitimici cu paiul,-Repausul lapat continu,-TA = 100/60mmHg,-P = 86-Diurez 250ml de urinclar.
-Mobilizare,
masaj alspatelui, nregiunea lom-bar, sacral,-Micri alemembrelor in-ferioare,-TA = 100/60mmHg,-Sedarea dure-rii cu Algocalmin f.II. intramuscular,
-Continu per-
fuzia cu glu-coz 10%,-Administra-rea medicaiei:Prozin, Pro-pranolol, Serfiziologic cte3 ml.i.m.,-Pansamentcurat,-Drenaj abdo-minal funcio-nal,-Drenaj urinarfuncional,
-Termometri-
zare: TS =37,30C,-TA = 100/60mmHg, P=82-Diurez 800ml,-Abdomenuor meteori-zat sensibil lapalpare,-Toleran di-gestiv bun,
-Administra-
rea de analge-tice: algocal-min f.I.i.m.,-TA = 100/60mmHg, P=86-Pacienta agitat se plnge dedureri postoperatorii,-Se suprimperfuzia,-Hidratareoral,
-Pregtirea pa-
cientei pentrusomnul denoapte,-Toalet pari-al pe regiuni:fa, gt, axile,-Schimbarealenjeriei decorp murdare,-Toalet vul-var cu solui-e de rivanolcldu,-Dezinfeciapunctului deinserie al son-dei cu betadi-
n,-Administra-rea de feno-barbital 1f.i.m.
-Somnul de
noapte,-Diurez 500ml de urinclar,
-Somnul de
noapte,
-Administra-
rea de antibio-tice: Penicili-n 2 milioane,i.m., Gentami-cin f.I.i.m.,Profenid f1.I.i.m.,-Hidratareoral: TA =100/60 mmHg-Diurez,-Administrarede Prozin,Propanolol iSer fiziologic,cte 3 ml.i.m.
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
55/118
EXAMENE DE LABORATOR
Data Medic Proba de laborator Rezultat
16.01.2002 HemoglobinGlucozUreeCreatininTGO
TGPPTAPFibrinogenA.P.T.T.Hematocrit
PLTWBCHematiiVSHV.D.R.L.
Ex. sumar urin
9,7 g. %101 mg./dl26,6 mg./dl
7 mg./dl19 U/L
31U/L12,0 %96 %
492 mg. %40,i
28,4 L
170.0009.100
3.300.00014 div.Negativ
-Leu = neg.-Ph. = 6-pro = neg.-glu = normal
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
56/118
EXAMENE PARACLINICE
Data Medic Examen cerut REZULTAT
17.01.2002 M.R.F.
ECHO abdominal
- Pulmon normal;
- Corp uterin n poziieintermediar cu contur
regulat;- Trompa dreaptcu struc-tur neomogen de 6/7 cm. lamde lichid n pelvis.
