s3-leitlinie der deutschen gesellschaft für ... · aktuel ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154...

S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM)in Zusammenarbeit mit der GESKES und der AKEKünstliche Ernährung im ambulanten BereichS3-Guideline of the German Society for Nutritional Medicine (DGEM)in Cooperation with the GESKES and the AKENutritional Support in the Homecare and Outpatient Sector

Autoren S. C. Bischoff1, J. Arends2, F. Dörje3, P. Engeser4, G. Hanke5, K. Köchling1, A. H. Leischker6, S. Mühlebach7,A. Schneider8, C. Seipt8, D. Volkert9, U. Zech10, Z. Stanga11 und das DGEM Steering Committee*

Institute Die Institute sind am Ende des Artikels gelistet.

Schlüsselwörter●" Leitlinie●" ambulanter Bereich●" heimenterale Ernährung●" heimparenterale Ernährung●" orale Trinknahrung●" Ernährungsteam

Keywords●" guideline●" outpatient and homecare

sector●" home enteral nutrition●" home parenteral nutrition●" oral nutritional supplements●" nutrition support team

BibliografieDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1349549Aktuel Ernahrungsmed 2013;38: e101–e154© Georg Thieme Verlag KGStuttgart · New YorkISSN 0341-0501

KorrespondenzadresseProf. Dr. med.Stephan C. BischoffUniversität Hohenheim,Insitut für ErnährungsmedizinFruwirthstraße 1270593 StuttgartTel.: +49/711/[email protected]

DGEM-Leitlinie Klinische Ernährung e101

Bischoff SC et al. Leitlinie der Deutschen… Aktuel Ernahrungsmed 2013; 38: e101–e154

Zusammenfassung!

Fragestellung: Künstliche Ernährung im ambu-lanten Bereich umfasst die heimparenterale Er-nährung (HPE) und heimenterale Ernährung(HEE) sowie die supplementäre Trinknahrung(ONS), die bei Patienten zu Hause oder in Pflege-einrichtungen durchgeführt wird. Meistens be-ginnen HPE/HEE im Anschluss an einen stationä-ren Aufenthalt in einer Klinik. Die vorliegendeLeitlinie soll evidenzbasierte Empfehlungen zurkünstlichen Ernährung im ambulanten Bereichgeben.Methodik: Es wurde eine systematische Literatur-recherche zur HEE, HPE und zu ONS im ambulan-ten Bereich durchgeführt. Die Ergebnisse wurdenin einer interdisziplinären Arbeitsgruppe aus Me-dizinern, Apothekern, Ernährungswissenschaft-lern und Diätassistenten diskutiert. Auf dieser Ba-sis wurden von der Arbeitsgruppe Empfehlungenerarbeitet, die auf der Konsensuskonferenz am 1.Dezember 2012 vorgestellt, diskutiert, zum Teilmodifiziert und verabschiedet wurden.Ergebnisse:Die Leitlinie enthält 54 Empfehlungenzur künstlichen Ernährung im ambulanten Be-reich. Die Indikation zur künstlichen Ernährungim ambulanten Bereich unterscheidet sich nichtgrundsätzlich von der Indikation im stationärenBereich, wobei die Aspekte Prognose, Lebensqua-lität und Ethik im ambulanten Bereich einen be-sonders hohen Stellenwert haben. Der geeigneteZufuhrweg für eine ambulante künstliche Ernäh-rung hängt von der funktionellen Integrität desMagen-Darm-Trakts ab. Bei einer längerfristigenHEE soll eine perkutane endoskopische Gastro-stomie (PEG)-Sonde gegenüber den herkömmli-chen chirurgischen Gastrostomieverfahren auf-grund einer niedrigeren Komplikationsrate be-vorzugt werden. Bei relevanten Störungen der

Abstract!

Purpose:Nutritional support in the homecare andoutpatient sector comprises home parenteral nu-trition (HPN) and home enteral nutrition (HEN)as well as oral nutritional supplements (ONS),being administered in the patientʼs home or innursing homes. In most cases the HPN/HEN startsfollowing an in-patient treatment in hospital. Thepresent guideline offers evidence-based recom-mendations for nutritional support in the outpa-tient or homecare sector.Methods: A systematic literature search aboutHEN, HPN, and ONS in the homecare sector wasconducted. The results were discussed in an inter-disciplinary working group that consisted of phy-sicians, pharmacists, nutrition scientists anddietitians. Based on this discussion and the litera-ture, the working group developed recommenda-tions, which were presented, discussed, partlymodified and finally passed at the consensus con-ference on December 1st, 2012.Results: The guideline includes 54 recommenda-tions for nutritional support in the outpatientsector. The indication for nutritional support inthe outpatient sector does not differ basicallyfrom the indication for the in-patient treatment.Criteria like prognosis, quality of life and ethicalconsiderations play a more important role in theoutpatient sector. The appropriate way of admin-istration nutritional support in the homecaresetting depends on the functional integrity of thegastrointestinal tract. In case of a long-term HEE apercutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubeshould be preferred towards surgical gastrostomyprocedures, because of lower complication rates.In case of relevant disorders of transport and ab-sorptive capacity of the small intestine intra-venous nutrition should be chosen. The nursingcare of the tubes and catheters for HEN and HPNshould be carried out by professional care atten-dants according to evidence-based guidlines and

* DGEM Steering Committee: Bischoff SC, Lochs H, Wei-mann A, Adolph M, Ockenga J, Sieber C

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Ulrike

Textfeld

AWMF-Register-Nr. 073/021

1 Einleitung!

Künstliche Ernährung im ambulanten Bereich umfasst die heim-parenterale Ernährung (HPE) und heimenterale Ernährung (HEE)sowie die orale Trinknahrung (ONS), die bei den Patienten zuHause oder in Pflegeeinrichtungen durchgeführt wird. Die Ver-fahrenwurden in den 70er-Jahren des vergangenen Jahrhundertsetabliert und haben sich inzwischen zu einer sicheren und be-währtenmedizinischen Maßnahme entwickelt, die sich nicht zu-letzt aufgrund der zunehmenden Ambulantisierung der Medizinstetig verbreitet. Meistens beginnen HPE/HEE im Anschluss aneinen stationären Aufenthalt in einer Klinik. Aus den Indikatio-nen zur HPE und HEE ergibt sich, dass die Patienten vielfach ausdem onkologischen oder geriatrischen Bereich kommen, selteneraus dem gastroenterologischen oder viszeralchirurgischen Sek-tor. Deshalb ergeben sich insbesondere Überschneidungen mitden DGEM-Leitlinien „Klinische Ernährung in der Geriatrie“ [1],„Klinische Ernährung in der Neurologie“ [2] und „Klinische Er-nährung in der Onkologie“ (in Vorbereitung).Ziel einer künstlichen Ernährung ist die Verbesserung des Ernäh-rungszustands bzw. das Vermeiden einer Verschlechterung der-selben sowie die Verbesserung oder Stabilisierung der subjekti-ven Lebensqualität. Das gilt sowohl für den stationären als auchfür den ambulanten Bereich. Um diese Ziele zu erreichen, sindneben Indikation und Kontraindikation spezielle Durchführungs-empfehlungen unter ambulanten Bedingungen zu beachten. Siesind teilweise ähnlich wie im stationären Bereich, woraus sichÜberschneidungen mit der DGEM-Leitlinie „Besonderheiten derÜberwachung bei künstlicher Ernährung“ [3] u.a. Leitlinien erge-ben. Auf die Elimination solcher Überschneidungen wurde be-wusst verzichtet, weil die einzelnen Leitlinien ihre Eigenständig-keit bewahren sollen, damit sie unabhängig voneinander lesbarbleiben.Die Aspekte Prognose, Lebensqualität und Ethik haben im ambu-lanten Bereich einen besonders hohen Stellenwert. Darauf wirdin den Kommentaren immer wieder eingegangen. Deshalb erge-

ben sich auch Überschneidungen mit der DGEM-Leitlinie „Ethi-sche und rechtliche Gesichtspunkte der künstlichen Ernährung“[4].Voraussetzung für die Durchführung einer künstlichen Ernäh-rung im ambulanten Bereich ist eine detaillierte Erläuterungvon potenziellem Nutzen und Risiken solcher Maßnahmen durcheinen Arzt oder eine entsprechend geschulte Ernährungsfach-kraft. Der Betroffene sollte nicht nur sein Einverständnis erklä-ren, sondern aktiv die Durchführung der geplanten Ernährungs-maßnahmenwünschen. Eine weitere Voraussetzung ist die Wahleines für den ambulanten Bereich geeigneten Zugangs und des-sen fachgerechte Pflege. Die Komplexität der Betreuung von Pa-tienten mit künstlicher Ernährung, insbesondere im ambulantenBereich, begründet eine klar strukturierte Organisation sowieeine Betreuung möglichst durch ein Ernährungsteam, das inter-disziplinär aus geeigneten Fachkräften besetzt ist. Auf die Vortei-le eines solchen Ernährungsteams, das Kosten und Komplikatio-nen nachweislich senken kann, wird besonders eingegangen.

2 Methodik!

Während das Thema ambulante künstliche Ernährung in denfrüheren Leitlinien nur für den parenteralen Bereich separatadressiert wurde [5], deckt die aktuelle Leitlinie sowohl die HEEals auch die HPE und die Themen Organisation und Ernährungs-team ab. Die vorliegende Leitlinie orientiert sich an internatio-nalen Leitlinien von europäischen Nachbarn, ESPEN und ASPEN[6–9] sowie anderen evidenzbasierten Empfehlungen, die kürz-lich publiziert wurden [10].Es handelt sich hierbei um eine S3-Leitlinie der DGEM (AWMF-Registernummer 073/021). Die Methodik ist im Leitlinienreportausführlich beschrieben, wo sich auch die Suchstrategien undEvidenztabellen finden. Der Leitlinienreport ist über die Internet-seite der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizini-schen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) abrufbar (www.awmf.

Transport- oder Absorptionskapazität des Dünndarms soll eineintravenöse Ernährung gewählt werden. Die Pflege der Zugangs-wege bei HEE und HPE sollte durch geschultes Pflegefachperso-nal gemäß evidenzbasierten Richtlinien und Pflegestandardsdurchgeführt werden, um eine hohe Hygienequalität zu errei-chen. Für die ausschließliche und langfristige HEE über gastroin-testinale Sonden und für die orale Ernährung durch Trinknah-rung sollen vollständig bilanzierte Trink- bzw. Sondennahrungs-produkte verwendet werden, da diese in ihrer Zusammenset-zung den D-A-CH-Empfehlungen entsprechen und den EU-Richt-linien genügen. Zur HPE sollten „All-in-One-Nährmischungen“bzw. „Dreikammerbeutel“ verwendet werden, denn sie sind alssichere, effektive und risikoreduzierende Standards zur Durch-führung der HPE etabliert.Schlussfolgerung: Die HEE und HPE sind anerkannte und sichereVerfahren, wenn sie standardisiert nach aktuellen wissenschaft-lichen Erkenntnissen und koordiniert möglichst durch ein inter-disziplinäres Ernährungsteam erfolgen. Durch das Ernährungs-team können die Qualität der Maßnahmen erhöht und die Kom-plikationsraten reduziert werden. Die künstliche Ernährung imambulanten Bereich kann einen entscheidenden Beitrag zur Ver-besserung der Lebensqualität von unterernährten Patienten undzur Steigerung der Kosteneffizienz medizinischer Maßnahmenbeitragen.

nursing standards in order to achieve a high hygiene quality. Forthe exclusive and long-termHEN via gastrointestinal tube and fornutritional support by ONS nutritionally complete formula(“balanced diets”) should be used because they meet the D-A-CH recommendations and EU guidelines. For HPE, all-in-onebags/three-chamber-bags should be used because these are con-sidered as safe, effective and risk-reducing standards for HPN.Conclusion: HEN and HPN are accepted as safe procedures, if theyare performed following standardized routines according to up-to-date scientific evidence, and if they are coordinated preferablyby an interdisciplinary nutrition support team (NST). The NSTcan enhance the quality of treatment and reduce complicationrates. Nutritional support in the homecare and outpatient sectorcan contribute substantially to an improvement of the patientʼsquality of life and of cost efficiency of medical procedures.


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org, AWMF-Registernummer der Fachgesellschaft 073). Ein Aus-zug zum methodischen Vorgehen bei der Leitlinienerstellungwurde bereits in der Aktuellen Ernährungsmedizin veröffentlicht[11].Neben dem Empfehlungsgrad wird auch die Outcome-Bewer-tung bei den Empfehlungen mitangegeben (BiomedizinischeEndpunkte [BM], Patientenzentriertes Outcome [PC], Gesund-heitsökonomische Parameter [HE], Medizinische Entscheidungs-findung [DM], Mehr-Komponenten-Outcome-Modelle [MC])[12].

3 Indikation!

Empfehlung 1:

Eine künstliche Ernährung im ambulanten Bereich soll durchgeführtwerden, wenn entweder Mangelernährung nachgewiesen ist bzw.droht oder die orale Nahrungsaufnahme relevant eingeschränkt istund wenn es dadurch innerhalb der zu erwartenden Lebenszeit desBetroffenen zu einer relevanten Verschlechterung des Ernährungs-zustands, der Prognose oder der Lebensqualität kommt und wennsolche Verschlechterungen nicht durch andere Maßnahmen (z.B.Behandlung der Grunderkrankung) behoben werden können. DieIndikation muss von einem Arzt gestellt werden.[KKP; starker Konsens]

Kommentar: Die Indikation zur künstlichen Ernährung im ambu-lanten Bereich unterscheidet sich nicht grundsätzlich von der In-dikation im stationären Bereich, wobei die Aspekte Prognose, Le-bensqualität und Ethik (vgl. Empfehlung 3 und DGEM-Leitlinie„Ethische und rechtliche Gesichtspunkte der künstlichen Ernäh-rung“ [4]) im ambulanten Bereich einen größeren Stellenwerthaben als im stationären Bereich. Die Kriterien für Mangelernäh-rung werden imDGEM-Leitlinienteil „DGEM-Terminologie in derklinischen Ernährung“ [13] definiert. Relevante Einschränkungder oralen Nahrungsaufnahme bedeutet eine unzureichende De-ckung des Bedarfs, d.h. ein Energiedefizit vonmehr als 10kcal/kgKörpergewicht oder etwa 500kcal/Tag über voraussichtlichmehrals 7 Tage [14, 15]. Eine Einschränkung der Nahrungsaufnahmeist beispielsweise anzunehmen, wenn trotz fachgerechter Er-nährungsberatung und Behandlung von Anorexie, gastrointesti-nalen Störungen, Schmerzen und psychosozialem Stress die nor-male Nahrungsaufnahme unter dem individuellen Bedarf liegt.Wenn diese Kriterien erfüllt sind, soll umgehend und nicht erstnach 7 Tagen mit der Durchführung der künstlichen Ernährungim ambulanten Bereich begonnenwerden. Relevante Verschlech-terung des Ernährungszustands ist anzunehmen, wenn ein Ver-lust von 5–10% des Körpergewichts eingetreten ist [16]. Der Er-nährungszustand wird sich rascher verschlechtern, wenn dieNahrungsaufnahme stark (auf 25% des Bedarfs) eingeschränktist als wenn die Einschränkung moderat (auf 50% des Bedarfs)oder gering (auf 75% des Bedarfs) ist. Eine relevante Verschlech-terung des Ernährungszustands wird früher erreicht bei Perso-nen, die bereits vorher Gewicht verloren hatten im Vergleich zuPersonen mit zuvor stabilem Gewicht. Der Ernährungszustandwird sich rascher verschlechtern, wenn katabole Prozesse akti-viert sind (z.B. bei Infektionen oder systemischer Entzündung)oder wenn gleichzeitig belastende Therapien (z.B. Chemothera-pie) durchgeführt werden [17]. Bei ambulanter Durchführung ei-ner Sonden- oder intravenösen Ernährung muss gesichert sein,dass die erforderlichen technischen Maßnahmen zur Vorberei-

tung und Applikation der Nährlösungen langfristig und sicherdurchgeführt werden können.

Empfehlung 2:

Bei Vorliegen einer chronischen Erkrankung, die mit einem erhöhtenRisiko für Mangelernährung, Schluckstörung oder Appetitverlust as-soziiert ist, sollte frühzeitig eine künstliche Ernährung im ambulan-ten Bereich erwogen werden.[KKP; starker Konsens]

Kommentar: Beispiele für den Einsatz von HEE sind Tumorkache-xie und tumorbedingte Kau- und Schluckstörungen, neurologi-sche Erkrankungen (ischämischer Hirninsult, Depression u.a.),Schluckstörungen im Rahmen von Erkrankungen anderer Geneseund zystische Fibrose. Beispiele für den Einsatz von HPE sind Tu-morleiden (besonders bei Magen-, Leber-, Pankreas-, Kolon- undOvarialtumoren mit Peritonealkarzinose oder funktionell rele-vantem Befall der großen abdominellen Gefäße; auch in Situatio-nen ohne kuratives Therapieziel) und das Kurzdarmsyndrom (alsFolge eines Mesenterialinfarkts, chronisch-entzündlicher Darm-erkrankungen, Tumoren oder Strahlenschäden).Unter den neurologischen Erkrankungen wurde die Demenznicht berücksichtigt, weil diese nicht typischerweise mit HEEoder HPE assoziiert ist.

Empfehlung 3:

Eine künstliche Ernährung im ambulanten Bereich soll nicht durch-geführt werden, wenn die Lebenserwartung voraussichtlich gerin-ger als ein Monat ist, wenn die Maßnahme durch den Patienten oderdessen gesetzlichen Betreuer abgelehnt wird, wenn unzureichendeCompliance zu erwarten ist oder wenn nicht überwindbare organi-satorische bzw. logistische Einschränkungen bestehen.[KKP; starker Konsens]

Kommentar: Auch wenn die Einschätzung der mutmaßlichen Le-benserwartung schwierig ist, sollte sie mit geeigneten Methodenim Verlauf versucht werden [18]. Weitere Informationen zumpalliativmedizinischen Konzept und weiterführende Literaturfinden sich in der DGEM-Leitlinie „Ethische und rechtliche Ge-sichtspunkte der künstlichen Ernährung“ [4].

Empfehlung 4:

Beim absehbaren Übergang aus der Palliativsituation in die Sterbe-phase sollen Therapieziele der künstlichen Ernährungstherapie imSinne der Symptomkontrolle neu definiert werden. Die Entschei-dung bezüglich der Fortsetzung bzw. der Beendigung der künstli-chen Ernährungstherapie soll der betreuende Arzt gemeinsam mitdem Patienten und den Angehörigen nach den Grundsätzen derdeutschen Bundesärztekammer1 treffen.[KKP; starker Konsens]

Kommentar: Weil der Beginn der Sterbephase wissenschaftlichnicht weiter objektivierbar ist, kann eine ernährungsmedizini-sche Intervention in dieser Lebensphase keinem evidenzbasier-ten Algorithmus folgen. Die Indikation zu einer künstlichen Er-

1 Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung vom17.02.2011: http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.6.5048.5049



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nährung ist jetzt mit einer sorgfältigen, individuellen Abwägungmöglicher Risiken und Nutzen unter der neuen Zielsetzung derSterbebegleitung zu stellen [19–22]. Siehe hierzu auch DGEM-Leitlinie „Ethische und rechtliche Gesichtspunkte der künstli-chen Ernährung“ [4] und „Klinische Ernährung in der Neurolo-gie“ [2].

Empfehlung 5:

Die Indikation für die Fortsetzung der HEE und HPE sollte in regel-mäßigen Abständen überprüft werden. Das zeitliche Intervall fürdiese Überprüfung ergibt sich aus der Art der Grunderkrankungund deren Verlauf.[B; starker Konsens]

Kommentar: Die empfohlenen Abstände zur Überprüfung variie-ren je nach Phase der künstlichen Ernährung und sollten zumin-dest einmal pro Monat in den ersten 3 Monaten und danachquartalsweise erfolgen [23]. Eine HPE kann beendet werdenbzw. auf HEE umgestellt werden, wenn der Energiebedarf oraloder enteral gedeckt werden kann. Eine HEE kann in der Regelbeendet oder auf orale Trinknahrung (ONS) umgestellt werden,wenn das Energiedefizit weniger als 500kcal/Tag beträgt unddas Körpergewicht ohne HEE stabil bleibt [14, 15, 24]. Bei geria-trischen Patienten kann diese Grenze nicht immer zugrunde ge-legt werden. Jedenfalls ist im Verlauf zu prüfen, ob der Ernäh-rungszustand nach Beendigung der künstlichen Ernährung stabilbleibt. Deshalb sollte die Ernährungssonde (i.d.R. die PEG) zu-nächst für mindestens einen weiteren Monat behalten und nurstillgelegt werden, bis die orale Zufuhr dauerhaft gesichert ist.Bei Patienten, die zwischenzeitlich ein funktionstüchtiges Dünn-darmimplantat erhalten haben bzw. erfolgreich Dünndarmtransplantiert werden konnte, kann die künstliche Ernährung inder Regel eingestellt werden. Trotz eingeschränkter Studienlagehat sich die Expertengruppe aufgrund der eindeutigen Sachlagefür den Empfehlungsgrad B entschieden.

4 Zugangswege und Pumpen!

Empfehlung 6:

Der geeignete Zufuhrweg für eine ambulante künstliche Ernährunghängt von der funktionellen Integrität des Magen-Darm-Trakts ab:Bei Fehlen relevanter Einschränkungen der Magen-Darm-Funktionoder isolierten Kaustörungen sollen orale Trinknahrungen (ONS)eingesetzt werden. Bei Schluckstörungen sowie bei relevanten Pas-sagestörungen des Ösophagus oder Magens sollte eine Sondener-nährung eingesetzt werden. Bei relevanten Störungen der Trans-port- oder Absorptionskapazität des Dünndarms soll eine intravenö-se Ernährung gewählt werden. Kontraindikationen des gewähltenZufuhrwegs sollen beachtet werden.[KKP; starker Konsens]

4.1 Heimenterale Ernährung

Empfehlung 7:

Bei einer längerfristigen HEE soll eine perkutane endoskopischeGastrostomie (PEG)-Sonde, gegebenenfalls eine perkutane endo-skopische Jejunostomie (PEJ) erwogen werden.[A; starker Konsens]

Die PEG sollte gegenüber den herkömmlichen chirurgischen Gas-trostomie-Verfahren vor allem aufgrund einer niedrigeren Kompli-kationsrate bevorzugt werden.[B; starker Konsens]

Kommentar: Fünf Studien, davon 4 prospektive und 3 randomi-sierte, vergleichen PEG-ernährte und nasogastral-ernährte Pa-tienten und belegen eindeutig die Vorteile einer PEG-Ernährung[25–29]. Der Vorteil der PEG ist damit begründet, dass sie gegen-über einer nasogastralen Ernährung die Aufnahme größererNahrungsmengen [26, 27] über längere Zeiträume [26–29] er-laubt, weniger Behandlungsprobleme wie Selbstentfernungen[22] und Sondenneuanlagen [25, 27, 29] verursacht und damitden Ernährungszustand verbessert [26–28, 30]. Außerdem wer-den bei PEG-Patienten weniger Fixierungen (7 vs. 22%) sowieeine subjektive Pflegeerleichterung für das Pflegepersonal undeine bessere Lebensqualität für die Patienten beschrieben [25].In der Cochrane-Analyse von Gomes et al. [31] konnte in 9 rando-misiert-kontrollierten Studien allerdings kein Unterschied in derMortalität PEG-ernährter und nasogastral-ernährter dysphagi-scher Patienten festgestellt werden.Eine geringere Aspirationshäufigkeit per PEG versus nasogastra-ler Sonde beschreiben Dwolatzky et al. [28] und Fay et al. [29]. DieCochrane-Analyse von Gomes et al. [31] zeigt jedoch keinen Un-terschied der beiden Ernährungsarten bezüglich Pneumonie beidysphagischen Patienten. Die häufige Kombination von neuroge-ner Schluckstörung mit kognitiver Einschränkung bei geriatri-schen Patienten (Demenz, Parkinson, rezidivierende zerebraleInsulte) ist mit einem erhöhten Aspirationsrisiko verbunden. Indiesen Situationen ist eine frühzeitige PEG-Anlage gegenübereiner nasogastralen Sondennahrung höchstwahrscheinlich vonVorteil.Beim Auftreten von gastroduodenalen Motilitätsstörungen, Ma-genausgangsstenosen oder Aspirationen kann konsekutiv aucheine PEG/J (PEG mit einem jejunalen Schenkel) oder primär einePEJ angelegt werden [32–36].Die PEG hat die herkömmlichen chirurgischen Gastrostomie-Ver-fahren, vor allem aufgrund einer niedrigeren Komplikationsrate,weitgehend verdrängt. Tatsächlich ist die Überlegenheit einerenteralen Langzeiternährung via PEG-/PEJ-Sonde gegenüber derErnährung über nasogastrale bzw. nasojejunale Sonden oderoperativ angelegte Gastrostomien (z.B. nachWitzel oder Stamm)durch klinische Studien eindeutig belegt [25–27, 32, 37, 38].

4.1.1 Pflege und Umgang mit der Sonde

Empfehlung 8:

Die Sondeneintrittsstelle sollte regelmäßig und sorgfältig beobach-tet, wie eine Wunde behandelt und in den ersten 5–7 Tagen unteraseptischen Bedingungen verbunden werden.[B; starker Konsens]Bei abgeheilter Wunde und reizlosen Wundverhältnissen kann derVerbandswechsel 2-mal wöchentlich erfolgen[C; starker Konsens]oder – im Ermessen des Arztes – ganz auf einen Verband verzichtetwerden.[KKP; starker Konsens]

Kommentar: Slater [39] schlägt vor, die Eintrittsstelle der perku-tan eingelegten Sonde während des ersten Tages alle 4 Stundenauf Rötung, Schwellung oder Austritt von Flüssigkeit zu untersu-chen. Gemäß den Europäischen Empfehlungen von ESPEN kann



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die Eintrittsstelle aber auch im Rahmen einer täglichen Wund-versorgung ein erstes Mal begutachtet werden [32]. Nach derSondenanlage hat es sich bewährt, die Eintrittstelle mit einerbeschichteten absorbierenden Wundauflage zu versorgen. Nachder Abheilung soll eine sterile trockene Abdeckung erfolgen.Eine regelmäßige Reinigung im Rahmen des Verbandswechselsmit geeigneten Materialien ist zu empfehlen [40]. Ein bakterio-statisch wirksamer Glycogel-Verband bei neuangelegter PEGführt nicht zu weniger Infektionen als ein trockener herkömmli-cher Wundverband und kann somit nicht generell empfohlenwerden [41]. Zur Desinfektion der abgeheilten Eintrittsstellesind Lösungen auf der Basis von Polyhexanid oder Alkohol geeig-net [32]. Hierbei sind die Zeiten für Wirksamkeit und Trocknungeinzuhalten. Von einer wiederholten Anwendung von toxisch-irritativen Substanzen in der Sondenumgebung ist ebenfalls ab-zusehen, auch um das Sondenmaterial nicht zu schädigen (z.B.jodhaltige Mittel). Den betreuenden Pflegepersonen zu Hausesollten jederzeit schriftliche Anweisungen zur Verfügung stehen,um eine einheitliche, qualitativ hochstehende Pflege zu garantie-ren und klar verständliche Anweisungen an die Patienten abzu-geben [42, 43].

