santiago alejandro cano cancela r2mi. válvula semilunar tres valvas: derecha, izquierda y posterior...
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ETIOLOGIA
CRONICA
Daño directo disfunción de la válvula Fiebre reumática Endocarditis infecciosa
Dilatación de la raíz aórtica o de la aorta ascendente
Defectos congénitos Válvula aórtica bivalva Síndrome de Marfan
AGUDA
Endocarditis Disección aortica Ruptura de
fenestración congénita
Traumatismo Iatrogenia
ETIOLOGIA
ANORMALIDADES VALVULARES
Artritis reumatoide
Degeneración mixomatosa
Espondilitis anquilosante
Acromegalia
RAÍZ AORTICA / AO ASCENDENTE
HAS Aortitis (sífilis) Sx Reiter Espondilitis
anquilosante Aneurisma disecante Sx Ehlers-Danlos EII Osteogénesis
imperfecta
EPIDEMIOLOGÍA
75% pacientes con IAo son hombres En mujeres es más frecuente asociada con Imitral Framingham Heart Study:
La incidencia aumentó progresivamente a partir de los 50 años
Prevalencia 13% hombres y 8.5% en mujeres Eco Doppler
PREVALENCIA
LEVE MODERADA A SEVERA
H M H M
50-59 0.5 1.9 3.7 0.2
60-69 0.6 6 12.1 0.8
70-83 2.2 14.6 12.2 2.3
Aumento de la P. telediastóica del
VI(aumento precarga)
INSUFICIENCIA
CARDIACA
Aumenta poscarga
Aumento de Vol. Sist. Total del VI
Dilatación de VI
Disminuye FE
Se mantiene FE
Aumenta la tensión de la pared del VI
Aumenta P. AI y de la vena
pulmonar
Aumento de Vol. Sist. Total del VI
Aumento de la P. telediastóica del
VI(aumento precarga)
NO dilatación de VI
Aumenta P de VI
Disminuye la FE
Aumenta la P a fina de la
diástole del VI
CUADRO CLINICO
Asintomáticos Palpitaciones “Sienten el pulso” en decúbito Dolor torácico atípico Taquicardia Extrasístoles HF izquierda (disnea, ortopnea, DPN,
EPA) Dolor abdominal Angina
EXAMEN FISICO
Pulso de Corrigan (rápida elevación del pulso) martillo hidráulico
Signo de deMusset --> sacudidas de la cabeza con cada latido cardiaco
Signo de Traube Sonido doble a la auscultación de la arteria femora
Signo de Duroziez Sopo sistólico y diastólico auscultado cuando se comprime la arteria femoral
Pulsos de Quinke enrojecimiento y blanqueamiento sucesivo de las uñas de los dedos en cada diástole
Signo de Mueller pulsación de la úvula
EXAMEN FISICO
Signo de Becker pulsaciones visibles de las arterias retinianas y pupilas
Signo de Hill Presión sistólica poplítea superior a la de MsTs por 60 mmHg
Signo de Mayne descenso > 15 mmHg en la presión diastólica con el brazo elevado
Signo de Rosenbach pulsaciones sistólicas hepáticas
Signo de Gerhard pulsaciones sistóicas de bazo
Choque de la punta
EXAMEN FISICO
S1 suave PR alargado S2 variable A2 Soplo eyectivo sobrecarga de
volumen S3 en etapas avanzadas Sopo diastólico
Razón de probabilidad positiva 8.8 Razón de probabilidad negativa 0.2-0.3 DD enf. Renal
EXAMEN FISICO
SOPLO PROTODIASTÓLICO Inicia justo antes de A2 Soplante Tono alto Sostenido o en
decresendo > a la inspiración, sentado
o hacia delante La intensidad no se
relaciona con la severidad
EXAMEN FISICO
A mayor severidad, el soplo se extiende hasta ser holodiastólico
Aumenta en cuclillas Disminuye con Valsalva SOPO DE AUSTIN FLINN
Telediastólico Ápex Flujo turbulento en VI
CUADRO CLINICO
AGUDA Colapso CV agudo Choque cardiogénico Edema pulmonar agudo Presión de pulso normal o disminuido Pulso débil Clínica de la causa desencadenante
CUADRO CLINICO
AGUDA S1 disminuido o abolido Refrozamiento de S2 Presencia de S3 Soplo de tono bajo, protodiastólico NO hay choque de la punta
DIAGNOSTICO
EKG Cambios de sobrecarga de volumen en VI Hipertrofia de VI Cambios del ST isquemia crónica Alteraciones de la conducción
DIAGNOSTICO
Rx de tóraxCardiomegalia diatación de VIDilatación de arco aórticoNo alteraciones de AI valvulopatía mitral
DIAGNOSTICO
Ecocardiografía Estándar para el Dx y evaluación del paciente
