salud suplementaria - minsalud.gov.co · el sistema Único de salud (sus) es un sistema público,...

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M O N I T O R E S T R A T É G I C O

Número 3 Enero-Junio 2013

s

Bruno Sobral de Carvalho*

Baldur Schubert**

Palabras clave

Sistema de Salud, Supervisión, Vigilancia, Brasil

Resumen

e presentan las memorias pro-ducto de la conferencia “La regula-ción en Brasil” realizada por Bruno Sobral de Carvalho, Director de la Agencia Nacional de Salud Suple-mentar del Brasil y la conferencia realizada por Baldur Schubert, re-presentante de la Organización Ibe-roamericana de la Seguridad Social (OISS) en Brasil, en el marco del V Congreso Iberoamericano de Ór-ganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud realizado en Cartagena de Indias 11 y 12 de octu-bre de 2012. Se describe el funciona-miento del Sistema Único de Salud del Brasil (SUS), la Seguridad Social en Brasil y su política de salud, así como la organización institucional del sistema de salud. En cuanto a la regulación del sistema se presentan las funciones de la Agencia Nacio-

nal de Salud Suplementar del Brasil (ANS), su agenda regulatoria como un instrumento para la sociedad que contiene elementos claves para de-finir la regulación, se describe la re-gulación financiera, la regulación de precios, la regulación del tiempo de atención, así como la metodología de control basado en las reclamacio-nes de los consumidores, la regula-ción de la calidad de las Empresas Operadoras de Planes de Salud-OPS y el Índice de Desempeño de Salud Suplementaria (IDSS).

Ver nota del editor1.

1 El sistema de salud de Brasil está compuesto por un sector público que cubre alrededor del 75% de la población a través de servicios pro-pios y de la contratación de servicios privados, y un creciente sector privado que ofrece aten-ción a la salud al restante 25% de los brasile-ños. El sector público está constituido por el Sistema Único de Salud (SUS), financiado con impuestos generales y contribuciones sociales recaudados por los tres niveles de gobierno. El SUS presta servicios de manera descentra-lizada a través de sus redes de clínicas, hos-pitales y otro tipo de instalaciones, y a través de contratos con establecimientos privados con y sin fines de lucro. El sector privado está conformado por un sistema de esquemas de aseguramiento conocido como Salud Suple-mentaria financiado con recursos de las em-presas y/o las familias: la medicina de grupo (empresas y familias), las cooperativas médi-cas, los llamados Planes Autoadministrados (empresas), y los planes de seguros de salud individuales que, en ocasiones, ofrecen regí-menes de libre elección de prestadores. Tam-bién existen consultorios, hospitales, clínicas y laboratorios privados que funcionan sobre la base de pagos de bolsillo y que son utilizados de manera preponderante por la población de mayores ingresos, la cual también recurre al SUS en busca de servicios de prevención (vacunación) y para atender padecimientos de alto costo y complejidad. Tomado de Becerril-Montekio V., Medina G., Aquino R. Sistema de salud de Brasil. Salud Pública México 2011; 53 supl 2:S120-S131.

Introducción

Brasil cuenta con un área de 8,5 millones/km, una población de 192 millones de habitantes, su den-sidad poblacional es de 22 hab./km2, Brasil cuenta con una población ur-bana del 83%, 26 provincias, un Dis-trito Federal, y 5.565 municipios.

Sistema Único de Salud de Brasil (SUS)

El Sistema Único de Salud (SUS) es un sistema público, univer-sal y gratuito, financiado por los im-puestos, hoy tiene 190 millones2 de personas aseguradas, el gasto anual es de 54 billones de dólares3, su mar-co legal se rige mediante la Ley 8080 de 1990, el sistema de salud está integrado por el Ministerio de Salud, las Secretarías de Salud estatales y locales, la provisión de los servicios se realiza mediante hospitales públi-cos y hospitales privados; por otro lado, el sistema cuenta con planes o seguros de salud médicos y hospita-larios privados manejados por ase-guradoras, cuentan con 48 millones de afiliados4, ingresos anuales de 44 billones de dólares5, la Ley 9656 de 1998 constituye su marco legal, estos seguros son regulados por la Agencia Nacional de Salud Suplementar del Brasil (ANS).

