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Alumna: Ángela Bravo Lendínez

Tutora: Mónica Hernández López Dpto: Psicología Evolutiva y de la Educación

Tutor: Miguel Rodríguez Valverde Dpto: Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico

Junio, 2017

Terapia de Aceptación y Compromiso para la mejora de la adherencia terapéutica

en hipertensión arterial: un diseño de caso único

Trabajo Fin de Máster

A C T e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l| 2

ÍNDICE

Resumen ........................................................................................................................................ 5

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 6

Hipertensión arterial .................................................................................................................. 6

Factores de riesgo ...................................................................................................................... 9

Intervenciones psicológicas en HTA ....................................................................................... 10

Las Terapias de Tercera Generación ....................................................................................... 11

Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) .................................................................... 12

Trastorno de evitación experiencial (TEE) ......................................................................... 14

Aportación de las terapias de Tercera Generación al tratamiento de la HTA ..................... 16

Justificación del estudio .......................................................................................................... 16

OBJETIVOS E HIPÓTESIS DEL ESTUDIO ............................................................................ 17

Objetivos ................................................................................................................................. 17

Hipótesis .................................................................................................................................. 17

METODOLOGÍA ....................................................................................................................... 17

Diseño ..................................................................................................................................... 17

Participante .............................................................................................................................. 18

Terapeuta ................................................................................................................................. 19

Aparatos e instrumentos de evaluación ................................................................................... 19

Procedimiento ......................................................................................................................... 21

RESULTADOS ........................................................................................................................... 25

Autorregistros .......................................................................................................................... 25

Instrumentos de autoinforme ................................................................................................... 29

Fiabilidad interjueces .............................................................................................................. 30

DISCUSIÓN ............................................................................................................................... 30

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................ 34

ANEXOS..................................................................................................................................... 41

Anexo 1. Autorregistro para la medida de la presión arterial.................................................. 41

Anexo 2. Autorregistro de malestar y acciones valiosas. ........................................................ 42

Anexo 3. Autorregistro de estilo de vida saludable ................................................................. 43

Anexo 4. Instrucciones para la automedida de la presión arterial. .......................................... 44

Anexo 5. Consentimiento informado. ..................................................................................... 45

Anexo 6. Índice de tablas y figuras ........................................................................................... 3

Anexo 7. Índice de abreviaturas y siglas ................................................................................... 4


Índice de tablas y figuras

Tabla 1. Clasificación de la presión arterial……………………………………..……..7

Tabla 2. Reducción de PA sistólica en función de los cambios introducidos en el

cuidado de la salud …………………………………………………………………….9

Tabla 3. Objetivos y estrategias utilizadas en cada sesión de intervención ………...…24

Figura 1. Modelo Hexaflex ………………………………………………………....…14

Figura 2. Relación entre EE, afectividad negativa y riesgo cardiovascular ………...…15