Empfehlung 9:

Die PEG-Sonde soll anfänglich adaptiert an die Bauchwand mitgeringem Spiel fixiert werden.[KKP; starker Konsen]Eine PEG soll regelmäßig mobilisiert werden.[KKP; starker Konsens]Bei der Fixierung der äußeren Halteplatte soll auf das Niveau zurHaut geachtet werden, welches bei der Anlage erreicht wurde.[KKP; starker Konsens]Allerdings dürfen eine PEG mit jejunaler Sonde bzw. „RIG-Sonden“nicht mobilisiert werden.[C; starker Konsens]

Kommentar: Das früher übliche Vorgehen, die PEG-Sonde wäh-rend der ersten 24 Stunden nach Einlage unter Zug zu stellenund damit die Magenwand an die Bauchwand zu pressen, wirdheute nicht mehr empfohlen. Allerdings muss auch vermiedenwerden, dass die Platte imMagen zu wenig fest verankert ist, da-mit sich ein Kanal um die Sonde herum bilden kann [32, 44]. Umein Einwachsen zu verhindern, sollte die Sonde während der täg-lichen Kontrolle der Einstichstelle vorsichtig mobilisiert werden,indem sie nach innen bewegt und gedreht wird. Bei jejunalenSonden, Sonden in Direktpunktionstechnik oder Ballonsondensollten die Systeme nach Maßgaben des Herstellers bzw. desOperateurs abgedeckt werden [32, 45]. Durch das tägliche Mobi-lisieren und Rotieren um die eigene Achse wird das Risiko einesEinwachsens der inneren Halteplatte (Burried-Bumper-Syn-drom) deutlich vermindert. Deshalb soll die äußere Halteplatteimmer wieder vorsichtig gelöst und gereinigt werden [46]. Bei je-junaler Lage darf die Sonde weder mobilisiert noch rotiert wer-den, weil sonst die Gefahr der Schlingen- oder Knotenbildung be-steht [47]. Unter radiologischer Kontrolle angelegte Gastrosto-mien (Radiologically-inserted gastrostomy, RIG) dürfen nicht ro-tiert werden, weil der interne „Pigtail“ durch einen Faden, derdurch die Sonde führt, aufrechterhalten wird. Deshalb sollte Zugauf die Sonde vermieden werden. Die Gefahr eines Burried-Bum-per-Syndroms besteht nicht [48].

Empfehlung 10:

Der Beginn der enteralen Ernährung kann bereits wenige Stundennach Anlage einer PEG ohne Risiko erfolgen.[A; starker Konsens]Ein stufenweiser Kostaufbau mit einer adäquaten Flüssigkeitsmengesollte angestrebt werden.[B; starker Konsens]

Kommentar: Die Empfehlung beruht auf einer Metaanalyse [49],einer offenen kontrollierten Studie [50] und knüpft an bestehen-de Leitlinen an [6]. Dabei wurde festgestellt, dass ein Beginn mitSondenernährung, z.B. innerhalb von 4h nach Anlage, nichtmehr Komplikationen verursacht als ein verzögerter Start nach6–12h oder in den Folgetagen. Daraus ist abzuleiten, dass einStart der Sondenernährung bereits ab 3h nach Anlage ohne er-höhte Gefahrenrate erfolgen kann. Voraussetzung ist, dass dieSondenanlage komplikationslos erfolgte. Generell soll der Kost-aufbau nach Erstanlage langsam erfolgen, mit einer adäquatenFlüssigkeitsmenge (30–40mL/kg Körpergewicht/Tag) und Bal-laststoffen/Nahrungsfasern [45].

Empfehlung 11:

Zur Vermeidung von Sondenkomplikationen sollte die Ernährungs-sonde für HEE vor und nach Gebrauch gründlich mit frischem Trink-wasser gespült werden.[B; starker Konsens]Dies gilt besonders auch vor und nach Applikation von Medikamen-ten über die Sonde, was grundsätzlich nur bei fehlenden Alternati-ven erfolgen kann und bei festen Arzneiformen eine geeignete Vor-behandlung derselben erfordert.[C; starker Konsens]Bei längerem Nichtgebrauch einer Sonde kann empfohlen werden,die Sonde in der Regel 2-mal täglich mit frischem Trinkwasser zuspülen.[C; starker Konsens]

Kommentar: Die Komplikationsrate nach endoskopischer Ein-lage von Ernährungssonden wird in der aktuellen Literatur mit8–30% angegeben, wobei schwere, therapiebedürftige Kompli-kationen in etwa 1–4% der Fälle auftreten [32, 37, 51–53]. Zuden Komplikationen, die häufig bei PEG/PEJ in der Langzeiter-nährung auftreten, gehören vor allem Materialprobleme, Ob-struktionen und lokale Wundinfekte. In der Befragung von Cros-by et al. [54] wurden 55 Patienten –mit einer durchschnittlichenDauer der HEE von 25,9 Monaten – nach mechanischen Kompli-kationen gefragt: 56% berichteten über eine gebrochene oderauslaufende Sonde und 29% der Gruppe hatten bereits Sonden-verstopfungen erlebt. Zu einem ungewollten Herausziehen einerSonde kommt es laut einer Untersuchung aus den USA bei rund4,1% von 563 PEGs während der ersten 7 Tage und in 12,8% wäh-rend der ganzen Lebensdauer der PEG, wobei es in nur 3 Fällen zuschweren gesundheitlichen Komplikationen durch das unbeab-sichtigte Herausziehen der Sonde kam [55].Nach jeder Nutzung der Sonde muss diese mit ca. 40mL frischemLeitungswassermit Trinkwasserqualität bzw. Trinkwasser gespültwerden, um einer Krustenbildung oder Verstopfung vorzubeugen[32]. Ein ausgiebiges Spülen der Sonde ist besonders nach Gabevon Medikamenten über die Sonde wichtig [56]. Wasser ist dabeipankreasenzymhaltigen kommerziellen Reinigungsmitteln we-gen potenziellen Ausflockungen (Verstopfen) vorzuziehen, aber



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auch aus Kosten- undHygienegründenvon Vorteil [57]. Zum Spü-len ist Wasser dem Tee vorzuziehen, denn Tee kann durch seineGerbstoffe Sondenverfärbung sowie Inkompatibilitäten mit Nah-rungsbestandteilen oderMedikamenten bewirken. Ob bei jejuna-ler Sondenlage statt Wasser besser isotonische NaCl-Lösung ver-wendet werden soll, ist nicht belegt, aber naheliegend.Eine Sondenobstruktion ist praktisch immer Folge einer man-gelnden Langzeitpflege der Sonden und nur selten der Material-ermüdung. Die Ursache liegt meist in der Applikation falscheroder nicht ausreichend zerkleinerter Medikamente über die Son-de und dem unzureichenden Nachspülen der Sonde nach Medi-kamentengabe. Die Eignung der Medikation ist durch den ver-ordnenden Arzt im Voraus in Absprache mit dem Pharmazeutenzu überprüfen: Lösliche Tabletten sollten vorab in 15–30mLWasser aufgelöst werden, Medikamente in Tropfen- oder Sirup-form gut geschüttelt werden und dickflüssige Lösungen mindes-tens 1:1 (vgl. Osmolalität unten) mit frischem Trinkwasser ver-dünnt werden; überzogene und nicht überzogene Tabletten soll-ten erst mittels eines Mörsers zerkleinert werden, falls die Stabi-lität und Aufnahme des Wirkstoffs dies erlaubt, und dann in 15–30mL aufgelöst werden; Kapseln sollten, falls dies nötig und er-laubt ist, geöffnet und der Kapselinhalt, je nach Teilchengröße,gemörsert werden [58, 59]. Bei flüssigen Arzneimittelformensind der pH und die Osmolalität (max. 500–600mOsmol/kg) zuberücksichtigen, um Verklumpungen oder unerwünschte Wir-kungenwie Diarrhöen zu vermeiden [58]. Die kontinuierliche en-terale Ernährung sollte vor der Applikation des Arzneimittels ge-stoppt werden. Jedes Medikament sollte separat appliziert wer-den. Zwischen der Verabreichung verschiedener Medikamentesollte jeweils mit mindestens 5–10mL frischem Trinkwasser ge-spült werden. Vor und nach Applikation von Medikamenten wieauch vor und nach Verabreichung von Sondenkost sollte die Son-de mit 20–40mL frischem Trinkwasser gespült werden [58].Bei einer bereits eingetretenen Verstopfung der Sonde, z.B. durchMedikamente sollte diese zunächst mit Wasser gespült werden.In Ausnahmefällen können kohlensäurehaltige Getränke, Pepsin-wein oder eine Suspension aus Pankreas-Enzympräparat undNatriumhydrogenkarbonat benutzt werden [60]. Die Zutaten fürden Pepsinwein sind 30mL Malaga (Süßwein Malvasia) und75mg Pepsin. Die beiden Komponenten werden gut miteinandervermischt. Bei Erwachsenen 1–5mL Pepsinwein in die Sonde in-jizieren, je nach Erfolg mehrmals wiederholen oder den Pepsin-wein 5–10Minuten einwirken lassen (Pepsin löst Eiweiß und Al-kohol löst Fett). Die Haltbarkeit des Pepsinweins im Kühlschrankbeträgt 14 Tage. Kleinere Spritzenvolumina (<10mL) sollten ge-mieden bzw. mit besonderer Vorsicht verwendet werden, da esdabei zu einer hohen Druckentwicklung mit Ruptur der Sondekommen kann [61].Ältere Patienten brauchen zur HEEmeist ausführlichere Informa-tionen und intensivere Betreuung, um solche Komplikationen zuvermeiden [62]. BesondereMaßnahmenmüssen auch bei Patien-ten ergriffen werden, die eine PEG ambulant erhalten und dem-zufolge hauptsächlich auf eine Schulung außerhalb des Kranken-hauses angewiesen sind [63, 64].Bei Risikopatienten sollte zur Vermeidung lokaler Infekte bei derPEG-Anlage eine systemische Antibiotikaprophylaxe erfolgen,um die Infektionsrate zu reduzieren. Einen Konsens für eine ge-nerelle Antibiotikaprophylaxe gibt es allerdings nicht [32]. ImZweifelsfall sollte eher eine großzügige Indikationsstellung fürdie Durchführung einer individuellen Antibiotikaprophylaxe er-folgen, da die gezielte systemische Antibiotikatherapie die Infek-tionsrate signifikant reduzieren kann [65]. Eine einmalige Anti-

biotikaprophylaxe entfällt, wenn der Patient aus anderen Grün-den zeitgleich eine antibiotische Therapie bekommt [32].

4.2 Heimparenterale Ernährung

Empfehlung 12:

In Abhängigkeit der voraussichtlichen Dauer der HPE sollte derKathetertyp, die Zugangstechnik und die Katheterposition mit demgeringsten Komplikationsrisiko (infektiös und nicht infektiös) ge-wählt werden.[KKP; starker Konsens]Für die Langzeit-HPE, v. a. für ambulante Patienten zu Hause, solltensubkutan tunnelierte Katheter oder implantierte Portsysteme zurAnwendung kommen.[B; starker Konsens]

Kommentar: Wegen der hohen Osmolalität (≥800mOsmol/kg)der zu Hause verwendeten Nährmischungen muss die HPE i.d.R.über einen zentralvenösen Zugang erfolgen. Hinsichtlich derInsertionsstelle ist die Studienlage nach wie vor begrenzt [66].Perkutan eingelegte Katheter sollten in der Regel in der V. cava su-perior platziert werden. Bei Erwachsenen ist die V. subclavia ausinfektiologischer Sicht der V. jugularis interna und anderen Zu-gangswegen vorzuziehen [67–70]. Der Katheter für den zentral-venösen Zugang sollte so dünn wie möglich, die entsprechendeVene möglichst großlumig sein. Bei den zentralen Verweilkathe-tern steigt mit zunehmender Lumenzahl die Infektionsrate [71–74]. Es besteht eine enge Korrelation zwischen Liegedauer und In-fektionsrisiko [75, 76] des zentralvenösen Zugangs. Auch throm-botische Komplikationen hängen von der Liegedauer ab [69, 77].Für eine langfristige HPE (>3 Wochen) eignen sich tunnelierteoder implantierte Dauerkatheter (Broviac- oder Hickman/Gros-hong-Katheter, Portsysteme) [78]. Broviac- und Hickman/Gros-hong-Katheter sind implantierbare venöse Silikonkatheter, dieperkutan ausgeleitet werden. Vor der Austrittsstelle ist der Ka-theter von einer Halterung aus Kunststoff umgeben, in die dasKörpergewebe einwachsen und dadurch das Eindringen von Bak-terien von außen verhindern kann [79]. Aufgrund der Relevanzdes Themas, des hohen Konsens in der Expertengruppe und derlimitierten Möglichkeit für die Durchführung weiterer Studienaufgrund ethischer Gesichtspunkte wurde der Empfehlunsgraddes zweiten Satzes von C nach B hochgestuft.In der Studie von Verseleijen et al. [80] wird als mögliche Alterna-tive zu den bereits vorgestellten Systemen die Einlage eines zen-tralvenösen Katheters in einer arteriovenösen Fistel für die Pa-tienten mit einer HPE vorgeschlagen. Diese Methode zeigt einegeringere Komplikationsrate von schweren Infektionen (Kathe-tersepsis) gegenüber der konventionellen Lage (V. subclavia, V.jugularis) des zentralvenösen Katheters.Bei richtiger Handhabung durch die Patienten wurde eine sehrgute Langzeitverwendbarkeit über mehrere Jahre und eine hohePatientenakzeptanz beobachtet. Die Erfahrung des Teams in derZusammenarbeit mit den Chirurgen (Katheterwahl und -einlage)und dem Kathetermanagement ist von großer Bedeutung [81].

Empfehlung 13:

Bei HPE über ein Portsystem sollte der Portnadelwechsel bei tägli-cher parenteraler Ernährung alle 3–7 Tage erfolgen.[B; starker Konsens]Bei intermittierender Ernährung über ein Portsystem sollte dieKanüle für die infusionsfreie Zeit entfernt werden.[KKP; starker Konsens]



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Kommentar: Portsysteme sind total implantierbare venöse Sili-kon- oder Polyurethankatheter mit subkutan versenkter Re-servoirkammer aus Titan oder Keramik. Die Portmembran be-steht aus Silikon und darf nur mit speziellen Portkanülen (nichtstanzenden Nadeln) punktiert werden. Bei HPE-Patientenmit zy-klischer Nahrungsapplikation wird der Portnadelwechsel jeden3.–7. Tag empfohlen, die Verschlussdeckel sollten in gleichen Ab-ständen ersetzt werden [82–86]. Raad et al. [86] fanden eine hö-here Kontaminationsrate an Portnadelschlauchsystemen, die nuralle 4–7 versus alle 3 Tage gewechselt wurden. Eine höhere In-fektionsrate wurde allerdings nicht gezeigt. In einer retrospekti-ven deskriptiven Studie von Chang et al. [82] wurde eine geringe-re Infektionsrate beim Wechsel der Portnadel alle 3 versus alle 7Tage beobachtet. Falls keine Nährlösung und nur Medikamente(Zytostatika) über den Port appliziert werden, kann die Portnadelin der Regel über 2 Wochen in situ belassen werden [84–86].Insgesamt lässt die Studienlage darauf schließen, dass durch dasZeitintervall des Portnadelwechsels von 3 Tagen das katheteras-soziierte Infektionsrisiko vermindert werden kann. Noch größereBedeutung als dem Zeitintervall kommt jedoch einem hohen Hy-gienestandard zu. Bei Risikopatienten wie unter Immunsuppres-sion und bei katheterassoziierten Infekten in der Vorgeschichtesollte ein kürzeres Intervall bevorzugt werden.

4.2.1 Pflege und Umgang mit den Zugangswegen

Empfehlung 14:

Die Durchführung eines Verbandswechsels an einem zentralenVenenkatheter soll unter der Voraussetzung ausreichender Hände-hygiene und aseptischer Arbeitsweise erfolgen.[KKP; starker Konsens]

Kommentar: Studien zu hygienischen Verbandswechseln an Zen-tralvenenkathetern wurden vorwiegend im stationären Bereichdurchgeführt, die Ergebnisse sind aber auch für den ambulantenBereich relevant und sollten dort berücksichtigt werden. Ab-handlungen über die möglichen, evidenzbasierten präventivenMaßnahmen zur Verhinderung von katheterbedingten Infektenbei PE wurden von Attar et al. [87] und O’Grady et al. [75] publi-ziert. Auch beim Umgang mit dem ZVK ist die Bedeutung derSchulung des Betreuungsteams entscheidend, wobei der Patientselbst oder direkt betreuende Angehörige mitgeschult werdenmüssen, da sie für die längerfristige Verhinderung solcher Infekteentscheidend sind [75, 88, 89].

Empfehlung 15:

Zur Desinfektion der Kathetereintrittsstelle sollen chlorhexidinhalti-ge Mittel verwendet werden.[A (BM); starker Konsens]

Kommentar: Der Nachweis der Effektivität von Chlorhexidin zurPrävention bakterieller Katheterinfekte wurde an chirurgischenIntensivpatienten [90], allgemeinen Intensivpatienten [91] undpädiatrischen Intensivpatienten [92] nachgewiesen. Diese Ergeb-nisse wurden in einer kürzlichen Metaanalyse bestätigt [93]. DieEmpfehlung, beim ZVK-Verbandswechsel bevorzugt alkoholischeHautdesinfektionsmittel einzusetzen (schnelle und gute Desin-fektionswirkung), mussmit den eindringlichenWarnungenmeh-rerer Katheterhersteller vor möglichen Materialveränderungen(Katheterbrüche) abgewogen werden [90]. Auch das Risiko einer

lokalen Dermatitis nach Chlorhexidin-Behandlung kann die An-wendung besonders bei Neugeborenen limitieren [92].

Empfehlung 16:

Zur Abdeckung der Kathetereintrittsstelle sollen sterile Gazen bzw.Mull oder sterile, durchsichtige, semipermeable Folien eingesetztwerden.[A; starker Konsens]Bei immunsupprimierten Patienten oder Patienten mit infiziertenKathetern in der Vorgeschichte sollte z.B. eine chlorhexidinimpräg-nierte Wundauflage eingesetzt werden.[KKP; starker Konsens]Bei stabilen und reizlosen Wundverhältnissen können Mullverbändealle 2 Tage und transparente Verbände alle 6 Tage gewechselt wer-den.[C; starker Konsens]Ausnahmen stellen durchnässte, verunreinigte oder undichte Ver-bände dar, die bei Bedarf gewechselt werden müssen.[KKP; starker Konsens]

Kommentar: Eine Metaanalyse bestätigte, dass Gaze- und Folien-verband vergleichbare pflegetherapeutische Standards sind [94].Allerdings können Folienverbände zu feuchten Kammern führenund dadurch theoretisch wieder Infektionen begünstigen[94, 95]. Gut abgeheilte Eintrittsstellen von getunnelten Kathe-tern brauchen keinen Verband. Bei blutender oder nässender Ka-thetereinstichstelle sollte vorzugsweise ein Gazeverband ver-wendet werden [96–100]. Ein durchnässter oder gelockerterVerband muss ersetzt werden [97, 98, 101].Beim Duschen muss gewährleistet sein, dass kein Wasser überdie Kathetereintrittsstelle läuft; hierfür gibt es spezielle Dusch-pflaster. Nach dem Duschen sollte ein Verbandswechsel durchge-führt werden (feuchte Kammer vermeiden).Der prophylaktische Einsatz von antibiotikahaltigen Salben be-günstigt eine resistente Flora und sollte somit unterlassen wer-den [96, 102]. In Bezug auf katheterassoziierte Infektionenwurdedurch Abdeckung mit Gaze oder transparentem Film keine Diffe-renz festgestellt [96].

Empfehlung 17:

Im Rahmen der HPE sollen nicht benutzte Katheter- oder Portsyste-me vor und nach der PE-Applikation mit isotoner NaCl-Lösung ge-spült werden.[KKP; starker Konsens]Heparinhaltige Lösungen sollten dafür nicht verwendet werden.[B; starker Konsens]

Kommentar: Bei den Spülempfehlungen sind Maßnahmen vorund nach Benutzung und Maßnahmen bei temporärer Nichtbe-nutzung über Tage bis Wochen zu unterscheiden. Der erste Satzist klinischer Konsens und kann aus ethischen Gründen nicht mitRCT verifiziert werden. Durch das Spülen des Katheters soll dasRisiko des Verstopfens reduziert werden. Wenn der zentralvenö-se Katheter temporär nicht benutzt wird, sollte er mindestensmonatlich mit isotonischer NaCl-Lösung (0,9%) gespült werden.Eine Heparinspülung wird generell nicht empfohlen, da sichkein Vorteil ergibt [103]. Die Empfehlung B für den zweiten Satzder Empfehlung begründet sich auf die Relevanz und die Einma-ligkeit der hier zitierten europaweiten Studie. Diese Empfehlungwird weiter untermauert durch die Tatsache, dass langfristige



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Antikoagulation auf Heparinbasis mit einem erhöhten Risiko fürheparininduzierte Thrombozytopathien (HIT), Osteoporose undInkompatibilitäten einhergeht.

Empfehlung 18:

Zur Reduktion des Thrombose- [C] und des Infektionsrisikos [B]sollten Blutentnahmen aus dem zentralvenösen Zugang vermiedenwerden.[starker Konsens]

Kommentar: Blutentnahmen aus dem zentralvenösen Katheter-oder Portsystem erhöhen das Risiko für katheterassoziierte Infek-tionen [96, 104] und möglicherweise auch für mechanischeKomplikationen wie Thrombosen [105–107]. In 2 Studien konn-te gezeigt werden, dass heparinbeschichtete ZVKs Nachteile ge-genüber nichtbeschichteten ZVKs hinsichtlich Thrombogenitäts-potenzial aufweisen [104, 105].Das Thromboserisiko ist bei HPE erhöht [108–110], deshalb kanneine niedrig dosierte orale Antikoagulation mit geeigneten Sub-stanzen wie z.B. Warfarin durchgeführt werden. Allerdings wirddiese prophylaktische Maßnahme kontrovers beurteilt. Die Pro-phylaxe mit nieder dosiertem Warfarin zeigte in 3 Studien undin der systematischen Übersicht von Klerk et al. eine Senkungdes Thromboserisikos [106, 111–113], hingegen waren die Re-sultate für Heparin negativ [114]. In der Vergleichsstudie vonBern et al. [107] konnte gezeigt werden, dass bei onkologischenPatienten die präventive orale Therapie mit Warfarin (1mg/Tag)zu einer Reduktion von mehr als 50% der katheterbedingtenThrombosen führt. Diese Resultate konnten jedoch durch diemultizentrische randomisierte placebokontrollierte Studie vonCouban et al. in einem größeren Patientenkollektiv nicht bestä-tigt werden [115].

Empfehlung 19:

Als erste Maßnahme bei Verstopfungen von Katheter- oder Portsys-temen, die zur HPE verwendet werden, soll isotonische NaCl-Lösunginstilliert werden.[KKP; starker Konsens]Wenn dies erfolglos bleibt, können bei Verstopfung nach Blutent-nahmen Thrombolytika verwendet werden.[C; starker Konsens]

Kommentar: Die Katheterokklusion stellt die häufigste nichtin-fektiöse Komplikation dar. Eine detaillierte Abklärung der poten-ziellen Ätiologien, die zur Verstopfung geführt haben, ist vonzentraler Bedeutung für die nachfolgende Therapiestrategie [78].Vor allem nach Blutentnahmen über die Katheter- oder Port-systeme können durch Blutgerinnsel oder durch Fibrinrückstän-de Verstopfungen auftreten. Bei ZVK-Verstopfungen sollte alserste Maßnahme aspiriert und dann sterile isotonische NaCl-Lö-sung (0,9%) unter leichtem Druck injiziert werden. Dafür sollten10 mL-Spritzen verwendet werden, ggf. auch kleinere Spritzen,durch die es allerdings auch zur Katheterruptur kommen kann,wenn ein zu großer Druck erzeugt wird. Bei fehlendem Erfolg istder Vorgang mehrmals zu wiederholen. Bleibt der Katheter wei-terhin verstopft, sollte bei Verdacht auf ein Blutgerinnsel eineSpülung mit Urokinase oder rTPase (5000 IE/mL) durchgeführtwerden, wobei die Thrombolytika 30–60 Minuten einwirkensollen [116–118]. Bleiben diese Maßnahmen erfolglos, muss einKatheterwechsel vorgenommen werden. In seltenen Fällen kann

es trotz der erfolgreichen Spülung passieren, dass winzige Men-gen Blut an der Katheterwand haften bleiben und auch durch in-tensives Spülen nicht zu entfernen sind. Dies ist ein idealer Nähr-boden für Mikroorganismen und kann zur Besiedlung des Kathe-ter-Systems führen.Falls keine Blutentnahme über das verstopfte System vorgenom-men worden ist, muss mit größter Wahrscheinlichkeit eine Ok-klusion durch Rückstände der Nährlösungskomponenten ange-nommen werden. Lipidresiduen können ebenfalls zu ZVK-Ver-stopfungen führen. Diese entstehen in der Regel nur langsamüber Tage. In diesem Fall kann die Instillation von Natriumhydro-xid (NaOH/Natronlauge: 0,1mmol/mL; 0,1M; pH 13) erfolgreichsein [119, 120]. Die Alkoholspülung (Ethanol 96%) wird von Sili-konkatheterherstellern abgelehnt, da Alkohol deren Oberflächeverändern kann.Unlösliche Ausfällungen entstehen in Zusammenhang mit derVerabreichung von Medikamenten und Elektrolyten wie bei-spielsweise Kalzium oder Phosphaten. Die Präzipitate könnendurch Inkompatibilitäten zwischen den erwähnten Bestandtei-len, z.B. durch Bildung unlöslicher Kristalle, entstehen [121].Von besonderer Bedeutung sind Kalziumphosphat-Präzipitate,die durch verschiedene Eigenschaften der Nährmischung wiedie Aminosäurenzusammensetzung, relativer Kalzium- undPhosphatgehalt, Temperatur, pH usw. beeinflusst werden[121, 122]. Ein durch unlösliche Präzipitate verstopfter, subkutanimplantierter Dauerverweilkatheter kann evtl. durch pH-Verän-derungen wieder benutzbar gemacht werden [123–125]. Bikar-bonat verursacht zahlreiche Inkompatibilitäten und sollte derNährmischung grundsätzlich nicht zugemischt werden.Das Spülen mit Heparinlösungen zeigt keine Vorteile gegenüberisotonem NaCl. Es kann aber wegen dem erhöhten Inkompatibili-tätsrisiko an der Entstehung von katheterassoziierten Komplika-tionen (z.B. Infekte, Verstopfungen) beteiligt sein [103]. SolcheInkompatibilitäten müssen als vermeidbare Medikationsfehlerbetrachtet werden.