La Seguridad Social

La seguridad social compren-de un conjunto integrado de accio-nes de la iniciativa del gobierno y la

El sistema único de salud del Brasil, público, universal y gratuito.Su regulación y control en el contexto de la salud suplementaria

* Ingeniero Civil de la Universidad de Brasilia. Magíster en Economía y en Administración de Empresas de Georgetown University. Especialista en Políticas Públicas y Gestión Pública. Director de la Agencia Nacional de Salud Suplementar del Brasil. www.ans.gov.br. Memorias del V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud realizado en Cartagena de Indias 11 y 12 de octubre de 2012.

** Médico. Representante de la Organización Ibero Americana de la Seguridad - Social (OISS) en Brasil.

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I N S T I T U C I O N A L

Super in tendencia Naciona l de Salud Número 3

de salud a su población, con coo-peración técnica y financiera de la Unión Federal y de las provincias.

A nivel de las provincias, el SUS está a cargo de los departa-mentos de salud de los gobiernos provinciales, con funciones de coor-dinación, gestión de recursos estra-tégicos, y aplicación adicional cuan-do es necesario.

La dirección nacional del SUS es ejercida por el Ministerio de Sa-lud, que tiene función normativa prin-cipal y es responsable por la finan-ciación del sistema. Los consejos de salud acompañan a las acciones en sus niveles de competencia.

Los resultados obtenidos por el SUS, se muestran a continuación:

Esperanza de vida: 73 años Tasa de mortalidad infantil:

20.7 muertes por cada mil Ingreso per cápita: USD$

8.400,00 El gasto público en salud per

cápita: USD$ 250,00 La cobertura del SUS en 2007: Nº de visitas al médico por los

residentes: 2.6 Nº de hospitalizaciones por

cada 100 habitantes: 6

Cobertura de los planes pri-vados de salud en 2007

21 % de población cubierta.

Agencia Nacional de Salud Suplementar de Brasil (ANS)

Es una agencia federal vincula-da al Ministerio de Salud, creada por la Ley 9961 del año 2000, cuenta con independencia presupuestaria, con un plazo fijo de administración de tres años, las decisiones son adopta-das por mayoría colegiada (5 directo-res), los consejeros son nombrados por el presidente y el Senado.

Datos de salud del Sector Privado-Seguros de Salud

Se presentan algunos datos de los seguros de salud privados, vigilados por la ANS: los médicos de hospitales atienden a 48,6 millones de personas, los servicios son pro-vistos por más de mil operadoras, en el 2011 se realizaron 257 millones de consultas. Ver tabla 1.

Los Planes Colectivos son los que las empresas contratan a las aseguradoras privadas, constituyen el 79% de los planes, el 21% de los planes son contratados directamente por clientes, llamados planes indivi-duales. Ver gráfica 1.

La cobertura del Plan de Salud privado no ha presentado una impor-tante variación entre 1998 y 2008, pasó del 24,5% al 25,9%; según el ingreso, las personas con más de 20 salarios mínimos constituyen el 80% de la población cubierta, claramente el plan de salud privado es tomado por personas que pueden pagar. Ver gráfica 2.

Se observa un crecimiento constante, según los beneficiarios de planes de asistencia médica y los be-neficiarios de planes exclusivamente odontológicos. Ver gráfica 3.

Los planes pueden ser ambu-latorios, hospitalarios y ambulatorios y hospitalarios, siendo este último el más frecuente. Ver gráfica 4.

La salud en Brasil es un derecho de todos y deber del Estado, garantizado por las políticas sociales y económicas encaminadas a reducir el riesgo de enfermedades y otros riesgos, el acceso universal y equitativo mediante acciones y servicios para su promoción, protección y recuperación

sociedad, destinado a garantizar el derecho a la salud, el bienestar y la asistencia social6.