Figura 3. Esquema de temporalización de la intervención ………………………….…18

Figura 4. Puntuaciones en PAS ………………………………………………………..26

Figura 5. Tendencia en puntuaciones de PAS …………………………………………26

Figura 6. Puntuaciones en PAD ……………………………………………………….26

Figura 7. Tendencia en puntuaciones de PAD ……………………………………...…26

Figura 8. Puntuaciones en malestar o preocupación ………………………………..…27

Figura 9. Tendencia en puntuaciones de malestar o preocupación ……………………27

Figura 10. Puntuaciones en acciones valiosas diarias …………………………………28

Figura 11. Tendencia en puntuaciones de acciones valiosas diarias …………………..28

Figura 12. Puntuaciones en cuidado de la dieta……………………………………..…28

Figura 13. Tendencia en puntuaciones de cuidado de la dieta ………………………...28

Figura 14. Puntuaciones en ejercicio físico…………………………………………….29

Figura 15. Tendencia en puntuaciones en ejercicio físico …………………………..…29

Figura 16. Comparación de puntuaciones pre y postratamiento en instrumentos de

autoinforme …………………………………………………...……………………….30


Índice de abreviaturas y siglas

ACT: Terapia de Aceptación y Compromiso

cmHg: Centímetros de mercurio

EE: Evitación experiencial

HPA: Eje hipotalámico-pituitario-adrenal

HTA: Hipertensión arterial

HTA-E: Hipertensión arterial esencial

IMC: Índice de masa corporal

mmHg: Milímetros de mercurio

OMS: Organización Mundial de la Salud

PA: Presión arterial

PAD: Presión arterial diastólica

PAS: Presión arterial sistólica

SNS: Sistema Nervioso Simpático

TCC: Terapia Cognitivo Conductual

TEE: Trastorno de evitación experiencial

TMR: Teoría del Marco Relacional


Resumen

La hipertensión arterial se define como una elevación crónica de los niveles de presión arterial, superiores a 140/90 mmHg. En España tiene una prevalencia aproximada del 35%, y está prevista que aumente en los próximos años. Es considerada el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y renal, aumentando la mortalidad y comorbilidad asociada. El principal responsable del fracaso en el control de la presión arterial es la falta de adherencia terapéutica. De forma reciente ha comenzado a ser abordada desde ACT y mindfulness. Estas Terapias de Tercera Generación, que ya han demostrado éxito en otros problemas de salud, pueden ofrecer una alternativa a las intervenciones propuestas hasta la fecha. Por ello, en este estudio se plantea una intervención breve de ACT con elementos de mindfulness para la mejora de la adherencia terapéutica en un caso de hipertensión arterial. Se llevó a cabo un diseño de caso único de tipo AB con aleatorización del cambio de fase. Los resultados, aunque no alcanzan los niveles de significación, muestran aumento en el control de la dieta y realización de ejercicio físico; y disminución de la presión arterial, evitación experiencial y afectividad negativa. Es necesario llevar a cabo más investigaciones en esta línea que apoyen los resultados encontrados. Palabras clave:hipertensión arterial, adherencia terapéutica, ACT, mindfulness

Abstract

Hypertension is defined as a chronic elevation of blood pressure levels above 140/90 mmHg. In Spain it has a prevalence of approximately 35%, and is expected to increase in the coming years. It is considered the main risk factor for the development of cardiovascular and renal disease, increasing mortality and associated comorbidity.The main reason for failure in blood pressure control is the lack of therapeutic adherence. Recently it has begun to be approached from ACT and mindfulness. These Third Wave Therapies, which have already shown success in other health problems, may offer an alternative to the interventions proposed to date. Therefore, in this study we propose a brief intervention of ACT with elements of mindfulness for the improvement of therapeutic adherence in a case of hypertension.A single case design of type AB with randomization of the phase change was carried out. The results, although they do not reach the levels of signification, show increase in the control of the diet and physical exercise; and decline of blood pressure, experiential avoidance and negative affectivity. It is necessary to carry out more research in this line that supports the results found. Keywords:hypertension, therapeutic adherence, ACT, mindfulness


INTRODUCCIÓN

Hipertensión arterial El control y manejo de la hipertensión arterial (HTA) es un importante desafío de

salud pública a nivel mundial dada su alta frecuencia y los riesgos concomitantes

asociados. Se ha identificado como uno de los factores de riesgo más importantes de la

enfermedad cardiovascular y renal (Coca et al., 2007; Whelton, 1994). La enfermedad

cardiovascular comprende un conjunto de trastornos que afectan al sistema circulatorio

y al corazón, entre los que se incluyen la enfermedad coronaria y sus complicaciones

asociadas, como la angina de pecho, el infarto de miocardio, el fallo cardíaco y los

trastornos cerebrovasculares (Fernández-Abascal, Martín y Domínguez, 2003; WHO-

ISH, 1999). De esta forma, se ha encontrado que la mortalidad por enfermedad

coronaria, infarto de miocardio y muerte súbita es más frecuente en personas con HTA,

así como el riesgo de padecer infarto cerebral aterotrombótico, siendo diez veces más

frecuente respecto al riesgo en normotensos (Fernández-Abascal, 1993). Es considerada

por tanto como el principal factor de riesgo de mortalidad y ocupa el tercer lugar como

causa de discapacidad a lo largo de la vida (Ezzati et al., 2002).