Empfehlung 20:

Bei Verdacht auf Katheterinfektion bei HPE sollen als erstes Blutkul-turen peripher und aus jedem Katheterlumen entnommen werden.[KKP; Konsens]Unter Beachtung der klinischen Situation sollte eine systemischeund intraluminale Antibiotikatherapie möglichst nach Antibio-gramm versucht werden.[B; Konsens]Bei ausgeprägten lokalen oder systemischen Zeichen eines Infekts(beginnendes Organversagen) und/oder bei Nachweis von katheter-induzierter Bakteriämie mit Problemkeimen (z.B. Candida albicans,Pseudomonas-Stämmen oder Staph. aureus) sollte der ZVK entferntwerden.[B; Konsens]Bei Problempatienten kann eine Infektionsprophylaxe mit anti-mikrobiellen Substanzen (Lock-Therapie) erwogen werden.[C; Konsens]

Kommentar: In einer Metaanalyse von 37 Arbeiten zur HPE fandsich als häufigste Komplikation eine Kathetersepsis mit 0,34 Epi-soden pro Katheter und Jahr [126]. Die Besiedlung eines ZVK mitBakterien oder Pilzen ist eine potenziell lebensgefährliche Kom-plikation der HPE, die eine septische Thrombose, eine Endokardi-tis oder die Infektionsansiedlung in andere Organe zur Folge ha-ben kann [127]. Im stationären Bereich kommt die katheterbe-



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dingte Sepsis in 5–8 von 1000 Patiententagen vor und ist mit er-höhter Morbidität, Mortalität und medizinischen Kosten assozi-iert [96, 102, 128, 129]. Im ambulanten Bereich werden katheter-assoziierte Komplikationen mit einer Frequenz von 0,29 Zwi-schenfällen pro Katheterjahr bei Patienten mit tunnelierten Ka-thetern und mit einer Frequenz von 0,66 Zwischenfällen bei Pa-tienten mit Portsystem beobachtet, wobei in Bezug auf katheter-assoziierte Infekte (0,17 Zwischenfälle pro Katheterjahr) kein sig-nifikanter Unterschied gezeigt werden konnte [130]. Eine Studieaus den USA untersuchte katheterassoziierte Infekte von 527 Pa-tienten mit HPE und fand, dass es sich bei 80% der Infekte um ei-nen Blutstrominfekt handelte, bei 17% um einen Infekt an der Ka-theteraustrittsstelle und dass weitere 2% der Infekte im Bereichder Kathetertunnelierung auftraten [131]. Eine Untersuchungaus Italien mit 296 Patienten ergab, dass 76% der katheterassozi-ierten Blutstrominfekte durch grampositive Organismen (51%Staph. epdidermidis, 7% Staph. aureus), 16% durch gramnegativeOrganismen, 3% durch Pilze und 6% durch einen polymikrobiel-len Infekt ausgelöst wurden [132].Die Diagnosestellung eines katheterassoziierten Infekts erfolgtzunächst klinisch, bedarf aber der Bestätigung mittels Blutkultu-ren aus dem ZVK (bei mehrlumigen Kathetern Entnahme von jeeinem Blutkulturpaar aus jedem Katheterlumen) [133] und ausperipher entnommenem Blut (je eine gesonderte venöse Punk-tionsstelle, entnommen in einem Abstand von maximal 2 Stun-den) [134, 135]. Bei eindeutigen und ausgeprägten lokalen In-fektzeichen (z.B. eitrige Sekretion an der Austrittsstelle) ist derKatheter zu entfernen. Die entfernte Katheterspitze kann proze-durbedingt kontaminiert sein, eine routinemäßige mikrobiologi-sche Untersuchung sollte auf jeden Fall erfolgen.Eine systemische Antibiotikatherapie sollte durchgeführt undnach Erhalt des Antibiogramms eventuell angepasst werden.Falls sich die Entfernung des Katheters für die HPE oder die sichhieraus ergebenden Konsequenzen als äußerst problematischdarstellen sollten, kann in Ausnahmefällen und bei fehlender vi-taler Bedrohung eine Behandlung mit systemischen Antibiotikaohne Entfernung des Katheters versucht werden [96]. Bei tunne-lierten ZVKs oder bei Portsystemen kann bei fehlenden lokalenInfektzeichen und bei nur subklinischen Infektzeichen ohne kli-nische Instabilität eine abwartende Haltung hinsichtlich Kathe-terwechsel verfolgt werden, es sollte jedoch eine ergänzende an-tibiotische „Lock-Behandlung“ und eine systemische Antibiotika-therapie eingeleitet werden [136, 137]. In einer Reihe von Studi-en wurde gezeigt, dass Aminoglykoside oder Penicilline bezüg-lich Senkung der Kolonisation eine ähnlich guteWirkung wie Ce-phalosporine der 3. Generation entfalten [136, 138]. Gute klini-sche Erfahrungen wurden mit der Applikation von Vancomycin(3 mL: 2mg/mL) oder von einem Gemisch aus Gentamycin (0,5mg/mL) und Vancomycin (1,0mg/mL) gemacht [139, 140]. Fallsdiese Maßnahmen keineWirkung zeigen, muss eine chirurgischeEntfernung des Katheters bzw. des Portsystems erfolgen. Kompli-zierte Infekte mit perakuter Symptomatik stellen unabhängigvon Blutkulturbefunden Hochrisikokonstellationen dar und er-fordern eine schnellstmögliche Entfernung des Katheters kombi-niert mit einer systemischen Antibiotikatherapie. Dies gilt ganzbesonders bei Sekundärkomplikationen (septische Thrombosen,septische Embolien oder Endokarditis), aber auch für Patientenmit künstlichen Herzklappen [141].Bei Risikopatienten kann eine prophylaktische „Lock-Therapie“erwogen werden. In der Studie von Schwartz et al. [142] wurden126 onkologisch-pädiatrische Patienten mit tunnelierten ZVKsrandomisiert. Bei diesen Patienten wurde eine prophylaktische

Lock-Behandlung mit 3 verschiedenen Substanzen verglichen.Die 1. Patientengruppe erhielt Heparin (10U/mL), die 2. GruppeHeparin und Vancomycin (25μg/mL), und die 3. Gruppe Heparin,Vancomycin und Ciprofloxacin (2μg/mL). Der Einsatz des Vanco-mycin- als auch des Vancomycin-Ciprofloxacin-Blocks korreliertemit einer signifikanten Senkung der katheterassoziierten Infekte,im Vergleich zur Gruppe mit Heparin allein. Bisseling et al. [143]zeigten in einer kontrollierten, aber kleinen Studie mit 30 Patien-ten, dass bei Kurzdarmpatienten mit einer HPE die katheterasso-ziierten Infekte mit einer Taurolidine-Lock-Behandlung gegen-über Heparin signifikant gesenkt werden konnten. Eine Antibio-tika-Lock-Lösung stellt bei der jetzigen Datenlage kein routine-mäßiges Verfahren dar.

Empfehlung 21:

Die Pflege der Zugangswege bei HEE und HPE sollte durch geschul-tes Pflegefachpersonal gemäß evidenzbasierten Richtlinien undPflegestandards durchgeführt werden, um eine hohe Hygiene-qualität zu erreichen.[B; starker Konsens]Um das Risiko für Komplikationen zu reduzieren, sollte ein Pflege-standard implementiert, die Pflegenden geschult und die Katheter-pflege dokumentiert werden.[B; starker Konsens]

Kommentar: Eine Reduktion katheterassoziierter Infektionenkann durch spezifisch geschultes Pflegefachpersonal oder direkteBetreuungspersonen (Schulung zu Indikation, Inspektion, Anla-ge, Verband und Pflege) und durch Minimierung der Manipula-tionen am Katheter erreicht werden [88, 101, 144, 145]. Vor Ma-nipulation an der Katheterhalterung oder am Katheter muss eineDesinfektion gemäß hygienischen Pflegestandards durchgeführtwerden [96, 101, 146–149].Aus medizinischen und finanziellen Gründen (Vermeidung vonKomplikationen usw.) ist es sinnvoll, geschulte Personen auchfür die Handhabung der HEE einzusetzen [150]. Den betreuen-den Pflegepersonen zu Hause sollten jederzeit schriftliche An-weisungen zur Verfügung stehen, um eine einheitliche, qualitativhochstehende Pflege der Zugangswege der künstlichen Ernäh-rung zu garantieren und klar verständliche Anweisungen an diePatienten abzugeben [42, 43]. Möglichst alle an der Pflege betei-ligten Personen sollten geschult werden, wodurch notwendigeHygienemaßnahmen besser durchgesetzt werden könnten[64, 151]. Die Abgabe eines Merkblatts zum richtigen Verhaltenim Falle einer sich anbahnenden Infektion (Rötungen, Schwellun-gen usw.) kann Unsicherheiten bei Patienten und betreuendenPersonen ausräumen [146].

4.3 Applikation

Empfehlung 22:

Zur HEE kann bei gastraler Sondenlage und Unverträglichkeit derBolusernährung bzw. der kontinuierlichen Schwerkrafternährungeine kontinuierliche Pumpenapplikation verwendet werden.[C; starker Konsens]Bei jejunaler Sondenlage und bei Verwendung mobiler Systemesollte die Applikation der Sondenkost kontinuierlich mittels Pumpeerfolgen.[KKP; starker Konsens]



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Kommentar: Bereits vor über 40 Jahren wurde berichtet, dass beiausgewählten Patienten mit EE und pumpenassistierter Sonden-kostapplikation weniger Komplikationen wie z.B. Diarrhöen be-obachtet werden als bei EE über Schwerkraftapplikation [152].Während die Prävention von Diarrhöen durch Pumpenverwen-dung möglicherweise günstig beeinflusst wird, vermindert einWechsel von Bolusgabe zu kontinuierlicher pumpenassistierterApplikation keine bereits existierende Diarrhö [153]. Die zusam-menfassende Beurteilung der aktuellen begrenzten Studienlagelässt den Schluss zu, dass sowohl Bolusapplikationen in den Ma-gen als auch schwerkraftgesteuerte kontinuierliche Applikationmöglich sind. Die klinische Erfahrung der Experten spricht fürdie Anwendung einer Pumpe in ausgewählten Fällen. Deshalbsollte die Applikationsweise individuell in Abhängigkeit von derGrunderkrankung und der Verträglichkeit der Sondenkost ange-passt werden.Im Falle der Nutzung einesmobilen Systems (vgl. Empfehlung 24)ist eine Pumpe notwendig. Die Applikationsrate muss individuellnach Verträglichkeit angepasst werden. Es sollte ein Plan mit denZielvorgaben hinsichtlich Zusammensetzung, Volumen, Energie-zufuhr und Applikationsrate der Sondenkost erstellt werden. Esempfiehlt sich mit geringen Mengen zu beginnen (z.B. 500mLüber 16 Stunden am ersten Tag) und ein Aufbauschema zu ver-folgen. Bei jejunaler Sondenlage ist eine Laufrate von mehr als150mL pro Stunde nicht zu empfehlen, da hier die Verträglich-keit vomDarmlumen und der Transportgeschwindigkeit limitiertwird. Es liegen allerdings keine Studien zu dieser Thematik vor.

Empfehlung 23:

HPE kann grundsätzlich per Tropfenzähler appliziert werden. Aller-dings sollte bei Problemen wie z.B. Blutzuckerschwankungen, lan-gen Laufzeiten und bei der Verwendung mobiler Systeme die App-likation mithilfe automatischer Infusionspumpen erfolgen.[KKP; Konsens]

Kommentar: Die Zufuhrgeschwindigkeit der PE kann sehr genauüber Infusionspumpen oder durch die Schwerkrafteinwirkungund Einstellung der Infusionsgeschwindigkeit über einen Trop-fenzähler eingestellt werden. Die Verwendung von Pumpen istkostenintensiver, aber möglicherweise auch verlässlicher, unddie Fließgeschwindigkeit kann einfacher angepasst werden. Da-durch könnte die Verträglichkeit der HPE und die Blutzuckerkon-trolle optimiert werden. Klinische Studien, die dies belegen, lie-gen in deutscher oder englischer Sprache allerdings nicht vor.

Empfehlung 24:

Mobile Patienten, die die künstliche Ernährung nicht nur überNacht applizieren (z.B. wegen zu langer Laufzeit oder bei Aspira-tionsgefahr bei gastraler Ernährung), können mit einem mobilenSystem (z.B. Rucksack oder Gürteltasche mit Infusionspumpebzw. enteraler Ernährungspumpe) ausgerüstet werden.[KKP; starker Konsens]

Kommentar: Um die Mobilität bei Patienten mit HEE oder HPE zufördern bzw. durch die künstliche Ernährung nicht einzuschrän-ken, gibt es mobile Systeme. Für die HPE stehen Rucksäcke zurVerfügung, die den Beutel und die Infusionspumpe beinhalten.Für die HEE stellen wenige Firmen neben Rucksäcken auch Um-hänge- und Gürteltaschen zur Verfügung. Diese Systeme bietensich auch an, wenn das häusliche Umfeld den Einsatz eines Infu-

sionsständers unmöglich macht (Teppiche, Treppen usw.). Bei in-sulinpflichtigen Diabetikern ist der Einsatz einer Infusionspumpezur Überwachung der Glukosezufuhr sicherer als die Schwer-kraftapplikation. Es muss darauf geachtet werden, dass der Pa-tient das System tragen kann, denn durch den Beutel und diePumpe mit Akku kann im parenteralen Bereich ein Gewicht vonüber 3kg zusammenkommen, im enteralen Bereich gibt es Syste-me ab 1kg. Wichtig ist auch, dass die Produkte zusammenpas-sen: die Tragesysteme sind für den Gebrauch einer bestimmtenPumpe ausgelegt und können nicht mit jedem beliebigen Beutelbzw. jeder Flasche bestückt werden. Studien zu dieser Thematikliegen nicht vor.

5 Nahrungsprodukte zur HEE und deren Anwendung!

Empfehlung 25:

Für die ausschließliche und langfristige HEE über gastrointestinaleSonden und für die orale Ernährung durch Trinknahrung sollen voll-ständig bilanzierte Trink- bzw. Sondennahrungsprodukte verwendetwerden, da diese in ihrer Zusammensetzung den D-A-CH-Empfeh-lungen entsprechen und den EU-Richtlinien genügen.[A; starker Konsens]

Kommentar: Grundlagen für die Festlegung einer bedarfsgerech-ten künstlichen Ernährung sind die von der Deutschen Gesell-schaft für Ernährung, der Österreichischen Gesellschaft für Er-nährung, der Schweizerischen Gesellschaft für Ernährungs-forschung und der Schweizerischen Vereinigung für Ernährung(D-A-CH) veröffentlichten „Referenzwerte für die Nährstoffzu-fuhr“ [154]. Diese Referenzwerte liegen auch dem Begriff „voll-ständig bilanziert“ zugrunde, entsprechend der Diätverordnungaus Deutschland [155] sowie der zur Überarbeitung anstehendenEU-Richtlinie (2009/39/EU). Dieser Begriff besagt, dass eine voll-ständige Bedarfsdeckung erreicht wird, wenn man sich aus-schließlich vom vollständig bilanzierten Produkt in der empfoh-lenen Menge ernährt und keinen von der Norm abweichendenBedarf hat. Mit einer vollständig bilanzierten künstlichen Ernäh-rung werden demnach alle lebensnotwendigen Makro- und Mi-kronährstoffe (Aminosäuren, Fettsäuren, Vitamine, Mengen-und Spurenelemente), entsprechend dem für die gesunde Bevöl-kerung berechneten Bedarf zugeführt. Ergänzende bilanzierteDiäten sind Trink- und Sondennahrungsprodukte, die in einer de-finierten Tagesverzehrsmenge vorgegebene Höchstmengen vonMineralstoffen und Vitaminen nicht überschreiten dürfen. Sieenthalten entweder nicht alle Makro- und Mikronährstoffe oderenthalten diese in einem Verhältnis, das sie als ausschließlicheErnährung ungeeignet macht. Die definierte und bilanzierte Zu-sammensetzung von industriellen Produkten ermöglicht eineeinfache Festlegung der Dosierung (Angabe der Energiedichte,der Eiweiß- und Fettkonzentration und -art sowie der Konzen-trationen an Mikronährstoffen).Selbst zubereitete Ernährungsprodukte bzw. nicht verordnungs-fähige Sondennahrungsprodukte sollen für die HEE nicht ver-wendet werden, weil sie den Anforderungen an eine von denNährstoffen her ausgewogene, hygienisch unbedenkliche undbezüglich der Viskosität optimale Nährstoffzufuhr kaum gerechtwerden. Der zusätzliche Zeitaufwand bei der Eigenherstellungvon Sondenkost ist bei qualitativ schlechterer und langfristignicht konstanter Versorgung des Patienten sowie der erhöhtenVerstopfungsgefahr der Sonde nicht gerechtfertigt [156–161].



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Als orale Trinknahrung, auch ONS (oral nutritional supplements)genannt, werden in Deutschland laut Diätverordnung nur bilan-zierte Trinknahrungsprodukte zugelassen [155]. Aufgrund desGesetzescharakters der Empfehlung wurde der Evidenzgrad Afestgelegt.Der Nährstoffbedarf kann bei verschiedenen Erkrankungen auf-grund pathophysiologischer und pathobiochemischer Vorgängegegenüber diesen Referenzwerten verändert sein. Dies kann beieinzelnen Krankheitsbildern eine individuelle Anpassung einzel-ner Nährstoffe erfordern.

Empfehlung 26:

Bei der Auswahl des Produkts zur HEE sollten folgende Aspekteberücksichtigt werden: 1. die gastrointestinale Funktion, 2. derVolumenbedarf, 3. die Sondenlage sowie 4. krankheitsspezifischeAspekte.[KKP; starker Konsens]Patienten mit intaktem Gastrointestinaltrakt sollten in der Regel mitiso- oder hochkalorischen hochmolekularen Standarddiäten versorgtwerden.[KKP; starker Konsens]Sofern keine Kontraindikationen bestehen, sollten Produkte mitBallaststoffen/Nahrungsfasern verabreicht werden.[B; starker Konsens]

Kommentar: Bezüglich der Art der Makronährstoffe unterschei-det man [162]:▶ Hochmolekulare oder makromolekulare Sondenkost (früher

„nährstoffdefinierte Diät“), die als Makronährstoffe 15–20%Proteine (Milch- oder Sojaprotein ), 25–30% langkettige Tri-glyzeride (Pflanzenöle) und 50–60% Kohlenhydrate (Oligo-,Polysaccharide) enthalten und entweder mit oder ohne Bal-laststoffe angeboten werden.

▶ Niedermolekulare oder mikromolekulare Sondenkost (früher„chemisch definierte Diät“), in denen die Makronährstoffe inniedermolekularer Form vorliegen: Proteine als Peptide undAminosäuren, Fette teilweise als MCT-Fette, die unabhängigvon Pankreaslipasen absorbiert werden können sowie carni-tinunabhängig in Mitochondrien oxidiert werden und Koh-lenhydrate als Di- und Oligosaccharide. Diese Produkte wer-den bei eingeschränkter Digestions- und Absorptionsfähigkeitim oberen Gastrointestinaltrakt besser resorbiert.

Siehe hierzu auch Valentini et al., DGEM-Terminologie in der Kli-nischen Ernährung [13].Als Standardsondenkost sollte eine hochmolekulare Sondenkostmit Ballaststoffen verwendet werden (vgl. Empfehlung 27). Pro-teinreiche Produkte werden bei (drohender) Sarkopenie bevor-zugt. Energiereiche Produkte (>1kcal/mL) sind sinnvoll, wenneine Flüssigkeitsrestriktion berücksichtigt werdenmuss. Bei jeju-naler Lage der Ernährungssonde sollten Produkte mit hoher Os-molarität gemieden werden. Bei individuellen Intoleranzen oderspeziellen Erkrankungen sind weitere Aspekte, z.B. speziellerElektrolyt- oder Proteinbedarf bei renalen Erkrankungen, teil-weiser Ersatz von LCT durch MCT bei Malassimilation oder hepa-tobiliären Erkrankungen, zu beachten (vgl. jeweils organspezifi-sche Leitlinien).Standardsondenkost gibt es grundsätzlich als niedrigkalorische(<0,9kcal/mL), isokalorische (0,9–1,2kcal/mL) oder hochkalori-sche (>1,2kcal/mL) Ernährung. Die iso-und hochkalorischen Son-dennahrungsprodukte sind für die heimenterale Ernährung ver-ordnungsfähig, während die niedrigkalorischen im Homecare-

Bereich keine Rolle spielen, weil sie nicht verordnungsfähig sind.Die Verordnungsfähigkeit der enteralen Ernährung ist in der am1.10.2005 in Kraft getretenen Bekanntmachung des Bundesmi-nisteriums für Gesundheit und soziale Sicherung im Bundesan-zeiger geregelt [163].Fast alle Sondennahrungsprodukte sind gluten- und nahezu lak-tosefrei, sie enthalten weder Purin noch Cholesterin. Bei erhöh-tem Proteinbedarf stehen Produkte mit einem erhöhten Eiweiß-anteil (>20%) zur Verfügung. Bei bestehenden Allergien gegenbestimmte Nahrungsproteine (z.B. Milcheiweiß, Sojaeiweiß)kann auf Produkte ausgewichen werden, die die jeweiligen Pro-teine nicht enthalten. Der Tagesbedarf an Elektrolyten, Vita-minen und Spurenelementen wird bei einer täglichen Zufuhrvon ca. 1500kcal erreicht. Der Wassergehalt der Trink- und Son-dennahrungsprodukte liegt zwischen 70% (2kcal/mL) und 85%(1kcal/mL). Dies sollte bei der Berechnung der separat zu verab-reichenden Flüssigkeitsmenge einkalkuliert werden.Die Empfehlung zu den Ballaststoffen/Nahrungsfasern begründetsich aus den allgemeinen Ernährungsempfehlungen der DGE. DerBallaststoff-/Nahrungsfaseranteil der gängigen Sondenkostpro-dukte liegt zwischen 5 und 15%. Es stehen Produkte mit einemGemisch an löslichen (weitgehend fermentierbaren) und unlösli-chen (kaum fermentierbaren) Ballaststoffen/Nahrungsfasern undProdukte, die lediglich lösliche Ballaststoffe/Nahrungsfasern ent-halten, zur Verfügung. Ballaststoffe/Nahrungsfasern können dieintestinale Mikrobiota positiv beeinflussen (Präbiotika) und so-wohl bei Diarrhö als auch bei Obstipation wirksam sein [164].Ein Gemisch aus löslichen und unlöslichen Ballaststoffen/Nah-rungsfasern ist hinsichtlich der gastralenMotilität von Vorteil ge-genüber unlöslichen Ballaststoffen/Nahrungsfasern allein [165].Unlösliche Faserstoffe können bei ungenügender Flüssigkeitszu-fuhr vermehrt Obstipation verursachen (ungenügende Quel-lung). Die Empfehlung für Ballaststoffe/Nahrungsfasern giltwahrscheinlich auch für Kinder [166].

Empfehlung 27:

Bei Patienten mit erkrankungsbedingter Einschränkung der Diges-tions- oder Absorptionsfähigkeit kann bei Unverträglichkeit vonStandardnahrung eine niedermolekulare Sondenkost verwendetwerden. Bei hepatischer Enzephalopathie oder hochgradig einge-schränkter Nierenfunktion sollte eine speziell adaptierte Sonden-nahrung zur HEE erwogen werden.[KKP; starker Konsens]

Kommentar: Beispiele für den sinnvollen Einsatz von spezielladaptierter Sondennahrung im Rahmen der HEE sind die Ver-wendung von niedermolekularer Trink- oder Sondennahrungbei gastroenterologischen Patienten mit Einschränkung der Di-gestions- oder Absorptionsfähigkeit, um die Nährstoffaufnahmezu verbessern, von eiweißreicher, elektrolyt- und volumenredu-zierter Trink- oder Sondennahrung bei Patienten mit dialyse-pflichtiger Niereninsuffizienz, oder von Sondennahrung miteinem höheren Anteil an verzweigtkettigen Aminosäuren beiPatienten mit hepatischer Enzephalopathie und Ammoniakerhö-hung. Weitere Erläuterungen und Darstellung der Literatur sieheentsprechende DGEM-Leitlinien zu Krankheitsbildern.



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Empfehlung 28:

Bei Indikation zur künstlichen Ernährung und einem Energiedefizitvon 500–800kcal pro Tag sollte primär supplementäre orale Trink-nahrung (ONS) verwendet werden.[B; starker Konsens]

Kommentar: ONS ist zur langfristigen Behandlung von Malnutri-tion insbesondere älterer Menschen geeignet [167]. Allerdingszeigt die Praxis, dass längerfristig maximal 500mL pro Tag mit-tels oraler Trinknahrung aufgenommen werden, weshalb dieseMenge in zahlreichen Studien eingesetzt wurde [167, 168]. DieseMenge entspricht je nach Energiedichte des Produkts einer Ener-giezufuhr von etwa 500–800kcal. Einzelheiten zur Indikationund Verwendung von oraler Trinknahrung wurden kürzlich in ei-nem Algorithmus zusammengestellt, der Teil der DGEM-Leitlinieist und einem analogen Abstimmungsprozess unterzogen wurde[169]. Die B-Empfehlung basiert stellvertretend auf den Arbeitenvon Beck et al. [167] und Botella-Carretero et al. [168], wobei dortin erster Linie die Effektivität der Trinknahrung untersucht wur-de und nicht die Menge im Sinn einer Dosisfindungsstudie.

Empfehlung 29:

Enterale Ernährungsprodukte können nach Öffnung bei Raumtem-peratur innerhalb von 8 Stunden, bei Aufbewahrung im Kühlschrankinnerhalb von 24 Stunden verwendet werden und während der Ap-plikation bis zu 24 Stunden am Infusionsständer ohne Kühllagerungverbleiben.[C; starker Konsens]

Kommentar: Bei der Verwendung industriell hergestellter ente-raler Ernährungsprodukte sind die Angaben und Nutzungshin-weise des Herstellers einzuhalten. Insbesondere ist darauf zuachten, dass die Lagerung und Verabreichung von enteralen Er-nährungsprodukten bei Raumtemperatur (15–25°C) unter Be-achtung des Mindesthaltbarkeitsdatums erfolgt und die Aufbe-wahrung in praller Sonne oder in Heizungsnähe vermiedenwird.Durch Lagerung bei höheren Temperaturen (bis zu 40°C) riskiertman schnellere, ausgeprägtere Aufrahmung, verstärktes Absin-ken des pH-Werts, Zunahme der Auslaufzeit, Verschlechterungder Sondengängigkeit, Dunkelverfärbung des Produkts sowie be-schleunigten Vitaminabbau. Andauernde relative Luftfeuchteüber 70% sollte vermieden werden, um ein Knicken der Karton-kanten bei gestapelter Palettenware zu vermeiden [44, 58]. Dieverkürzte Verwendungsdauer nach Anbruch ist primär aus hy-gienischer Sicht gegeben (potenzielle mikrobielle Kontamina-tion). Basierend auf klinischer Erfahrung sollten zur HEE ge-schlossene Systeme, bei denen das Überleitungssystem direkt anden Ernährungsbeutel angeschweißt ist, bevorzugt verwendetwerden. Bei industriell hergestellten Produkten muss der Her-steller die Vorgaben des Lebensmittelrechts einhalten (z.B. Le-bensmittel-Kennzeichnungs-Verordnung, Fertigpackungs-Ver-ordnung, Diät-Verordnung u.v.m.). Daher sind diese Vorgabenzu beachten und vom Anwender einzuhalten. Ausführliche Un-terlagen zu den einzelnen Produkten sind in Firmenbroschürenund über die Angaben der Firmen im Internet zu erhalten.

Empfehlung 30:

Enterale Ernährungsprodukte sollten zimmerwarm verabreicht wer-den. Bei pumpengesteuerter Nahrungszufuhr mit niedriger Laufrate(bis 70mL/h) kann auch kühlschrankkalte Sondenkost verwendetwerden, da diese sich während der Infusion im Überleitsystem andie Raumtemperatur anpasst. Bei Nahrungspausen von mehr als4 Stunden kann das gesamte System (inklusive Überleitgerät) inden Kühlschrank gestellt werden.[KKP; starker Konsens]

Kommentar: Diese Empfehlungen sind klinischer Konsens, Pri-märliteratur existiert dazu nicht. In Ausnahmefällen ist ein scho-nendes langsames Erwärmen der enteralen Ernährungsprodukteauf max. 40°C möglich. Gekühlte Nahrung (z.B. bei angebroche-nen Behältern) soll ca. 2 Stunden vor Applikationsbeginn ausdem Kühlschrank genommen werden. Das Erwärmen kann imWasserbad oder, wie vom Robert Koch-Institut (RKI) [170] emp-fohlen, mittels Mikrowellengerät erfolgen.