La salud en Brasil es un de-recho de todos y deber del Estado, garantizado por las políticas sociales y económicas encaminadas a redu-cir el riesgo de enfermedades y otros riesgos, el acceso universal y equi-tativo mediante acciones y servicios para su promoción, protección y re-cuperación7.

La Política de Salud

La Política Nacional de Salud se basa en la Constitución de 1988, que establece los principios y direc-trices de la atención para la salud en el país, entregado a través del Siste-ma Único de Salud (SUS).

El SUS tiene las orientaciones prácticas:

Descentralización de la gestión Atención integral Participación de la comunidad.

Organización Institucional del Sistema de Salud

El sector de la salud en Bra-sil está formado por una compleja red de servicios relacionados con los proveedores y los financiado-res, vinculado a sectores públicos y privados. Alrededor del 75% de los servicios prestados a la población corresponde al SUS, a nivel nacional y es mantenida por el gobierno. El 25% restante es proporcionado por empresas privadas con fines de lu-cro y las instituciones comunitarias y filantrópicas.

El SUS es formado por sub-sistemas en cada provincia-SUS provincia y cada municipalidad-SUS municipales.

De acuerdo con la Constitución Federal de Brasil, corresponde a la municipalidad prestar los servicios

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Los planes colectivos presen-tan una menor selección adversa que los planes individuales, que pre-sentan personas con mayor edad. Ver gráfica 5.

Agenda Regulatoria en Brasil

La agenda regulatoria es un instrumento para la sociedad, con-tiene elementos claves para definir la regulación.

Compromisos de la Agencia Nacional de Salud con la Sociedad 2011/2012.

Regulación Financiera

Permiso de operación.Seguimiento:

Margen de solvencia Activos Provisiones Establecimientos de regíme-

nes especiales.

Las operadoras deben cumplir con los requisitos económicos y fi-nancieros para permanecer activos en el mercado regulado. Las em-presas deben tener una cantidad de dinero para que puedan operar, se otorga el permiso para operar única-mente a las que cumplen con este requisito. La aseguradora debe con-tar con las condiciones económicas necesarias para mantenerse dentro del mercado.

Regulación de Precios

El reajuste de los Planes Co-lectivos no está regulado (79% del mercado)

21%Planos

Individuais

79%Planos

Coletivos

Planos de Saúde

Con-sumi-dores

Núme-ro de

Opera-doras

Fatura-mento em 2011 (R$)

Sinistrali-dade (%)

Número de

Con-sultas (2011)

Núme-ro de Inter-

nações (2011)

Médico Hospitalares

48,6 Mi 1.150 81,4 Bi 82,4% 257 mi 6,4 mi

Exclusi-vamente Odontoló-gicos

17,8 Mi 421 2,0 Bi 48,9 % n. a. n. a.

Total 66,4 Mi 1.571 83,4 Bi 81,6% n.a. n.a

Tabla 1. Datos de los Seguros de Salud Privados en el Brasil-2011

Gráfica 2. Tasa de cobertura del Plan de Salud, según clase de ingresos(Brasil 1998-2003-2008)

Fuente: “La Regulación en Brasil”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.

Gráfica 1. Planes colectivos y planes Individuales contratados a las aseguradoras privadas en Brasil


4,8 9,

4

18,6

34,7

54,0

76,2

2,9 6,

7 14,1

24,9

83,8

3,8 8,

7

24,5

24,6

65,8

43,8

83,2

25,9

69,2

47,4

27,1

15,9

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

Total Até 1 saláriomínimo

Mais de 1 a 2 salários

mínimos

Mais de 2 a 3salários

mínimos


mínimos

Mais de 5a 10 salários

mínimos


mínimos

Mais de 20 salários mínimos

1998 2003 2008

2,6

Fuente: “La Regulación en Brasil”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud-IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Ren-dimento, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 1998, 2003 e 2008. Acesso e Utilização de Serviços de Saúde2.