La HTA es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una

elevación crónica en los niveles de presión arterial (PA); situando dichos niveles en

valores medios iguales o superiores a 140 mmHg para la presión arterial sistólica (PAS)

y de 90 mmHg para la presión arterial diastólica (PAD), en personas que no estén

tomando medicación antihipertensiva (De la Sierra, et al., 2008; WHO-ISH, 1999). La

PAS o máxima, se corresponde con la presión que ejerce la sangre al fluir por las

arterias, y es más susceptible de variación. La PAD o mínima, está determinada por la

resistencia que los vasos sanguíneos ejercen durante el movimiento diastólico o de

reposo del corazón (Fernández-Abascal, 1993). Ambos parámetros interactúan entre sí,

de forma que, por ejemplo, “un aumento de las resistencias reducen el retorno venoso

y, por tanto, el volumen del latido y la salida cardiaca; y al contrario, una disminución

de las resistencias aumenta la salida cardiaca” (Fernández-Abascal, 1993, pág. 7).

Para la medida de la presión arterial se utiliza un parámetro de presión expresado en

milímetros de mercurio (mmHg), aunque en nuestro país a menudo se expresen las

determinaciones en centímetros de mercurio (cmHg) (Fernández-Abascal, 1993).

La OMS (1999) establece, además de los puntos de corte para el diagnóstico de

hipertensión, una clasificación que distingue tres grados de hipertensión, así como tres

niveles dentro de la normotensión, tal y como se recogen en la Tabla 1.


Tabla 1 Clasificación de la presión arterial (adaptado de WHO-ISH, 1999) Categoría Óptima

PAS (mmHg) < 120

PAD (mmHg) < 80

Normal 120-129 80-84 Normal-alta 130-139 85-89 HTA grado 1 140-159 90-99 HTA grado 2 160-179 100-109 HTA grado 3 ≥ 180 ≥ 110 HTA sistólica aislada ≥ 140 < 90

La HTA puede ser clasificada además en función de su etiología, distinguiéndose de

esta forma la HTA esencial (HTA-E) y la HTA secundaria. En la HTA-E no existe una

causa orgánica identificable, es por tanto un trastorno de carácter funcional, en el que

intervienen diversos factores (biológicos, emocionales, hábitos de salud, estrés…). Este

tipo de HTA es el más frecuente, representando el 90-95% del total de incidencia de

HTA. Por su parte, la HTA secundaria es consecuencia de un fallo o daño orgánico

(problemas renales, vasculares, tiroides…) (Fernández-Abascal, 1993).

La HTA tiene una alta prevalencia, especialmente en países industrializados,

afectando aproximadamente al 30% de la población; aunque se han encontrado tasas

más altas en Europa (44%) respecto a EEUU (28%) o Canadá (27%) (Wolf-Maier et al.,

2003). En España su prevalencia en adultos es de aproximadamente un 35%,

aumentando al 40% en edades medias y llegando al 68% en mayores de 60 años, por lo

que afecta a alrededor de 10 millones de personas en nuestro país (Banegas et al., 1998).

Respecto al sexo, existe una mayor prevalencia en hombres hasta los 40-45 años, edad a

partir de la cual las cifras se igualan, e incluso llega a ser más prevalente en mujeres a

partir de los 50-55 años (Suárez y Gabriel, 2000 citado en Magán, 2010). Cabe destacar

que las consultas por PA elevada son las más frecuentes en atención primaria,

representando el 18% de las consultas por problemas crónicos, lo que supone entre el

2,6% y el 3,9% del coste total sanitario en nuestro país (Suárez y Gabriel, 2000 citado

en Magán, 2010).