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
57/118
PARAMETRII FIZIOLOGICI
Data T.A. R. P. Diurez
Temperatura
Observaii
16.01.2002 120/70 18 82 36 0C17.01.2002 120/70 18 8218.01.2002 100/60
100/501718
7676
362 0C -dureri postoperatorii-vrsturi postanestezice
19.01.2002 100/60 2000 ml. D = 362 0CS = 364 0C
-abdomen meteorizat-se suprim soda Foley
20.01.2002 100/60 17 82 D = 364 0CS = 366 0C
-tranzit de gaze reluat
21.01.2002 100/61 18 80 -tranzit de gaze i mate-rii fecale reluat-plag curat
22.01.2002 100/61 19 86 -stare general bun-abdomen suplu
23.01.2002 110/60 19 82 -stare general bun-afebril
FOAIE DE EVOLUIE
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
58/118
Data Evoluia18.01.2002
18.01.2002Ora 1300
18.01.2002Ora 1800
18.01.2002Ora 2200
Operaie ora 1030 Salpingectomie dreapt sub anestezie general I.O.T.T.A. = 100/60 mmHg; P = 76/min; R = 17; T = 36 0CSe menine linia venoas cu branul, Sond Foley a dmeureAbdomen sensibil, uor meteorizatAbsena tranzitului de gazeVrsturi postoperatorii i post anestezice bilioaseT.A. = 100/50 mmHg; Puls = 76/min; F.R. = 18/minDiurez: 250 ml urin clarT.A. = 100/50 mmHgDiurez: 800 ml urin clarDrenaj: 150 ml sero-sanghinolentstare general satisfctoareT.A. = 100/60 mmHgPansament curatDiurez: 500 ml urin clar
19.01.2002Ora 600
19.01.2002Ora 1000
Diurez pe 24 de ore = 2000 mlStare general bunT.A. = 100/50 mmHgStare general bunAfebrilAbdomen uor meteorizatDrenaj parietocolic drept mobilizatPierde snge prin vagin n cantitate micSe suprim sonda FoleyPansament curat MSe recomand hemoglobin de controlTdimineaa = 362 0C, Tseara = 364 0C
20.01.2002 Stare general bunT.A. = 100/60 mmHg; Puls = 82; R = 17Abdomen sensibil la palpare
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
59/118
Data Evoluia21.01.2002 Stare general bun, afebril
Abdomen suplu, mobilPansament curat
tranzit de gaze i materii fecale prezentT.A. = 110/70 mmHg; Puls = 80; R = 1822.01.2002 Stare general bun, afebril
Miciuni fiziologice, scaun prezentAbdomen suplu, plag curatT.A. = 100/60 mmHg; Puls = 86; R = 19
23.01.2002 Stare general bun, afebril
Abdomen suplu, miciuni fiziologiceScaun prezent 1/ziPlag curatT.A. = 110/60 mmHg; Puls = 82; R = 19
FOAIE DE TRATAMENT
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
60/118
Data Tratament
18.01.2002 POST OPERATORPenicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m.Gentamicin 2 f.: 1 f. la 8 ore i.m.Fenobarbital f.I, la nevoie searaProfenid f.2, la nevoie i.m.Algocalmin f.4, la nevoie i.m.Propranolol 1 f.Prozin 3 ml la 6 ore, i.m.p.v. NaCl 9% - 500 mlGlucoz 10% - 1500 mlCerucal 1 f.
19.01.2002 Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m.Gentamicin 2 f.: 1 f. la 8 ore i.m.Profenid f.2 la nevoie i.m.Algovalmin f.III la nevoie i.m.Propranolol 1 f. la 6 ore i.m.Prozin 3 ml la 6 ore i.m.Diazepam tb. 1
20.01.2002 Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 oreGentamicin 80 mgAlgocalmin f.III la nevoie i.m.Diazepam tb. 1
21.01.2002 Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m.Gentamicin 80 mgAlgocalmin f.III la nevoie i.m.Diazepam tb. 1
22.01.2002 Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m.Gentamicin 80 mg
Al l i f III l i i
FOAIE DE ALIMENTAIE
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
61/118
Alimente permise: supe, ciorbe de legume, iaurt, lapte, brnzde vaci, carnede pui, vit, pete alb, compot de fructe, sucuri de fructe, oumoi.Alimente interzise: condimente, mezeluri, afumturi, fasole, mazre, varz,cafea.
Data Medic Succesiuneameselor
Regimul alimentar
16.01.2002 B.C.Mic dejunSuplimentPrnzCin
ceai cu pine prjit, unt, gemlapte btutsup de legume, pui cu paste finoasemmlig cu brnz de vaci, ceai
17.01.2002 B.C.Mic dejunSupliment
PrnzCin
pine prjit cu un ou moale, ceaicompot de prunesup cu glute, fasole verde cu carne de vitmacaroane cu sos tomat, ceai
18.01.2002 B.C. Regim hidro zaharat 1500 ml
19.01.2002 B.C. Regim hidro zaharat 1500 mlCompot de mere
20.01.2002 B.C.Mic dejunSuplimentPrnzCin
iaurt 250 ml, biscuii 1500 mlcompot de struguri ceai nsup de legume 24 de oreceai, biscuii