6 Nahrungsprodukte zur HPE und deren Anwendung!

Empfehlung 31:

Zur HPE sollten „All-in-One-Nährmischungen“ verwendet werden,denn sie sind als sichere, effektive und risikoreduzierende Standardszur Durchführung der HPE etabliert.[KKP; starker Konsens]Mehrflaschensysteme sollten wegen höherer Risiken und aufwendi-gerer Handhabung durch das Personal und den Patienten nicht ver-wendet werden.[B; starker Konsens]

Kommentar: „All-in-One“ (AiO)-Nährmischungen für die HPEsind industriell oder individuell hergestellte Ernährungsbeutelfür die PE, die alle Komponenten der HPE enthalten und sichnicht nur in vielen Bereichen der Klinik, sondern auch in derambulanten Versorgung durchgesetzt haben. Bei der Durchfüh-rung einer HPE zeigt die Verwendung von AiO-Nährmischungenmikrobiologische, metabolische, kompatibilitäts- und hand-habungsmäßige Vorteile gegenüber anderen Systemen, welcheauf Einzelkomponenten bzw. Kombinationslösungen basieren[171–174]. In der Versorgungspraxis ist die Bereitstellung derAiO-Nährmischungen auf 2 Arten möglich:1. Industriell gefertigte Zwei- oder Dreikammerbeutel (Mehr-kammerbeutelkonzept, d.h. stabile und sterile Makronährstoff-Komponenten in voneinander abgetrennten Kammern [175]),die vorgegebenen Rezepturen folgen, allerdings in vielen Varian-ten angeboten werden und i.d.R. mit Mikronährstoffen supple-mentiert werden müssen. Beim Zweikammerbeutel, der eineKammer mit Glukoselösung und eine Kammer mit Aminosäure-lösung und Elektrolyten enthält, wird kurz vor der Anwendungam Patienten eine Fettemulsion mittels Transferset zugegebenund damit ein AiO-Makronährstoffgemisch generiert. Dreikam-merbeutel enthalten alle Makronährstoffe und eine Basismengean Elektrolyten in 3 abgeteilten Kompartimenten, wobei 2 Kam-mern analog zum Zweikammerbeutel gefüllt sind und die dritteKammer eine Fettemulsion enthält. Die Substrate werden unmit-telbar vor der intravenösen Applikation gemischt, indemman dieTrennvorrichtungen/Nähte zwischen den Beutelkammern löst.Vitamine und Spurenelemente werden vor der unmittelbaren



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Anwendung in die Mischung respektive die entsprechende Kam-mer (z.B. Spurenelemente zu Aminosäuren) zugespritzt oder se-parat intravenös infundiert (siehe Empfehlung 38). Die Haltbar-keit der Zwei- bzw. Dreikammerbeutel beträgt bei Raumtempe-ratur mindestens 12 Monate, solange die Nähte intakt und keineZusätze zugespritzt wurden. NachMischung und Zugabe von Mi-kronährstoffen ist die Haltbarkeit i.d.R. auf 24h beschränkt, wo-bei das jeweilige Haltbarkeitsdatum des Herstellers sowie weite-re Anwendungsregeln wie Verwendung eines Lichtschutzbeutelsetc. beachtet werden müssen.2. Individuelle AiO-Nährmischungen (Compounding), die nachVorgaben eines Arztes in speziell ausgestatteten Apotheken undHerstellungsbetrieben unter aseptischen Bedingungen und Be-achtung der Kompatibilitäten gemischt werden. Sie erlauben dieHerstellung von patientenspezifischen, am individuellen Bedarforientierten Mischungen (energie-, volumen- und substratadap-tiert) vonMakro- undMikronährstoffen. Im Gegensatz zu den in-dustriell gefertigten Zwei- oder Dreikammerbeuteln könnenbeim Compounding bereits bei Herstellung Vitamine und Spu-renelemente zugemischt werden, sofern die Herstellung am Tagder Anwendung erfolgt. Vorgaben zur Stabilität, Kompatibilitätund Dokumentation sind bei der Zubereitung nötig und erfor-dern im Einzelfall detaillierte und produktspezifische Laborun-tersuchungen. Extrapolation von Daten sind in diesen äußerstkomplexen und metastabilen Gemischen in der Regel schwierigoder unmöglich, es können jedoch erhebliche Unterschiede, z.B.in der Fettstabilität, unter Zusatz von Spurenelementen auftre-ten. Diese Beutel werden wegen der limitierten Stabilität in derRegel am Tag der Anwendung oder für die Verwendung inner-halb von maximal 7 Tagen einmal wöchentlich gemäß den Stabi-litätsdaten hergestellt. Ihr Transport und die mehrtägige Aufbe-wahrung erfordert Kühllagerung bei 2–8°C.

Empfehlung 32:

In der Regel können für die HPE Standardlösungen verwendet wer-den. Bei einigen Krankheitsbildern können individuell zusammen-gesetzte Nährlösungen erforderlich sein.[C; starker Konsens]

Kommentar: Die Verwendung von standardisierten parenteralenNährmischungen vereinfacht die Verschreibung, deren Her-stellung und reduziert Komplikationen; sie verbessert die Patien-tensicherheit und die Behandlungseffizienz [176–178].Patienten, bei denen aufgrund ihrer Erkrankung industriell vor-produzierte Standardprodukte mit festgelegten Rezepturen (z.B.Dreikammerbeutel) den jeweiligen Nährstoff- und/oder Volu-menbedarf nicht decken können, müssen mit individuell berech-neten Infusionsregimen versorgt werden, z.B. Kurzdarmpatien-ten mit hohen intestinalen Verlusten, schwer mangelernährtePatienten mit erhöhtem absoluten und relativen Bedarf an ein-zelnenMakro- undMikronährstoffen, dialysepflichtige Patientenmit erhöhtem Eiweißbedarf und Volumenbeschränkung, Patien-ten mit Leberfunktionseinschränkungen, bei denen die Verwen-dung spezieller Eiweißmischungenmit vermehrt verzweigtketti-gen Aminosäuren indiziert ist. Hier bietet sich das „Compoun-ding“ an, sofern es verfügbar ist.Eine PE, bei der die Makrosubstrate durch Einzelkomponenten(„Mehrflaschensystem“) verabreicht werden, ist aus folgendenGründen für die häusliche Versorgung nicht geeignet, auchwenn bei ausschließlicher Betrachtung der Kosten für die Makro-

nährstoffe die Versorgung mit Einzelkomponenten rein rechne-risch günstiger erscheinen kann:▶ Der Zeitaufwand und damit die Personalkosten für das An-

schließen der einzelnen Substrate sind deutlich höher.▶ Durch die zusätzlich notwendigen Infusionsleitungen, Kon-

nektoren und Verschlussmechanismen ist das Risiko für dasAuftreten von Infusionsleitungsproblemen deutlich erhöht.

▶ Die Anwendung des Einzelkomponentensystems führt zueiner erheblichen Einschränkung der Mobilität des Patientenund wegen der zahlreichen Infusionsleitungen zu einer Ge-fährdung der Patientensicherheit in der häuslichen Umge-bung.

▶ Für die optimale Nutzung der Nährstoffe sind diese zeitgleichzuzuführen, insbesondere müssen gleichzeitig mit den Ami-nosäuren auch Nichteiweißkalorien zugeführt werden, damitder anabole Effekt der Proteinzufuhr zum Tragen kommt. Dieswäre im Einzelkomponentenmodell nur durch Einsatz mehre-rer Pumpen zu erreichen, was im häuslichen Umfeld nichtpraktikabel und außerdem sehr kostenintensiv ist. Die nichtkoordinierte Zufuhr der Einzelsubstrate kann zu Inkompatibi-litäten mit Ausfällungen führen und das Risiko für das Auftre-ten metabolischer Komplikationen (Hyperglykämie, Hypertri-glyzeridämie) erhöhen.

▶ In mehreren Studien konnte nachgewiesen werden, dass dasInfektionsrisikomit der Zahl der Manipulationen am zentralenZugang steigt, eine unnötige Erhöhung des potenziell lebens-bedrohlichen Kathetersepsisrisikos durch Verwendung einesMehrflaschenkonzepts ist ethisch nicht vertretbar; zudemführt die Therapie der Kathetersepsis zu einer erheblichenSteigerung der Gesamtkosten [101, 145, 147, 179–181].

BesonderheitenDie auch für die periphere Applikation geeigneten Dreikammer-beutel zeichnen sich durch eine niedrigere Osmolarität, einen imVerhältnis zum Energiegehalt erhöhten Volumen- und Fettanteilsowie einen niedrigeren Glukose- und Aminosäurenanteil aus.Dadurch können diese Beutel für Patienten in diabetischer Stoff-wechsellage und/oder bei erhöhtem Volumenbedarf z.B. bei gas-trointestinalen Volumenverlusten besonders geeignet sein. We-gen der inflammatorisch veränderten Stoffwechsellage, die u.a.durch eine Insulinresistenz und erhöhte Fettoxidation gekenn-zeichnet ist, sind diese Nährlösungen auch für Patienten mit Tu-morkachexie besonders geeignet.Eine besondere Herausforderung stellen HPE-Mischungen fürpädiatrische Patienten dar, da neben der Deckung des aktuellenEnergie- und Eiweißbedarfs infolge der Aktivität und dem basa-len Metabolismus auch der Bedarf für das Wachstum eingerech-net werden muss, was z.B. auch die Stabilität einer AiO-Nährmi-schung stark einschränken und zur Verwendung von binären Lö-sungen (Glukose und Aminosäuren) mit Zusätzen und separaterFettzufuhr führen kann. In der Kinder-HPE hat sich die Verwen-dung von n-3-Fettsäuren zur Verhinderung hepatobiliärer Kom-plikationen etabliert.

Empfehlung 33:

Im Einzelfall können in der HPE spezielle pharmakologisch wirksameZusätze oder Lösungen (z.B. Glutamin, n-3-Fettsäuren)2 verwendetwerden.[C; starker Konsens]

2 Arzneimittel sind hiervon ausgenommen.



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Kommentar: Die Verwendung von Zusätzen bzw. mit funktionel-len Substraten angereicherten Lösungen, d.h. Pharmakonutri-tion, ist inzwischen auch im HPE-Bereich zunehmend akzeptiert,nachdem mehrere Studien aus den letzten Jahren zeigten, dasssolche Supplemente gut vertragenwerden [182–186]. Allerdingszeigten diese Studien für Glutamin keinen eindeutigen bzw. al-lenfalls marginalen Benefit [182–184]. Für n-3-Fettsäuren konn-ten Vorteile hinsichtlich Prävention von PE-assoziierter Fettleber-erkrankung (PNALD) u.a. metabolischer Veränderungen bei Er-wachsenen [185, 187] und Kindern [186, 188] in kontrolliertenPilotstudien gezeigt werden.In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass Fischölemul-sionen einerseits einen protektiven Effekt auf die Leberfunktionund andererseits eine schnellere Erholung der durch herkömm-liche Sojaölemulsionen bedingten erhöhten Leberparameter be-wirken [189–193]. Dies stellt den langfristigen Einsatz reinerSojaölemulsionen ohne solche Zusätze infrage.

Empfehlung 34:

Die Glukosezufuhr unter HPE sollte beim Erwachsenen 2–4g/kgKörpergewicht/Tag betragen.[KKP; starker Konsens]Eine höherere Zufuhr als 4g/kg Körpergewicht/Tag kann beimErwachsenen nicht empfohlen werden, da ein erhöhtes Komplika-tionsrisiko, z.B. hinsichtlich Infektionsrate oder Leberschädigungbesteht.[C; starker Konsens]

In einer Reihe von klinischen Studien konnte gezeigt werden,dass es unter HPE vermehrt zu Steatose, Steatohepatitis, intrahe-patischer Cholestase, Cholezystolithiasis, Cholezystitis kommenkann [194–196]. Hepatische Komplikationen sind mit 15–40%relativ häufig [197]. Solche Komplikationen manifestieren sichmeist erst nach Monaten oder Jahren. Meist handelt es sich umeine sonografisch festgestellte Fettleber, sehr viel seltener umeine intrahepatische Cholestase oder Steatohepatitis, die zu einerZirrhose oder zu einer terminalen Leberkrankheit führen kön-nen. Eine chronische Cholestase wird beschrieben als eine Erhö-hung der Leberparameter (>1,5-mal der oberen Normwerte vonalkalischer Phosphatase, γ-Glutamyltransferase und konjugier-tem Bilirubin) über mindestens 6 Monate [191]. Die Ätiologieder hepatischen Komplikationen ist unklar, kann aber zumindestteilweise durch zu hohe Glukosezufuhr bedingt sein. Verschiede-ne andere Faktoren wie selektiver Mangel an bestimmten Ami-nosäuren, hormonelle Veränderungen, Substratüberschuss, re-duzierte Motilität der Gallenblase, Störung des enterohepati-schen Kreislaufs und möglicherweise Dysbiose des Dünndarmsmit portaler Endotoxinämie werden diskutiert [7, 191, 195, 196].Potenziell hepatotoxische Substanzen bzw. Medikamente solltenso weit wie möglich vermieden werden. Von ernährungsmedizi-nischer Seite sind die wichtigsten Maßnahmen, um einer PE-in-duzierten Hepatopathie vorzubeugen und diese zu behandeln,die Verabreichung eines Nährstoffgemischs (Glukose/Fett) stattGlukose isoliert, das Vermeiden eines Overfeeding (>35kcal/kgKG/Tag) und die Gabe von großen Glukosemengen (>5g/kg KG/Tag) [195]. Nach Erfahrung von Experten sollte bei Langzeit-HPEbereits eine Glukosemenge von 4g/kg KG/Tag möglichst nichtüberschritten werden. Die Glukosezufuhr bei zyklischer HPEmuss der metabolischen Toleranz angepasst werden und istmeist entscheidend für die notwendige Dauer der HPE.

Empfehlung 35:

Eine zumindest minimale enterale Nahrungszufuhr (10–20mL Sub-strat/h) sollte parallel zur HPE durchgeführt werden, um das Risikovon Komplikationen unter HPE zu reduzieren.[B; starker Konsens]Bei Cholestase unter HPE kann mit Ursodeoxycholsäure behandeltwerden.[C; starker Konsens]

Kommentar: Als Therapie der Cholestase unter HPEwurde nebenBeschränkung der Glukosezufuhr der Effekt von paralleler oraleroder enteraler Nahrungszufuhr [198, 199] und Ursodeoxychol-säure [200, 201] in klinischen Studien untersucht und für wirk-sam befunden. Trotz des Evidenzgrads der Literatur von III– IVwurde für die zumindest minimale EE die Empfehlungsstärke Bgewählt, weil sie außer Reduktion von hepatischen Komplikatio-nen wie Cholestase auch Reduktion von Infektionskomplikatio-nen bewirkt. Auch Infektbehandlung, z.B. mit Metronidazol undzyklische statt kontinuierliche Applikation der HPE, könnte wirk-sam sein [199].Die Konkrementbildung wird sowohl durch eine Verlangsamungder intestinalen Peristaltik mit konsekutiver Cholestase als auchdurch erniedrigte Cholezystokininkonzentrationen im Pfortader-system begünstigt. Experimentell wurden auch Cholezystokinin[202, 203] sowie eine schnelle Infusion von Aminosäurelösungen[204] eingesetzt. In der klinischen Routine wurden diese Ansätzeallerdings bisher nicht erprobt und erscheinen auch wenig prak-tikabel.

Empfehlung 36:

Zur Prophylaxe und Therapie einer Osteomalazie und Osteoporoseunter HPE kann eine optimierte Kalzium-, Phosphat- und Vitamin-D-Zufuhr empfohlen werden.[C; Konsens]Bisphosphonate sollten zur Therapie einer verminderten Knochen-dichte unter HPE eingesetzt werden.[B; Konsens]

Kommentar: Patienten mit HPE haben ein höheres Risiko für Ver-lust an Knochendichte. Die Prävalenz der Osteoporose bei Patien-ten mit HPE liegt über 40% [197, 205–207]. Die Pathogenese derOsteomalazie und Osteoporose unter PE ist weitgehend unklar;diese Erkrankungen manifestieren sich meist erst nach Monatenoder Jahren. Die Knochenveränderungen sind vermutlich Aus-druck einer nicht optimalen Kalzium-, Phosphat- und/oder Vita-min-D-Zufuhr, einer fehlenden körperlichen Belastung, einerfehlenden Lichtexposition oder Folge vonMedikamentenwie He-parin oder Steroiden [208]. Therapeutische Maßnahmen zielenauf eine bedarfsgerechte Substratzufuhr sowie auf die Vermei-dung anderer Risiken ab.Bei Patienten, die auf HPE nicht verzichten können und bereits anOsteoporose leiden, wird die intravenöse Gabe von Bisphospho-naten (z.B. Pamidronat: 30mg alle 3 Monate; Ibandronat: 3mgalle 3 Monate; Clodronat: 1500mg alle 3 Monate; Zoledronat:5mg einmal jährlich) oder die subkutane Gabe von humanenmonoklonalen Antikörpern (Denosumab: 60mg alle 6 Monate)empfohlen [209–213]. In kleinen Studien konnte gezeigt wer-den, dass sich durch Pamidronat die Knochendichte bei HPE-Pa-tienten verbessern lässt [214, 215]. Eine doppelblinde randomi-sierte und placebokontrollierte Studie zeigte, dass unter HPE die



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Therapie mit Clodronat einen signifikanten positiven Effekt aufdie Knochenresorption hat [210].In alten Therapiekonzepten ist der Vitamin-D-SubstitutionwenigBeachtung geschenkt worden.Moderne Konzepte hingegen emp-fehlen die adäquate Vitamin-D-Substitution unter HPE mit demZiel, einen optimalen Serumspiegel zu erreichen (75–100nmol/L; 30–40ng/mL) [216]. Damit kann eine vorhandene Osteomala-zie korrigiert und die Behandlung einer Osteoporose optimiertwerden [217]. Obwohl die herkömmlichen intravenösen Multivi-taminpräparate i.d.R. die übliche Tagesdosis des Vitamin D ent-halten, ist einezusätzlicheGabevon reinenVitamin-D-Präparatenin vielen Fällen von Patienten unter HPE notwendig [218]. Zu be-achten ist, dass die DGE 2012 für Vitamin D neue Referenzwerteherausgebracht hat und die Empfehlungen für Vitamin D angeho-benwurden (von 5 auf 20µg/d beim Erwachsenen) [154].

Empfehlung 37:

Individuelle AiO-Nährmischungen (Compounding) sollen bei 2–8°Cgelagert werden, industriell gefertigte Mehrkammerbeutel sind ge-mäß Herstellerangaben zu lagern. Generell sollen AiO-Nährmi-schungen bei Raumtemperatur verwendet und innerhalb von24 Stunden infundiert werden.[A; starker Konsens]Infusionssysteme (Lipidinfusionen oder individuell zubereitete AiO-Präparate), die für HPE genutzt werden, sollten alle 24 Stundengewechselt werden.[B; starker Konsens]

Kommentar: Die Empfehlungen der Kommission für Kranken-haushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch-Instituts(RKI) sollen bei der Durchführung der HPE Anwendung finden.Fehlerhafte Hygienemaßnahmen, d.h. die Nichtbeachtung derPrinzipien der Asepsis bei der Zubereitung von Medikamentenund ihrer Applikation durch Injektion oder Infusion, haben inder Vergangenheit wiederholt zu bakteriellen oder viralen Infek-tionen geführt. Besonders beachtet werden sollten die Empfeh-lungen zur Händehygiene und zur Prävention von gefäßkatheter-assoziierten Infektionen sowie die Empfehlungen „Anforderun-gen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen“ [101, 219,220].Besonders aus Hygienegründen, d.h. zur Vermeidung vonMikro-organismenwachstum, sind AiO-Nährmischungen kühl bei 2–8°C zu lagern und es ist auf eine lückenlose Kühlkette zu achten. DieDauer der Kühlaufbewahrung muss auf der Beschriftung hinter-legt und dokumentiert sein. Die anschließende Applika-tionsdauer von 24 Stunden muss ebenfalls dokumentiert sein.Eine Anwendung für HPE kann zyklisch (über Nacht bis 14 Stun-den) oder kontinuierlich (über 24 Stunden) erfolgen. Bei beidenBereitstellungsweisen ist eine strikte aseptische Arbeitsweise er-forderlich, da eine Endsterilisation einer infusionsfertigen AiO-Mischung nach Komplettzubereitung nicht möglich ist [221].Die A-Empfehlung basiert auf dem regulatorischen bzw. legalenCharakter der Empfehlung. Der zweite Satz ist daraus abgeleitetund deshalb auf eine B-Empfehlung abgestuft.

Empfehlung 38:

Spurenelemente und/oder Vitamin-Kombinationspräparate sind in-tegraler Bestandteil einer parenteralen Ernährung und können zuAiO-Nährmischungen zugespritzt werden, wenn aspetische Zugabe,Kompatibilität sowie Stabilität gewährleistet und dokumentiert sind.[C; starker Konsens]

Kommentar: AiO-Nährmischungen für die HPE sind für den un-mittelbaren Gebrauch vorbereitet, enthalten aber keine Vitamineoder Spurenelemente. Adaptionen (Zumischungen) sind unteraseptischen Bedingungen (Laminar-Airflow) und nach pharma-zeutischen Vorschriften vorzunehmen. Diese Adaptionen solltenvon Fachpersonal durchgeführt werden [222–225]. Aus struktu-rellen und/oder organisatorischen Gründen kann das Zusetzenvon Mikronährstoffen im Einzelfall nach pharmazeutischer,dokumentierter Anweisung unmittelbar vor der Anwendungund patientennah durch speziell geschulte Personen (meist „Off-label“-Anwendung) durchgeführt werden. Die Arbeitsschritte zurpatientennahen Vorbereitung der AiO-Nährmischung unmittel-bar vor der Anwendung sollen in Standardarbeitsanweisungenhinterlegt und dokumentiert sein [219].Aus physikochemischen Gründen ist die gleichzeitige Verabrei-chung von Spurenelementen und Multivitaminprodukten inAiO-Nährmischungen kritisch, denn es kann zu einem verstärk-ten Abbau oxidationsempfindlicher Vitamine oder zu einer ver-stärkten (Lipid-)Peroxidation kommen. Oxidations-/Reduktions-reaktionen können durch Licht (insbesondere UV-Strahlung)weiter verstärkt werden [122, 226]. Die kombinierte Verabrei-chung von Multivitaminprodukten und Spurenelementen als Zu-sätze zu AiO-Mischungen wird empfohlen, allerdings setzt sienachgewiesene Kompatibilität und Stabilität voraus.

Empfehlung 39:

Im Rahmen einer individuellen Rezeptur hergestellte AiO-Nährmi-schungen zur HPE sollen unter strikt aseptischen Bedingungen inder Regel zentral in der Apotheke gemäß der Leitlinie zur Qualitäts-sicherung der Bundesapothekerkammer zubereitet werden, wobeidie anerkannten pharmazeutischen Regeln und regulatorischenAnforderungen zu beachten sind.[A; starker Konsens]

Kommentar: Das Compounding, d.h. die Zubereitung von AiO-Nährmischungen auf Basis individueller Rezepturen, wird seitder Etablierung von standardisierten parenteralen Nähr-mischungen nur vereinzelt durchgeführt, z.B. bei Kindern oderin der Langzeit-HPE, z.B. bei Kurzdarmsyndrompatienten[177, 227].Die Zubereitung muss in jedem Schritt definierte pharmazeuti-sche Herstellungsvorschriften (standard operation procedures,SOP) erfüllen [222–225]. Die Beurteilung der kritischen mikro-biologischen (aseptische Zubereitung) und physikochemischenStabilität (Emulsionsdispersität, Löslichkeiten, Zersetzung, Sorp-tionsphänomene usw.) erfordern ein spezifisches pharma-zeutisches Fachwissen; sie beeinflussen die Qualität der PE[228–230]. Zur Bestimmung kompatibler und damit zulässigerElektrolytdosierungen sind Löslichkeitskurven oder spezifischeDaten zur Emulsionsdestabilisierung nützliche Hilfsmittel[228, 231].An die Herstellung von AiO-Nährmischungen werden aufgrundder Unmöglichkeit einer Endsterilisation, der hohen Anzahl ent-haltener Komponenten, der Problematik physikochemischer In-kompatibilitäten und Instabilitäten hohe Anforderungen gestellt.Die mikrobiologische Stabilität aseptisch hergestellter AiO-Nähr-mischungenmuss über die Anwendungsdauer gewährleistet sein[227, 232–235]. Es müssen die Kompatibilität der Einzelkompo-nenten, der pH-Wert, die Homogenität der Emulsion geprüft undbei der Herstellung eine Gewichtsprüfung (Soll-Ist-Kontrolle)vorgenommen werden. Ebenso muss die Maximalmenge der



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ausgewählten und als kompatibel getesteten (oder via Literatur-recherche als kompatibel bekannten) Zusätze definiert werden.Das Arbeiten unter streng aseptischen Bedingungen ist unum-gänglich. Dies erfordert neben der notwendigen sächlichen (La-minar-Airflow-Werkbänke, Reinräume, „Compounder“) und per-sonellen Infrastruktur eine Validierung des Herstellungsprozes-ses mit geeigneten Maßnahmen zur Qualitätskontrolle und Qua-litätssicherung (z.B. systematische Überwachung und Dokumen-tation der Produktionshygiene, Hygieneplan sowie ein etablier-tes Qualitätsmanagementsystem). Die anerkannten pharmazeu-tischen Regeln und regulatorischen Vorgaben sind zu beachten[222–225, 236]. Die A-Empfehlung basiert auf dem regulatori-schen bzw. legalen Charakter der Empfehlung.

Empfehlung 40:

AiO-Nährmischungen oder Ernährungsprodukte zur HPE sollten auf-grund der komplexen Interaktionsmöglichkeiten in der Regel nichtals Träger für Medikamente verwendet werden. Wenn in Ausnah-mefällen Medikamentenzusätze notwendig sind, sollte eine Doku-mentation von Stabilität und Wirksamkeit empfohlen werden.[KKP; starker Konsens]

Kommentar: Aufgrund der zahlreichen Inhaltsstoffe von AiO-Nährmischungen (Lipidemulsion, Aminosäuren, Glukose, Elek-trolyte, Spurenelemente, Vitamine) sind Instabilitäten und physi-kochemische Inkompatibilitäten häufig [237, 238]. Beispielswei-se können bei lipophilen Arzneistoffen in Emulsionssystemenveränderte Strukturen entstehen, deren Pharmakokinetik sichvon der Ausgangssubstanz klinisch relevant unterscheidet oderVeränderungen der Verfügbarkeit auch der Substrate bewirken[239]. Vor jeder Zumischung eines Medikaments ist daher einedetaillierte Recherche oder analytische Abklärung erforderlich.Solche Zumischungen sollten die Ausnahme bilden.