Para el tratamiento de la HTA se han utilizado tradicionalmente fármacos

antihipertensivos tales como diuréticos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, IECA

(inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina) y ARA-II (antagonistas de los

receptores de la angiotensina II) (De la Sierra et al., 2008). El tratamiento también

incluye la modificación de factores de riesgo, tales como sedentarismo, tabaquismo,


consumo de sal, etc. que desarrollaremos más adelante. Sin embargo, a pesar de los

avances en los últimos años para la identificación de la HTA y situaciones de riesgo

(Banegas et al., 2005) sigue existiendo gran variabilidad en cuanto a la adherencia

terapéutica, siendo mayor para la medicación que para la adquisición de hábitos

saludables (Vinaccia et al., 2006). Así, respecto al tratamiento farmacológico se

encuentran tasas de incumplimiento entre el 7% y el 66%, 45% en el caso de España

(Márquez Contreras et al., 2006). Cuando se tiene en cuenta además la realización de

actividad física, dicho incumplimiento asciende al 70-80%; e incluso al 90% al tener en

cuenta modificaciones en la dieta, ingesta de alcohol y consumo de sal (Banegas et al.,

2002). Cabe resaltar que la HTA es una enfermedad asintomática, en la que el

tratamiento farmacológico no se dirige a su alivio, sino al control de la PA (Hirschberg,

Donatti, Rijana y Selan, 2014), por lo que puede resultar difícil para los pacientes

percibir los beneficios del mismo, y con ello reducir el cumplimiento médico (Granados

y Gil Roales-Nieto, 2005). De hecho, “la falta de adherencia ha sido identificada como

el principal responsable del fracaso en el logro del control de la tensión arterial”

(Granados y Gil Roales-Nieto, 2005). Entre los factores asociados a la no adherencia al

tratamiento médico se encuentran ser fumador o exfumador, presentar depresión o

tristeza durante dos o más semanas durante el último año, comer comida rápida dos o

más veces por semana y la juventud (Aggarwal y Mosca, 2010).

Estos datos muestran el desafío y la necesidad de desarrollar nuevas vías de control y

manejo de la HTA que aumenten la adherencia terapéutica y con ella mejoren los

niveles de PA de las personas afectadas. Es en este escenario donde cobra especial

importancia el desarrollo de intervenciones psicológicas que promuevan un mejor

cumplimiento médico y el control de los factores de riesgo asociados. El primer trabajo

de intervención psicológica para el tratamiento de la hipertensión fue desarrollado por

Jacobson en 1939 (citado en Fernández-Abascal, 1993). En dicho estudio se evaluó el

efecto de su relajación muscular progresiva sobre la presión arterial, obteniéndose

resultados esperanzadores, lo que alentó la creciente investigación en técnicas

psicológicas para abordar esta problemática. La mayoría de trabajos se han orientado al

manejo de distintos factores de riesgo, por lo que será interesante abordarlos en primer

lugar.


Factores de riesgo La HTA tiene un origen multicausal. En su desarrollo y mantenimiento están

implicados diversos factores de riesgo, que pueden dividirse en factores biológicos

clásicos, factores comportamentales de riesgo asociado y factores psicológicos.

(Miguel-Tobal, Cano-Vindel, Casado, y Escalona, 1994; WHO-ISH, 2003, 1999).

Dentro de los factores biológicos clásicos podemos distinguir los modificables y los

no modificables. Los factores de riesgo no modificables incluyen la edad, el sexo y los

antecedentes familiares (WHO-ISH, 2003). Respecto a los factores biomédicos

modificables encontramos el sobrepeso, la obesidad, los trastornos lipídicos y la

diabetes (De Simone, 2006).

En cuanto a los factores comportamentales de riesgo, se ha establecido el patrón de

alimentación, el consumo de alcohol, el consumo de tabaco y el sedentarismo (WHO-

ISH, 2003). Tiene especial importancia la modificación de estos factores relacionados

con el estilo de vida, pues se han encontrado reducciones en los niveles de PA tal y

como se muestra en la Tabla 2.