2 Nota: Exclusive os rendimentos das pessoas de menos de 10 anos de idade e das pessoas cuja condição na família era pensionista, em-pregado doméstico e parente do empregado doméstico. (2) Inclusive as pessoas que rece-beram somente em benefícios.

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Gráfica 4. Beneficiarios de Planes de Asistencia Médica, por tipo de contratación del Plan (Brasil-2000-2011)

Gráfica 3. Beneficiarios de los Planes de Salud, por cobertura asisten-cial del Plan (Brasil-2002-2012)



Eixo 1 Modelo de Financiamento do Setor; Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial; Eixo 3 Modelo de Pagamento a Prestadores; Eixo 4 Assistência Farmacêutica; Eixo 5 Incentivo à Concorrência; Eixo 6 Garantia de Acesso a Informação; Eixo 7 Contratos Antigos; Eixo 8 Assistência ao Idoso; Eixo 9 Integração da Saúde Suplementar com o SUS.

Reajuste de los planes indi-viduales regulados (21% del mercado).

Regulación de cobertura mínima

La Agencia Nacional de Salud Suplementar (ANS) edita los proce-dimientos mínimos obligatorios. No incluye todos los procedimientos existentes, sino que incluye trata-mientos para todas las enfermeda-des que figuran en la clasificación internacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Sa-lud (OMS), y se actualiza cada dos años, la última actualización se realizó en agosto de 2011 y entró en vigencia el primero de enero de 2012.

Actualmente, la lista de pro-cedimientos obligatorios incluye 3.133.

Toda negación de un procedi-miento debe ser documentada.

Regulación del tiempo de atención

Tiempo de espera máximo por servicio: - Consulta básica en pediatría,

clínica médica, cirugía gene-ral, ginecología y obstetricia: 7 días.

- Procedimientos de alta com-plejidad: 21 días.

- Servicios de diagnóstico por laboratorio: 3 días.

Metodología de control basado en las reclamaciones de los consumidores

- Análisis trimestral de la evalua-ción de las reclamaciones.

- Si se presenta un incremento en las denuncias y los opera-dores poseen reclamaciones

47,3 48,7

15,917,6

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

jun/02 jun/03 jun/04 jun/05 jun/06 jun/07 jun/08 jun/09 jun/10 jun/11 jun/12

Beneficiários em planos de Assistência Médica

Beneficiários em planos Exclusivamente Odontológicos

0

10.000.000

20.000.000

30.000.000

40.000.000

50.000.000

60.000.000

jun/02

dez/0

2

jun/03

dez/0

3

jun/04

dez/0

4

jun/05

dez/0

5

jun/06

dez/0

6

jun/07

dez/0

7

jun/08

dez/0

8

jun/09

dez/0

9

jun/10

dez/1

0

jun/11

dez/1

1

jun/12

Ambulatorial Hospitalar Hospitalar e Ambulatorial Total

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que están dentro del 75% de la mediana, se suspende la co-mercialización del producto. En octubre de 2012, como re-

sultado de esta política, la ANS sus-pende la comercialización de 301 planes o productos de 38 operadoras de salud. Ver tabla 2.

Regulación de la Calidad de las Empresas Operadoras de Planes de Salud (OPS)

Acreditación de Operadoras:- Mezcla de criterios para acredi-

tación: Joint Commission, Brid-ges to Excelence, URAQ

- El modelo Brasilero es distinto - Voluntario - Entidades privadas de acredi-

tación: ONA, CBA- Para ser acreditada, la opera-

dora debe obedecer a criterios descritos por La ANS/INME-TRO

Índice de Desempeño de Salud Suplementaria (IDSS)

Es un índice compuesto por:- Atención a salud (30%)- Estructura del operador (10%)- índices económicos-financie-

ros (20%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1,5 1,0 0,5 0,0 0,5 1,0 1,5

Coletivo

Individual

Homens Mulheres

(%) (%)