Empfehlung 41:

Laut Verordnung sollen AiO-Nährmischungen als Rezepturanferti-gung korrekt beschriftet sein, um die Arzneimitteltherapiesicherheitzu gewährleisten. Die Vorgaben der Apothekenbetriebsordnung(§14) zur Kennzeichnung von Rezepturarzneimitteln soll eingehal-ten werden.[A; starker Konsens]

Kommentar: Die vollständige Beschriftung von Rezepturarznei-mitteln gemäß den Vorgaben der Kennzeichnungspflicht nach§14 Apothekenbetriebsordnung dient der Vermeidung von Fehl-applikationen, zur sachgerechten Kontrolle und Dokumentationder Applikation und somit der Arzneimitteltherapiesicherheit[240]. Die Beschriftung soll daher zum einen die Patientendaten(Name, Geburtsdatum, ggf. Körpergewicht) enthalten, zum ande-renmüssen die Produktdaten aufgeführt werden. Dies umfasst 1)Name und Anschrift der abgebenden Apotheke und, soweit un-terschiedlich, des Herstellers, 2) Inhalt nach Gewicht, Rauminhaltoder Stückzahl, 3) Art der Anwendung und Gebrauchsanweisung,4) Angabe der Wirkstoffe nach Art und Menge und sonstige Be-standteile nach der Art, 5) Herstellungsdatum, 6) Verwendbar-keitsfrist mit dem Hinweis „verwendbar bis“ unter Angabe vonTag, Monat und Jahr, soweit erforderlich auch Angabe der Halt-barkeit nach Herstellung der gebrauchsfertigen Zubereitung, 7)soweit erforderlich, Hinweise auf besondere Vorsichtsmaßnah-men für die Aufbewahrung oder für die Beseitigung von nicht

verwendeten Arzneimitteln oder sonstige besondere Vorsichts-maßnahmen, umGefahren für die Umwelt zu vermeiden. Die An-gaben müssen in gut lesbarer Schrift, auf dauerhafte Weise ange-bracht und in deutscher Sprache verfasst sein. Soweit für das Re-zepturarzneimittel Fertigarzneimittel als Ausgangsstoffe einge-setzt werden, genügt anstelle der Wirkstoffangaben die Angabeder Bezeichnungen der eingesetzten Fertigarzneimittel. Die An-gaben zur Aufbewahrung oder Beseitigung können auch in einemBegleitdokument gemacht werden. Standardisierte und gedruck-te Etiketten zur Kennzeichnung der AiO-Nährmischungen als Re-zepturarzneimittel stellen eine sinnvolle und praktikable Lösungdar. Angaben zu Energie- und Eiweißgehalt der AiO-Nährmi-schung sind wünschenswert. Die A-Empfehlung basiert auf demregulatorischen bzw. legalen Charakter der Empfehlung.

7 Organisation und Überwachung der künstlichen Er-nährung im ambulanten Bereich und in Pflegeheimen!

Empfehlung 42:

Die HEE und HPE sollte standardisiert und koordiniert möglichstdurch ein interdisziplinäres Ernährungsteam erfolgen, weil dadurchdie Qualität der Maßnahmen erhöht, die Komplikationsraten redu-ziert und somit ein entscheidender Beitrag zur Verbesserung derLebensqualität der Patienten und zur Kosteneffizienz der Maßnah-men erreicht werden kann.[B; starker Konsens]

Kommentar: Ernährungsteams (NST, nutrition support teams)sind der Zusammenschluss interdisziplinär tätiger und interpro-fessioneller Fachkräfte für künstliche Ernährung mit definierterAufgabenverteilung, die sich in der Praxis etabliert hat (●" Tab.1). Sie können den komplexen Anforderungen in der Versorgungvon Patienten mit HEE und HPE-Patienten aufgrund ihrer breitenExpertise und ihrer Schnittstellenfunktion zwischen stationärerund ambulanter Patientenbetreuung am ehesten gerecht werden[5–9, 241–243]. Deshalb sollte insbesondere die langfristige er-nährungsmedizinische Überwachung durch ein solches Team er-folgen, welches die Effizienz einer Ernährungstherapie bezogenauf spezifische Endpunkte überwacht. Die meisten Ernährungs-teams der deutschen Kliniken sind sowohl im ambulanten bzw.Überleitungs- als auch im stationären Bereich tätig [244]. Siekönnen Handlungsabläufe bei der künstlichen Ernährung effi-zient und kostengünstig gestalten, Komplikationsraten verrin-gern und die Lebensqualität der betroffenen chronisch krankenPatienten verbessern [245, 246]. Die Organisation der HEE bzw.HPE sollte bei stationären Patienten vor Entlassung aus demKrankenhaus erfolgen und erfordert meist etwa 1–2 Tage Vorbe-reitung. Bei initial ambulanten Patienten wird die HEE oder HPEentweder durch Haus- bzw. Fachärzte oder durch involviertesPflegepersonal der häuslichen Pflege oder in Pflegeeinrichtun-gen initiiert [5]. Dazu ist eine klare Zuordnung von Zuständigkei-ten notwendig, wodurch die Zusammenarbeit des Ernährungs-teams mit ambulanten Pflegediensten, Apotheken und Home-care-Versorgern geregelt wird (●" Tab.1). Der wirtschaftlicheVorteil durch Einrichtung eines Ernährungsteams bzw. durchdie Tätigkeit einer Ernährungspflegekraft in Krankenhäusernkonnte in mehreren Studien belegt werden [247–251]. Aller-dings gibt es zur ersten Aussage auch relativierende Ergebnisse,je nachdem,welche Outcome-Variablen betrachtet werden [252].Dennoch werden interdisziplinäre Ernährungsteams weltweit



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nicht zuletzt wegen ihres wirtschaftlichen Vorteils in Positions-papieren und Leitlinien empfohlen [5–9, 253–256]. Es ist davonauszugehen, dass diese positiven Effekte auch und gerade im am-bulanten Bereich zum Tragen kommen. Aufgrund des Analogie-charakters dieser Schlussfolgerung wird der Evidenzgrad von Anach B abgestuft.

Empfehlung 43:

Die Beauftragung zur Mitbehandlung durch ein interdisziplinäres Er-nährungsteam soll durch den behandelnden Arzt (Krankenhausarztoder ambulant tätiger Arzt) erfolgen und sollte in Zusammenarbeitmit dem zuständigen Hausarzt fortgesetzt werden.[KKP; starker Konsens]

Kommentar: Die ärztliche Beauftragung kann die Durchführungder HEE oder HPE umfassen, wenn die Indikation zur künstlichenErnährung bereits gestellt wurde, oder die Prüfung der Indika-tion einschließen, wenn die Indikation noch nicht gestellt wurde.Das Stellen der Indikation sowie die Rezeptierung der künstli-chen Ernährung müssen aufgrund gesetzlicher Bestimmungendurch einen Arzt erfolgen. Das Ernährungsteam sollte in die Ent-scheidung zur künstlichen Ernährung besonders dann einbezo-gen werden, wenn es sich um Grenzfälle und Individualabwä-gungen handelt. Der Hausarzt sollte über die Art der jeweiligenTherapie und die beteiligten Institutionen und Organisations-strukturen (z.B. Ernährungsteam, Homecare-Provider oder Pfle-gedienst) von Beginn der häuslichen Versorgung an informiertwerden. In Absprache mit den betreuenden Institutionen kannein großer Teil des Monitorings vom Hausarzt durchgeführt wer-den (z.B. Laborkontrollen). Die Ergebnisse sollten zeitnah an dasErnährungsteam bzw. andere beteiligte Institutionen übermitteltwerden.

Empfehlung 44:

Bei Patienten unter HEE oder HPE sollten regelmäßig klinische undlaborchemische Verlaufskontrollen durchgeführt werden, einerseitszur Evaluation der Effektivität der ernährungsmedizinischen Maß-nahmen und andererseits zur Reduktion von ernährungsassoziiertenKomplikationen.[B; starker Konsens]

Kommentar: Die ernährungsmedizinische Überwachung von mitHEE oder HPE behandelten Patienten ist notwendig, umVerände-rungen des klinischen Zustands zu erfassen und ggf. die getroffe-nen Maßnahmen anzupassen bzw. einzustellen (siehe auch dieaktuelle DGEM-Leitlinie „Besonderheiten der Überwachung beikünstlicher Ernährung“ [3]). Trotz generell eingeschränkter Stu-dienlage hinsichtlich der Evidenzgrade erhielt diese Empfehlungeinen Grad B, weil aufgrund ethischer Gesichtspunkte kontrol-lierte prospektive Studien mit höherer Evidenz kaum durchführ-bar sind. Die Verlaufskontrollen solltenmöglichst durch ein inter-disziplinäres Ernährungsteam erfolgen bzw. koordiniert werden[242].Die Effektivität einer Ernährungstherapie sollte auf spezifischeEndpunkte bezogen werden, deren Definition sich nach derGrunderkrankung des Patienten, seinem klinischen Zustand, denMöglichkeiten der betreuenden Institution undnicht zuletzt nachden individuellen Wünschen des Patienten richten [257]. SolcheEndpunkte können die Aufrechterhaltung oder Wiederherstel-lung des Körperproteinbestands, die Senkung der Morbidität undMortalität, die Verbesserung von etablierten Surrogatparameternund insbesondere von Lebensqualität beinhalten [258].Einige Studien haben die Lebensqualität bei HPE-Patienten evalu-iert und gezeigt, dass die HPE einen positiven Einfluss auf daspsychosoziale Wohlbefinden sowohl der Patienten als auch derFamilienangehörigen haben kann [259]. In der Studie von Carlsonet al. [260] berichteten allerdings 40,5% der HPE-Patienten über

Tab. 1 Zuständigkeiten bei der Organisation und Durchführung der HEE/HPE.

Einrichtung Zuständigkeit/Aufgaben

Ernährungsteam für künstli-che Ernährung, bestehendaus Team-Arzt, Diätassis-tent, Ernährungswissen-schaftler, Apotheker undPflegekraft

– Festlegung der ernährungsmedizinischen Maßnahme in Kooperation mit dem behandelnden Arzt– Ernährungsanamnese, Kostaufbau nach Beendigung der künstlichen Ernährung, supplementäre Trinknahrung– gegebenenfalls individuelle Ernährungsberatung und Schulung von Patienten bzw. dessen Angehörigen bzgl. derSelbstversorgung mit HEE oder HPE, sofern dies gewünscht wird

– Wahl des geeigneten Zugangs, Berechnung und Rezeptieren der HEE bzw. HPE sowie notwendiger Hilfsmittel (Arzt)– mündliche und schriftliche Aufklärung über Art, Umstände und typische Komplikationen der häuslichen Versorgung– Auswahl, Beauftragung und Überprüfung eines Homecare-Versorgers bzw. anderer beteiligter Institutionen/Personen(z. B. Brückenpflege, Hausarzt, Pflegedienst, Apotheke)

– Überwachung der HEE und HPE, ggf. in enger Kooperation mit dem jeweiligen Hausarzt, Management von Komplika-tionen

Ambulanter Pflegedienst – gegebenenfalls Zuspritzen von Mikronährstoffen unmittelbar vor Anhängen der parenteralen Ernährungsinfusionen– An- und Abhängen der HEE bzw. HPE (nach Schulung kann dies ggf. vom Patienten/Angehörigen übernommenwerden)– Wechseln der Portnadel bzw. Verabreichung von Medikamenten über Sonde oder Katheter bei Vorliegen einerDelegationsvereinbarung durch den betreuenden Arzt

– gegebenenfalls Wundversorgung nach Sonden- bzw. Katheteranlage

Apotheke – Evaluation/Bestellung und Auslieferung der Produkte in verwendungsgeeigneter Formmit Hinweisen zur Handhabung– Überprüfung der Stabilitätsdaten und Qualitätssicherung (Dokumentation)– gegebenenfalls Zusammenmischen (Compounden) der Infusionslösung nach Vorgaben eines Arztes– Beratung und Empfehlung zur Durchführung der Begleitmedikation

Homecare-Versorger – Schulung des Pflegedienstes bzw. des Patienten oder seiner Angehörigen bezüglich des Umgangs mit dem jeweiligenErnährungssystem und der Erkennung von Komplikationen

– Organisation der Belieferung– regelmäßige Patientenbesuche mit schriftlicher Dokumentation der Verlaufskontrollen, ggf. in Kooperation mit demPflegedienst

– regelmäßiger Bericht an das Ernährungsteam



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signifikante psychologische Belastung, wobei Verdruss, Angstund Depression häufiger vorkommen. Bei den Patienten mit re-aktiver Depression wurden höhere Raten von lebensbedrohli-chen Komplikationen beobachtet [261, 262], außerdem wurdenEinschränkungen beim Reisen und im allgemeinen Soziallebenbemängelt [262, 263]. Diverse Studien zeigten, dass eine Verbes-serung der Lebensqualität bei mangelernährten Patienten mitder Optimierung des Ernährungsstatus einhergeht [264–266].Verschiedene Fachgesellschaften empfehlen deshalb die regel-mäßige Erfassung der Lebensqualität bei HPE-Patienten, bei-spielsweise mit dem „SF-36“, dem „EuroQOL“ oder dem „Karnof-sky Score“. Die Forschungsgruppe von Baxter et al. [267] hateinen spezifischen Fragebogen (HPN-QOL) für die Erfassung derLebensqualität bei HPE-Patienten entwickelt und validiert. BeiKrebspatienten ist auch der „International Classification ofFunctioning, Disability and Health“ (ICF) als Klassifikationssys-tem geeignet [268]. Die Reduktion von Komplikationen durchadäquate Betreuung und Verlaufskontrollen wurde für HEE[269, 270] und HPE [271, 272] gezeigt.

Empfehlung 45:

Die Intervalle zwischen den Verlaufskontrollen können bei stabilenHEE- und HPE-Patienten im ersten Quartal wöchentlich erfolgen,danach mindestens alle 3 Monate. Bei klinisch instabilen Patientensollten kürzere Intervalle gewählt werden.[KKP; starker Konsens]

Kommentar: Es liegen keine kontrollierten Studien vor, in denender Outcome von HEE oder HPE hinsichtlich der Intervalle vonVerlaufskontrollen untersucht wurden. Insofern handelt es sichhier allein um Erfahrungswerte, die sich in der klinischen Praxisbewährt haben und von Experten bestätigt wurden.

Empfehlung 46:

Ernährungsanamnese, Körpergewicht, Sonden- bzw. Katheterein-trittsstelle, Hydradationszustand und wichtige biochemische Para-meter wie Glukose, Elektrolyte, CRP, Nieren- und Leberfunktions-parameter sollten mindestens quartalsweise als Verlaufskontrolleerhoben werden.[B; starker Konsens]

Kommentar: Zur Frage, welche Parameter bei wem im Verlauf derHEE oder HPE erhoben werden sollen, gibt es wenig Literatur.●" Tab.2 fasst Angaben aus Berichten von Expertenausschüssen,publizierten Erfahrungsberichten und Expertenmeinungen zu-sammen [6–10, 197, 218, 243, 273–276]. Je nach Grunderkran-kung, Komorbiditäten und Krankheitsverlauf müssen die Kon-trolluntersuchungen durch das behandelnde, klinische Ernäh-rungsteam und involvierte Hausärzte sowie Spezialisten ange-passt und entsprechend verordnet werden. In der Praxis hat sicheine mindestens vierteljährliche Kontrolle der in der Empfehlunggenannten Parameter bewährt. Die Messung von Vitaminen, Mi-neralstoffen und weiteren Mikronährstoffen sollte möglichst alle6–12 Monate durchgeführt werden, falls daraus Aussagen zu all-fälligen Unter- oder Überdosierungen ableitbar sind. Die Über-wachung und Kontrolle der Knochendichte mittels Dual-Energy-Absorptiometrie (DXA) sollte je nach Verfügbarkeit alle 1–2 Jah-re wiederholt werden.Drei prospektive Studien untersuchten die Effizienz einer ernäh-rungsmedizinischen Überwachung bezüglich Prognose und Kos-

ten [277–279]. Unter einer solchen Verlaufskontrolle zeigte sicheine signifikante Abnahme an Komplikationen und Kosten imVergleich zu Populationen ohne Verlaufskontrolle. Sie ermöglichtdie Anpassung der Zusammensetzung der Nährmischungen anVeränderungen des klinischen Zustands, des Aktivitätsniveausund der Laborwerte. Bei unbefriedigendemVerlauf kann die indi-rekte Kalorimetrie herangezogen werden, um präzise Verände-rungen im Energiebedarf und -umsatz zu erfassen. Ebenfalls soll-te in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden, ob die Indika-tion zur HEE oder HPEweiterbesteht.

Empfehlung 47:

Bereits vor der Entlassung sollte nach Möglichkeit eine Schulungdes Patienten und/oder seiner Angehörigen (u.a. zur Zubereitungder Nährlösung, Bedienung der Technik, Hygiene, Maßnahmen beiProblemen) durch qualifiziertes Personal erfolgen und im Verlaufhinsichtlich seines Erfolgs überprüft bzw. wiederholt werden.[B; starker Konsens]

Kommentar: Unzureichende Sicherheit im Umgang mit der Nah-rung und der Applikationstechnik kann zu relevanten Komplika-tionen und zurWiederaufnahme in die Klinik führen. Auf der an-deren Seite erhöhen mehrfache Schulungen unter Einsatz visuel-ler Hilfsmittel, die dem Patienten zur Verfügung gestellt werden,die Effizienz der Ernährungstherapie [246, 280, 281] und führenzu höherer Lebensqualität durch Unabhängigkeit und Sicherheit[270]. Nachschulungen sind meist erforderlich, da sich im Laufeder Zeit zu Hause Fehler einschleichen und Schulungsinhalte ver-gessenwerden [282]. Die Schulungen sollten durch Fachkräfte er-folgen, die eine ernährungsmedizinische Zusatzqualifikation undErfahrung vorweisen können [283]. Dies ist im günstigen Fall einambulant tätiges interdisziplinäres Ernährungsteam (vgl. Emp-fehlung 42).

Empfehlung 48:

Der Patient kann sich die Nährlösungen nach adäquater Schulungselbst an- und abhängen, was ihm eine zeitliche Unabhängigkeit vonFachpersonal ermöglicht und eine Verbesserung seiner Lebensquali-tät bewirken kann.[KKP; starker Konsens]

Kommentar: Meist erfolgt das An- und Abhängen der enteralenbzw. parenteralen Ernährung durch hierfür besonders geschultesPflegepersonal des Homecare-Providers oder des Pflegedienstes.Es ist aber auch möglich, den Patienten selbst bzw. dessen Ange-hörige bezüglich der Zufuhr der enteralen bzw. parenteralen Er-nährung zu unterweisen. So sind die Patienten nicht mehr vomZeitplan des jeweiligen Pflegedienstes abhängig und freier inder Gestaltung ihres Tagesablaufs.

Empfehlung 49:

Der Kostaufbau nach HEE oder HPE sollte stufenweise und individu-ell unter Anleitung einer Ernährungsfachkraft durchgeführt werden;er kann nach standardisierten Konzepten erfolgen, sollte sich abersowohl an der gastrointestinalen Toleranz als auch der Fähigkeit zuroralen Nahrungsaufnahme orientieren und mit einer entsprechen-den Reduktion der künstlichen Ernährung einhergehen.[KKP; starker Konsens]



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Kommentar: Es gibt keine Studien, welche die Durchführung desKostaufbaus als primäre Fragestellung untersucht haben. Demzu-folge bestehen auch keine Standardprotokolle für den Kostauf-bau. Es lassen sich lediglich Hinweise in der Literatur finden, dieden Einsatz krankheitsadaptierter diätetischer Maßnahmen wiez.B. mehrere kleine Mahlzeiten, mittelkettige Fettsäuren bei Di-gestions- und Resorptionsstörungen als vorteilhaft erwähnt ha-ben. Darüber hinaus sind Vorlieben, Unverträglichkeiten, sozialeund finanzielle Gesichtspunkte einzubeziehen. Gerade die Adap-tationsphase verlangt eine intensive ernährungsmedizinischeBetreuung des Patienten mit engmaschigen Konsultationendurch einen ernährungsmedizinisch erfahrenen Arzt oder eine

Ernährungsfachkraft (z.B. Diätassistenten, Diätologen, Ernäh-rungswissenschaftler mit klinischer Erfahrung).In jedem Fall muss beim Kostaufbau die Grunderkrankung be-rücksichtigt werden. Dies gilt z.B. für auftretende Schmerzen beiPankreatitis und Diarrhöen beim Kurzdarmsyndrom. Entschei-dend ist die ausreichende Zufuhr von Energie und Nährstoffen.Darüber hinaus ist mit Stoffwechselimbalancen zu rechnen, diesowohl die Elektrolyte als auch die Blutglukose betreffen können.Bei der Umstellung von der enteralen auf die orale Nahrungszu-fuhr müssen eine ggf. vorliegende Beeinträchtigung der Schluck-fähigkeit bzw. motorische Defizite berücksichtigt werden. Hierzusollten bei Bedarf Logopäden und Ergotherapeuten hinzugezo-

Tab. 2 Verlaufskontrollen bei künstlicher Ernährung (E =HEE; P =HPE).

Kontrollen im ersten Jahr langfristige Kontrollen

Parameter Wo. 0 Wo. 1 Wo. 2 Wo. 4 Wo. 6 Wo. 8 Mo. 3 Mo. 6 Mo. 9 jährlich

Anamnese

Ernährungsanamnese E/P P P E/P P P E/P E/P E/P E/P

Erfassung von Energie-, Substrat-und Flüssigkeitsbedarf

E/P P E/P E/P E/P E/P

Erfassung der Lebensqualität P P

klinische Kontrolle

Körpergewicht, -länge E/P P P E/P P P E/P E/P E/P E/P

Vitalfunktionen (Temperatur, RR,Puls)

P P P P P P P P P E/P

PEG- bzw. ZVK- oder Port-Eintritts-stelle

E/P E/P E/P E/P E/P E/P E/P E/P E/P E/P

Hydratationszustand E/P E/P P E/P E/P E/P E/P

kardiopulmonaler Status P P P P P P E/P

abdominaler Status P P P P P P E/P

Haut, Haare, Nägel, Wunden,Schleimhäute

P P P P P P E/P

Nutrition Risk Score (NRS-2002) E/P E/P E/P E/P E/P E/P

Anthropometrie (OAU, HF, Kraft,BIA etc.)

E/P E/P E/P E/P E/P E/P

Laborparameter

Glukose E/P P P E/P P P E/P E/P E/P E/P

Natrium, Kalium E/P P P P P P E/P P E/P E/P

Kalzium, Magnesium, Phosphat E/P P P P P P E/P P E/P E/P

CRP E/P P P P P P P P P E/P

Kreatinin, Harnstoff E/P P P P P P P P P E/P

venöse Blutgasanalyse P P P P P P P

AST, ALT, GGT, AP P P P P P P E/P

Triglyzeride P P P P P P P

Protein, Albumin E/P P E/P P E/P E/P

Blutbild E/P P P P P E/P

Bilirubin, Amylase P P P

Harnsäure P P P

Quick od. INR (Vit. K) E/P P E/P

Folat, Vit. B12, Vit. D E/P P E/P

Ferritin, Zn, Cu, Se, Mg P E/P

Vit. A, Vit. E, Vit. B6 P

Parathormon P

Urinparameter/24h

Krea, Na, Ca, Hs, Protein, Oxalat,Citrat

P

spezielle Untersuchungen

Knochendensitometrie (DXA)(1–2 jährlich)

P

Abdominalultraschall – – – – – – – – nachBedarf

Blutkulturen (ZVK, peripher),Abstrich

– – – – – – – – nachBedarf



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gen werden. Die Umstellung sollte stufenweise erfolgen, um dieausreichende Versorgung mit Energie und Nährstoffen sicherzu-stellen. Die permanente enterale Sonde sollte nicht zu früh ent-fernt werden. Sie kann ggf. ohne Beschickung mit Nährlösungauch für mehrere Wochen belassen werden, bis der orale Kost-aufbau erfolgreich abgeschlossen ist.

Empfehlung 50:

Sondenernährung und parenterale Ernährung können bei Pflege-heimbewohnern unter denselben Voraussetzungen durchgeführtwerden wie bei älteren Menschen im Privathaushalt bzw. bei jünge-ren Personen.[KKP; starker Konsens]

Kommentar: Einzelheiten dazu siehe S3-Leitlinie der DGEM „Kli-nische Ernährung in der Geriatrie“ [1].

Empfehlung 51:

In Pflegeheimen sollten geeignete Struktur- und Prozessanforderun-gen erfüllt sein, um eine adäquate ernährungsmedizinische Versor-gung zu ermöglichen.[B; starker Konsens]

Kommentar: Ältere Menschen in Pflegeheimen haben aufgrundhäufiger funktioneller und gesundheitlicher Beeinträchtigungenim Vergleich zu selbstständig lebenden Senioren und jüngerenPersonen ein besonders hohes Risiko für Ernährungsproblemeund Mangelernährung. Einer internationalen Datenbankanalysezufolge waren 14% von mehr als 4500 Pflegeheimbewohnernvon Mangelernährung betroffen, 53% hatten ein Risiko für Man-gelernährung [284]. Daher benötigen Pflegeheimbewohner er-höhte Aufmerksamkeit zur Sicherung einer ausreichenden Ener-gie- und Nährstoffzufuhr.Bei bestehendem Risiko für Mangelernährung bzw. bestehenderMangelernährung müssen frühzeitig individuell an die jeweiligeProblemlage und Ressourcen angepasste Maßnahmen erfolgen,um eine ausreichende Energie- und Nährstoffzufuhr zu sichernund den Ernährungszustand zu verbessern bzw. zu erhalten.Hierzu steht ein breites Spektrum möglicher Interventionen zurVerfügung, die sich gegenseitig nicht ausschließen, sondern er-gänzen und auch kombiniert zum Einsatz kommen sollen(●" Tab.3).In zahlreichen Studien sind positive Effekte verschiedener Maß-nahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation im Pflege-heim, z.B. Umgebungsgestaltung, pflegerische Förderung, Modi-fikation der Mahlzeiten, im Hinblick auf die Energie- und Nähr-stoffzufuhr und den Ernährungszustand belegt. Am besten unter-sucht sind die Effekte von Trinknahrung, deren Einnahme bei äl-teren Menschen in Langzeitpflege im Rahmen einer Metaanalysemit einer signifikant besseren Entwicklung des Körpergewichts(WMD 2,51; 95%-KI 1,73–3,28) und einer grenzwertig reduzier-ten Mortalität (OR 0,65; 95%-KI 0,41–1,02) verbunden war[285].Zu den geeigneten Struktur- und Prozessanforderungen in Pfle-geheimen gehören ein attraktives Esszimmer für gemeinsameMahlzeiten, ausreichend Zeit für die Mahlzeiten, gut organisiertePflegeabläufe und eine angemessene Personalausstattung, umeine hochwertige Ernährungsversorgung zu ermöglichen. ImPflegeheim sollen generell alle Optionen der Ernährungstherapiezur Verfügung stehen und in Abhängigkeit vom Ernährungs- und

Gesundheitszustand nach individueller Nutzen-Risiko-Abwä-gung zum Einsatz kommen. Dazu gehört auch, dass ein attrakti-ves und abwechslungsreiches Angebot an Lebensmitteln undZwischenmahlzeiten verfügbar ist und an die individuellen Be-dürfnisse angepasst werden kann (z.B. Konsistenz, Fingerfood,Uhrzeit der Mahlzeiten) [285]. Einzelheiten dazu siehe S3-Leit-linie der DGEM „Klinische Ernährung in der Geriatrie“ [1].

Empfehlung 52:

Im Pflegeheim sollten standardisierte Handlungsempfehlungen zurSicherung einer hochwertigen Ernährungsversorgung vorliegen,und Verantwortlichkeiten für die Ernährungstherapie klar geregeltsein.[KKP; starker Konsens]

Kommentar: Im Pflegeheim sollen in regelmäßigen AbständenScreenings auf Mangelernährung erfolgen, um Ernährungspro-bleme frühzeitig zu erkennen. Diese Handlungsempfehlung um-fasst eine regelmäßige Erfassung des Ernährungszustands (Kör-pergewicht, alternativ Oberarmumfang) und von Ernährungs-problemen (z.B. ungenügende Nahrungsmenge, Unterstützungs-bedarf) einschließlich deren mögliche Ursachen im Rahmeneines routinemäßigen Screening- und Assessmentprozesses[286]. Alle Optionen der Ernährungstherapie sollten zur Ver-fügung stehen und in Abhängigkeit vom Ernährungs- und Ge-sundheitszustand nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägungzum Einsatz kommen. Weitere Einzelheiten dazu siehe S3-Leitli-nie der DGEM „Klinische Ernährung in der Geriatrie“ [1].

