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PREPARACIÓN OPOSICIONES FACULTATIVO ESPECIALISTA ANÁLISIS CLÍNICOS/BIOQUÍMICA CLÍNICA PREGUNTAS SIMULACRO 1 ANÁLISIS CLÍNICOS/BIOQUÍMICA CLÍNICA PREGUNTAS SIMULACRO EXAMEN Nº 1 Página 1 de 30 S1.-PREGUNTAS SIMULACRO 1. 1.- Una valoración culombimétrica: 1. No necesita que el rendimiento en corriente sea del 100%. 2. No necesita de un sistema indicador del punto final. 3. Utiliza siempre un sistema potenciostático. 4. Utiliza un agente valorante que se genera electrolíticamente. 5. Necesita de una bureta para añadir el agente valorante. 2 .-En relación a la evaluación de la practicabilidad analítica de analizadores, la condición de precisión intermedia es: A.- La condición de medida en un conjunto de condiciones que incluye el mismo procedimiento de medida, los mismos operadores, el mismo sistema de medida, las mismas condiciones de funcionamiento y la misma ubicación, así como también medidas repetidas del mismo objeto u objetos similares durante un corto período de tiempo B.-La condición de medida en un conjunto de condiciones que incluye el mismo procedimiento de medida, el mismo lugar y medidas repetidas del mismo objeto u objetos similares durante un período de tiempo prolongado, pero que puede incluir otras condiciones que pueden variar C.- La condición de medida en un conjunto de condiciones que incluye ubicaciones, operadores y sistemas de medida diferentes, así como también medidas repetidas del mismo objeto u objetos similares D.-Ninguna de las anteriores 3.- En un paciente con peste bubónica, las siguientes muestras son aceptables para el diagnóstico, excepto: (A) Coprocultivo en agar entérico de Hektoen (B) Hemocultivo con medios de laboratorio sistemáticos (C) Cultivos de un aspirado de ganglio linfático en agar sangre y agar de MacConkey (D) Estudio serológico de suero de fase aguda y convaleciente (E) Tinción inmunohistoquímica de tejido de ganglio linfático 4.- En las gammapatías de significado incierto GMSI: a) El componente monoclonal siempre es inferior a 15 g/L b) La probabilidad de progresión a MM no depende del isotipo del componente monoclonal c) Un cociente de cadenas ligeras libres (CLLs) alterado es un factor de riesgo de progresión a MM d) Una GMSI con componente monoclonal de isotipo IgM nunca evoluciona a MM e) Un componente monoclonal de isotipo no IgG se asocia a menor riesgo de progresión 5.- Una mujer de 20 años acude al médico con una úlcera de 2 cm en los labios mayores de la vulva. La lesión tiene un borde elevado y es relativamente indolora. Entre las entidades por incluir en el diagnóstico diferencial de la lesión están: (A) Infección por adenovirus (B) Infección por virus del papiloma (C) Infección por Neisseria gonorrhoeae (D) Cervicitis por Chlamydia trachomatis (E) Infección por Treponema pallidum

Author: truongthuy

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  • PREPARACIN OPOSICIONES FACULTATIVO ESPECIALISTA

    ANLISIS CLNICOS/BIOQUMICA CLNICA

    PREGUNTAS SIMULACRO 1

    ANLISIS CLNICOS/BIOQUMICA CLNICA

    PREGUNTAS SIMULACRO EXAMEN N 1 Pgina 1 de 30

    S1.-PREGUNTAS SIMULACRO 1.

    1.- Una valoracin culombimtrica: 1. No necesita que el rendimiento en corriente sea del 100%. 2. No necesita de un sistema indicador del punto final. 3. Utiliza siempre un sistema potenciosttico. 4. Utiliza un agente valorante que se genera electrolticamente. 5. Necesita de una bureta para aadir el agente valorante.

    2 .-En relacin a la evaluacin de la practicabilidad analtica de analizadores, la condicin de precisin intermedia es: A.- La condicin de medida en un conjunto de condiciones que incluye el mismo procedimiento de medida, los mismos operadores, el mismo sistema de medida, las mismas condiciones de funcionamiento y la misma ubicacin, as como tambin medidas repetidas del mismo objeto u objetos similares durante un corto perodo de tiempo B.-La condicin de medida en un conjunto de condiciones que incluye el mismo procedimiento de medida, el mismo lugar y medidas repetidas del mismo objeto u objetos similares durante un perodo de tiempo prolongado, pero que puede incluir otras condiciones que pueden variar C.- La condicin de medida en un conjunto de condiciones que incluye ubicaciones, operadores y sistemas de medida diferentes, as como tambin medidas repetidas del mismo objeto u objetos similares D.-Ninguna de las anteriores

    3.- En un paciente con peste bubnica, las siguientes muestras son aceptables para el diagnstico,

    excepto:

    (A) Coprocultivo en agar entrico de Hektoen

    (B) Hemocultivo con medios de laboratorio sistemticos

    (C) Cultivos de un aspirado de ganglio linftico en agar sangre y agar de MacConkey

    (D) Estudio serolgico de suero de fase aguda y convaleciente

    (E) Tincin inmunohistoqumica de tejido de ganglio linftico

    4.- En las gammapatas de significado incierto GMSI: a) El componente monoclonal siempre es inferior a 15 g/L b) La probabilidad de progresin a MM no depende del isotipo del componente monoclonal c) Un cociente de cadenas ligeras libres (CLLs) alterado es un factor de riesgo de progresin a MM d) Una GMSI con componente monoclonal de isotipo IgM nunca evoluciona a MM e) Un componente monoclonal de isotipo no IgG se asocia a menor riesgo de progresin 5.- Una mujer de 20 aos acude al mdico con una lcera de 2 cm en los labios mayores de la vulva. La lesin tiene un borde elevado y es relativamente indolora. Entre las entidades por incluir en el diagnstico diferencial de la lesin estn: (A) Infeccin por adenovirus (B) Infeccin por virus del papiloma (C) Infeccin por Neisseria gonorrhoeae (D) Cervicitis por Chlamydia trachomatis (E) Infeccin por Treponema pallidum

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    PREGUNTAS SIMULACRO EXAMEN N 1 Pgina 2 de 30

    6.- El intervalo de linealidad o de determinacin de un mtodo es:

    A.-el intervalo de concentracin ms fiable de medida para la determinacin analtica del analito. B.-la concentracin mnima de un analito que puede ser cuantificada en una matriz real C.-la dispersin de estos resultados alrededor de su media D.-la diferencia (en porcentaje)entre la concentracin medida de un analito en una muestra fortificada (a la que se le ha agregado una cantidad conocida de estndar) y la concentracin medida en la misma muestra sin fortificar, dividido por la concentracin de sustancia agregada

    7.- Francisco es un nio afecto de fenilcetonuria, enfermedad autosmico recisiva debida a mutaciones del gen de la fenilalanina hidroxilasa. Qu posibilidades tienen sus padres de tener otro hijo afecto de dicha enfermedad?

    1. Un 50% independientemente del sexo de los hijos 2. Un 25% independientemente del sexo de los hijos 3. Un 50% de los nios y un 25% de las nias 4. Un 50% de las nias y un 25% de los nios 8.- En cuanto al valor delta en el diagnstico de IAM, seale la afirmacin incorrecta: A.- An no existe un valor consensuado para el citado aumento o descenso significativo. B.- La National Academy of Clinical Biochemistry USA (NACB), en una recomendacin del ao 2007, recomend un valor delta >o=20% en cambios seriados (ingreso y 6-9h postingreso) independientemente de que midiera Tnc T o I C.- Un mtodo para evaluar los cambios significativos de TnTc-hs es el clculo del llamado cambio significativo en sujetos de referencia (del ingls, Reference Change Value) D.-Todas son correctas 9.- Paciente diagnosticado de mieloma mltiple que tras tratamiento da como respuesta una disminucin del 90% de la protena M tanto en suero como en orina, observndose an positiva la prueba de inmunofijacin srica y ligera alteracin del ratio de CLLs pero con clara mejora en el aspecto clnico. Cmo podramos clasificar la respuesta de este paciente? a) Respuesta parcial. b) Respuesta parcial muy buena. c) Respuesta casi completa. d) Respuesta completa. e) Respuesta completa estricta

    10.- Cul de los siguientes no es un reactivo necesario para una reaccin en cadena de la polimerasa? A. Desoxinucletidos trifosfato B. Cloruro de magnesio C. Solucin tampn que mantiene el pH D. ADN polimerasa E. Todas son necesarias