21.01.2002 B.C.
Mic dejunSuplimentPrnz
Ci
ou moale, ceai, pine prjitlapte dulcesup crem de legume, piure de cartofi cu puila grtar
l t bt t bi ii
F I T E H N I C
EXPLORAREA ECHOGRAFIC N SARCIN EXTRAUTERIN
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
62/118
EXPLORAREA ECHOGRAFIC N SARCIN EXTRAUTERINTUBAR DREAPT
DEFINIIE: Metod imagistic de explorare n vivo a corpului uman cuajutorul ultrasunetelor.
Imaginea echografic depinde de penetraia i rezoluia fascicolului deultrasunete.
Echografia genitalfolosete sonda abdominali sonda transvaginal.
Explorarea echografica pelvisului se executprin seciuni longitudinalei transversale din centimetru n centimetru.
Trompele uterine n mod normal nu se vizualizeazechografic, ele se potvizualiza n cazuri patologice precum sarcina extrauterin tubar,hematosalpinxul, piosolpinxul.
Echografia evideniaz i lam de lichid n Douglas n sarcina
extrauterin.
INDICAIILE ECHOGRAFIEI SUNT:suspiciunea de sarcinextrauterin;suspiciunea de sarcinintrauterin;diagnosticul diferenial ntre patologia ovariani fibronul uterin;
sarcin.
PREGTIREA PACIENTEI:
Pregtirea psihic Pacienta trebuie s tie c este o metod de examinaremodern, nedureroas, neinvaziv.
Pregtirea fizic Se explicpacientei sbea o cande ap sau ceai naintecu 30 minute i snu goleascvezica urinar.Umplerea vezical mpinge ansele intestinale n sus reliznd o veritabil calede acces fereastrctre pelvis.
Nu sunt semnalate incidente i accidente ale acestei tehnici.
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
63/118
CONCLUZIA GENERAL
Pacienta B.S. de 24 ani, sex feminin, se interneazpe data de 16.01.2002cu diagnosticul suspect: Sarcin ectopic dreapt.
Se investigheazclinic, laborator, paraclinic i se constatc:Concluzii ale examenului de laboratorSe recolteaz:
Glucoz= 101 mg/dlUree = 26,6 mg/dlCreatinin= 7 mg/dlTGO = 19 U/LTGP = 31 U/LFibrinogen = 492 mg %APTT = 40,1HGB = 9,7 LHCT = 28,4 LPLT = 170.000WBC = 9100Hematii = 3.300.000V.S.H. = 14 divVDRL = negativ
Examen urin:Leu = neg
Ph = 6pro = negglu = normalerit = 250/l.
Diagnostic: suspect sarcin extrauterin dreapt.Examenul clinic general evideniaz:I 1 68m; G 60 kg
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
64/118
I.=1,68m; G=60 kg.Tegumente i mucoase palide.Sistem osteo-articular: normal reprezentat.Sistem ganglionar: nepalpabil.Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezent
pe ambele arii pulmonare R = 18.Aparat cardio - vascular: zgomote cardiace ritmice. oc apexian. n
soaiul V intercostal stng, TA = 120/70 mmHg, AV = 82.
Aparat digesti ficat, splin n limite normale. Tranzit intestinal prezent. Aparat uro genital: loje renale libere. Miciuni fiziologice. R.O.T.:orientat tempo spaial T = 36 0C. Pe data de 17.01.2002 examenul echograficevideniaz corp uterin n poziie intermediar cu contur regulat fr sarcin.Trompa dreaptcu structurneomogende 6/7 cm lamde lichid n Douglas.Se decide intervenie chirurgicalpe data de 18.01.2002 ora 830 sub anestezie
general I.O.T. i se constat salpinga dreapt mrit de volum, violacee nregiunea ampula pavilionar de 6 8 cm. Se pune diagnosticul de sarcinextrauterintubarampula pavilionardreapt.