Empfehlung 53:

Bei geriatrischen Patienten soll unter ambulanten Bedingungeneine leichte bis mittelschwere Dehydratation mittels Infusion vonFlüssigkeit in das Subkutangewebe behandelt werden.[A; starker Konsens]

Kommentar: Neben der Pneumonie ist die Dehydratation einehäufige Todesursache bei Pflegeheimbewohnern [287]. Die sub-kutane Infusion von Flüssigkeit wurde erstmals im Jahr 1913 beiKindern mit infektiöser Diarrhö beschrieben [288]. Aktuell wirddie subkutane Flüssigkeitsgabe vor allem in den Bereichen Geria-

Tab. 3 Spektrum der Ernährungstherapie bei älteren Menschen im Pflege-heim.

Maßnahmen Beispiele

Beseitigung zugrundeliegender Ursachen

Verzicht auf restriktive Diäten, Zahnsanie-rung, Schlucktraining, adäquate Behandlungder Grunderkrankung

angenehme Essumge-bung

Essen am Tisch in einem gemeinsamenEsszimmer, angenehme Atmosphäre

Pflegemaßnahmen verbale Aufforderung, Essen schneiden,Essen reichen

Modifikation der Mahl-zeiten und Lebensmittel

Wunschkost, Zwischenmahlzeiten, Finger-food, Modifikation vonTextur und Konsistenz

Anreicherung Zugabe von Sahne, Butter, Öl, Ei oder vonNährstoffkonzentraten, z. B. Proteinpulver,Maltodextrin zu Speisen und Gerichten

Trinknahrung nach indiviuellen Geschmacksvorlieben

künstliche Ernährung Sondenernährung oder parenterale Ernäh-rung und Flüssigkeitsgabe (ergänzend/aus-schließlich)



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trie und Palliativmedizin angewandt. Die subkutane Flüssigkeits-gabe ist bei älteren Patienten mit leichter bis mittelschwerer De-hydratation genauso effektiv wie eine intravenöse Flüssigkeitsga-be [289]. Durch subkutane Flüssigkeitsgabe konnte in einer Stu-die bei 82% der Patienten eine ausreichende orale Nahrungs-und Flüssigkeitsaufnahme erreicht werden, bei 84% der Patien-ten verbesserte sich die kognitive Funktion. Dies führte zu einerdeutlichen Verbesserung in den Aktivitäten des täglichen Lebens,was durch eine Verbesserung des Barthel-Indexes dokumentiertwerden konnte [290]. Der klinische Nutzen von subkutaner Flüs-sigkeitsgabe wurde in mehreren Studien belegt [289, 291].Die Anwendung von subkutanen Infusionen kann Krankenhaus-einweisungen verhindern und – verglichen mit der intravenösenFlüssigkeitsgabe – Kosten einsparen [289]. Besonders bei unruhi-gen und verwirrten Patienten und bei Patienten, bei denen intra-venöse Punktionen nicht möglich sind, ist die subkutane Flüssig-keitsgabe eine sichere Alternative zur intravenösen Flüssigkeits-gabe. Allerdings ist eine subkutane Flüssigkeitsgabe in akutenNotfallsituationen mit der Notwendigkeit, rasch hohe Flüssig-keitsvolumina zu ersetzen, nicht indiziert, z.B. bei schwerer De-hydratation, bei Infusionsmengen von mehr als 3000mL täglich,bei sehr schweren Gerinnungsstörungen und bei schweren Elek-trolytentgleisungen. In diesen Fällen sollte die intravenöse Gabebevorzugt werden.

Empfehlung 54:

Bei der Infusion von Flüssigkeit in das Subkutangewebe sollten fol-gende Punkte beachtet werden: 1) Die Art der Lösung sollte fürsubkutane Applikation geeignet sein; 2) über einen Zeitraum von24 Stunden sollten nicht mehr als 2000mL pro Infusionsstelle undinsgesamt nicht mehr als 3000mL pro 24 Stunden appliziert wer-den; 3) die Infusionsgeschwindigkeit sollte 125mL/Stunde nichtüberschreiten und 4) Hyaluronidase sollte in der Regel nicht ver-wendet werden.[B; starker Konsens]

Kommentar: Als Infusionslösungen können 0,9%ige Kochsalzlö-sung, halbisotonische Kochsalzlösung, 5%ige Glukoselösung odereine Mischung aus 5%iger Glukose und 0,9%iger Kochsalzlösungverwendet werden [289, 292]. Bei der Verwendung von 5%igerGlukose sollten nicht mehr als 2000mL innerhalb von 24 Stun-den mit einer Infusionsgeschwindigkeit von nicht mehr als 2mL/Minute verabreicht werden [293]. Es gibt Hinweise, dass beider Verwendung von elektrolytfreien Lösungen häufiger Kompli-kationen auftreten als bei der Verwendung isotonischer Elektro-lytlösungen. Von den anderen nichtisotonischen Lösungen soll-ten nicht mehr als 3000mL innerhalb von 24 Stunden und nichtmehr als 2000mL pro Injektionsstelle über 24 Stunden gegebenwerden [293]. In einer Studie wurde auch die subkutane Gabevon Aminosäurelösungenmit der intravenösen Gabe von Amino-säurelösungen untersucht [294]. Da hierzu keine weiteren Studi-en zu Effektivität und Sicherheit einer subkutanen Gabe von Ami-nosäurelösungen existieren und die entsprechenden Lösungen

keine Arzneimittelzulassung für die subkutane Gabe besitzen,wird die subkutane Gabe von Aminosäurelösungen in dieser Leit-linie nicht generell empfohlen.Hyaluronidase ist ein Enzym, das die Konzentration der im Sub-kutangewebe vorkommenden Hyaluronsäure vermindert. Da-durch soll die Resorption subkutaner Flüssigkeit verbessert wer-den. Bruera et al. [295] untersuchten in einer randomisiertenCross-over-Studie bei 26 Patienten mit fortgeschrittenem Tumor-leiden und Dehydratation die Gabe von Hyaluronidase in einerDosierung von 150 und 300 Einheiten. Dabei fanden sich keinestatistisch signifikanten Unterschiede bei Effektivität und Neben-wirkungen (lokale und systemische allergische Reaktionen) zwi-schen den beiden Dosierungen. Dieses Ergebnis wird von ande-ren randomisierten und nicht randomisierten kontrollierten Stu-dien bestätigt [292, 296]. Auf der anderen Seite existiert keinerandomisierte Studie, die einen Vorteil der Hyaluronidaseappli-kation zeigt. Dagegen kann Hyaluronidase Schmerzen und aller-gische Reaktionen verursachen [292]. Deshalb ist die Anwendungvon Hyaluronidase bei subkutaner Flüssigkeitsgabe nicht zuempfehlen.Als Injektionsstellen werden die Bauchwand, der Oberschenkel,die Skapularegion, die Axillae und die subklavikuläre Brustwandempfohlen [293]. Die Komplikationsrate ist generell gering. EineGewebsschwellung kann durch Reduktion der Infusionsge-schwindigkeit und durch ein Massieren des Gewebes behandeltwerden [297]. Im Vergleich zu einer intravenösen Flüssigkeits-gabe werden bei einer subkutanen Flüssigkeitsgabe wenigerKanülen benötigt. Insgesamt waren die Materialkosten bei intra-venöser Flüssigkeitsgabe 4-mal so hoch wie bei subkutaner Flüs-sigkeitsgabe [289]. Die subkutane Flüssigkeitsgabe im häuslichenBereich oder im Pflegeheim kann Krankenhauseinweisungenvermeiden [289].

Interessenkonflikt!

Gemäß den AWMF-Richtlinien wurden die bestehenden poten-ziellen Interessenkonflikte zu Beginn der Leitlinienarbeit von al-len Autoren bzw. Arbeitsgruppenmitgliedern dargelegt. Die Au-toren/Arbeitsgruppenmitglieder haben bei folgenden Punktenentsprechende Angaben gemacht:Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder Mitglied eines wissen-schaftlichen Beirats eines Unternehmens: S. C. Bischoff, J. Arends,F. Dörje, H. Lochs, J. Ockenga, C. Sieber.Vortragshonorare von Unternehmen: S. C. Bischoff, J. Arends, F.Dörje, D. Volkert, U. Zech, Z. Stanga, H. Lochs, A. Weimann, M.Adolph, J. Ockenga, C. Sieber.Finanzielle Zuwendungen für Forschungsvorhaben vonseiteneines Unternehmens: S. C. Bischoff, J. Arends, D. Volkert, U. Zech,A. Weimann, C. Sieber.Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung vonUnternehmen: S. Mühlebach.Die anderen Autoren haben keinen Interessenkonflikt.Einzelheiten sind im Leitlinienreport hinterlegt.



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Institute1 Universität Hohenheim, Institut für Ernährungsmedizin, Stuttgart, Deutsch-land

2 Albert-Ludwigs-Universität, KTB Klinik für Tumorbiologie, Freiburg, Deutsch-land

3 Universitätsklinikum Erlangen, Apotheke, Erlangen, Deutschland4 Universitätsklinikum Heidelberg, Abteilung Allgemeinmedizin und Versor-gungsforschung, Heidelberg, Deutschland

5 A’LPHA-PHARMA-SERVICE GmbH, Heilbronn, Deutschland6 Alexianer Krefeld GmbH, Klinik für Allgemeine Innere Medizin und Alters-medizin, Krefeld, Deutschland

7 Pharmazentrum, Universität Basel, Department Pharmazeutische Wissen-schaften c/o Pharmakoepidemiologie & Spitalpharmazie, Basel, Schweiz

8 Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Gastroenterologie, Hepatolo-gie und Endokrinologie, Hannover, Deutschland

9 Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Institut für Biomedizindes Alterns, Nürnberg, Deutschland

10 Universitätsklinikum Heidelberg, Innere Medizin I und Klinische Chemie,Heidelberg, Deutschland

11 Universitätsspital Bern, Inselspital, Universitätspoliklinik für Endokrinologie,Diabetologie und Klinische Ernährung, Bern, Schweiz

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-Nutzung:

sich

er,e

ffek

tiv,geringe

Komplik

ationsrate

Phillipset

al.

2011[56]

IIIBeo

bac

htungs-

studie

Frag

ebogen

zum

Umgan

gmitZVK

2006–2007

Klin

ik181(92Inten-

sivstation;5

2Chirurgie;3

0med

izinisch

eFach

bereich

e;7med

izinisch

-ch

irugisch

eBereich

e)

keineAn-

gabe

Kranke

nschwester

96%sp

ülenSc

hlauch

nac

hMed

ikation;

28%sp

ülenvo

rMed

ika-

tion;

12%sp

ülenzw

isch

enjeder

Med

ikation

Kranke

nschwesterve

r-wen

den

untersch

iedlic

he

Methoden

:ggf.Gefäh

r-dungdes

Patien

ten

ZVK=zentralven

öser

Katheter,d

=Ta

ge,LTC

=Lang

zeitko

mplikatione

n,MW

=Mittelwert,PE

G=pe

rkutan

een

doskop

isch

eGastrostomie



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

4Komplik

ationen

der

Zugan

gsw

ege.

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Sznajder

etal.

1986[67]

IIbquasi-e

xperi-

men

tell

Vergleichder

fehlgesch

lage-

nen

Katheteri-

sierungen

und

frühen

Kompli-

kationen

;IG

:Katheterisie-

rungdurchge-

schultes

Perso-

nal;K

G:K

athe-

terisierung

durchvo

rhan

de-

neMed

iziner

undungesch

ul-

tesPe

rsonal

8Monate

Intensiv-

station

384(714Versu

-ch

eder

Zen

tral-

Ven

en-Kathete-

risierung)

5dbis110

Jahre

Katheter

inZen

tralve

ne:

261infrak

laviku

läre

Schlüsselbeintech

nik

(SC),219vo

rdereHals-

vene(A

J),2

34hintere

Halsven

e(PJ)

fehlgesch

lagen

eKatheterisie-

runggesam

t:IG

10,1

%vs.K

G19,4

%;

Komplik

ationen

gesam

t:IG

5,4

%vs.K

G11%;inKG

bei

be-

wusstlosenPa

tien

ten:E

rfolgsra-

te86,7

%,K

omplik

ationen

7,6

%;

inKG

bei

nichtbew

usstlosen

Patien

ten:E

rfolgsrate70,5

%,

Komplik

ationen

13,8

%;

Komplik

ationen

:SCIG

6,0

%vs.

KG9,4

%;A

JIG5,5

%vs.K

G14,3

%;P

JIG4,7

%vs.K

G10,2

%;

fehlgesch

lagen

eKatheterisie-

rung:S

CIG

7,5

%vs.K

G15%;

AJIG

5,5

%vs.K

G14,3

%;P

JIG

11,3

%vs.K

G25%

Richet

etal.

1990[69]

IIbprosp

ektive

,multizen

trisch

equasi-e

xperi-

men

telle

Studie

Vergleichzw

i-schen

periphe-

renIV-u

ndzen-

tralen

IV-Kathe-

tern

keineAng

abe

Intensiv-

station

865Katheter

in566Pa

tien

ten

(peripher

362

(41,8

%),zentral

503(58,2

%))

keine

Ang

abe

Intensivstationpatienten

Infiltrationalsloka

leKo

mplik

a-tion:p

eriphereKatheter

13%vs.

zentraleKatheter

4%;

Fieb

er:p

eriphereKatheter

16%

vs.zen

traleKatheter

83%;B

ak-

teriäm

ie:p

eriphereKatheter

8%

vs.zen

traleKatheter

25%;

positive

Kulturinva

skularisier-

tenKathetersp

itze

n:p

eriphere

Katheter

9%vs.zen

traleKathe-

ter2

4%(Staphy

loco

ccusep

i-dermis>Stap

hyloco

ccusau

reus

>Pseu

domonas

aeruginosa)

Infiltrationalsloka

leKo

mplik

a-tion:p

eriphereKatheter

13%vs.

zentraleKatheter

4%;

Fieb

er:p

eriphereKatheter

16%

vs.zen

traleKatheter

83%;B

ak-

teriäm

ie:p

eriphereKatheter

8%

vs.zen

traleKatheter

25%;

positive

Kulturinva

skularisier-

tenKathetersp

itze

n:p

eriphere

Katheter

9%vs.zen

traleKathe-

ter2

4%(Staphy

loco

ccusep

i-dermis>Stap

hyloco

ccusau

reus

>Pseu

domonas

aeruginosa);

Dau

er>4d;Inser-

tionsstelle

:Hals-

ader;A

ntiseptiku

mzu

rBeh

andlungder

Insertionsstelle

;Po-

vidon-Io

dpositivas-

soziiertmitAuftre-

tenpositive

rKultur

inKathetersp

itze



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

4(Fortsetzung

)

Referen

zEv

iden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Richardset

al.

2003[70]

IIbprosp

ektive

,quasi-e

xperi-

men

telle

Studie

Vergleichvo

nSp

itzenko

lonisa-

tionundBak

te-

riäm

ieim

präg-

nierter

Katheter

(AIC)v

s.nicht-

imprägnierter

Katheter

(non-

AIC)

18Monate

Klin

ik500Katheter

in390Pa

tien

ten

(260[52%]

AIC,2

40[48%]

non-AIC)

keineAn-

gabe

2ZVK-Ty

pen

:AIC

und

non-AIC

Kolonisationder

Spitze:A

IC5,9

%vs.n

on-AIC

13,5

%;

Bak

teriäm

ie=:A

IC0,8

%vs.n

on-

AIC

2,7

%;

Kolonisation/1000Kathetertage:

AIC

6,87%vs.n

on-AIC

16,92%;

Drosselve

ne:

wesen

tlichmeh

rKo

lonisationen

verglic

hen

mit

Schlüsselbeinschlagad

er

Toka

rset

al.

1999[71]

IIIprosp

ektive

,be-

obac

htendeKo

-horten

studie

Infusionsthera-

pie

durchzen-

tralen

oder

Mid-

line-Katheter

keineAng

abe

zuHau

se827(988Kathe-

ter)

21(M

W)

67%Infektionen

(außer

HIV),24%Krebs,17%er-

näh

rungsb

edingte

Krank-

heiten/V

erdau

ungsstö-

rungen

,14%Hau

terkran-

kungen

,11%Knoch

en-

marks-/Organ

tran

splanta-

tionen

,7%HIV

69Blutbah

ninfektionen

:bei

50:1

Infektion,b

ei8:2

In-

fektionen

,bei

1:3

Infektionen

→Zeitzw

isch

enInfektionen

:119d(M

W)

Hiltonet

al.

1988[72]

IIIprosp

ektive

Ver-

gleichsstudie

Triple-Lumen

-Katheter

(TLC

)vs.S

ingle-Lu-

men

-Katheter

(SLC

)

6Monate

Intensiv-

station

362(502zentra-

leintrav

asku

läre

Katheter)

22–94

(MW

66)

73%postoperativeSitua-

tion,5

8%Diabetes,4

2%

multiple

med

izinisch

eProbleme,

15%im

mun-

gesch

wäc

ht,12%Nieren-

schäd

igung

Infektionen

gesam

t:11,8

%:S

LC8%vs.T

LC32%,T

L-Pu

lmonalis-

Katheter

12%;R

isikotage:

SLC

6dvs.T

LC9d,T

L-Pu

lmonalis-

katheter

3,4

d;C

LI/100d:S

CL

1,16dvs.T

LC3,57d;C

LI/100d

bei

Diabetes

3,21dvs.k

einDia-

betes

1,92d;Infektionen

bei

Sepsisp

atienten:S

CL3%vs.T

LC5%;T

LCbei

53%nur1der

3Lu

-men

zurs

elben

Zeitb

enutzt,bei

19%2der

3Lu

men

ausg

ewertetwur-

den

408Katheter:

TLC309,S

LC99

Pembertonet

al.1

986[73]

IIIprosp

ektive

Ver-

gleichsstudie

Triple-Lumen

-Katheter

(TLC

)vs.S

ingle-Lu-

men

-Katheter

(SLC

)

1Jahr

Klin

ik98(59TL

Cin

41

Patien

ten,6

8SLCin

57Pa

tien

-ten)

TLC57

(MW),SLC

56(M

W)

TPN,verschieden

eDiag-

nosen:m

alignes

Neo

plas-

ma,

Geh

irntrau

ma,

sonsti-

ges

Trau

ma,

GI-undGal-

lenerkran

kungen

,meh

r-fach

esOrgan

versag

en,

kardiova

skuläre

Erkran

-ku

ngen

Kathetersepsis-Inziden

z:TL

C19%vs.S

LC3%;Z

eitvo

nKathe-

terinsertionbisSe

psis:TLC8,6

dvs.S

LC15d;

inbeiden

Gruppen

wen

igInfek-

tionen

anKatheterstelle:T

LC5%

vs.S

LC3%



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

4(Fortsetzung

)

Referen

zEv

iden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

McCarthyet

al.1

987[74]

Ibprosp

ektiv,

randomisiert,

kontrolliert

KG:S

ingle-Lu-

men

-Katheter

(SLC

)vs.IG

:Triple-Lumen

-Katheter

(TLC

)

1Jahr

Klin

ik52Pa

tien

ten,7

5Katheter

(KG36,

IG39)

KG56,4

(MW),IG

53,2

(MW)

TPN,b

reites

Spek

trum

anch

irurgisch

enundtrau

-matisch

enErkran

kungen

Dau

erder

TPN:K

G9,7

dvs.IG

8,5

d;n

ach5dKatheteren

tfer-

nungweg

enInfektionen

anEin-

stichstelle↑:IG78%vs.K

G33%;

Kathetersepsis↑

:IG12,8

%vs.

KG0%

Raa

det

al.

1993[77]

IIbprosp

ektiv,

nichtrandomi-

siert

Untersuch

ung

aufK

omplik

atio-

nen

1Jahr

Klin

ik110Pa

tien

ten

(71Katheter

für

periphereArte-

rien

,71Lu

ngen

-arterien

kathe-

ter)

keineAn-

gabe

Katheter

fürperiphere

Arterienbz

w.Lungen

-arterien

Katheter

fürp

eriphereArterien:

11(15%)loka

leInfektionen

(≥15Kolonien)u

nd4(5,5

%)

katheterasso

ziierteSe

psen;

10/11Infektionen

und4Se

psen

4dnac

hKatheterinsertion;

Lungen

arterien

katheter:

12(17%)loka

leInfektionen

und

4(5,6

%)S

epsen

Timsitet

al.

1996[79]

Ibrandomisiert,

kontrolliert,

multizen

trisch

tunnelierteKa-

theter

(IG)v

s.nichttunnelier-

teKatheter

(KG)

3En

dpunkte:

–system

isch

eka

theterbe-

dingte

Sep-

sis

–bak

teriäm

i-scheka

the-

terbed

ingte

Sepsis

–positive

Ka-

theter

Kolo-

nisierung

3Intensiv-

Pflegee

in-

rich

tun-

gen

231(KG114,

IG117)

65±4

Halsven

enka

theter

für

>48h,m

echan

isch

eBe-

atmungbei

87%,S

APS

13,3

±4,9

Punkte

Dau

erder

Katheterplatzierung

=:8

,7±5,0

d;systemisch

eSe

p-

sis↓

:KG1,9

%vs.IG0,7

%;b

ak-

terämisch

eSe

psis↓

:KG1,3

%in

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%;p

ositive

Kathe-

terkolonisierung↓:K

G3,1

%vs.

IG2%;R

ateder

Katheterstörun-

gen

inbeiden

Gruppen

gleich

↑=sign

ifikanteZu

nahm

e,↓=sign

ifikanteAbn

ahme,

=keineVe

ränd

erun

g,CLI=clinicallin

einfection(Kathe

terin

fektionmitod

eroh

neseptisch

enVe

rlauf),d=Ta

ge,G

I=ga

strointestinal,IG=Interven

tion

sgrupp

e,IV=intraven

ous,KG

=Ko

ntrollg

rupp

e,MW

=Mittelwert,SA

PS=Simplified

Acu

tePh

ysiology

Score,

SLC=Sing

le-Lum

en-Kathe

ter,TL

=Triple-Lum

en,T

LC=Triple-Lum

en-Kathe

ter,TP

N=totalepa

renteraleErnä

hrun

g,ZV

K=zentralven

öser

Katheter,



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

5Katheterwec

hsel.

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Chan

get

al.

2003[82]

IIIBeo

bac

htungs-

studie

Definitionvo

n4ka

-theterasso

ziierten

Typen

vonInfektio-

nen

:Blutbah

n,sub-

kutaneTa

sche(„po-

cket“),A

ustritts-

stelle,T

unnel

1994–1998

zuHau

se/

Klin

ik586Po

rtka

the-

terin

572Pa

-tien

ten(12Pa

-tien

ten2Po

rts;

1Pa

tien

t3

Ports)

keineAn-

gabe

Portka

theter

zw.Jan

uar

1994undDezem

ber

1998

eingesetzt;K

rebsp

atien-

ten

Infektionen

häu

figster

Kompli-

kationstyp

;portasso

ziierteInfektionsrate

5,6

%;k

einesignifikan

teKorre-

lationzw

isch

enHäu

figke

itdes

Nad

elwec

hsels(5,2

%)u

ndIn-

fektionsrate(7,3

%);

Verbleib

der

Portka

theter

358d

(1–1742d);Komplik

ationen

:bei

mittlerer

Verbleibdau

er122d;InfektionsrisikoCa

ndida-

Spez

iesmitTP

N71%vs.o

hne

TPN8%;b

eiInfektionVerbleib-

dau

erdes

Katheters:44d(M

W)

Nad

el-u

ndVer-

ban

dsw

echselalle

7d:sicher

undko

s-teneffizien

t;Sterili-

sationwichtig

Sitges

-Serra

etal.1985[83]

Ibrandomisiert,

kontrolliert

Zusammen

han

gzw

isch

enHäu

figke

itdes

Schlauch

wec

h-

selsundInfektions-

rate;

A:W

echselalle

2d

B:W

echselalle

4d

A:2

6,5

d(M

W)

B:2

2,8

d(M

W)

Klin

ik52(A

20,B

32)

keineAn-

gabe

erwac

hseneChirurgiepa-

tien

ten;T

PNdurch

Schlüsselbeinka

theter

sterile

Hubs:A80%vs.B

84%;

kolonisierteHubs:A15%vs.B

6%;infizierte

Hubs:A5%vs.B

10%;3

Sepsisepisoden

:Gruppe

A:1

undGruppeB:1

durchHub-

Infektion,G

ruppeB:1

durch

häm

atogen

eAnsied

lungen

inKathetersp

itze;

Vergleichmitfrüheren

Ergeb

-nissen:InfektiondurchHub-

Kolonisierung:d

iese

Studie

19%

vs.frühereStudien50%,K

athe-

tersep

sis:diese

Studie

5,7

%vs.

frühereStudien40%

Mak

ietal.

1987[84]

IIbrandomisierte

Vergleichsstu-

die

Wec

hseld

esintra-

venösenZugan

gs

alle

72hvs.a

lle48h

keineAng

abe

Klin

ik487Zugän

ge

(72-h-G

ruppe

248,4

8-h-G

rup-

pe239)

72-h-G

rup-

pe54,

48-h-G

rup-

pe56

keineGranulozytopen

ie,

gep

lante

intrav

enöse

Therap

ie

Kontaminationsraten

:→

72h>24h(ns):1

,5%vs.0

,8%,

→periphereve

nöse

Infusion

(0,6

%)<

zentralve

nöse

Infusion

oder

häm

odyn

amisch

esMoni-

toring(1,5

%)<

TPN(3,6

%),

→Intensivstationen

(2,5

%)>

med

izinisch

eoder

chirurgisch

eStationen

(0,9

%);

Infusionsd

auer:7

2h>48h:5

,2d

vs.4

,5d

Kontamination

durchko

agulase

-neg

ativeStap

hylo-

kokk

en→

bei

den

meisten

Infusionen

war

ein

Wec

hselö

fter

als

alle

72hunnötig



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

5(Fortsetzung

)

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Matlowet

al.

1999[85]

IIbrandomisierte

Vergleichsstu-

die

Wec

hseld

esintra-

venösenZugan

gs

alle

24hvs.7

2h

bis1Woch

enac

hEn

tfer-

nungdes

Zugan

gs

Intensiv-

station

2213Zugän

ge

(24-h-G

ruppe:

1101,

72-h-G

ruppe:

1112)

Neu

geb

o-

rene

Lipidtherap

ieKo

ntaminationsratebei

Lipidin-

fusion:7

2h3,54%vs.2

4h1,35

%;K

ontaminationsratebei

AS-Infusion:7

2h1,10%vs.2

4h

0,36%;

Blutkulturabnah

me:

72h6,11/

100dvs.2

4h4,99/100d

Raa

det

al.

2001[86]

IIbprosp

ektive

ran-

domisierteVer-

gleichsstudie

Wec

hseld

esintra-

venösenZugan

gs

alle

4–7d(IG)v

s.Wec

hselalle

72h

(KG)

16Monate

Klin

ik512(IG232,K

G280)

54

intrav

enöserZ

ugan

g>2d

mikrobielle

Besiedlung↑:IG145

vs.K

G50ko

loniebild

endeEin-

heiten;

bei

Aussch

luss

der

84Pa

tien

ten

mitTP

N,B

luttransfusion,Inter-

leukin-2-G

abeüber

den

Zugan

g:

mikrobielle

Besiedlung=:IG0,4

%vs.K

G0,5

%

bei

Patien

tenmit

geringem

Infek-

tionsrisiko(keine

TPN,B

luttransfu-

sionoder

Interleu

-kin-2-G

abe)

Wec

h-

selalle

7dsich

erund

kosten

günstig

↑=sign

ifikanteZu

nahm

e,=keineVe

ränd

erun

g,AS=Aminosäu

re,d

=Ta

ge,h

=Stun

de,IG=Interven

tion

sgrupp

e,KG

=Ko

ntrollg

rupp

e,MW

=Mittelwert,ns

=nich

tsign

ifikant,T

PN=totalepa

renteraleErnä

hrun

g

Eviden

ztab

elle

6Pflegerisch

eVerso

rgungder

Zugan

gsw

ege.