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    PREGUNTAS SIMULACRO EXAMEN N 1 Pgina 3 de 30

    11.- Cul de las siguientes afirmaciones sobre hipotiroidismo es verdadera? A.-La tiroiditis de Hashimoto es la causa ms frecuente de hipotiroidismo en el mundo. B.-El riesgo anual de hipotiroidismo clnico manifiesto a partir de hipotiroidismo subclnico en pacientes con anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPO) es de 20%. C.-Desde el punto de vista histolgico, la tiroiditis de Hashimoto se caracteriza por infiltracin importante de clulas B y T activadas en la glndula tiroides. D.-Una concentracin baja de TSH descarta el diagnstico de hipotiroidismo. E.-Se encuentran anticuerpos antiperoxidasa tiroidea en menos de 50% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario. 12.- Indique la variante gentica del HLA que expresa el 90% de los pacientes celiacos: 1. DQ8 2. DQ2 3. B27 4. B12 13.- Seale la respuesta INCORRECTA respecto al edema angioneurtico hereditario tipo I. 1. Se hereda siguiendo un patrn de herencia autosmico recesivo 2. Se debe a una deficiencia cuantitativa de la protena C1- inhibidor 3. Se caracteriza por brotes repetitivos y autolimitados de angioedema, que pueden poner en riesgo la vida del paciente. 4. Es el dficit hereditario de complemento ms frecuente.

    14.- Cul de los siguientes cambios genticos es capaz de modificar la regin variable del alelo que codifica para la cadena ligera de una inmunoglobina despus de que el linfocito B que la expresa reconozca un antgeno en un ganglio linftico? 1. Recombinacin somtica 2. Diversidad de unin por adicin de nucletidos N (no codificados) 3. Hipermutacin somtica 4. Diversidad de unin por adicin de nucletidos P (palindrmicos) 15.- Seleccionamos una muestra aleatoria entre los pacientes que acuden a vacunarse de la gripe durante la campaa anual en un centro de salud. Se registra en los pacientes seleccionados si estn utilizando frmacos hipolipemiantes y si estn diagnosticados de diabetes mellitus, entre otros datos. Se obtiene que la diabetes mellitus es ms frecuente entre los pacientes que toman hipolipemiantes que entre los que no los toman. A cul de los siguientes corresponde el diseo de este estudio? 1. Un estudio de prevalencia 2. Un estudio de casos y controles 3. Un estudio de cohortes prospectivo 4. Un ensayo clnico aleatorizado 16.- Cul de los siguientes hallazgos NO esperara encontrar en el lquido que se muestra en la imagen? A.-Triglicridos 90 mg/dL. B.-Protenas totales 3 g/dL. C.-Leucocitos > 500/mm. D.-Gradiente de albmina 0.9 g/dL.

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    PREGUNTAS SIMULACRO EXAMEN N 1 Pgina 4 de 30

    17.- Sealar el metabolito de la esteroidognesis suprarrenal de mayor utilidad en el diagnstico de dficit tardo de 21-hidroxilasa: 1. Pregnenolona 2. 17-OH-pregnenolona 3. 17-OH-progesterona. 4. Dehidroepiandrosterona (DHEA) 18.- En un paciente diagnosticado de diabetes inspida central idioptica esperamos encontrar (antes de iniciar tratamiento alguno): 1. Osmolalidad plasmtica elevada, natremia alta, osmolalidad urinaria aumentada. 2. Osmolalidad plasmtica baja, natremia alta, osmolalidad urinaria aumentada. 3. Osmolalidad plasmtica elevada, natremia alta, osmolalidad urinaria disminuida. 4. Osmolalidad plasmtica baja, natremia baja, osmolalidad urinaria aumentada

    19.- A qu regla de control de calidad se refiere la figura?

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    PREGUNTAS SIMULACRO EXAMEN N 1 Pgina 5 de 30

    A.- 22s B.- 12X C.- 2de32s D.- R4s E.-10X

    20.- Mujer de 67 aos diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama y sin historia familiar

    de neoplasia. Qu estudios adicionales deben realizarse en el tumor por sus implicaciones clnico-

    teraputicas?:

    1. Estudio fenotpico completo mediante citometra de flujo.

    2. Estudio de receptores hormonales y de HER2.

    3. Estudio de receptores hormonales, ecadherina y estudio de familiares de primer grado.

    4. Estudio de BRCA l-2 y estudio de familiares de primer grado

    21.-Una de las siguientes enfermedades NO es una enfermedad por mutacin de ADN mitocondrial: A.-Sndrome de Kearns-Sayre(KSS) B.-Oftalmopleja externa progresiva crnica (CPEO) C.- D.-Sndrome de Leigh E.-Neuropata, ataxia y retinitis pigmentosa (NARP) F.-Encefalopata con acidosis lctica y accidentes cerebro-vasculares (MELAS) 22.-Qu NO es cierto de la cascada humoral de coagulacin? a) Fue descrita en 1964. b) Es el modelo vigente. c) Est constituida dividida en una va extrnseca, una va intrnseca y una comn o terminal. d) El objetivo final es la activacin de la protrombina (factor II), para que su forma activa, la trombina, inicie la formacin de fibrina (factor I) a partir del fibringeno circulante. e) El fibringeno o factor I es el factor o protena ms abundante.

    23.- Qu NO es cierto en relacin al almacenamiento de sustancias corrosivas? A.-Los cidos y las bases se almacenan separadas o con inertes entre ellos. B.-Deben disponerse en recipientes pequeos (que puedan manipularse fcilmente). C.-Deben almacenarse sobre bandejas o cubetas de retencin metlicas. D.-En niveles tanto ms altos en las estanteras cuanto mayor sea su agresividad. E.-Si es posible disponer de armarios especiales conectados a sistemas de extraccin y bandejas resistentes a la corrosin .

    24.- Qu NO es cierto de las pruebas de tiempos de sangra? a) Es un tcnica realizada en el mismo paciente in vivo-. b) Clsicamente es la prueba de deteccin ms ampliamente utilizada para la valoracin de la hemostasia secundaria. c) Se disponan dos: el Test de Duke, monitorizado en el lbulo de la oreja; el Test de Ivy, monitorizado y estandarizado en el antebrazo). d) Entre los problemas de estas tcnicas agresivas estn: consumo de tiempo, necesidad de desplazamientos, y precisa de personal entrenado, adolece de una significativa variabilidad inherente a la prueba y no se correlaciona bien con la incidencia de hemorragias clnicamente significativas.

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    PREGUNTAS SIMULACRO EXAMEN N 1 Pgina 6 de 30

    e) El tiempo de sangra se alarga: en caso de insuficiencia renal, trombocitopenia, trombocitopata o toma de antiagregantes o algunos antiinflamatorios.

    25.- Se transfiere al consultorio a una mujer de 60 aos de edad para valoracin por hipercalciemia de 12.9 mg/100 ml. Se detect este trastorno de manera fortuita al realizar pruebas de qumica sangunea durante hospitalizacin por espondilosis cervical. A pesar de la administracin de lquidos en el hospital, la concentracin de calcio era de 11.8 mg/100 ml al momento de darla de alta, aunque permanece asintomtica. Por lo dems su estado de salud es bueno y se ha practicado todas las pruebas de deteccin de cncer adecuadas para su edad. Niega estreimiento o dolor seo y en este momento se han cumplido ocho semanas de que se le practicara ciruga espinal. En la actualidad, la concentracin de calcio srico es de 12.4 mg/100 ml y la de fosfato es de 2.3 mg/100 ml. El hematcrito y todos los estudios qumicos, incluidos los de creatinina, son normales. Cul es el diagnstico ms probable? A.-Cncer de mama. B.-Hiperparatiroidismo. C.-Hipertiroidismo. D.-Mieloma mltiple. E.-Intoxicacin por vitamina D. 26.- Se traslada en ambulancia a la sala de urgencias a una mujer de 42 aos de edad con alteracin del estado mental. La concentracin de glucosa en una muestra obtenida por puncin digital es inferior a lo que es posible valorar con este sistema de medicin (0.6 ng/ml. C.-Glucosa en plasma

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    PREGUNTAS SIMULACRO EXAMEN N 1 Pgina 7 de 30

    28.- En cuanto al pronstico del cncer de ovario, cite la afirmacin FALSA: A.-El CA125 tiene utilidad pronstica en el cncer de ovario. B.-Cifras elevadas de CA 125 previas al tratamiento con ciruga y/o quimioterapia son un factor de riesgo independiente de recidiva. C.-El HE4 es un factor pronstico independiente. D.-En pacientes con cncer de ovario estadio IIIC, con ascitis y carcinomatosis peritoneal, el HE4 se asocia a formas ms agresivas E.-El HE4 est influenciado por la ascitis en mayor grado que el CA 125 . 29.- En relacin a los informes de laboratorio corregidos (apartado 5.9.3 de la norma UNE EN ISO 15189:2013) NO es cierto que: A.-El laboratorio debe disponer de un procedimiento que recoja las instrucciones sobre la correccin de un informe original, B.-En el informe debe estar claramente identificada la correccin que se ha hecho, con la fecha, hora e identificacin de la persona responsable de dicha modificacin. C.-Estos resultados modificados se deben conservar en los informes acumulativos subsiguientes D.-Estos resultados modificado sustituyen A las anotaciones originales por lo que stas ltimas se pueden eliminar del sistema informtico del laboratorio o SIL para evitar confusiones.