Hemoperitoneu.Evoluie postoperatorie favorabilsub protecie de antibiotice. Penicilin,
Gentamicintimp de 5 zile.
Se menine linia venoas cu branul i se administreaz postoperatorimediat 2000 ml ser fiziologic i Glucoz5%.Diureza postoperatorie: 2000 ml, iar drenajul andominal 150 ml snge.TA se menine ntre 100-110/60-70 mmHg, AV = 82, afebril.Se administraz postoperator medicaie antiemetic: Cerucal, pentru
reluarea tranzitului de gaze; Prozim f.I. i Propranolol f.I.i Ser fiziologic f.I.
3 ml la 6 ore. Tranzitul de gaze se reia la 48 ore, cel de materii fecale la 72 ore.Plaga operatorie vindecat.Se scoate un rnd de fire la 6 zile i al doilea la 7 zile.Se hotrte ca pacienta sfie externatcu indicaiile: de a reveni pentru
fi l l l l di l i li l 2 i fi i
NUMELE: I.PRENUMELE: S.VRSTA: 26 ani sex feminin
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
65/118
VRSTA: 26 ani, sex feminin
DATA INTERNRII : 07.05.2002, ora 1230DATA EXTERNRII:14.05.2002
DIAGNOSTIC LA INTRARE: Suspect sarcinextrauterindreapt
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Sarcinextrauterintubardreapt
INTERVENIE CHIRURGICAL: 10 mai 2002Laparoscopie diagnosticSalpingectomie dreaptAnestezie generalI.O.T
MOTIVELE INTERNRII:amenoreegreuri, vrsturi apoase matinalepierde snge negricios prin vagin n cantitate micdureri pelviene, cu precdere n fosa iliacdreapt.
ANTECEDENTE PERSONALE:rujeolla 6 aniscarlatinla 9 ani.
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:menstruaia la 14 ani, flux moderat
nateri = 1Ab = 0chiuretaje = 0
obiceiuri alimentare consum3 mese pe zi n grab, consummoderatcondimente i alcool
mijloace de relaxare merge cu familia la prinii si ai soului la ar
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
66/118
mijloace de relaxare merge cu familia la prinii si, ai soului la arn aer liber unde se elibereazde stresul cotidian.
acces la informaii citete literatur, reviste, ascult radioul i areacces la informaii cu caracter cultural.
relaii cu rudele i prietenii are relaii armonioase n familie, n anturajleagcu uurinprietenii.
ISTORICUL BOLII:
Pacienta relateaz c a avut amenoree i de cteva zile pierde sngenegricios n cantitate mic prin vagin. Acuz greuri i vrsturi matinaleapoase. Se prezint la medicul specialis n policlinic i se interneaz pentruprecizarea diagnosticului i tratament.
EXAMEN CLINIC GENERAL:tegumente i mucoase normal colorate
SISTEM MUSCULO-ADIPOS:bine reprezentat
SISTEM GANGLIONAR:nepalpabil
SISTEM OSTEOARICULAR:
integru
APARAT RESPIRATOR:torace normal conformatmurmur vezicular prezent pe ambele arii
pulmonare, R = 18 ritmiceAPARAT C.VASCULAR:cord n limite normale
zgomote cardiace ritmiceA.V. = 82oc apexian n spaiul V intercostal pe linia
medioclavicularTA 120/70 H
APARAT UROGENITAL:loje renale liberemiciuni fiziologice 4/zi, 1/noaptea
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
67/118
S.N. echilibrat, orientattemporo-spaial
R.O.T.prezente bilateral
EXAMEN LOCAL
EXAMEN VALVEcol de multiparfrleziunipierde snge negricios n cantitate mic
T.V. corp uterin uor mrit de volum n poziie intermediar, mobilanexa stngsensibil, mritde volumanexa stngnepalpabilanexa dreaptsensibilla mobilizare
N OBSERVAIE PENTRU SARCIN EXTRAUTERIN DREAPT
CONCLUZII ALE EXAMENULUI DE LABORATOR:
- Hb. = 11g %- L. = 6.300 mmc.- Ht. =12g %- Trombocite = 290.000 mmc.- VSH = 8 div./1 or- Glicemie = 80 mg %-
Uree = 26 mg %- V.D.R.L. = negativ- Grup sanguin Rh. = O I, Rh+.