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Mak

ietal.

1994[97]

Ibprosp

ektiv,ran-

domisiert,kon-

trolliert

1.transp

aren

ter

PU-Verban

d2.m

oderner

hoch

permea

blertran

spa-

renterP

UVerban

d3.sterilisierter

Mull-

verban

d+Ta

pe

keineAng

abe

Klin

ik442

>18Jahre

Lungen

arterien

katheter

(2/3

inOPve

rleg

t,1/3

auf

Intensivstation)

bei

Meh

rheitder

Patien

-ten:g

uterS

chutz

(1.–

3.);

Mullv

erban

d+Ta

peetwas

schlech

ter(ns)

1.V

erban

dsw

echselalle

3d;

2./3.Verban

dsw

echselalle

5d

Bijm

aet

al.

1999[98]

IIIprosp

ektive

,longitudinale

Vergleichsstu-

die

Effektevo

n5ve

r-schieden

enMetho-

den

aufInfektions-

rate

undBak

teri-

ämie

7Monate

Intensiv-

station

206Katheter

von128Pa

tien

-ten

≥16Jahre

ZVK

Infektionsrate↓

;Bak

teriäm

ie=

Methoden

:1.H

anddesinfektionmit

Alkohol

2.n

euartiger

Verban

d3.1

-Tasch

ensystem

fürP

N4.n

eues

IV-Verbindungs-

system

5.K

ontrolle

der

Infektio-

nen



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

6(Fortsetzung

)

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Laura

etal.

2000[99]

IIbmultizen

trisch

,randomisiert

GruppeA:tunnelier-

teZVK

GruppeB:n

ichttun-

nelierteZVK;Inter-

ventionA:a

lle5

bzw.10dVerban

ds-

wec

hsel(tran

spa-

rente

impermea

ble

PU-Verbän

de);Inter-

ventionB:2

dbz

w.

5dVerban

dsw

ech-

sel(tran

sparen

teim

permea

ble

PU-

Verbän

de)

20Monate

Klin

ik399(A

230,

B169)

keineAn-

gabe

BTM-Patienten

Toxizitätsgrad0:

A:5

-d-G

ruppe86%vs.

10-d-G

ruppe87%,

ToxizitätsgradI–

III:

B:5

-d-G

ruppe33,5

%vs.

2-d-G

ruppe25%;

Toxizitätsgrad0:

B:V

erban

dsw

echsel:alle

2d→

Infektionsrisiko↑:

2-d-G

ruppe75%vs.5

-d-

Gruppe66%

65%(259)s

chlossen

die

Studieab

Mad

eoet

al.

1998[100]

Ibrandomisiert,

kontrolliert

Verbän

defürp

eri-

phereArterienka

-theter

undZen

tral-

venen

katheter:IG

Arglaes

(Verban

dmitEisenionen

)vs.

KGTe

gad

erm

(transp

aren

terP

o-

lyurethan

verban

d)

keineAng

abe

Intensiv-

station

31(IG15,K

G16)

55,29

(MW)

mind.2

4hau

fIntensiv-

station

Bak

terien

wac

hstum

allge-

mein=;Staph

yloc

occu

sep

idermisbei

Frau

en↑;

Acinetobac

terin

Lungen

-arteriek

atheter

>Zen

tral-

venen

katheter;T

egad

erm

leichterzu

entfernen

,Ar-

glaes

haftetbesser

untersuch

teBak

terien

:S.ep

idermidis,S.aureu

s,Diphthe

roids,E.co

li,Acinetobac

tersp

p,B

acil-

lussp

p,

S.faecalis,P

seudomonas

spp,

Coliform

unsp

ecified,

Can

didasp

p,S

.pne

umo-

nia,

Microco

cci,

Enterobac

tersp

p,

Bak

kere

tal.

1999[103]

IIIretrosp

ektive

,multizen

trisch

eVergleichsstu-

die

HPN

,Vergleichmit

früheren

Studien

ausdem

Jahr1

993

1Jahr

73Klin

i-ke

nin

ver-

schie

de-

nen

europ.

Ländern

494

keineAn-

gab

eStartder

HPN

1997;3

9%

Krebs,19%MorbusCrohn,

15%Gefäß

erkran

kungen

,7%En

teritis,2%AID

S;18%an

dereErkran

kungen

mitintestinalem

Versagen

Mortalität

nac

h6–12Mo-

naten

bei

Patien

tenmit:

MorbusCrohn4%,G

efäß

-erkran

kungen

13%,a

nde-

renErkran

kungen

16%,

Enteritis21%,A

IDS34%,

Krebs74%

keineVerän

derungwäh

-rendder

4-Jah

res-Pe

riode

bei

Mortalität,a

ußer

bei

AID

S-Patienten↓:8

8%au

f34%

↑=sign

ifikanteZu

nahm

e,↓=sign

ifikanteAbn

ahme,

=keineVe

ränd

erun

g,BT

M=bo

nemarrow

tran

splantate,

ZVK=zentralven

öser

Katheter,d

=Ta

ge,h

=Stun

den,

HPN

=he

impa

renteraleErnä

hrun

g,IG

=Interven

tion

sgrupp

e,IV=intraven

ös,K

G=Ko

n-trollgrupp

e,MW

=Mittelwert,ns

=nich

tsign

ifikant,O

P=Ope

ratio

n,PN

=pa

renteraleErnä

hrun

g,PU

=Po

lyuretha

n



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

7Vorbeu

gungvo

nKatheterve

rsch

luss.

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Ben

neg

ardet

al.1

982[105]

IIako

ntrolliert,

nichtrandomi-

siert

unbesch

ichtete

(KG)

vs.h

eparinbesch

ich-

tete

(IG)P

olyethy

-lenzentralve

nen

-Ka-

theter

1–11d

(MW

5,7)

Klin

ik49(KG22,IG27)

17–84

keineAng

aben

Thrombophlebitis:IG1/3

vs.K

G1/6;rad

iologisch

erTh

rombusin

allen22Pe

rsonen

;Katheter-

thrombus↓

inSc

hlüsselbeinv

e-nevs.inBasila

r-oder

Kopfven

e;Lo

kalisationin

Schlüsselbeinv

e-ne→

längere,

parietale

Throm-

bosen↑

undKatheterve

rstop-

fung↑

vs.inungen

annterV

ene/

obereHohlven

e

Hep

arinbesch

ich-

tungsenkt

das

Thromboserisiko

nicht;22Pe

rsonen

wurden

mit„P

ull-

out“-Phleb

ografie

aufrad

iologisch

enTh

rombusunter-

such

t

Molle

nholtet

al.1

987[106]

Ibprosp

ektiv,

randomisiert,

kontrolliert

Thrombogen

ität

vonhep

arinbe-

schichteten(IG)v

s.nichthep

arinbe-

schichteten(KG)

Lungen

arterien

ka-

theter

nac

h48h

keineAng

abe

Intensiv-

station

20(IG10,K

G10)

IG64,3

±8,5;K

G67,6

±7,1

Patien

tender

Intensiv-

station

Längeder

geb

ildeten

Throm-

ben

:IG=KG

(2,3

±1,89cm

vs.

5,88±4,62cm

)Häu

figke

itder

Thromben

:IG=

KG;D

auer

der

Katheterinser-

tion:

IG171±241svs.K

G75±73s

Dau

erder

Katheri-

sierung47,4

±4,1

h(M

W)

Bernet

al.

1990[107]

Ibprosp

ektiv,

randomisiert,

kontrolliert

1mgWarfarin(IG)

vs.keinWarfarin

(KG)3

dvo

rKathe-

terinsertion

90d

Klin

ik82(IG42,K

G40)

IG56,0

±13,5;

KG60,6

±10,7

Patien

tenmitTh

rombose

-risiko

undmitdau

erhaf-

tem

Zen

tralve

nen

kathe-

ter;ve

rsch

ieden

eDiagno-

senu.a.A

den

oka

rzinom

bei

>70%

venogrammdoku

men

tierte

Thrombose↓:IG4Pa

tien

tenvs.

KG15Pa

tien

ten;T

hrombose

bei

Patien

tenmitSk

lerosemed

ika-

men

teneinnah

me:

IG2/15vs.

KG6/11;T

hromboplastinzeitin

IG:2

5,5

±3,0

sbei

Thrombo-

seen

twicklung,2

8,0

±3,7

swen

nke

ineTh

rombose

entw

i-ckelt;Th

romboplastinzeitin

KG:

23,6

±2,2

sbei

Thromboseen

t-wicklung,2

7,2

±3,9

swen

nke

i-neTh

rombose

entw

icke

lt;P

ro-

thrombinzeitin

IG:1

2,3

±0,9

sbei

Thromboseen

twicklung,

14,7

±2,5

swen

nke

ineTh

rom-

bose

entw

icke

lt

Boraks

etal.

1998[111]

IIanichtrandomi-

siert,ko

ntrol-

liert

IG1mg/d

Warfarin;

Untersuch

ungau

fve

nöse

Thrombosen

3xpro

Woch

e(Pro-

thrombinmessu

ng)

vs.K

Gke

inWarfarin-

einsatz

3Monate

Klin

ik223(IG108,K

G115)

IG48

(MW);

KG46

(MW)

häm

atologisch

eMalig-

nome;

Zen

tralve

nen

ka-

theter

Thromboserisiko

↓:IG5%vs.

KG13%;

Zeitspan

nezw

isch

enKatheter-

insertionundTh

romboseen

t-wicklung:IG79d(M

W)v

s.KG

16d(M

W)



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

7(Fortsetzung

)

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Vee

rabag

uet

al.1

995[112]

IIIretrosp

ektive

Vergleichsstu-

die

Warfarineinsatz:IG1

Minidosis(1

–2mg)

vs.IG2therap

euti-

scheDosis(erhöht

Prothrombinzeitum

1,2

–1,5-Fac

he),K

Gke

inWarfarinein-

satz

keineAng

abe

am-bulant

90(KG46,

IG153,IG218)

50

HTP

N-Patienten;N

on-hu-

man

-Immunodefizienz-

Virus,ve

rsch

ieden

eDiag-

nosen(v.a.g

utartigegas-

trointestinaleDiagnosen)

alsGrundfürH

TPN

MinidosisreduziertProthrom-

binzeitnicht;IG112Pa

tien

ten

mit≥1Th

rombose;T

hrombose

-fälle

inIG2↓:von18in

323Mo-

naten

auf2

in369Monaten

;Th

rombosefälle

(von18in

323

Monaten

auf2

in369Monaten

);häm

orrhag

isch

eKo

mplik

atio-

nen

:IG10vs.IG24leichte

→therap

eutische

DosisWarfarinredu-

zierteffektivTh

rom-

boseinziden

z,ab

ererhöhtminim

alhä-

morrhag

isch

eKom-

plik

ationen

Verso

etal.

2005[114]

Ibrandomisiert,

kontrolliert,

multizen

trisch

IGsu

bku

tan40mg/

dEn

oxap

arin

vs.

KGPlac

ebo

6Woch

en(ab2hvo

rKatheterin-

sertion)

Klin

ik310(IG155,

KG155)

>18

ZVK-Pa

tien

ten;

Leben

serw

artung>3Mo-

nate

tiefeVen

enthrombose

↓:IG

14,1

%vs.K

G18%

5in

IG(2,6

%)u

nd

2in

KG(1

%)s

tarben

wäh

rendStudie

Couban

etal.

2005[115]

Ibrandomisiert,

kontrolliert,

multizen

trisch

IG1mg/d

Warfarin

(Kap

sel)vs.

KGPlac

ebo

3Jahre

(1999–

2002)

Klin

ik255(IG130,

KG125)

>16

Krebsp

atientenmitZVK

(>7d)

Thromboserisiko

=:

katheterasso

ziierteTh

rombo-

sen:IG4,6

%vs.K

G4%;Z

VK-

Nutzungsd

auer↓:IG63dvs.K

G84d;verfrühte

ZVK-En

tfernung:

IG25,4

%vs.K

G23,2

%;sch

were

Blutungen

:IG0%vs.K

G2%

Monturo

etal.

1990[116]

IIIretrosp

ektive

Beo

bac

htungs-

studie

Untersuch

ungvo

nve

rstopften

Kathe-

tern;T

hrombolyse

-therap

ie

keineAng

abe

Klin

ik19

51±12

tunnelierter

ZVK;

ambulant;

Langzeitparen

terale

Ernäh

rungoder

Chem

o-

therap

ie

erfolgreicheWiedereröffnung

des

verstopften

Kathetersnac

hTh

rombolysetherap

ie:3

2%

geringereErfolgsratealsin

frü-

heren

Studien

Katheterve

rbleib:

7,9

±8,2

Monate

(MW)

Frasch

inietal.

1987[117]

IIIFallb

erichte

Urokinased

osie-

rung:

500–2000U/kg/h

max

.10Mo-

nate

(1d-10Mo-

nate);

1Monat

(MW)

Klin

ik36

57,7

(MW)

Krebsp

atientenmitperku

-tanen

ZVK

Lyse

der

Thromben

:25/30nac

hdirek

terInfusion(nac

hMW

4d);

1/12nac

hindirek

terInfusion;

2/6

mitPh

lebitisasso

ziierte

Thromben

lysierten

Galeet

al.

1984[118]

IIIFallb

erichte

5000U/m

L-Proben

Urokinasewerden

eingefroren

9Monate

Klin

ik6

keine

Ang

abe

Patien

tenmitve

rstopften

Kathetern

Urokinasebleibt9Monatewirk-

sam

↑=sign

ifikanteZu

nahm

e,↓=sign

ifikanteAbn

ahme,

=keineVe

ränd

erun

g,ZV

K=zentralven

öser

Katheter,d

=Ta

ge,h

=Stun

den,

HTP

N=ho

metotalp

aren

teraln

utrition,

IG=Interven

tion

sgrupp

e,KG

=Ko

ntrollg

rupp

e,MW

=Mittelwert,s=

Seku

nden



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

8Beh

andlungvo

nKatheterinfektionen

.

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Cap

dev

ilaet

al.1

993[137]

IIIprosp

ektive

Fallb

erichte

bei

Verdac

htau

fSe

psis:quan

titative

Blutkulturbestim-

mung(Katheter

+periphereVen

e);

wen

nBak

terien

inKatheter

4-mal↑

wie

inVen

e,dan

nAntibiotika

(Van

co-

mycin

oder

Ciproflo-

xacin)

12Monate

Klin

ik36

keine

Ang

abe

Niereninsu

ffizienz,

Doppellumen

katheter

13Blutvergiftungen

bei

11Pa

-tien

ten(jed

eerfolgreichbeh

an-

delt);

25Fieb

erphasen

bei

19Pa

tien

-ten;F

ieberbeg

inn:7

3,5

d(M

W)

nac

hKatheterinsertion

Ben

oitet

al.

1995[138]

IIIoffen

e,nicht

kontrollierte,

prosp

ektive

Ver-

gleichsstudie

intraluminaleAnti-

biotika

therap

ie(3

mLLö

sungen

t-wed

ermit5mg/m

LVan

comycin

oder

Gen

tamicin;b

eiPilzinfektionen

≥2,5

mg/m

LAm-

photericin

Bz.T.

ergän

ztdurchsyste-

misch

eAntibiotika

(Van

comycin

oder

Gen

tamicin,A

m-

photericin)

≥15d/Be-

han

dlung,

gesam

teStudie

29

Monate

Klin

ik21/M

onat

→9Ep

isoden

vonBak

teri-

ämie

oder

Fung-

ämie

durchKa-

theter

≥18

PNzu

Hau

se,k

atheteras-

soziierteBak

teriäm

ieoder

Fungäm

ie,A

ussch

lusskri-

terien

:Sep

sis,Stap

hylo-

coccus-au

reus-Infektion,

Metastasen,K

atheter-Tun-

nel-In

fektion

7Ep

isoden

bak

teriellerInfektio-

nen

:Therap

iedau

er:intralumi-

naleTh

erap

ie8,6

d,systemisch

eTh

erap

ie2,1

d;

2Ep

isoden

mitCan

dida-Sp

e-zien

:Therap

iedau

er:intralumi-

naleTh

erap

ie15d,systemisch

eTh

erap

ie7d;

Konzentrationen

:Van

comycin:5

,032±1,414µg/

mLnac

h5min;3

,762±705µg/

mLnac

h4h;3

,822±1,017µg/

mLnac

h8–12h;

Gen

tamicin:5

,398±1,205µg/

mLnac

h5min;2

,500µg/m

Lnac

h4h,3

,330µg/m

Lnac

h8–12h

Messinget

al.

1990[139]

IIIFallb

erichte

bei

Komplik

ationen

(außer

katheteras-

soziierter

Sepsis):

Katheteren

tfer-

nung;b

eiInfektion:

Beh

andlungmitan

-tibiotischer

Salzlö-

sung:A

ntibiotika

-Lo

ck-Therap

iefür

12h/d

für1

5d

2Jahre

zuHau

se19

52(M

W)

HPN

jährlicheInziden

zrate1,27,d

a-vo

n84%bak

terielle

Katheterin-

fektion;d

urchAntibiotika

-Lock-

Therap

ie:V

erhinderungsyste-

misch

erAntibiotika

therap

ien

undKatheterwec

hsel;93%der

Infektionen

konntenko

ntrol-

liert

werden

HPN

-Dau

er:

16Monate(M

W)



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

8(Fortsetzung

)

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Gailla

rdet

al.

1990[140]

IIbex

perim

entelle

Studie

In-vitro-M

odell:ko

n-

ventionelle

und

nichtko

nven

tionelle

3-d-Therap

ienmit

Van

comycin

um

in-

nereOberfläc

hevo

nKatheter

mitS.-epi-

derm

is-Sch

leim

zubeh

andelnvs.K

GnurP

N-Lösu

ngohne

Van

comycinthera-

pie

3d/Beh

and-

lung

keineAn-

gabe

jeweils5Kathe-

ter

keine

Ang

abe

keineAng

abe

Van

comycin

mitKonzentration

7,5

mg/L:sch

nellesAbtötenvo

nS.ep

idermisselten

;Van

comycin

mithoher

Konzen-

tration(450oder

5000mg/L):

100%iges

Abtötenin

2h;

bak

terizideAktivität

vonVan

co-

mycin

wurdedurchKo

mbinatio-

nen

mitNetilm

icin/Fosfomyc

in/

Rifam

pin

erhöht:2,56±0,69

Kolonien/K

atheter

vs.0

,77±

1,05/0,83±1,09/0,92±1,10

Kolonien/K

atheter;V

anco

mycin

inAntibiotika

-Lock-Therap

ie:

0,0

Kolonien/K

atheter

Schwartz

etal.

1990[142]

Ibrandomisiert,

kontrolliert

immunosu

ppressive

Therap

ie;

10U/m

LHep

arin

(H)

vs.1

0U/m

LHep

arin

+25µg/m

LVan

co-

mycin

(HV)fürK

a-theter-Lock-Spülung

247±150d/

Beh

andlung,

insg

esam

t11095d

Klin

ik45(H

24,H

V21)

46Monate

(MW)

Kinder

mitonko

logisch

enoder

häm

atologisch

enEr-

kran

kungen

;tunnelierter

ZVK

Infektionmitva

nco

mycinem

p-

findlic

hen

Bak

terien

(luminale

Kolonisation):H:5

-Patientenvs.

HV:0

-Patienten

5Pa

tien

ten:2

tun-

nelierteZVK;1

Pa-

tien

t:3tunnelierte

ZVK

Bisselin

get

al.

2010[143]

Ibprosp

ektiv,

kontrolliert,

randomisiert

Katheter-Lock

-Spü-

lung:IGTa

urolid

invs.K

GHep

arin;D

i-ag

nose

vonCRBS

Ibei

typisch

enSy

mp-

tomen

2Jahre

zuHau

se30(KG14,IG16)

keine

Ang

abe

HPN

Infektionsrisiko↓:K

G10CRBS

Ivs.IG1CRBS

I;infektionsfreie

Zeit↑

:KG175d

vs.IG641d;keineNeb

enwir-

kungen

inbeiden

Gruppen

↑=sign

ifikanteZu

nahm

e,↓=sign

ifikanteAbn

ahme,

=keineVe

ränd

erun

g,CRB

SI=catheter-re

latedbloo

dstream

infection,

ZVK=zentralven

öser

Katheter,d

=Ta

ge,h

=Stun

den,

HPN

=he

impa

renteraleErnä

hrun

g,IG

=Interven

tion

sgrupp

e,KG

=Ko

ntroll-

grup

pe,m

in=Minuten

,MW

=Mittelwert,PN

=pa

renteraleErnä

hrun

g



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

9Pflegeder

Zugan

gsw

egedurchgesch

ultes

Pflegefac

hperso

nal.

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Guerin

etal.

2010[144]

IIIVergleichs-

studie

„carebundle“nac

hKatheterinsertion:

täglic

heUntersu-

chung,R

einigung

des

Verban

ds,regel-

mäß

iger

Katheter-

wec

hsel(mind.a

lle7d),Doku

men

ta-

tion,R

einigungder

Insertionsstelle

mit

CHG-im

prägniertem

Schwam

m,H

andhy

-giene,

Reinigung

des

Infusionsh

ubs

mitAlkohol1

5svo

rBen

utzung

Präinterven

-tionszeit:

2Jahre;In-

terven

tions-

zeit:1

Jahr

Uniklin

ik5937Pa

tien

ten-

tageund2825

Kathetertage

keine

Ang

abe

keineAng

abe

25CLA

BSI/4415Kathetertage

(5,7

CLA

BSI/1000Katheter-

tage);

nac

hInterven

tion:1

,1CLA

BSI/

1000Kathetertage

Soifer

etal.

1998[145]

Ibrandomisiert,

kontrolliert,

prosp

ektiv

IGintrav

enöse

The-

rapie

vs.K

GVerso

r-gungdurchPflege-

perso

nal

3Monate

Klin

ik875Katheter

in441Pa

tien

ten

keine

Ang

abe

peripherer

intrav

enöser

Katheter

Entzündungssym

ptome↓

:IG

7,9

%vs.K

G21%

Intrav

enöse

Thera-

pie

reduziertKo

m-

plik

ationen

↓=sign

ifikanteAbn

ahme,

CHG=Chlorhe

xiding

lucana

t,CRB

SI=catheter-re

latedbloo

dstream

infection,

IG=Interven

tion

sgrupp

e,KG

=Ko

ntrollg

rupp

e,s=

Seku

nden



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

10

KontinuierlichePu

mpen

applik

ation.

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Jones

etal.

1980[152]

IIIBeo

bac

htungs-

studie

Untersuch

ungau

fKomplik

ationen

,Verwen

dungeiner

Spritzen

pumpe

9Monate

Klin

ik80

keineAn-

gabe

enterale

Ernäh

rung,

5Pa

tien

tenKo

mbination

ausparen

teralerund

enteralerE

rnäh

rung

schwereKomplik

ationen

:10Pa

tien

ten;V

erwen

dungeiner

Spritzen

pumpe:

Diarrhö↓

bei

Patien

tenmitGI-E

rkranku

ngen

,unwirksam

bei

Patien

tenmit

schlech

terM

agen

entlee

rung

oder

mitgestörtem

Schluck-

reflex

inbestimmten

Fälle

nVorbeu

gen

paren

te-

ralerE

rnäh

rung

möglic

h

Leeet

al.2

010

[298]

Ibrandomisiert,

kontrolliert

periodisch

erBolus

(KG)v

s.ko

ntinuier-

liches

Pumpen

(IG)

4Woch

enKlin

ik178(IG85,

KG93)

IG83,4

(MW),

KG83,2

(MW)

nasogastrisch

eErnäh

-rungssonde

Pneu

monie↓(ns):IG17,6

%vs.

KG19,4

%;

Mortalität

↓(ns):IG8,2

%vs.

KG14%

Leeet

al.2

003

[153]

Ibrandomisiert,

kontrolliert

kontinuierliches

Pumpen

(IG)v

s.periodisch

erBolus

(KG)

keineAng

abe

Klin

ik105(IG53,

KG52)

>60

Diarrhö,n

asogastrisch

eErnäh

rungssonde(peri-

odisch

erBolus)

keinestatistischen

Untersch

ie-

de:

Diarrhö-Sco

reTa

g0:K

G12

Punktevs.IG10Pu

nkte,

Diar-

rhö-Sco

reTa

g3:K

G4Pu

nktevs.

IG6Pu

nkte,

Diarrhö-Sco

reTa

g5:K

G5Pu

nktevs.IG4Pu

nkte

↓=sign

ifikanteAbn

ahme,

GI=

gastrointestinal,IG=Interven

tion

sgrupp

e,KG

=Ko

ntrollg

rupp

e,MW

=Mittelwert,ns

=nich

tsign

ifikant

Eviden

ztab

elle

11

Produktezu

rHEE

mitBallaststoffen

.

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Lampeet

al.

1992[164]

Ibko

ntrollierte,

randomisierte

Cross-ove

r-Studie

Supplemen

tation

von2ve

rsch

ieden

enBallaststoffen

:IG115gmodifizier-

tesGuarke

rnmeh

l,IG215gSo

japoly-

saccharide,

IG3bal-

laststofffreieFo

r-muladiät,KG

selbst-

gew

ählteErnäh

rung

18d/Form

u-

ladiät

zuHau

se11

keine

Ang

abe

gesundeMän

ner;N

icht-

rauch

er;keineAntibiotika

imletztenJahr

Passag

edau

er:K

G38±4h<IG2

56±7h<IG374±10h<IG280±

7h;

Energie-,Ko

hlenhy

drat-,P

ro-

tein-u

ndFe

ttau

fnah

me=

Passag

edau

ermit-

hilfevo

nKo

ntrast-

mittelb

estimmt

↓=sign

ifikanteAbn

ahme,

=keineVe

ränd

erun

g,d=Ta

ge,h

=Stun

den,

IG=Interven

tion

sgrupp

e,KG

=Ko

ntrollg

rupp

e



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

12

ONSundIndikation.

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Botella-Carre-

tero

etal.

2008[168]

Ibrandomisiert,

kontrolliert

IG1:S

upplemen

tati-

onvo

n36gProtein,

IG2:S

upplemen

tati-

onvo

n37,6

gPro-

tein

und500kc

al,

KG:keineSu

pple-

men

tation

bisEn

tlas-

sung

Klin

ik90(KG30,

IG130,IG230)

83,8

±6,6

norm

alernäh

rtoder

leicht

unterernäh

rt,O

berschen

-ke

lhalsb

ruch

aufgen

ommen

eMen

geder

Supplemen

te:

IG1:4

1,1

±20,6

%,IG2:5

1,4

±13,2

%;

Serumalbumin:inallen3Grup-

pen

gleicher

Verlauf:Se

nku

ng

direk

tnac

hOP,dan

nAnstieg;

Präa

lbumin

inallen3Gruppen

leichterA

nstieg,inallen3Grup-

pen

leichterA

nstiegdes

retinol-

binden

des

Globulin

;BMI=,H

äufigke

itBluttransfu-

sionen

:KG13,IG113,IG212;

Häu

figke

itpostoperativeKo

m-

plik

ationen

:KG15,IG115,

IG217

LOS,

BaselineBMI,

aufgen

ommen

ePro-

teinmen

ge/kg

Kör-

pergew

ichtsindvo

r-hersagbareVaria-

blender

Änderung

des

Serumalbumin-

werts

IG=Interven

tion

sgrupp

e,KG

=Ko

ntrollg

rupp

e,LO

S=Leng

thof

stay

(Dau

erde

sKran

kenh

ausaufen

thalts),OP=Ope

ration

Eviden

ztab

elle

13

Meh

rflaschen

system

e.