con I.Ao Doppler mas sensible Valvas normales. Engrosadas, vegetaciones,
calcificaciones, prolapso Dilatación de a raíz Ao Movimiento de alta frecuencia diastóico de la
valva anterior mitral regurgitación desde Ao Aumento de volumen telediastólico y
telesistóico del VI
DIAGNOSTICO
Indicaciones de eco-Doppler cardíacoClase I- Diagnóstico, evaluación del tamaño y función de las cavidades cardíacas y estimación de la gravedad hemodinámica. (B)- Seguimiento de pacientes con insuficiencia aórtica conocida en los que han aparecido o se han modificado los síntomas y/o signos. (B)- Seguimiento de pacientes con insuficiencia aórtica severa que permanecen asintomáticos. (B)- Durante el embarazo, seguimiento de las modificaciones en el tamaño y la función del ventrículo izquierdo y cambios de la gravedad hemodinámica. (C)- Evaluar las características anatómicas y el mecanismo funcional de la insuficiencia para establecer la posibilidad de una reparación quirúrgica de la válvula. (B)Clase II- Seguimiento de pacientes con insuficiencia aórtica moderada asintomáticos que no presentan dilatación del ventrículo izquierdo. (C)Clase III- Seguimiento de rutina en pacientes con insuficiencia aórtica leve asintomáticos con ventrículo izquierdo de tamaño y función conservados.- Detección de insuficiencia aórtica en sujetos asintomáticos, con examen físico normal.
DIAGNOSTICO
Indicaciones de ecocardiograma transesofágicoClase I- Ecocardiograma transtorácico inadecuado para precisar el diagnóstico y/o para evaluar la gravedad de una insuficiencia aórtica. (C)- Ecocardiograma transtorácico inadecuado para evaluar la posibilidad de efectuar una reparación valvular. (B)- Pacientes con insuficiencia aórtica en la que se sospecha disección aórtica como mecanismo productor. (A)- Evaluación intraoperatoria durante una reparación plástica valvular, operación de Ross u homoinjerto. (B)Clase III- Seguimiento de rutina de una insuficiencia aórtica severa.
DIAGNOSTICO
Indicaciones de ECO en pacientes asintomáticos con soplos cardiacos: Clase I▪ Soplo diastólico▪ Soplo continuo▪ Soplo telesistólico▪ Soplos relacionados con click de eyección▪ Soplos irradiados al cuello o la espalda▪ Soplos sistólicos grado 3
Clase II▪ Soplos asociados con anomalias en la EF▪ Soplos asociados con RxTx o EKG anormales
Clase III Soplos sistólicos grado 2 (funcionales)
DIAGNOSTICO
Indicaciones de ECO en pacientes sintomáticos con soplos cardiacos: Clase I▪ Signos y síntomas de HF▪ Isquemia miocárdica▪ Síncope▪ Tromboembolismo▪ Endocarditis infecciosa
DIAGNOSTICO
Ergometría - Estudios radioisotópicos Indicaciones de la prueba ergométrica
Clase I- No tiene.Clase II- Evaluación de la capacidad al ejercicio (evaluación del tiempo de ejercicio y carga alcanzada) en pacientes con insuficiencia aórtica crónica moderada- severa, oligosintomáticos o sintomáticos, y en pacientes en quienes la verdadera clase funcional es difícil de definir con la clínica. (B)Clase III- Diagnóstico y estratificación de la enfermedad coronaria asociada.
DIAGNOSTICO
Indicaciones de estudios radioisotópicosClase I- Evaluación inicial y seriada de la fracción de eyección (Fey) del VI en reposo en pacientes con insuficiencia aórtica crónica (IAC) significativa. (A)Clase II- Evaluación pronóstica en pacientes sintomáticos (Fey en reposo). (A)- Semicuantificación de la regurgitación valvular (cálculo de la fracción de regurgitación). (B)- El cambio de la Fey en esfuerzo normalizado para el estrés sistólico para detección de la disfunción sistólica precoz en pacientes asintomáticos. (B)- Detección y estratificación de la enfermedad coronaria asociada mediante el empleo de PM en ejercicio o con estrés farmacológico. (B)Clase III- El comportamiento de la Fey con el esfuerzo para la detección y la estratificación de la enfermedad coronaria asociada.