    30.- De acuerdo con la Tercera Definicin Universal del Infarto de Miocardio,uno de los siguientes criterios NO cumple con con el diagnstico de IM:

    A.- Deteccin de un aumento o descenso de los valores de biomarcadores cardacos (preferiblemente cTn) con al menos un valor por encima del p99 del LRS y con Sntomas de isquemia

    B.- La trombosis del stent asociada a IM si se detecta en la angiografa coronaria o la autopsia en el contexto de isquemia miocrdica y con un aumento o descenso de los ttulos de biomarcadores cardiacos con al

    menos 1 valor > p99 del LRS

    C.- Se define arbitrariamente el IM relacionado con ICP(intervencin coronaria percutnea) por la elevacin de cTn (> 5 x p99 del LRS) en pacientes con valores basales normales ( p99 del LRS) o un aumento de los

    valores de cTn > 20 % si los valores basales son elevados y estables o descienden.

    D.- Deteccin de un aumento o descenso de los valores de biomarcadores cardacos (preferiblemente cTn) con al menos un valor por encima del p99 del LRS y con nuevos cambios significativos del segmento ST-T

    31.- Cul de los siguientes parmetros es el mejor marcador de respuesta ovrica en tratamientos de

    FIV, por su valor predictivo de respuesta ovrica, y su relacin con la calidad de los ovocito?

    A.-edad materna

    B.-FSH basal

    C.-inhibina B

    D.-hormona antimlleriana

    E.-nmero de folculos antrales

    F.-volumen ovrico

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    CASOS CLNICOS SIMULACRO 1

    CASO CLNICO 1.- Mujer de 49 aos que refiere intensos dolores seos, sobre todo lumbares desde hace varios meses. Se realiza analtica en abril 2012 presentando baja concentracin de protenas totales (PT): 6,5 g/dl (6,5 8,7) y descenso de inmunoglobulinas totales (Igs): IgG: 458 mg/dl (7001600), IgA: 30,1 mg/dl (70 400), IgM: 98,6 mg/dl (40 230), en el espectro electrofortico en suero (EFPs) se observa descenso fraccin gamma-globulinas y resto de la analtica bioqumica no presentaba alteraciones. En la inmunofijacin en suero (IFEs) NO se detectaba presencia de componente monoclonal. Debido a la baja concentracin de protenas totales e inmunoglobulinas, se determinan cadenas ligeras libres en suero (CLLs) con los siguientes resultados: cadenas ligeras libres 2160 mg/L (5.71 26.3), cadenas ligeras libres : 7.17 mg/L (3.3 19.4), y cociente / = 301.26 (0.26 1.65). Al mismo tiempo se solicita una orina de 24 horas para estudio de protena de Bence Jones (PBJ), la proteinuria 24 horas fue 0.11 g/24 horas (0,04 0,15), electroforesis alta resolucin en orina (EFPo): Negativa e Inmunofijacin en orina (IFEo): Negativa. Biopsia de mdula sea: 23% de clulas plasmticas (CP), mediante la realizacin de TAC se observan imgenes lticas en iliaco y varias vrtebras. Se diagnostica a la paciente de Mieloma Mtiple no secretor (MMNS) en estado IIIA y se inicia tratamiento con VTD (Velcade /Talidomida /Dexametasona- Pamidronato) en mayo 2012. Posteriormente, los parmetros bioqumicos se van normalizando, presentando en octubre 2012, las CLLs , y cociente / dentro de valores de referencia, IFEs negativa. En el aspirado de mdula sea se halla un 1% de CP. En diciembre 2012 se realiza transplante autlogo. A mediados de enero 2013 no hay hallazgos patolgicos en la analtica. Inicia tratamiento de mantenimiento con Lenalidomida en febrero 2013. En Junio 2013 se evidencia una remisin completa con un 0% de CP, cociente / y CLLs y dentro de la normalidad. En noviembre 2013, se observan CLLs de 18,8 mg/L, prximas al rango de referencia superior (3.319.4), y CLLs : 8.7 mg/L (5,71 26,3), con un cociente / ligeramente patolgico: 2,06 mg/dl (0.261.65). Se realizan controles mensuales observndose aumento continuado de las CLLs hasta llegar en enero 2014 a cociente /: 6,83 y CLLS 82 mg/L. A finales de febrero se realiza un TAC toracoabdominopelvico donde se evidencian lesiones lticas de nueva aparicin que sugieren progresin de su enfermedad, con un 5% CP en mdula sea en marzo, realizndose una serie sea completa que confirma la sospecha de recada de MM. En abril 2014, las CLLs presentan las siguientes concentraciones: CLLs : 812 mg/L, : 5.62 mg/L y cociente /: 144,48. En este momento, el hematlogo decide comenzar con el tratamiento de la paciente. CASO CLNICO 1: 1.- Qu criterios de laboratorio se observan en esta paciente para llegar al diagnstico de MMNS? a) Solo por la concentracin de PT y de inmunoglobulinas en niveles bajos b) Porque no se observa CM en el EFP de orina c) Las CLL y un cociente / muy superior al rango de referencia establecido d) No hay ningn indicio en los datos del laboratorio

    2.- Cmo se definira el Mieloma mltiple no secretor? a) Presencia de protena monoclonal en suero pero no en orina b) Presencia de protena monoclonal en orina pero no en suero c) Presencia de protena monoclonal en suero y en orina a bajas concentraciones d) Ausencia de protena monoclonal en suero y en orina

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    PREGUNTAS SIMULACRO EXAMEN N 1 Pgina 9 de 30

    3.- Qu conjunto de pruebas presentan una mayor sensibilidad para detectar el MM y otros trastornos relacionados, como el MMNS? a) Solo el EFPs y la IFEs b) Solo el EFPo y la IFEo c) Las CLLs, junto con la EFPs y IFEs d) Las CLLs y la IFEo 4.- Para monitorizar la respuesta al tratamiento en estos pacientes con MMNS se recomienda realizar de manera seriada: a) Resonancia magntica b) Biopsia de mdula sea c) Determinacin de CLLs d) Solo el EFPs e IFEs conjuntamente

    5.- El anlisis de CLL en suero, en combinacin con la EFPs y la IFEs es suficiente para el cribado de los trastornos linfoproliferativos Cul sera la nica excepcin en la que se requiere realizar los estudios de orina de 24 horas?: a) en todos los casos, excepto en el MMNS b) en todos los casos, excepto en la amiloidosis primaria c) en todos los casos, excepto en el MM d) en todos los casos, excepto en el GMSI

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    PREGUNTAS SIMULACRO EXAMEN N 1 Pgina 10 de 30

    CASO CLNICO 2.-

    1. INTRODUCCIN

    La poliangetis microscpica (PAM) es una vasculitis necrosante sistmica que afecta a los vasos de pequeo calibre (capilares, vnulas o arteriolas). Sus manifestaciones clnicas son similares a la panarteritis nodosa (PAN), pero se caracteriza por la presencia de una glomerulonefritis rpidamente progresiva y capilaritis pulmonar, que normalmente estn ausentes en la PAN (1). Fue definida por primera vez en la Conferencia de Consenso de Chapel Hill de 1994 como una entidad diferenciada del resto de vasculitis, requiriendo para su diagnstico una clnica sistmica y una biopsia compatibles, con ausencia de infiltrados granulomatosos en el tracto respiratorio superior, habitualmente (90%) con anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo de patrn perinuclear (pANCA), mientras los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo de patrn citoplasmtico (cANCA) pueden ser positivos hasta en el 30% de los casos (2). La patogenia es desconocida; se plantea que los ANCA activaran los neutrfilos y monocitos circulantes haciendo que se adhieran a los vasos, se degranulen y liberen las toxinas, que produciran dao vascular, afectando de forma aislada a un solo rgano. Debido a su escasa frecuencia, con una incidencia estimada en 8 casos/milln de habitantes/ao (1), el estudio de su presentacin, evolucin y tratamiento entraa dificultades importantes. 2. BREVE HISTORIA CLNICA