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Didiere

tal.

1998[171]

IIIprosp

ektive

Ver-

gleichsstudie

Untersuch

ungdes

Mikroorgan

ismen

-Wac

hstumsbei

4°C

,25°C

und35°C

Kontrolle

nac

h:

0,1

2,2

4,

48,7

2hund

5d

Labor

35

keine

Ang

abe

repräsentative

TNA

(17,6

%,G

luko

se,5

%Ami-

nosäuren,4

%Lipide;

pH

5,6;O

smolarität1778)

undKo

ntrolllösu

ng(5

%Dex

trose

inWasser)

25°C

/35°C

:C.a

lbican

sundS.

saprop

hyticu

snac

h24–48h;

Dex

troselösu

ng:2

gramneg

ati-

veSp

ezies:S.marcescen

sund

B.cepa

cia;

TNA:sch

lech

tesNäh

rmed

ium

fürd

iemeisten

MO;

4°C

(Kühlsch

ranktem

peratur):

kein

Wac

hstum

Durand-Zales

-kiet

al.1

997

[172]

IIIVergleichs-

studie

Vergleichder

Kosten

undmed

izinisch

enVorteile

zwisch

enherkö

mmlic

hen

Plastikb

euteln

(Wec

hsel1

-mal/d)

undGlasflaschen

(Wec

hsel3

-mal/d)

Längedes

jeweilig

enKranke

n-

hau

saufent-

halts

Klin

ik3(IG1:1

,IG2:1

,KG:1

)keine

Ang

abe

alle

TPN,

1Pa

tien

tmitMorbus

Crohn(IG1),1Intensiv-

stationpatient(IG2),wei-

teresRisikoeiner

nasoko

-mialenInfektion(KG)

Risikoreduktioneiner

noso

ko-

mialenBak

teriäm

ie,d

ieden

Schwellenwertvo

n0,3

%er-

reichtdurchTP

Nin

Beu

tel:bei

KG,b

eiIG1nicht,bei

IG2leicht;

abso

lute

Red

uktionder

Infek-

tionen

:von10%au

f3%;

Kosten

der

Beu

tel:IG290000bis

7000$/gerettetesLe

ben

,(bei

2/3

Reduktionder

Infektionen

)bzw

.180000bis14000$(bei

1/3

Re-

duktionder

Infektionen

);



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

13(Fortsetzung

)

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Frei

etal.1

997

[173]

IIIVergleichs-

studie

Zweika

mmerbeu

tel-

System

inPN

(KH+

ASalsfixe

Kombina-

tion,Fettseparat)

(IG)v

s.Ko

mbination

ausBau

stein-/Meh

r-flasch

ensystem

inPN

(einzelneSu

b-

strate

AS,

KH,Fette

getrenntzu

geführt)

(KG)

10d(4

dau

fIntensivsta-

tion,6

dau

fNorm

alstati-

on

Intensiv-

station,

Norm

al-

station

keineAng

abe

keine

Ang

abe

Personen

mitgleicher

Dau

erder

PN,v

ergleich-

barer

Energiemen

ge,

Näh

rstoffrelation,ver-

gleichbaren

Elek

trolyten,

Spurenelem

entenund

Vitam

inen

,PNin

postope-

rative

rSituationnac

hgroßem

Oberbau

chein-

griff

Kosten

gesam

t:IG

:2324,41DM

vs.K

G:2

728,99DM→

–14,82%;

Pflegek

osten

:IG:4

17,41DMvs.

KG:6

16,92DM;K

osten

für

Sach

aufw

and:IG:7

2,93DMvs.

KG:1

95,68DM;totaleLe

istun-

gen

Pfleg

eperso

nal:IG:7

8Ein-

sätze/10dvs.K

G:1

72Einsätze/

10d;

totale

Leistungen

Ärzte:IG:2

8Einsätze/10dvs.K

G:2

8Einsät-

ze/10d;T

agesko

sten

aufInten-

sivstation:IG:3

37,71DMvs.K

G:

382,64DM;T

agesko

sten

auf

Norm

alstation:IG:2

05,90DM

vs.K

G:2

67,87DM;S

ubstratkos-

tenin

KGum

25,29DM

teurer

Pich

ardet

al.

2000[174]

Ibprosp

ektiv,

randomisiert,

kontrolliert

Kosten

vergleich

(Arbeitszeit,N

ährlö-

sung,m

edizinisch

esBed

arfsmaterial):

1.sep

arateNah

-rungsb

eutel(SB

)2.im

Kranke

nhau

sgefertigte

Näh

rmi-

schungen

(HCB)

3.D

reikam

merbeu

-tel(TC

B)

6Monate

Intensiv-

station

oder

gas-

trointesti-

naleChi-

rurgie

60

keine

Ang

abe

TPN

Kosten

:TCB<SB

(120%)<

HCB

(150%);SB

meh

rArbeitszeit

notwen

dig

HCB:teu

rer,weg

enMisch

ungsh

erstel-

lung

↓=sign

ifikanteAbn

ahme,

AS=Aminosäu

ren,

d=Ta

ge,h

=Stun

den,

IG=Interven

tion

sgrupp

e,KG

=Ko

ntrollg

rupp

e,KH

=Ko

hlen

hydrate,

MO=Mikroorga

nism

en,P

N=pa

renteraleErnä

hrun

g,TN

A=totaln

utrie

ntad

mixture,T

PN=totalepa

renterale

Ernä

hrun

g



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

14

Individuellzusammen

gesetzteNäh

rlösu

ngen

.

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Petroset

al.

1986[176]

IIIretrosp

ektive

Vergleichsstu-

die

IG:n

ichtstan

dardi-

sierte

TPN;K

G:stan-

dardisierteTP

N;

Kosten

vergleich

zwisch

enIG

undKG

5Monate

Klin

ik98(IG50,K

G48)

keine

Ang

abe

keineAng

abe

Fehlerfrequen

z:IG

9,3

%vs.K

G0%;Z

eitfürVorbe-

reitungundMisch

ungder

TPN:verglic

hen

zuIG

inKG

um

55%ve

rkürzt;Materi-

alko

sten

:verglic

hen

zuIG

inKG

um

19%geringer;

gute

Verträg

lichke

itin

KG

↓=sign

ifikanteAbn

ahme,

IG=Interven

tion

sgrupp

e,KG

=Ko

ntrollg

rupp

e,TP

N=totalepa

renteraleErnä

hrun

g

Eviden

ztab

elle

15

Verwen

dungvo

nsp

ezielle

npharmak

ologisch

wirksam

enZusätzen

oder

Lösu

ngen

inder

HPE

.

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Culkin

etal.

2008[182]

Ibrandomisierte,

kontrollierte,

Cross-ove

r-Stu-

die

IG:S

tandard-HPN

mit10gGlutamin;

KG:S

tandard-HPN

ohneGlutamine;

nac

h3und6Mona-

ten:T

auschund

Bew

ertung

6Monate

Klin

ik20

keine

Ang

abe

HPN

Plasma-AS=,intestinale

Perm

eabilität=

,intestina-

leAbso

rption=,o

rale

Auf-

nah

me=,p

aren

terale

Auf-

nah

me=,Leb

ensq

ualität

=

6Monatelang10g/d

Glu-

tamin

hat

keineneg

ativen

Ausw

irku

ngen

aufd

enPa

tien

ten

Wuet

al.2

003

[183]

IIbBeo

bac

htungs-

studie

TPN-Beh

andlung

mitZiel:positive

Ni-

trogen

bila

nzund

Verhinderungvo

nGew

ichtsve

rlust

5,9

±4,3

Jah-

reNac

hun-

tersuch

ung

Klin

ik38

38,0

±16,0

Kurzdarm

Jejenum

+Ile

um

35,8

±21,2

cm;

paren

terale

Ernäh

rung;

kein

Krebs

33Pa

tien

tenhielten

gutes

Gew

ichtundgute

Serum-

Albumko

nzentration;

2Pa

tien

tenstarben

anMan

gelernäh

rung2Jahre

nac

hBeh

andlung;2

star-

ben

aneinem

Unfall;

1starban

Leberve

rsag

en5Jahre

nac

hBeh

andlung



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

15(Fortsetzung

)

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Burnset

al.

2013[185]

IVFallb

ericht

n-3

Fischölin

fusion

29Woch

enkeine

Ang

abe

150

weiblic

h,M

itteldarmvo

l-vu

lus;10cm

Jejunum;

Gallenblase

entfernt;

PNpostoperativ(>

5Jahre

stab

ileFo

rmula);Fo

rmu-

la/d:2

L,1280kc

al/d

bzw.

25,5

kcal/kg;P

N-assoz

iier-

teLe

bererkran

kung

C-reak

tive

sProtein(C

RP)

↓

Gouletet

al.

2010[186]

Ibrandomisiert,

kontrolliert

SMOFlipid

20%(IG),

Stan

dardso

jaöl-

emulsion(Intralipid

20%)(KG

)

4Woch

enkeine

Ang

abe

28(IG15,K

G13)

5Monate

bis11Jah-

re

HPE

fürm

ind.4

Woch

enLe

beren

zyme=;B

ilirubin:

IG:–

1,5

±2,4

μmol/Lvs.

KG:2

,3±3,5

μmol/L;Plas-

maα-Toco

pherol:IG

:15,7

±15,9

μmol/Lvs.K

G:5

,4±

15,2

μmol/L

Lloy

det

al.

2008[187]

IIanichtrandomi-

siert,ko

ntrol-

liert

Bestimmungdes

n-3

meh

rfac

hungesät-

tigtenFe

ttsäuresta-

tus;IG

:HPN

KG:

norm

aleKo

st

keineAng

abe

zuHau

se118

(IG64,K

G54)

keine

Ang

abe

HPN

-Patienten(>

3Mona-

te);KG

undIG

ähnlic

her

BMI

PlasmaPh

osp

holip

idan

teil

EPA,D

PAundDHA↓

inIG

↓=sign

ifikanteAbn

ahme,=keineVe

ränd

erun

g,AS=Aminosäu

ren,

BMI=

Body

-Mass-Inde

xan

gege

beninkg

/m2 ,DHA=Doc

osah

exaensäu

re,D

PA=Doc

osap

entaen

säure,EPA=Eico

sape

ntaensäu

re,H

PE=he

impa

renteraleErnä

hrun

g,HPN

=he

impa

renterale

Ernä

hrun

g,IG

=Interven

tion

sgrupp

e,KG

=Ko

ntrollg

rupp

e,PN

=pa

renteraleErnä

hrun

g,TP

N=totalepa

renteraleErnä

hrun

g

Eviden

ztab

elle

16

Beh

andlungbei

CholestaseunterH

PE.

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

[Jah

re]

Charak

teristika

Beau

etal.

1994[200]

IIIprosp

ektive

Vergleichs-

studie

11,2

±0,8

mg/kg/

dUrsodeo

xych

ol-

säure

oralfür1

Monat

(IG1)o

der

2Monate(IG2);

Leberfunktions-

test

vorher

und

hinterher

8Monate

zuHau

se9

54(M

W)

HPN

;31±2kc

al/kg/d

für

13,9

±5,2

Monatebei

Kurzdarmsyndrom;

Oberschen

kelhalsknoch

en-

dichte

(BMD):

T-Sc

ore

<–2,5

Punkte

Kurzzeitan

wen

dungvo

nUrso-

deo

xych

olsäu

reführt

zurbioch

emi-

schen

Verbesserungder

Leberfunk-

tionsw

erte:γ

-Glutamyl-Transp

epti-

dase↓

:IG1–27,1

%vs.IG2–20,4

%,

Serum-Alaninam

ino-transferase↓

:IG1–7,0

%vs.IG2–34,8

%;A

ktivität

der

alka

lisch

enPh

osp

hatase=,A

s-partataminotransferase=,B

ilirubin-

aktivität=

==keineVe

ränd

erun

g,BM

D=Kn

oche

nmineralge

halt,d

=Ta

ge,H

PN=he

impa

renteraleErnä

hrun

g,IG

=Interven

tion

sgrupp

e,MW

=Mittelwert



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

17

Prophy

laxe

undTh

erap

ieeiner

Osteo

malazie

undOsteo

porose

unterH

PE.

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Cau

leyet

al.

2011[209]

Ibrandomisiert,

kontrolliert

15-m

inütigeintra-

venöse

Gab

evo

n5mgZoledronsäure

(IG),Plac

ebo(KG);

Telefoninterviews

undKlin

ikbesuch

ealle

6,1

2,2

4und36

Monate

3Jahre

zuHau

se/

Klin

ik7736

65–89

Jahre

Frau

en;p

ostmen

opau

sal

Rück

enschmerzen:IG

hatte

imVergleichzu

KG18Ta

gewen

iger

Schmer-

zen;v

erminderte

Aktivi-

tät:IG

waren

imVergleich

zuKG

11Ta

gewen

iger

verm

indertak

tiv

alle:täg

licheorale

Kalzium-

aufnah

mevo

n1000–

1500mgund400–1200IU

Vitam

inD

Had

erslev

etal.2

002[210]

Ibrandomisiert,

kontrolliert

alle

3Monateintra-

venös1500mgClo-

dronatein

1500mL

isotonisch

erNaC

l-Lö

sung(IG),Plac

ebo

(KG)

12Monate

zuHau

se20(IG10,K

G10)

KG43±12,

IG41±12

HPN

-Patienten,B

MDT-

Wertder

Lenden

wirbel-

säule

oder

Hüfte<–1

Punkte;

Aussch

lusskrite-

rien

:Niereninsu

ffizienz,

Bee

influssungdes

Kno-

chen

metab

olismusdurch

Erkran

kungen

oder

Med

i-ka

men

te,

≥3alko

holisch

eGeträn-

ke/d,S

chwan

gerschaft,

stillen

d

BMDder

Lenden

wirbel-

säule↑:IG:+

0,8

±2,0

%vs.

KG:–

1,6

±2,0

%;B

MDder

Hüfte↑

:IG:+

1,6

±3,0

%vs.K

G:–

1,8

±2,2

%,b

io-

chem

isch

eMarke

rder

Knoch

enreso

rption↓

Clondronate-Infusion

wurdeguttoleriert;alle

erhielten

Vitam

in-D

-Sup-

plemen

te

Cummingset

al.2

009[211]

Ibrandomisiert,

kontrolliert

alle:1

000mgKalzi-

um/Tag

;800IU

Vit.D

/d(Serum-25-Hyd

roxy

-vitamin-D

-Spiegel:

12–20mg/m

L)oder

400IU

Vit.D

/d(Serum-25-Hyd

roxy

-vitamin-D

-Spiegel:

>20mg/m

L);

alle

6Monate

subku

tan60mg

Den

osu

mab

(IG)

oder

Plac

ebo(KG)

36Monate

keine

Ang

abe

7868Frau

en(IG3933,

KG3935)

60–90

BMD-T-W

ertder

Lenden

-wirbelsäule

oder

Hüfte

<–2,5

Punkteab

er>–4,0

Punkte→

Osteo

porose;

Aussch

lusskriterien:B

e-einflussungdes

Knoch

en-

metab

olismus,orale

Auf-

nah

mevo

nBisphosp

hat

für>3Jahre,S

erum-25-

Hyd

roxy

vitamin-D

-Spiegel

<12ng/m

L

Risikoeiner

neu

enradio-

grafischen

verteb

ralen

Frak

tur↓

:IG2,3

%vs.K

G7,2

%→

Senku

ngum

68%;

Risikoeiner

neu

enHüft-

frak

tur↓

:IG0,7

%vs.K

G1,2

%→

Senku

ngum

40%;

Risikoeiner

neu

ennicht

verteb

ralenFrak

tur↓

:IG

6,5

%vs.K

G8,0

%→

Senku

ngum

20%

kein

Anstiegdes

Risikos

fürKrebs,Infektionen

,ka

rdiova

skuläre

Erkran

-ku

ngen

,verzö

gerte

Hei-

lungder

Frak

turen,H

ypo-

kalzäm

ie;

keineOsteo

nek

rose

des

Kiefers,keinenac

hteiligen

Rea

ktionen

aufInjektion

vonDen

osu

mab

Smithet

al.

2009[212]

Ibrandomisiert,

multizen

trisch

,ko

ntrolliert

60mgsu

bku

tan

Den

osu

mab

alle

6Monate(IG)o

der

Plac

ebo(KG)+

≥1g

Kalzium/d,≥

400IU

Vit.D

/d

36Monate

keine

Ang

abe

1468(KG734,

IG734)→

amEn

deder

Studie

912

75(48–97)

Prostatak

rebsp

atienten,

BMI1

5–45,A

ndrogen

de-

priva

tionstherap

ieseit

mind.1

2Monaten

nac

h24Monaten

:BMDim

Lenden

wirbelbereich

↑:IG

+5,6

%vs.K

G–1,0

%,

nac

h36Monaten

:neu

eWirbelbrüch

e↓:IG1,5

%vs.K

G3,9

%,

>1Bruch

↓:IG0,7

%vs.

KG2,5

%

Serumwerte

=,H

ämatolo-

giewerte

=



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

17(Fortsetzung

)

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Hernan

déz

etal.2

010[213]

IIIprosp

ektive

,nichtko

ntrol-

lierteBeo

bac

h-

tungsstudie

30mgAPD

in500

mL0,9

%Ko

chsalz-

lösu

ngfür4

halle

3Monatefür1

Jahr;

Empfehlung:5

00–

1000mgKalzium/d,

400–800IU

Vit.D

/d

1Jahr

keineAn-

gabe

17

66,8

±9,4

Osteo

porosepatienten,

Intoleranzoder

Geg

enin-

dikationvo

noralem

Bi-

phosp

hat,8

2%Wirbel-

bruch

,BMI2

5,95±6,41

nac

h1Woch

e:Ty

p-I-Ko

lla-

gen

↓:

-32%undPa

rathorm

on-

Werte↑:+

72%,d

anac

hke

ineweitere

Verän

de-

rung;

BMD-Entw

icklung=,b

ei46%neu

eKnoch

enbrü-

che,

bei

41%grippeä

hn-

licheSy

mptomenac

hAPD

-Infusion

trotzSy

mptomenac

hAPD

-Infusioninsg

esam

tgute

Toleranz

↑=sign

ifikanteZu

nahm

e,↓=sign

ifikanteAbn

ahme,=keineVe

ränd

erun

g,APD

=intraven

ouspa

midrona

te,B

MD=Kn

oche

nmineralge

halt,B

MI=

Body

-Mass-Inde

xan

gege

beninkg

/m2 ,d=Ta

ge,H

PN=he

impa

renteraleErnä

hrun

g,IG

=Interven

tion

sgrupp

e,KG

=Ko

ntrollg

rupp

e

Eviden

ztab

elle

18

Organ

isationundÜberwac

hungder

künstlic

hen

Ernäh

rungim

ambulantenBereich

undin

Pflegeh

eimen

.

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Gómez

etal.

2003[269]

IIbrandomisiert,

multizen

trisch

HEN

über

nasogas-

trisch

eSo

nde(IG1),

perku

tan(IG2),ch

i-rurgisch

eGastrosto-

mie

(IG3)

keineAng

abe

8Klin

iken

92(2760Kathe-

tertag

e)keine

Ang

abe

HEN

-Patienten

bei

42%Ko

mplik

ationen

:55%GI,29%mec

han

isch

;vo

nden

GI-K

omplik

ationen

:13%Verstopfung,1

2%Er-

brech

en,1

0%Diarrhö;IG3

ammeisten

GI-K

omplik

atio-

nen

;Episoden

/Patient:IG1

1,96;IG21,85;IG33,1

Silver

etal.

2004[270]

IIIBeo

bac

htungs-

studie

Interviewszu

Hau

sewäh

rendder

ersten

3MonatemitHEN

keineAng

abe

zuHau

se30(20Män

ner,

10Frau

en)

68,4

(MW)

HEN

fürm

ax.3

Mona-

te,B

MI2

0,04±5,12;

17mitBMI<

18,5

Energiezu

fuhr:1596±553

kcal/d;G

I-Komplik

ationen

bei

6,3

%;b

eije

1/3

Sonden

-ve

rstopfung,u

ndichte

Son-

den

,Verschiebungder

Son-

den

;Wasseraufnah

me53±

37%vo

nben

ötigterM

enge

→Harnau

ssch

eidung↓,

Gew

icht↓

:–4,35±8,40kg

Frau

enmeh

rKomplik

atio-

nen

,wen

iger

Energiezu

fuhr,

geringeren

BMI,

Komplik

ationen

asso

ziiert

mitungep

lantenBesuch

enin

Pflegee

inrich

tungen

und

Wiederau

fnah

men



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

18(Fortsetzung

)

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Huisman

-de

Waa

letal.

2011[271]

IVEx

pertenbefra-

gung

Patien

tenfrag

ebo-

gen

um

Fach

perso

-nalumgan

gund

möglic

heFe

hlerin

der

Pflegezu

beu

r-teile

n,Interviewmit

HPN

-Kranke

npfle-

ger,P

fleg

etea

mszu

rBeu

rteilungder

Kranke

npfleg

eund

um

Engpässe

aufzu-

dec

ken

4Monate

keine

Ang

abe

64

53(M

W)

HPN

für1

,1–32,3

Jah-

rePa

tien

ten:Z

ufrieden

heit

mitErnäh

rungsu

nterstüt-

zung,g

eringeBea

chtung

der

psych

oso

zialen

Proble-

me,

11Besuch

e/Jahrb

eim

Hau

sarzt,man

gelndes

Wis-

senüber

HPN

der

Hau

särzte,

Personal:g

eringeBea

ch-

tungder

psych

oso

zialen

Probleme

durchschnittlicheBesuch

e/Jahr(%der

Patien

ten,d

ievo

nFach

leutengeseh

enwerden

):Gastroen

terologe:

3,35

(94%),HPN

-Pfleg

er:4

,47

(86%),Ernäh

rungsfac

h-

kraft:2,8

(67%),an

dere

Ärzte:2

,8(63%),Hau

sarzt:

10,6

(84%),Psychologe/

Psychiater:12(12%),häu

sli-

chePflege278(6

%),sp

e-ziellehäu

slichePflege339

(14%)

Van

der

Hulst

etal.1

997

[277]

Ibrandomisiert,

kontrolliert

glutaminan

gerei-

cherte

TPN(IG):

AS-Lö

sungGlamin

mit5,9

g/L

Glutamin

vs.S

tandard-TPN

(KG):AS-Lö

sung

Vam

in-18mit0g/L

Glutamin

10d

keine

Ang

abe

20

18–80

Aussch

lusskriterien:

Nieren-/Le

berstörung,

Diabetes

mellitus,

Ileus,an

geb

orene

Stoffwec

hselerkan

-ku

ng,intraa

bdomina-

leAbszesse,A

tem-

oder

Herzstörungen

Häm

oglobin=,H

ämatokrit

=,A

lbumin=,Leu

kozyten=,

Proliferationsaktivität

=,

IgA-produzieren

dePlasma-

zelle

n=,intrae

phiteliale

Lymphoz

yten

(IEL)↓

inIG,

dazu

Beg

innin

IGwen

iger

IELve

rgl.mitKG

:23±2vs.

30±3/100Erythrozyten,

Bec

herzelle

nin

KG↑,inIG

=

Anstiegder

IELoder

Bec

her-

zelle

nnichtsignifikan

tasso

-ziiertmiteinem

Anstiegder

Proliferationsaktivität,a

ber

die

AnzahlanIgA-Plasm

a-zelle

nscheinen

neg

ativzu

korrelieren

Hallum

etal.

2012[278]

IIIprosp

ektive

Kohorten

studie

Daten

sammelnmit

spez

ielle

mAccess-

Programm

vonHPN

-Pa

tien

ten:A

lter

zuBeg

innder

HPN

,Ge-

schlech

t,Diagnose

undSy

mptome,

Dau

erder

Beh

and-

lung,M

ortalität,

HPN

-Anhän

gigke

it

8Jahre

8HPN

-Zen

tren

136

47(16–

80)z

uBe-

ginnder

HPN

MorbusCrohn(34%),

versch

ieden

eDiagno-

sen(25%)inkl.P

an-

krea

titis,sklerosieren

-dePe

ritonitis,K

ompli-

kationen

nac

hOP,vis-

zerale

Hyp

ersensitivi-

tät

Alter

zuBeg

innbeiIsch

ämie

>beiMorbusCrohn(55,6

vs.

41,37Jahre);

HPN

-Dau

erbei

Motilitätser-

kran

kungen

>bei

Isch

ämie

(1489,08vs.6

01,11d),35%

erhielten

nac

hden

8Jahren

immer

noch

HPN

,25%star-

ben

,40%ke

ineHPN

meh

r;Mortalität

(%der

Gestorbe-

nen

):65%an

Erkran

kung,

12%an

HPN

,6%an

Erkran

-ku

ng+HPN

,17%an

dereUr-

sach

en;Ü

berleben

sfäh

ig-

keit:n

ach1Jahr8

6%,n

ach

2Jahren81,6

%,n

ach3Jah-

ren78,7

%,n

ach5Jahren

77,2

%,n

ach6Jahren76,5

%



Her

unte

rgel

aden

von

: Uni

vers

ität H

ohen

heim

-. U

rheb

erre

chtli

ch g

esch

ützt

.

Eviden

ztab

elle

18(Fortsetzung

)

Referenz

Eviden

z-

grad

Studientyp

Interven

tion

Ort

Teiln

ehmer

Ergeb

nisse

Bem

erku

ng

Art

Dau

ern

Alter

(Jah

re)

Charak

teristika

Llopet

al.

2003[279]

IIInichtko

ntrol-

lierteKohorten

-studie

PNbisHyp

er-

triglyzerid-

ämie

entw

i-ckelto

der

Bee

ndigung

der

PN

14Klin

i-ke

n260

keine

Ang

abe

Triglyzeridem

ia<3mmol,mind.7

dPN

-Therap

ie

Lipidgab

e:0,83±0,37g/

kg/d,N

itrogen

:0,20g/kg/d,

Gluko

se:2

,88g/kg/d;

26,2

%Hyp

ertriglyzerid-

ämie,d

avon91,2

%≥1Risi-

kofaktor

Zusammen

han

gve

rsch

ie-

den

erVariablenundRisiko

Hyp

ertriglyze

ridäm

iezu

entw

icke

ln:N

ierenv

ersa-

gen

,Serumgluko

se,K

orti-

koidgab

e>0,5

mg/kg/d,

Pankrea

titis,Se

psis

Evan

set

al.

2011[281]

IIIBeo

bac

htungs-

studie

Überwac

hungdurch

Ernäh

rungsfac

h-

kraft:HET

F-Präp

ara-

tion,H

ygienem

aß-

nah

men

,verwen

de-

tesRe

zept,Gen

au-

igke

itbeim

Abmes

-sen,Lag

erung,Z

eit,

wie

langezu

bereite-

teNah

runghän

gt

1h/Ü

ber-

wac

hung

zuHau

se52

0,7

–18,0

HET

F-Pa

tien

ten,5

2%

Gastrostomieso

nde

48%nasogastrisch

eSo

nde

Rezep

tben

utzungfürZ

ube-

reitungder

HET

F:<5vs.≥

5Jahre

Erfahrung:

4vs.3

7%der

Pfleger;

bei

≥4Zutatenhäu

figer

als

bei

wen

iger

≤4Zutaten;

Pfleger

mitnur1

Kindvs.>

1Kindzu

rBetreuung:4

8vs.

14%der

Pfleger;

bei

48%allerH

ETFfalsch

eAbmessu

ngvo

nmind.1

Zu-

tat;

Hän

gez

eit:65%10–12h,

19%7–9h,4

%13–14h,

2%24h

85%der

HET

F>1Zutat,48%

2–3Zutaten,3

7%4–6Zu-

taten

Arinzo

net

al.

2004[290]

IIIBeo

bac

htungs-

studie

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1997[294]

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