DIAGNOSTICO
Cateterismo cardíacoa) Evaluar la magnitud del defecto valvular y la presencia y
extensión de la dilatación de la raíz aórtica.b) Estudiar su repercusión en la función ventricular izquierda y en el pequeño circuito.c) Establecer una eventual asociación de otros defectos valvulares y/o patología coronaria.d) Analizar las variables hemodinámicas que determinan una indicación quirúrgica en pacientes asintomáticos.e) Obtener índices pronósticos hemodinámicos para el reemplazo valvular.Puede realizarse un cateterismo derecho (con medición del volumen minuto), ventriculograma izquierdo y un aortograma cuando la información obtenida por los métodos no invasivos sea incompleta.
DIAGNOSTICO
Indicaciones de cateterismo en la insuficiencia aórtica crónicaClase I- Pacientes con insuficiencia aórtica significativa donde se plantea el tratamiento quirúrgico, con el fin de corroborar el diagnóstico y evaluar la circulación coronaria en los siguientes casos: hombre mayor de 40 años; mujer posmenopáusica o mayor de 45 años; antecedente de angina de pecho sin importar la edad. (B)- Pacientes con insuficiencia aórtica sintomáticos en los que los estudios no invasivos no son concluyentes y por ende se sospecha patología asociada no precisada. (C)- Pacientes en los que existe una falta de correlación entre los síntomas y la gravedad de valvulopatía a juzgar por los estudios no invasivos. (C)- Para evaluar la anatomía coronaria en pacientes que serán sometidos a cirugía de Ross. Descartar un origen anómalo coronario permite definir la estrategia quirúrgica. (C)Clase II- Para evaluar la anatomía coronaria en pacientes con insuficiencia aórtica significativa en plan de cirugía que presentan múltiples factores de riesgo coronario pero no cumplen con las condiciones mencionadas en la clase I. ©
Clase III- Pacientes con insuficiencia aórtica asintomáticos, sin evidencias de deterioro de la función ventricular izquierda.
DIAGNOSTICO
Indicadores pronósticos:Criterios relacionados con deterioro de la función ventricular izquierda:1. Fracción de eyección de reposo menor del 50%.2. Presión de fin de diástole en reposo superior a 18 mm Hg.3. Aumento de la tensión intraventricular de fin de sístole.4. Relación masa/volumen inferior a 0,9.
DIAGNOSTICO
Indicaciones de cateterismo en la insuficiencia aórtica agudaClase I- Cuando se plantea un reemplazo valvular de urgencia y se requiere conocer la anatomía coronaria. (B)- Para confirmación diagnóstica de los datos de estudios no invasivos cuando éstos no son concluyentes. (B)
TRATAMIENTO
Ejercicio: El volumen regurgitante disminuye con el ejercicio Disminuyen la resistencias periféricas disminuye
la P diastólica Aumenta la FC disminuye el tiempo de llenado
diastólico No aumenta la FE Varía e cada paciente, depende de la severidad▪ Asx / I.Ao leve todo tipo▪ I.Ao moderada deportes estáticos moderados, todo tipo
de deportes dinámicos▪ I.Ao grave ejercicios isométricos
TRATAMIENTO
Médico: Vasodilatadores▪ Nifedipino▪ IECAs
Diuréticos Digoxina
•No candidatos a Cx•Tx HF
TRATAMIENTO
BB contraindicados Dilatación de la raíz aórtica > 40 mm Asx I.Ao leve
No anticoagulación
No profilaxis endocarditis
TRATAMIENTO
Tipo de válvula Depende de edad y tolerancia a Warfarina Pacientes con alta esperanza de vida mecánica
> durabilidad mejoran supervivencia 15 a Pacientes > 65 a o intolerancia a warfarina
biológica Supervivencia depende del estado funcional
Peor pronóstico si sx Pero pronóstico con CF III-IV Peor pronóstico con FE < 45% Peor pronóstico en mujeres
ESTENOSIS AORTICA
Primera causa de obstrucción del tracto de salida del VI Enfermedad subvalvular▪ Membranas▪ Puente muscular▪ Obstrucción en tunel▪ Cardiomiopatía hipertrófica
Enfermedad supravalvular▪ 65-70% deformidad en reloj de arena S.