    2.1. Motivo de consulta Paciente de 67 aos que acude por cuadro de dolor en fosa renal derecha, de un mes de evolucin, que en las dos ltimas semanas se acompaa de astenia, hiporexia, prdida de peso de 2.5 kg, sensacin distrmica no termometrada acompaada de tiritona, sndrome miccional, sin referir disuria o cambio en la orina. Por este motivo, en su centro de salud, es diagnosticado de infeccin urinaria e inicia tratamiento antibitico emprico con levofloxacino, tras lo cual refiere encontrarse peor, y con disminucin de fuerza en miembros inferiores. 2.2. Antecedentes personales Presenta hipertensin arterial, hiperlipemia, diabetes mellitus tipo 2, retinopata diabtica e isquemia retiniana evidenciada por angiografa fluorescenica. Fumador de 20 cigarrillos/da, hasta hace un mes. Diagnosticado de gastritis crnica atrfica mediante gastroscopia. Desde hace unos meses comenz a observarse lesiones cutneas asintomticas, constituidas por placas eritematoviolceas con necrosis central, y edemas en el tercio inferior de ambas piernas, acompaado de sensacin de ardor y dolor, que fueron tratados sin lograr mejora. Padece de artritis en las articulaciones de ambas manos y tobillos, asociada a disminucin de la sensibilidad y de la fuerza muscular de los miembros superiores. 2.3. Antecedentes familiares Sin inters. 2.4. Exploracin fsica A su llegada a Urgencias, la tensin arterial es de 143/60 mm Hg con frecuencia cardaca de 63 latidos por minuto y saturacin de O2 del 96%. Presenta buen estado general, consciente y orientado, afebril y con deshidratacin de piel y mucosas. Con acropaquias en manos y adenopata inguinal derecha de al menos 2 cm de dimetro. Se observa faringe hipermica sin lesiones pustulosas. El abdomen se presenta blando, depresible, no doloroso a la palpacin, con peristaltismo conservado y percusin normal. Lesiones cutneas con necrosis y en miembros inferiores se observa edema en el maleolo inferior derecho, con fvea.

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    En la exploracin neurolgica se observa fuerza y sensibilidad disminuida en ambas manos, con predominio derecho sin alteracin en miembros inferiores. 3. INFORME DEL LABORATORIO

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    De las analticas preliminares, destacan valores elevados de creatinina (4,0 mg/dL), urea (100 mg/dL) y K (6,2 mEq/L) y disminuidos los de protenas (5,4 g/dL) y albmina (2,5 g/dL). En el anlisis de orina son llamativos los niveles elevados de microalbuminuria (230 mg/g creatinina) y la presencia de protenas y hemates en la tira reactiva de orina. Adems, la determinacin de 2 microglobulina (4,84 mg/dL) y pruebas de autoinmunidad positivas para pANCA-MPO, hacen orientar el diagnstico hacia una patologa de tipo renal. En el hemograma, se puede observar que la concentracin de hemoglobina (10 g/dL) es baja, y en el estudio de inmunoprotenas que los niveles de ferritina (252 ng/mL) son altos, lo que puede estar asociado al problema renal que padece el paciente. El resto de resultados nos inducen a descartar un proceso infeccioso o tumoral. 4. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES Con los datos iniciales de laboratorio y la exploracin fsica se plantean como posibles diagnsticos: enfermedad renal crnica, neuropata intersticial, granulomatosis de Wegener (GW), sndrome de Goodspasture, lupus eritematoso sistmico (LES) y poliangetis microscpica.

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    5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Segn los datos del anlisis bioqumico (urea: 111, creatinina: 4, K: 6,2) y de orina (proteinuria y hematuria) se ampla el estudio de posible insuficiencia renal realizando para ello, determinacin de microalbuminuria (250 mg/g creatinina), 2 microglobulina (4,84 mg/dL) y pruebas de autoinmunidad (ANA: negativo y ANCA: positivo pANCA-MPO). El resultado del Mantoux lleva a solicitar tincin de auramina-rodamina en esputo y orina, cultivo de esputo y de broncoaspirado, siendo todos los resultados negativos. Todos estos datos se completan con pruebas de imagen: -Radiografa de trax, que muestra un patrn intersticial bilateral. -Ecografa de aparato urinario que describe ambos riones con tamao normal, con buena diferenciacin crtico-medular y grosor cortical conservado; vejiga sin evidencia de lesiones parietales. -Ecografa de abdomen que no registra alteraciones significativas. -Reconstruccin TACAR: los hallazgos sugieren neumopata intersticial aunque con distribucin atpica de la fibrosis pulmonar, lo que lleva a valorar otras etiologas. No se observan condensaciones alveolares ni ndulos pulmonares. -Electrocardiograma y ecocardiograma con registros dentro de la normalidad. Adems se realiza biopsia renal, que muestra glomrulos con formacin de semilunas y un intersticio con infiltrado inflamatorio de predominio linfoctico, compatible con PAM, y de piel en la que se observ necrosis epidrmica y vasculitis leucocitoclstica, con necrosis fibrinoide y degeneracin del colgeno, con infiltrado linfoctico y polimorfonuclear sin formacin de granulomas. 6. DIAGNSTICO DEFINITIVO La sintomatologa inicial inespecfica (astenia, prdida de peso leve, artromialgias) que presenta el paciente lleva a plantearse diferentes diagnsticos. Los datos de laboratorio y de imagen permiten ir descartando posibles patologas, de forma que la existencia en este paciente de un sndrome renopulmonar obliga a plantearse que pueda tratarse de GW, sndrome de Goodpasture o LES. En la granulomatosis de Wegener es ms caracterstica la clnica de vas respiratorias altas, los ndulos pulmonares y los ANCA/PR3 positivos; adems en la biopsia pueden verse granulomas; aun as, en ocasiones es difcil el diagnstico diferencial. En el Goodpasture es rara la afectacin no renopulmonar; su dato ms caracterstico son los anticuerpos antimembrana basal glomerular, que en este caso son negativos, lo que la descarta. Adems, en la inmunofluorescencia renal se observan depsitos inmunes, que en nuestro caso no aparecen. El LES es caracterstico de mujeres jvenes, es rara la afectacin pulmonar y es obligatoria la presencia de ANA positivos; en nuestro paciente este resultado de autoinmunidad es negativo. Con todo lo anterior, el resultado para ANCA/MPO positivo, afectacin renal y pulmonar, lleva a orientar el diagnstico hacia una posible poliangetis microscpica con afectacin neurolgica y cutnea.

    7. EVOLUCIN

    Al ingreso en planta, inicialmente se pauta tratamiento antibitico con ceftriaxona y sueroterapia. Una vez diagnosticado de PAM, es tratado con prednisona (1,5 mg/kg/da) y ciclos de ciclofosfamida (un ciclo mensual de 500 mg intravenoso, durante 6 meses, con una dosis acumulada de 3 g), mejorando la funcin renal, los dolores articulares y desapareciendo la sintomatologa neurolgica en 15 das tras inicio del tratamiento. Junto a lo anterior fue tratado con diurticos para reducir edemas generalizados a nivel palpebral, en zonas declives, regin presacra y en miembros inferiores. Dada la estabilidad del paciente, se procede al alta y seguimiento ambulatorio. En el ltimo control analtico realizado cuatro semanas despus, se observa una importante mejora de la funcin renal (urea: 70 mg/dL y creatinina: 1,30 mg/dL).