d i 1015
examen cardiologic clinic sntoasse poate operaEVALUAREA CUNOTINELOR PACIENTEI DESPRE:Boal pacienta are cunotine, a citit despre sarcina extrauterin
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
68/118
p , pfactori predispozani nu cunoate cavortul este un factor predispozant alsarcinii extrauterineTratament profilactic i medicamentos:
-tie c nu exist tratament profilactic i medicamentos. A aflat crezolvarea sarcinii extrauterine este numai chirurgical sau pe cale celioscopic.
-cere informaii despre celioscopieDorina i bunvoina de a nva pacienta bolnaveste dornicstie ct
mai multe despre boala sa, pune ntrebri.
CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALEPENTRU ZIUA DE 10..05.2002
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
69/118
Pacienta I.S., sex feminin de 26 ani cu diagnostic:SarcinextrauterindreaptOperaia: La paroscopie diagnostic urmat de salpingectomie dreaptcelioscopicsub anestezie generalI.O.T.
1.A RESPIRA
senzaie de sufocare postanestezicmucoasa respiratorie umed, secreie abundentdupdecurarizarefrecvena respiratorie R = 18frecvena pulsului P = 80 bti/minut ritmicTA = 100/60 mmHgtegumente palide uscate
2.A MNCA, A BEA
cavitate bucalcu dentiie completmucoasbucalumedfrleziunigingiile sunt aderente dinilor
reflex de deglutiie prezentpacienta prezint restricie alimentar24 ore postoperator imediat ca msurterapeuticdupintervenia chirurgicalrecentpacienta se hidrateaz parenteral prin perfuzie I.V. i pe cale oral ncantitate miccu paiul
3.A ELIMINAvrsturi postanestezice i postoperatorii bilioase circa 300 ml n amestec cusuc gastric
i i i i l li i
somnolenpostanestezic, dar rspunde la ntrebrisomn perturbat, 6 ore cu ntreruperi din cauza durerilor i a tratamentului
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
70/118
adoarme i se trezete datoritdurerilorpacienta nu este satisfcutde somn, nu se poate odihni suficientsomnul este superficial, neodihnitor, o deranjeaz lumina din salon izgomotele din secie
5.A TE MICA, A AVEA O BUN POSTUR
stn pat n decubit dorsal, nu se poate ntoarce din cauza perfuzieise menine n aceastpoziie timp de 2 ore apoi, ajutatse ntoarce n decubitlateral stng sau dreptschimbrile de poziie sunt dureroase
6.A TE MBRCA, A TE DEZBRCA
poarttricou alb, curat adus de acashainele de spital sunt alese cu gust adecvate talie (staturi i climatului)este ajutats-i schimbe lenjeria de corp ori de cte ori este nevoie
7.A MENINE TEMP. CORPULUI N LIMITE NORMALE
temperatura corpului msuratn axil: D = 368 0C, S = 374 0Cpielea este palid, cu transpiraie minimla plicitemperatura ambiental: 22 0C
8.A FI CURAT, NGRIJIT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE IMUCOASELE
pr curat, tuns scurturechi cu pavilioane curate, cu configuraie normal
it t b l d tii l t t f ii
9.A EVITA PERICOLELE
prezintincizie recentpostoperatorie
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
71/118
anxietate moderatcauzatde medicaia anestezici analgeticsalonul are temperatura de 22 0C cu poluare fonicnu are abilitatea de a se proteja din cauza interveniei chirurgicale i arahianestezieinu are control lejer asupra mediului nconjurtorare dureri postoperatorii pe care le semnalizeaz i care i dau o agitaie,iritabilitateeste vulnerabil pentru infecii nazocomiale din cauza intervenieichirurgicale