Williams▪ Obstrucción por arriba del seno de Valsalva
ETIOLOGIA
Valvulopatía reumática
Congénito Válvula bicúspide Válvula unicúspide
Calcificación degenerativa
Fabry, LES, Enf. Paget
ETIOLOGÍA
Valvulopatía reumática Primera causa
mundial de E.Ao Fusión de las
comisuras Concomitante
con Estenosis mitral
ETIOLOGIA Calcificación
Degenerativa Engrosamiento de las valvas Acumulación de lípidos inflamación calcificación Se acelera si anomalías anatómicas o estrés mecánico
• Asociado a ateroesclerosis• Obstrucción per se no desprendimiento de placa
Obstrucción del tracto de salida del VI
Gradiente de P. sistólica
Ao/VI
Hipertrofia concéntrica
del VI
Disminuye P. sistólica y
mantiene GCSe mantiene el
gradiente
Aumenta gradiente
Dilatacion VIDisminuye
distensibilidad
Aumenta P. telediastolica
Disminuye GCDiminuye gradiente
Ao/VI
Aumenta
presión en AI,
AP y VD
CUADRO CLINICO
Asintomáticos hasta: Área valvular < 1 cm2 Jet 4 m/s Gradiente transvalvular > 40 mmHg
Insuficiencia cardiaca Síncope Angina
CUADRO CLINICO
HF
Disnea de esfuerzo▪ Aumento de las presiones de llenado del VI
con el ejercicio disfunción diastólica▪ Disminución del GC por obstrucción▪ Disfunción sistólica en etapas finales FA
CUADRO CLINICO
Síncope y mareo
Disminución de la perfusión cerebral▪ Vasodilatación inducida por ejercicio + GC
disminuido hipotensión▪ Arritmias (FA) etapas tardías
CUADRO CLINICO
Angina 60% de los pacientes 50% tienen enfermedad coronaria▪ HVI aumento de las demandas de O2▪ Compresión de vasos coronarios
intramiocárdicos por contracción prolongada y alteraciones de la relajación▪ Disminución del flujo coronario de reserva
CUADRO CLINICO
Muerte súbita 5%▪ Reflejo Bezold-Jarish
Arritmias FA con HF ESV TVNS
Enfermedad coronaria Endocarditis Sangrado angiodisplasia
EXAMEN FISICO Pulso carotídeo “parvus
tardus” pulso débil que aumenta lentamente (poca ampitud y lento)
Desplazamiento del choque de la punta en etapas tardías
Poca movilidad de las valvas, con cierre retardado
Desdoblamiento de S2 S1 normal, seguido por
click de eyección Ao Presencia de S4
EXAMEN FISICO
Soplo sistólico de eyección 2º EIC irradiado a carótidas Grado alto y tardio estenosis severa Irradiado al apex tonalidad alta fenómeno Galavardin Puede acompañarse de soplo de I.Ao
DIAGNOSTICO
Tele de tórax normal ECOCARDIOGRAMA
Valvas engrosadas y calcificadas Excursión disminuida Valvula bicúspide HVI 80% I.Ao ligera HAP con PSAP > 50 mmHg
DIAGNOSTICO
Evaluación de enfermedad aortica▪ Válvula bicúspide se asocia a dilatación de la
raíz Ao o Ao ascendente aneurisma CT o MRI
Cateterismo Solo en pacientes sintomáticos con
pruebas no invasivas no concluyentes
TRATAMIENTO
Cirugía Tratamiento definitivo para E.Ao severa (pacientes
sintomáticos) Factores que aumentan el riesgo quirúrgico:▪ Edad avanzada▪ Comorbilidades asociadas▪ Mujeres▪ Clase funcional III-IV▪ Cirugía de urgencia▪ Disfunción de VI▪ Ht pulmonar▪ Enfermedad coronaria▪ Bypass o valvulopastia previos
TRATAMIENTO
Pobre respuesta postoperatoria complicaciones relacionadas directamente con la prótesis
Vavulopastia con balón no indicada en adultos sintomáticos Mejor respuesta en paciente pediátricos Puente para la cirugía Pacientes hemodinámicamente inestables
con alto riesgo quirúrgico (IIbC) Terapia paliativa
TRATAMIENTO
Pacientes asintomáticos o con bajo gradiente pueden recibir manejo médico Estatinas IECAs Tx de comorbilidades BB CONTRAINDICADOS