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    8. ACTUALIZACIN SOBRE EL TEMA

    La poliangetis microscpica fue descrita por Dawson (1) en 1948 como forma microscpica de la poliarteritis nodosa. En 1992 se adopta el trmino PAM para referirse a una vasculitis necrosante que afecta a vasos de pequeo calibre, con afectacin renal y pulmonar. Es ligeramente ms frecuente en varones que en mujeres (1,5-1,8/1), con una edad media de presentacin de 50 aos (3). El dato clnico ms importante y frecuente es la afectacin renal por una glomerulonefritis rpidamente progresiva, desarrollando fallo renal agudo oligrico entre un 20-40% de los casos. Adems, en la tincin inmunohistoqumica se observa escasez de depsitos de inmunoglobulinas en la lesin vascular, lo que sugiere que en su patogenia no influye la formacin de inmunocomplejos. La hemoptisis, consecuencia de la capilaritis hemorrgica pulmonar, aparece entre el 12-29% de los casos acompaado o no de disnea. Otras manifestaciones clnicas (1,2) pueden ser: musculoesquelticas (65-72%), cutneas (44-58%, siendo las lesiones ms frecuentes: prpura palpable, livedo reticularis y racemosa, ndulos eritematosos, vesculas y ampollas, eritema palmar, facial, aftas orales y urticaria), dolor abdominal (32-58%) y neuropata perifrica (14-35%). En el 75% de los pacientes, aparecen ANCA y predominan los anticuerpos anti-mieloperoxidasa. Aunque la enfermedad puede afectar a diferentes rganos, en nuestro caso, hubo afectacin renal, neurolgica (con disminucin de la sensibilidad en miembros superiores) y lesiones cutneas. El diagnstico diferencial se plante con la granulomatosis de Wegener, Sndrome de Goodpasture y LES, solicitando para ello, pruebas de laboratorio, de imagen y biopsia renal y cutnea, permitiendo con todo ello, llegar al diagnstico definitivo de PAM. La supervivencia de esta patologa es de 5 aos en el 74% de los casos, y la muerte se produce por hemorragia alveolar o trastornos digestivos, renales o cardiacos (4). Los factores de peor pronstico son: edad mayor de 50 aos, afectacin renal fulminante, enfermedad activa de forma crnica y presencia de pANCA. Segn las recomendaciones de ECSYSVASTRAL, grupo de la Comunidad Europea para el estudio y realizacin de ensayos clnicos de vasculitis, el abordaje teraputico de los pacientes con vasculitis asociados a ANCA est en relacin con la gravedad de esta enfermedad. El tratamiento inicial consiste en corticoides y ciclofosfamida o azatioprina, cido micofenlico o plasmafresis (5). En nuestro caso, el tratamiento con corticoides y ciclofosfamida, mejor la funcin renal y adems desapareci la clnica neurolgica. Concluir que ante la sospecha clnica de PAM, la determinacin de ANCA y la biopsia renal, permitirn su diagnstico e iniciar tempranamente el tratamiento, lo que ha demostrado que mejora el pronstico de la enfermedad. No obstante, recalcamos la escasa frecuencia en la aparicin de casos de PAM y, menos an, con clnica atpica como es el caso que nos ocupa. 9. BIBLIOGRAFA

    1. Olivera-Gonzlez S, Amores-Arriaga B, Mata-Sanz M, Gmez-Del Valle C, Torralba-Cabeza MA, Prez-Calvo JI. Presentacin atpica de poliangetis microscpica. Reumatol Clin. 2010; 6(5):262- 3. 2. Sneller MC, Langford CA, Fauci AS. Sndromes de las vasculitis. Harrison, principios de Medicina Interna (2203-15). Mxico: McGraw-Hill Interamericana: 2005. 3. Sugiera M, Koike H, Iijima M, Mori K, Hattori N, Katsumo M, et al. Clinicopathological features of monosistemic vasculitic neuropathy and microscopic polyangiitis-associated neuropathy: A comparative study. J Neurol Sci. 2006; 241:31-7. 4. Han S, Rehman HU, Jayaratne PS, Carty JE. Microscopic polyangiitis complicated by cerebral haemorrhage. Reumatol Int. 2006; 26:1057-60. 5. Jayne D. Treating vasculitis with conventional immunosuppressive agents. Cleve Clin J Med. 2012; 79: 46-9. 10.-EVALUACIN

    CASO 2.- POLIANGETIS MICROSCPICA CON AFECTACIN NEUROLGICA Y MANIFESTACIONES CUTNEAS

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    1. Qu anticuerpos estn relacionados de forma tpica con la poliangetis microscpica? a) ANA b) SSA y centrmero c) Antimembrana basal glomerular d) ANCA-PR3 positivo e) ANCA-MPO positivo 2. El trmino poliangetis microscpica queda definido como: a) vasculitis necrosante que afecta a vasos de calibre medio y presenta afectacin renal y pulmonar. b) vasculitis necrosante que afecta a vasos de pequeo calibre y presenta afectacin renal y pulmonar. c) vasculitis necrosante que afecta a vasos de gran calibre y presenta afectacin renal y cardiaca. d) vasculitis necrosante que afecta a vasos de mediano y pequeo calibre y presenta afectacin renal y articular. e) Todas son correctas

    3. Qu manifestaciones clnicas pueden acompaar a la PAM? a) glomerulonefritis rpidamente progresiva b) hemoptisis c) neuropata perifrica d) cutneas e) todas ellas 4. Cul es la incidencia anual estimada de la poliangetis microscpica? a) 1 caso/milln de habitantes/ao b) 3.6 casos/milln de habitantes/ao c) 8 casos/milln de habitantes/ao d) 100 casos/milln de habitantes/ao e) Ninguna de las respuestas anteriores es correcta

    5. Cul es el tratamiento recomendado para la PAM? a) corticoides b) ciclofosfamida c) esteroides ms azatioprina d) plasmafresis e) Todas las respuestas son correctas

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    RESPUESTAS PREGUNTAS TIPO TEST SIMULACRO 1 1.-4 Se llama culombimetra a un grupo de tcnicas en qumica analtica que determinan la cantidad de materia transformada durante una reaccin de electrlisis al medir la cantidad de electricidad, en culombios, consumida o producida En la culombimetra el nmero total de culombios consumidos en una electrlisis se usa para determinar la cantidad de sustancia electrolizada. Un potenciostato de tres electrodos mantiene un potencial de electrodo constante monitoreando de continuo el potencial del electrodo de trabajo con respecto al de referencia. Continuamente se ajusta la corriente para mantener el potencial deseado. Para realizar una determinacin culombimtrica el analito se oxida o reduce normalmente en su totalidad en una disolucin que se encuentra bajo agitacin. La reaccin redox se produce por la aplicacin de un potencial externo. El electrodo de trabajo, que es donde ocurre la reaccin del analito, puede estar construido de una variedad de materiales conductores de electricidad. La electrlisis del analito disminuye la concentracin del mismo, en la disolucin. A potencial constante, la intensidad de la corriente disminuye con el tiempo y a medida que las especies electroactivas van descargndose, ya que gradualmente hay una disponibilidad de concentracin en la superficie del electrodo para reaccionar. 2.-B Condicin de precisin intermedia: condicin de medida en un conjunto de condiciones que incluye el mismo procedimiento de medida, el mismo lugar y medidas repetidas del mismo objeto u objetos similares durante un perodo de tiempo prolongado, pero que puede incluir otras condiciones que pueden variar condicin de repetibilidad: condicin de medida en un conjunto de condiciones que incluye el mismo procedimiento de medida, los mismos ope- radores, el mismo sistema de medida, las mismas condiciones de funcionamiento y la misma ubicacin, as como tambin medidas repetidas del mismo objeto u objetos similares durante un corto perodo de tiempo condicin de reproducibilidad: condicin de medida en un conjunto de condiciones que incluye ubicaciones, operadores y sistemas de medida diferentes, as como tambin medidas repetidas del mismo objeto u objetos similares

    3.-A Se obtienen sangre para cultivo y aspirados de los ganglios linfticos aumentados de tamao para frotis y cultivo. Se pueden analizar sueros de fase aguda y convalecientes para determinar las concentraciones de anticuerpos. En la neumona, se cultiva el esputo; ante una posible meningitis, se obtiene lquido cefalorraqudeo para frotis y cultivo. 4.-c Gammapata monoclonal de significado incierto (GMSI)

    buibles a desorden proliferativo de CP. Si la protena monoclonal es tipo no-IgM presenta una tasa de progresin anual del 1% y evoluciona a MM, plasmocitoma solitario o a amiloidosis relacionada con inmunoglobulinas, por depsito de amiloide formado por cadenas ligeras (AL), pesadas (AH) o ambas (AHL) Si la protena monoclonal es tipo IgM presenta una mayor tasa de progresin anual (1-1,5%) y evoluciona en la mayora de los casos a macroglobulinemia de Waldenstrm o a amiloidosis relacionada con inmunoglobulinas (AL, AH, AHL), aunque puede hacerlo a MM. GMSI