10. A COMUNICA
acuitate auditivi vizual normalvorbire trgnatpostoperator, datoritmedicaiei anestezice, apoi comunicnormal cu familia eii exprimuor emoiile, temerileare capacitatea de a angaja relaii uor cu cei din jur AMG, medic, infirmiererelaii armonioase n anturajul nou creat salon
11. A-I PRACTICA RELIGIApacienta este de religie ortodoxpreoperator i-a spus rugciunea i s-a nchinatcrede n Dumnezeu tatl i Iisus Christos-fiulse nchinseara la culcare i i spune rugciunea
12. A FI UTIL, A TE REALIZA
avnd studii comunicuor cu cei din juri il l d i i d
nainte de a intra n sala de operaie s-a recreat citind reviste i a conversat pediverse teme cu colegele de salondupoperaie capacitatea fizicnu-i permite sse desting
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
72/118
are dorina sfie ajutatsse relaxeze
14. A NVA
pacienta are studii superioare, este dornicstie ct mai multe despre felulacestor intervenii chirurgicalen sala de operaie naintea interveniei chirurgicale a dorit detalii asupra
metodei de intervenii cerioscopiapacienta pune ntrebri despre avantajele i dezavantajele aplicate ei
nelege corect mesajulpacienta cunoate multe amnunte despre afeciunea sapacienta tie c trebuie s se przinte la medic n timp util, deasemeneacunoate i regimul de viadupintervenia chirurgical.
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
73/118
Plan orar al pacientei I.S. n vrstde 26 de ani cu diagnosticul:
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
74/118
SARCIN EXTRAUTERIN TUBAR DREAPTPENTRU DATA DE: 09.05.2002
600 - 700 700 800 800 900 900 1000 1000 1100 1100 1200 1200 1300 1300 1400 1400 1500-Toalet ge-neral: sp lat pe dini,
torace, axiletoaleta inti-m;-Refacereapatului dupsomnul denoapte;
-Schimbarealenjeriei denoapte cucea de zi;-Aerisirea salonului.
-Termome trizarea;-Recoltarea
de analize;-Miculdejun.
-Pregtireapentru vizitamedical;
-Repaus lapat.
-Vizita medicului la saloane.
-Exameneleparaclinice:MRF, Exa
menul cardi-ologic.
-Examenpreanestezicn vederea
intervenieichirurgicalede mine;-Programarepentru inter-venia chirurgical;
-Primeteinformaiide la medici AMG,despre operaie, diet ipregtiri igi-
enice.
-Repaus lapat;-Inger 100
ml de mani-tol 10%, n500 ml appentru pregtirea operatorie.
-Vizita familiei,a mameii a soului.
-Somnul dedup amiaz
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
75/118
1500 1600 1600 1700 1700 1800 1800 1900 1900 2000 2000 2100 2100 2200 2200 2300 2300 - 2400-Hidratarecu ceai;
-Ascult ra-dioul;-Rsfoieteziare, revis-te.
-Repaus lapat.
-Termome-trizarea paci
entei;-Toaleta vulvar:radereapilozitilor.
-Hidratarecu ceai;
-Du scurtcu splareaabdomenului cu betadi-n;-Schimbareacu lenjerie
curat clca-t de acas.
-Pregtireapentru
somnul denoapte;-Aerisirea salonului;-Se adminis-treaz 1 tbde Diaze
pam.
-Se stingelumina n
salon.
-Repausnoctur
somn.
-Somn. -Somn.
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
76/118
EXAMENE DE LABORATOR
Data Medic Proba de laborator Rezultat
08.05.2001 HemoglobinLeucociteHematocritTrombocite
VSHGlicemieUreeV.D.R.L.Grup sanguin Rh.