Gráfica 5. Pirámide etaria de beneficiarios de asistencia médica por tipo de contratación (Brasil marzo de 2012)


PeríodoTotal de

reclamaçôes

Operadorasmédico-hospitalares

con reclamaçôes

Operadorasodonto con

reclamaçôes

Operadorascom planossuspensos

Planossuspensos

19/12/201118/03/2012

19/03/201218/06/2012

19/06/201118/09/2012

2.981 191 14 ----- -----

4.682 162 02 37 268

10.644 233 08 38 301

Tabla 2. Total de reclamaciones versus Planes Suspendidos 2012


Índice de Desempeño de Salud Suplementaria (IDSS)

Es un índice compuesto por:- Atención a salud (30%)- Estructura del operador

(10%)- índices económicos-

fi nancieros (20%)- Satisfacción del

benefi ciario (40%).

- Satisfacción del beneficiario (40%).Rangos: 0-0.19 / 0.20-0.39 /

0.40-0.59 / 0.60-0.79 / 0.80-1.00Se presenta una manera grá-

fica para representar el índice. Ver gráfica 6.

Calidad en los Prestadores de Servicios - Qualiss

El Programa Qualiss se im-plementa para hospitales, clínicas, servicios de diagnóstico y médicos. Su objetivo es aumentar la capaci-dad de elección de los prestadores

(hospitales, clínicas, médicos, etc.) para los consumidores de los planes de salud. Las operadoras deben re-velar los atributos calificados, como iniciativa para centrarse en la mejora de la calidad.

- Ejemplo de atributos: la acre-ditación, especialistas, notificación de eventos adversos.

Indicadores Qualiss

- Se divulgan indicadores selec-cionados de clínicas y hospita-les.

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Gráfica 6. Índice de Desempeño de Salud Suplementaria (IDSS)


g ç pÍndice de desempenho das operadoras médico-hospitalarias

Atençaô à SaúdeA ANS mensura aqui processos e práticas realizados pela operadora de saúde para favorecer o acesso necessário e facilitado aos serviços de saúde e o atendimento qualificado, integral e resolutivo dos consumidores.

Estrutura e OperaçãoA ANS avalia neste índice determinados atributos e dimensões da proficiência, desempenho, estrutura e operaçao das operadoras de planos de saúde, com impacto sobre o nivel de saúde dos beneficiários.

Econômico - FinanceiraA ANS acompanha aqui o equilibrio econômico-financeiro das operadoras de planos de saúde: elas precisam comprovar com garantias financeiras que possuem equilibriosificiente para atender com qualidade e de forma continua a seus consumidores.

Satisfaçaõ dos BeneficiáriosA ANS mede aqui a quanto es expectativas e necessidades dos beneficiarios dos planos de saúde vendidos por essa empressa saõ aatendidas e verifica os motivos de satifaçao ou de insatisfaçao com os serviçios prestados

Índice de Desempenho da Saúde Suplementar

0,60 e 0,79

0,60 e 0,79

0,80 e 1,00

0,80 e 1,00

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1Legenda:

Pior Melhor

- Participación voluntaria para los hospitales que no pertene-cen a las empresas asegura-doras y es obligatoria para los hospitales propios de las em-presas.

- Indicadores de efectividad, efi-ciencia y equidad, centrados en el paciente, acceso y segu-ridad.

- Estandarización del método de cálculo.

- Análisis estadístico.- Auditoría de los datos.

Referencia bibliográficas

2 Censo IBG/2010.3 Ministerio de Salud del Brasil. 2011.4 SIB/ANS/2012.5 DIOPS/ANS/2012.6 Constitución Federal/88, arts. 194-204.7 Constitución Federal, art. 196.8 Nota: Exclusive os rendimentos das pessoas

de menos de 10 anos de idade e das pessoas cuja condição na família era pensionista, em-pregado doméstico e parente do empregado doméstico. (2) Inclusive as pessoas que rece-beram somente em benefícios.

salud suplementaria - minsalud.gov.co · el sistema Único de salud (sus) es un sistema público,...

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