    El IMWG estableci en 2009 tres factores de riesgo de progresin a MM:

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    HLC /: Segn diversos estudios , podra ser de valor pronstico tambin en GMSI. Segn el estudio de Turesson,I. y cols., de enero de 2014, realizado sobre 728 GMSI seguidas hasta 30 aos, la inmunoparesia, independientemente de que suprima una o ms de las Ig no involucradas, constituye un factor de riesgo de progresin y, aadida a los tres factores previamente citados, podra ser de utilidad para identificar los pacientes con GMSI con mayor riesgo de progresar a una enfermedad linfoide maligna, principalmente a MM. Este estudio confirma los resultados de la Clnica Mayo y establece que el riesgo se incrementa al aumentar el nmero de factores, con una diferencia llamativa cuando los pacientes tienen tres o ms factores respecto a los que tienen dos o menos, siendo el incremento ms abrupto en los primeros 10 aos de seguimiento. 5.-D 6.-A INTERVALO DE LINEALIDAD O DE DETERMINACIN: Corresponde al intervalo de concentracin ms fiable demedida para la determinacin analtica del analito. Este intervalo esta comprendido entre la concentracin correspondiente al del lmite de cuantificacin del mtodo LCM y la concentracin mxima que entrega el lmite de linealidad 7.-2 La pregunta empezaba bien... y termina an mejor!! Nos dan el diagnstico y no conformes con ello nos explican la fisiopatologa de la enfermedad y su herencia!! Pregunta regalada.

    Solo queda decir: aunque no nos dieran la herencia, si no la sabemos, las respuestas 3 y 4 se descartan directamente. Entre la 1 y la 2, basta con intuir que generalmente las enfermedades autosmicas recesivas afectan desde la infancia (y nos dicen que es un nio) mientras que las enfermedades dominantes generalmente afectan en la edad adulta. Adems, si fuera AD, algn progenitor tendra que estar afecto. Respuesta directa y sin pensar: 2 La nica dificultad es ir demasiado rpido y considerar que nos preguntan por hijos portadores en vez de hijos enfermos. 8.-D Todas las definiciones de IM, sean las antiguas de la OMS como las recientes desde el ao 2000, han incluido la necesidad de observar un aumento significativo o un aumento y descenso en las concentraciones de biomarcadores medidas seriadamente para establecer o excluir el diagnstico de IM. Sin embargo, an no existe un valor consensuado para el citado aumento o descenso significativo. La National Academy of Clinical Biochemistry USA (NACB), en una recomendacin del ao 2007, recomend un valor delta >o=20% en cambios seriados (ingreso y 6-9h postingreso) independientemente de que midiera Tnc T o I (36). Esta recomendacin estaba basada en la variabilidad analtica (5-7% como CV) de los mtodos de Tnc existentes en el momento; una limitacin evidente de esta recomendacin era no tener en cuenta la variabilidad biolgica ya que esta no poda evaluarse con los mtodos contemporneos para la medida de Tnc (37). Adems, estudios posteriores han demostrado que el valor delta depende del tipo de Tnc medida y del mtodo e, incluso, del instrumento utilizados en la medida por lo que no resulta correcto establecer un valor nico para cualquiera de los mltiples ensayos de Tnc existentes . En consecuencia los datos que se expondrn a continuacin harn referencia nicamente a la Tnc T-hs.

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    9.-C

    10.-E Para realizar la tcnica se necesitan: Desoxinucleticos trifosfato (dNTPs), el sustrato para polimerizar nuevo ADN. Dos cebadores (o primers), son oligonucletidos, cada uno, complementarios a una de las dos hebras del ADN. Son secuencias cortas, de entre seis y cuarenta nucletidos, normalmente de 18 a 22, que son reconocidos por la polimerasa permitiendo iniciar la reaccin. Deben estar situados enfrentados y a no mucha distancia (no ms de 4 kb) Delimitan la zona de ADN para amplificar. Iones divalentes. Se suele usar magnesio (Mgl+), agregado comnmente como cloruro de magnesio (MgeI2) o algn otro catin divalente. Tambin se puede emplear manganeso (Mn2+) para mutagnesis de ADN mediante pe R, ya que altas concentraciones de Mn2+ incrementan la tasa de error durante la sntesis de ADN. Actan como cofactores de la polimerasa. Iones monovalentes, como el potasio. Una solucin tampn que mantiene el pH adecuado para el funcionamiento de la ADN polimerasa. ADN polimerasa o mezcla de distintas polimerasas con temperatura ptima alrededor de 700e (la ms

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    comn es la Taq polimerasa). ' ADN molde, que contiene la regin de ADN que se va a amplificar. Termociclador, el aparato que va a mantener la temperatura necesaria en cada una de las etapas que conforman un ciclo. Tubos de PCR, que contienen la mezcla. 11.-C En el mundo, la causa ms frecuente de hipotiroidismo es la deficiencia de yodo. La tiroiditis autoinmunitaria o de Hashimoto es otra causa frecuente en pases desarrollados donde se consumen suplementos dietticos de yodo. Desde el punto de vista histolgico, el hipotiroidismo se caracteriza por infiltracin de linfocitos T activados y clulas B en la glndula tiroides. Se cree que la destruccin de clulas tiroideas es mediada por linfocitos T CD8+ citotxicos. El hipotiroidismo primario se caracteriza por aumento de la concentracin de TSH, cuando est disminuida la inhibicin de la adenohipfisis por retroalimentacin. Sin embargo, algunos pacientes con hipotiroidismo secundario presentan baja concentracin de TSH. En este caso se requiere una valoracin clnica y radiogrfica de la hipfisis. El hipotiroidismo subclnico se distingue por anormalidades en la cifra srica de TSH, con sntomas mnimos y, a menudo, alteracin escasa en la concentracin de T4. La tasa de aparicin de hipotiroidismo sintomtico manifiesto es de alrededor de 4%, sobre todo en pacientes con anticuerpos anti-TPO, que se encuentran en 90 a 95% de los casos de hipotiroidismo autoinmunitario. 12.-2 Pregunta fcil, directa: el 90-05% de los pacientes con enfermedad celiaca poseen la variante gentica del HLA DQ2. El segundo en frecuencia es el HLA DQ8. El HLA B27 lo asociamos directamente a la Espondilitis Anquilosante. El HLA B12... se asocia con enfermedades oftalmolgicas como el glaucoma agudo de ngulo abierto y con sndrome nefrtico

    13.-1 Al leer esta pregunta, sin saber el tipo de herencia, la duda quedar entre la respuesta 1 y la 4. El angioedema herediario es una enfermedad autosmica dominante causada por deficiencia de C1- inhibidor en el 85% de los pacientes. Por lo tanto, la respuesta a marcar es la 1. 14.-3 Nos habla de un LB con su Ig de superficie que reconoce felizmente a un antgeno (hasta ah bien). La recombinacin somtica ocurre en un momento temprano del desarrollo de los linfocitos B (luego no sucede en un ganglio linftico) Descartamos. Las hipermutaciones somticas son mutaciones que se dan en puntos concretos del DNA que codifican las regiones variables de la inmunoglobulina. Esto permite seleccionar LB que expresen Inmunoglobulinas capaces de reconocer un antgeno especfico. 15.-1 Qu poblacin objetivo tenemos? Pacientes que acuden a vacunarse de la gripe. De ah sacamos la muestra, y una vez tenemos claro este aspecto, eliminamos la confusin que genera hablar de gripe, que deja de tener importancia para nuestra respuesta. Cmo hemos recogido a la poblacin? Aqu es donde tenemos la gran clave de esta pregunta. Definamos cmo se hara en cada una de las respuestas posibles. Un estudio de casos y control seleccionara un grupo de personas con una enfermedad, y un grupo de personas sin enfermedad, para buscar caractersticas que puedan diferir en ambos grupos. Un estudio de cohortes seleccionara un grupo de personas expuestas a un posible factor de riesgo, otro grupo que no est expuesto a ese factor de riesgo, y les seguimos para ver si desarrollan una enfermedad. En un ensayo clnico aleatorizado se dividira a la gente entre los que toman un frmaco y los que no (o toman otro), y veramos qu grupo se cura ms. Un estudio de prevalencia (o