Examen urin
11 g %6300 mmc
12 g %290.000 mmc
8 div/lh80 mg %26 mg %negativ
O I, Rh+
Densitate 1015Ph. = 7,2Albumin absentSediment rare leucocite,
rare hematii.
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
77/118
EXAMENE PARACLINICE
Data Medic Examen cerut Rezultat
08.05.2002 M.R.F.
Examen cardiologic
Pulmon normal. clinic sntoasi se poate opera.
PARAMETRII FIZIOLOGICI
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
78/118
Data T.A. R. P. Diurez Temperatura Observaii
07.05.2002 110/60D = 36,2 0C
S = 36,4 0C
08.05.2002 110/60 D = 36,2
0
CS = 36,4 0C
09.05.2002 100/60D = 36,3 0C
S = 36,8 0C
10.05.2002Ora 12Ora 14Ora 16Ora 18Ora 20Ora 22Ora 24
100/60100/60100/60100/60100/60100/60100/60100/60
18
18
7982808282808080
300 ml200 ml
500 ml
500 ml
-acuz dureri post-operatorii.
-diurez pe sond Foley admeure.
11.05.2002 110/60 17 82 2000 mlD = 36,6 0C
S = 36,8 0C
-se suprim Sonda jul urinarFoley.
12.05.2002 120/70 16 80 2000 mlD = 36,4 0C
S = 36,6 0C
-tranzit de gaze.
13.05.2002 110/60 16 86 2000 mlD = 36,2 0C
S = 36,9 0C
-tranzit de gaze i materiifecale reluat.
FOAIE DE EVOLUIE
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
79/118
Data Evoluia zilnic Tratament
07.05.2002 stare general bun
afebril; T
D
= 26,2
0
C, T
S
= 26,4
0
Cabdomen suplutranzit de gaze i materii fecale prezenzTA = 110/60 mmHgpierde snge negricios prin vagin
Diazepam tb.1
08.05.2002
stare general bunafebril; TD = 36 0C, TS = 36,4 0Cgreuri, vrsturi matinale apoasepierde snge negricios prin vagin n cantitatemicTA = 110/60 mmHg
Dazepam tb.1
09.05.2002
stare general bunafebril; TD = 36,3 0C, TS = 36,8 0Cabdomen suplu sensibil n loja anexialdreaptTA = 100/60 mmHgpregtire operatorie pentru Laparoscopiediagnostic: diet hidric 100 ml Manitol10%
Diazepam tb.1
10.05.2002 Ora 0800spltur vaginaltoaleta vaginal cu soluie de betadin
Intraoperator:Mialgin f.1Atropin f 2
Data Evoluia zilnic Tratament
10.05.2002 Ora 0830preanestezie:
-
7/28/2019 sarcina ectopica exemplu
80/118
-Atropin 1 mg-Mialgin 50 mgperfuzie cu branul:
-Ser fiziologic 500 mlpreoperator:
-Lifurox 1,5 g n p.v.Ora 0900
pacienta treaz colaborant rsounde laintrebrise tranfer n salonul postoperatorse supravegheaz: TA, P, R, T, diurezadiureza intraoperatorie 300 ml urin clarOra 1200stare general bun
vrsturi postanestezice i postoperatoriibilioase cca. 300 mlTA = 100/60 mmHg, P = 80Ora 1400continu perfuziestare general bundiurez 200 ml, urin clarTA = 100/60 mmHg, P = 80Ora 1600pansament curat, acuz dureri abdominaleTA = 100/60 mmHg, P = 82Ora 1800afebril, diurez 500 mlTA = 100/60 mmHg, P = 82Ora 2000stare general buntoleran digesiv bunTA = 110/60 mmHg, P = 80, R = 16Ora 2400
Pavilan f.2Fortral f.1Miostin f.1Miofilin f.1Ser fiziologic 1000 mlGlucoz 5% - 500 mlSer Ringer 500 ml
10.05.2002Postoperator:Lifurox 1,5 g ora 18 i.v.Profenid f.II.i.m