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    transversal) estudiara caractersticas en un grupo con objetivo descriptivo (estimar una prevalencia, por ejemplo) o con objetivo analtico (buscar asociaciones entre distintas variables). Tomando esta informacin, la respuesta ms probable es estudio de prevalencia. Claramente te va a hacer dudar con casos y controles, pero la clave es saber cmo se ha recogido la poblacin, y perder el miedo a pensar que estudio de prevalencia no es otra cosa que un estudio transversal. No se recogen casos de diabetes, y se emparejan por controles que no tienen diabetes para ver quin toma ms o menos hipolipemiantes. En este caso, se recogen caractersticas de una poblacin, y se les busca varias caractersticas (diabetes y consumo de hipolipemiantes). Sera igual que hacer una encuesta poblacional, a lo que nadie dudara contestar que es un estudio transversal. 16.-A El aspecto es de una ascitis quilosa, donde todo cuadra excepto unos triglicridos tan bajos, cuando suelen ser superiores a los 200 mg/dL. Su medicin en lquido asctico debe realizarse ante la presencia de lquidos opalescentes o con aspecto lechoso. Puede ayudarnos a diagnosticar una ascitis quilosa que puede estar causada por bloqueo linftico secundario a tumores (linfomas) o traumatismos cuando su concentracin supere los 200 mg/dl, aunque es posible encontrar concentraciones superiores a 1.000 mg/dl

    17.-3 La hiperplasia suprarrenal congnita (HSC) es una de las alteraciones autosmicas recesivas ms frecuentes. Caracterizada por un defecto enzimtico en la sntesis de cortisol, la causa es, en el 95% de los casos, la deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa (21-OH). La 17-OH progesterona, precursor del cortisol, presenta valores elevados, marcadores del diagnstico.

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    18.-3 La diabetes inspida central se caracteriza por la incapacidad de concentrar la orina debido a una produccin deficitaria de hormona antidiurtica (ADH) en el hipotlamo y/o a una alteracin en su almacenamiento o secrecin a nivel de la neurohipfisis. Clnicamente se traduce en un aumento de diuresis (poliuria). En consecuencia se produce una disminucin de volemia y/o aumento de osmolaridad plasmtica que estimula el mecanismo de la sed, producindose un aumento compensador de la ingesta de lquidos (polidipsia). Y una disminucin de la osmolaridad urinaria, con natremia baja. 19.-E 10X .Regla violada cuando diez resultados de control consecutivos son superiores al lmite fijado por la media mas una desviacin tpicas o todos son inferiores a la media menos una desviaciones tpicas

    20.-2 Actualmente la clasificacin molecular del cncer de mama se basa en el estudio de los receptores hormonales, el HER2 y el ndice de proliferacin celular del tumor (Ki67). Tenemos cuatro tipos fundamentales: Luminal (A: RRHH+, HER2- y Ki67 bajo y B: RRHH+, HER2+/ y Ki67 alto), HER2 + (RRHH -, HER2 + y Ki67 alto) y Basal Like triple negativo (RRHH -, HER2 y Ki67 alto) 21.- Se utilizan varias pruebas bioqumicas para valorar la velocidad de remodelacin sea. sta se relaciona con las tasas de formacin y resorcin. Los marcadores de remodelacin no permiten la prediccin de prdidas seas con la precisin necesaria para aplicaciones clnicas. Sin embargo, las medidas de resorcin sea tal vez ayuden a pronosticar el riesgo de fracturas en pacientes de edad avanzada. En mujeres mayores de 65 aos de edad, aunque presenten densidad sea normal, un alto ndice de resorcin sea es motivo suficiente para tomar en cuenta tratamiento. Las medidas de resorcin sea se reducen con rapidez despus del inicio del tratamiento contra la resorcin (con bisfosfonatos, estrgenos, raloxifeno, calcitonina) y proporcionan una cuantificacin de la respuesta en menos tiempo que la densitometra. La concentracin de fosfatasa alcalina en suero es una medida de la formacin de hueso, no de resorcin; en cambio, las concentraciones sricas de osteocalcina y propptido de procolgena de tipo 1 constituyen ndices de resorcin.

    Marcadores bioqumicos de metabolismo seo utilizados en clnica

    Formacin de hueso

    Fosfatasa alcalina srica especfica de hueso

    Osteocalcina srica

    Propptido de procolgena de tipo I en suero

    Resorcin sea

    N-telopptido entrecruzado urinario y srico

    C-telopptido entrecruzado urinario y srico

    Desoxipiridinolina libre urinaria total

    Hidroxiprolina urinaria

    Fosfatasa cida srica resistente a tartrato

    Sialoprotena sea en suero

    Glucsidos de hidroxilisina urinarios

    22.-B En la actualidad se acepta que hay una va nica de la cascada de la coagulacin, el modelo celular, cuyo objetivo final es la activacin de la protrombina (Factor II), para que su forma activa, la trombina, inicie la formacin de fibrina (Factor I) a partir del fibringeno circulante El fibringeno o factor I, protena ms abundante en el plasma, es clave para la consecucin de la solidez y estabilidad del cogulo y control de la hemorragia.

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    23.-D En niveles tanto ms bajos en las estanteras cuanto mayor sea su agresividad. 24.-b Hemostasia primaria y Tiempos de Hemorragia Clsicamente, la prueba de deteccin ms ampliamente utilizada para la valoracin de la hemostasia primaria, en los trastornos plaquetarios, era el tiempo de sangra. Entre los tiempos de sangra o hemorragia se disponan principalmente dos: el Test de Duke, monitorizado en el lbulo de la oreja; o el Test de Ivy, monitorizado y estandarizado en el antebrazo) (2,3). El problema de estas tcnicas in vivo, a parte de la agresividad, es que consumen tiempo, desplazamientos, y precisan de personal entrenado para homogenizar los resultados. Estos mtodos estn ya obsoletos por sus problemas de estandarizacin, escaso poder predictivo con respecto al evento hemorrgico, son mtodos totalmente inespecficos, poco reproducibles y poco sensibles para algunas trombocitopatas y la Enfermedad de von Willebrand. El tiempo de sangra, que se alargan en caso de insuficiencia renal, trombocitopenia, trombocitopata o toma de antiagregantes o algunos antiinflamatorios, adolece de una significativa variabilidad inherente a la prueba y no se correlaciona bien con la incidencia de hemorragias clnicamente significativas. Actualmente se dispone de un sistema in vitro para la medicin de la funcin plaquetaria-factor von willebrand denominado PFA-100 (Dade Behring) (2). Se mide el tiempo de obturacin (CT: closure time, en ingls), es decir el tiempo que tarda una muestra de sangre total, sin necesidad de centrifugar, en obturar una membrana revestida de colgeno con ADP o colgeno- epinefrina. En un intento de reproducir altas tasas de disociacin de la unin del FVW, el anclaje plaquetario, la activacin y agregacin, se mide el tiempo transcurrido hasta constituir un tapn plaquetario estable en el lugar de apertura frente a diferentes materiales. El sistema PFA-100 puede reflejar la funcin plaquetaria del FVW mejor que el tiempo de sangra. Los estudios han demostrado que este sistema es sensible a las alteraciones en la adhesividad y en la agregacin plaquetaria, y es dependiente de los niveles normales de FVW, glucoprotean Ib y glucoprotrna IIb/IIIa, pero no de los fibringeno plasmtico ni de la generacin de fibrina. 25.-B El hiperparatiroidismo es la causa ms frecuente de hipercalcemia y la ms probable en adultos que permanecen asintomticos. El cncer ocupa el segundo lugar, pero por lo general se relaciona con hipercalcemia sintomtica. Adems, con frecuencia los sntomas de la propia neoplasia dominan el cuadro clnico. El hiperparatiroidismo primario se origina por secrecin autnoma de hormona paratiroidea (PTH), que ya no es regulada por la concentracin de calcio srico y por lo general se relaciona con la aparicin de adenomas paratiroideos. Al momento del diagnstico, la mayora de los pacientes son asintomticos o slo presentan sntomas mnimos. Cuando existen, los principales sntomas son nefrolitiasis recurrente, lcera pptica, deshidratacin, estreimiento y alteraciones del estado mental. En estudios de laboratorio se muestran elevacin de la concentracin srica de calcio y disminucin de la de fosfato. Es posible confirmar el diagnstico al medir la concentracin de hormona paratiroidea. La reseccin quirrgica de adenomas autnomos suele ser curativa, pero no todos los pacientes requieren ciruga. Se recomienda reseccin quirrgica primaria en personas 50 aos, es necesaria una atencin cautelosa, con vigilancia frecuente de laboratorio. Se puede practicar ciruga cuando el paciente se vuelve sintomtico, la hipercalcemia empeora o surgen complicaciones como osteopenia. Los cnceres mamarios son causa frecuente de hipercalciema debido a que producen metstasis en hueso. Esto sera poco probable en esta paciente, que se ha sometido a mamografas sistemticas como parte de un programa de deteccin de cncer adecuado para su edad y, adems, es asintomtica. El mieloma mltiple es otra enfermedad maligna que a menudo se acompaa de hipercalcemia y que, segn se cree, se debe a que el tumor produce citocinas y mediadores humorales. El mieloma mltiple no se manifiesta con hipercalcemia aislada, sino acompaada de anemia y aumento de la concentracin de creatinina. Alrededor de 20% de las personas con hipertiroidismo padece hipercalciemia, relacionada con aumento del recambio seo. Esta paciente no presenta signos ni sntomas de hipertiroidismo, por lo que este diagnstico resulta improbable. La intoxicacin por vitamina D rara vez causa hipercalcemia. Una persona tendra que ingerir de 40 a 100 veces la cantidad diaria recomendada de esta vitamina para contraer dicho trastorno. Adems, la vitamina D aumenta la absorcin intestinal de calcio y fosfato, de modo que la concentracin srica de ambos estara elevada, lo que no sucede en este caso.

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    26.-A Cuando una persona padece hipoglucemia profunda sin antecedentes de diabetes mellitus, el mdico debe determinar la causa de manera expedita y tratarla segn se requiera. En el tratamiento inmediato de esta paciente se debe emplear administracin continua de glucosa, mientras se trata de determinar la causa. La medida diagnstica inicial en este caso consiste en la determinacin de las concentraciones plasmticas de glucosa, insulina y pptido C. Si la cifra plasmtica de glucosa es

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    Se define arbitrariamente el IM relacionado con ICP por la elevacin de cTn (> 5 x p99 del LRS) en pacientes con valores basales normales ( p99 del LRS) o un aumento de los valores de cTn > 20 % si los valores basales son elevados y estables o descienden. Adems se necesita: Sntomas de isquemia miocrdica Nuevos cambios isqumicos del ECG Hallazgos angiogrficos coherentes con complicacin del procedimiento Demostracin por imagen de nueva prdida de miocardio viable o nuevas anomalas regionales en el movimiento de la pared 31.-D La edad materna, la FSH basal, la inhibina B, el nmero de folculos antrales y el volumen ovrico, han sido utilizados como factores predictivos de la respuesta ovrica; sin embargo, ninguno de ellos es realmente fiable. Recientemente ha ganado popularidad la AMH como marcador de respuesta ovrica en tratamientos de FIV. Varios trabajos destacan tanto su valor predictivo de respuesta ovrica, como su relacin con la calidad de los ovocitos, factor de suma importancia para lograr la fertilizacin. Recientemente ha ganado popularidad la AMH como marcador de respuesta ovrica en tratamientos de FIV. Varios trabajos destacan tanto su valor predictivo de respuesta ovrica, como su relacin con la calidad de los ovocitos, factor de suma importancia para lograr la fertilizacin. Como ya se ha descrito anteriormente, en el ovario la AMH se expresa en las clulas de la granulosa de los folculos primarios, los folculos preantrales y los antrales pequeos. Las concentraciones se vuelven indetectables en los folculos antrales de mayor tamao. Conociendo como se expresa la AMH en el ovario, se puede llegar a deducir, entonces, que sus concentraciones sricas reflejan la cantidad de folculos en crecimiento y, por lo tanto, saber si ser de utilidad la estimulacin exgena con FSH. La AMH permite a los especialistas optimizar los diferentes protocolos de estimulacin, y conocer la dosis inicial ideal de FSH en dichos tratamientos, ya que mujeres con niveles disminuidos de AMH requerirn dosis ms altas en comparacin con aquellas que tengan niveles ms elevados. La AMH, como un parmetro predictivo de respuesta, ha demostrado una especificidad superior al 85%, lo que la convierte en un excelente indicador, al minimizar la presencia de falsos positivos.

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    RESPUESTAS CASOS CLNICOS SIMULACRO 1

    RESPUESTAS CASO CLNICO N1

    1.- La respuesta correcta es C) Mieloma mltiple no secretor (MMNS). La sensibilidad de los inmunoensayos para CLLs ha demostrado ser til para la deteccin de las CLL monoclonales en pacientes previamente considerados como no secretores de acuerdo con el EFP. En un estudio de pacientes con MMNS, el 68% tena concentraciones elevadas de CLL o con una relacin / anormal 2.-La respuesta correcta es D) Mieloma mltiple no secretor (MMNS). El MMNS se caracteriza por la ausencia de protenas monoclonales en suero y orina.

    3.-La respuesta correcta es C) Aplicaciones de la determinacin de las CLL en suero para el estudio de las gammapatas monoclonales. El IMWG concluye que, en el contexto de la deteccin de la presencia de MM o trastornos relacionados, el ensayo de las CLLs en combinacin con EFPs y IFEs presenta una alta sensibilidad y descarta los estudios de orina de 24 horas para el diagnstico, siempre que no se trate de la amiloidosis AL

    4.- La respuesta correcta es C) Monitorizacin y respuesta al tratamiento. Adems, las medidas seriadas de la concentracin de las CLLs facilita que se pueda hacer un seguimiento riguroso de la respuesta al tratamiento, sin recurrir a aspirados de mdula sea frecuentes.

    5.- La respuesta correcta es B) Aplicaciones de la determinacin de las CLL en suero para el estudio de las gammapatas monoclonales. Pg 11 del texto: El IMWG concluye que, en el contexto de la deteccin de la presencia de MM o trastornos relacionados, el ensayo de las CLLs en combinacin con EFPs y IFEs presenta una alta sensibilidad y descarta los estudios de orina de 24 horas para el diagnstico, siempre que no se trate de la amiloidosis AL Resumen de las principales recomendaciones: El anlisis de CLL en suero, en combinacin con EFPs y EIFs, es suficiente para el cribado de los trastornos proliferativos plasmticos monoclonales patolgicos, con la nica excepcin de la amiloidosis primaria, que requiere la realizacin de todas las pruebas en suero, as como en orina de 24 h. RESPUESTAS CASO CLNICO N 2

    1.-e En el 75% de los pacientes, aparecen ANCA y predominan los anticuerpos anti-mieloperoxidasa. 2.-d La poliangetis microscpica (PAM) es una vasculitis necrosante sistmica que afecta a los vasos de pequeo calibre (capilares, vnulas o arteriolas). Sus manifestaciones clnicas son similares a la panarteritis nodosa (PAN), pero se caracteriza por la presencia de una glomerulonefritis rpidamente progresiva y capilaritis pulmonar, que normalmente estn ausentes en la PAN 3.-e El dato clnico ms importante y frecuente es la afectacin renal por una glomerulonefritis rpidamente progresiva, desarrollando fallo renal agudo oligrico entre un 20-40% de los casos. La hemoptisis, consecuencia de la capilaritis hemorrgica pulmonar, aparece entre el 12-29% de los casos acompaado o no de disnea. Otras manifestaciones clnicas (1,2) pueden ser: musculoesquelticas (65-72%), cutneas (44-58%, siendo las lesiones ms frecuentes: prpura palpable, livedo reticularis y racemosa, ndulos eritematosos, vesculas y ampollas, eritema palmar, facial, aftas orales y urticaria), dolor abdominal (32-58%) y neuropata perifrica (14-35%). En el 75% de los pacientes, aparecen ANCA y predominan los anticuerpos anti-mieloperoxidasa. 4.-c

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    Debido a su escasa frecuencia, con una incidencia estimada en 8 casos/milln de habitantes/ao (1), el estudio de su presentacin, evolucin y tratamiento entraa dificultades importantes. 5.-e El tratamiento inicial consiste en corticoides y ciclofosfamida o azatioprina, cido micofenlico o plasmafresis (5). En nuestro caso, el tratamiento con corticoides y ciclofosfamida, mejor la funcin renal y adems desapareci la clnica neurolgica.