Tabla 2 Reducción de PA sistólica en función de los cambios introducidos en el cuidado de la salud (Chobanian et al., 2003 citado en De la Sierra, 2008)

Cambio Recomendación Reducción estimada de la PA sistólica

Reducción de peso Mantener el peso ideal (IMC: 20-25) Entre 5 y 20 mmHg por una reducción de 10 kg de peso

Restricción del consumo de sal

Reducir la ingesta a cifras por debajo de 6 g de sal/día

2-8 mmHg

Moderación en el consumo de alcohol

Limitar el consumo por debajo de 210 g/semanales (30 g/día) en varones y 140 g/semanales (20 g/día) en mujeres

2-4 mmHg

Adopción de la dieta DASH (similar a dieta mediterránea)

Dieta rica en frutas, verduras y productos lácteos desnatados con reducción de la grasa total y especialmente la saturada

8-14 mmHg

Ejercicio físico Práctica habitual (al menos 5 días a la semana) de ejercicio aeróbico

4-9 mmHg

Por último, en relación a los factores psicológicos cabe destacar la afectividad

negativa y los efectos del estrés sobre el sistema cardiovascular. Se ha encontrado que la

afectividad negativa, incluyendo ansiedad y depresión, predice el desarrollo de

hipertensión (Jonas y Lando, 2000). Además la depresión estaría implicada en el

desencadenamiento de eventos cardiovasculares, así como en el aumento de mortalidad

(Brown, Barton y Lambert, 2009; Blumenthal et al., 2003). Por otro lado, las personas

con hipertensión tienden a presentar mayor predisposición a experimentar ira, y cuando

se enfadan no suelen mostrar sus sentimientos, reprimiéndolos (Miguel-Tobal, Casado,


Cano-Vindel y Spielberger, 1997). Con respecto a los efectos del estrés sobre el sistema

cardiovascular se ha demostrado que tiene un papel significativo en el desarrollo de la

HTA, a través de la activación crónica del Sistema Nervioso Simpático (SNS) (Snieder

et al., 2002). De hecho, una característica de las personas con HTA es que presentan un

patrón de activación autonómica estereotipado, caracterizado por una extremada

activación del SNS (Fernández-Abascal, 1993).

Intervenciones psicológicas en HTA Las intervenciones psicológicas en el ámbito de la HTA se han dirigido

principalmente a las conductas que incrementan la vulnerabilidad cardiovascular.

Siguiendo a Fernández-Abascal et al. (2003), podemos clasificar dichas intervenciones

según estén orientadas a modificar hábitos y estilos de vida (dieta, obesidad

sedentarismo, consumo de tabaco), factores psicosociales (estados depresivos o

manifestaciones emocionales negativas, tales como ira, ansiedad y hostilidad), control

sobre las funciones cardiovasculares, o mejora de la adherencia terapéutica. Por lo

general, las intervenciones que se han llevado a cabo son paquetes multicomponente

que abordan en el mismo tratamiento distintos aspectos. En cuanto a las técnicas

psicológicas utilizadas, encontramos que respecto al cambio en el estilo de vida se ha

utilizado principalmente la recomendación médica. En relación a los factores

emocionales se ha empleado Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) y entrenamiento en

manejo de estrés. En el control sobre los parámetros cardiovasculares, las

intervenciones se han servido de técnicas como el biofeedback, el entrenamiento en

relajación y la meditación trascendental. Finalmente, para mejorar la adherencia al

tratamiento, se ha recurrido a medidas educativas, técnicas cognitivas y de modificación

de conducta.

En estudios de revisión (Flores-Valdez, León-Santos, Vera-Hernández y Hernández-

Pozo, 2013; Labiano y Brusasca, 2002; Linden, 2000; Molerio y García, 2004) se ha

encontrado que el tratamiento psicológico es, en general, superior a la situación de

tratamiento únicamente farmacológico. En cuanto a la efectividad, la TCC se muestra

superior a intervenciones conductuales y de prevención médica primaria. Cabe resaltar

que en estos estudios de revisión no se incluyen Terapias de Tercera Generación que se

vienen utilizando en los últimos años en el abordaje de problemas de salud y que están

demostrando su efectividad en el tratamiento de la HTA. Las técnicas de Tercera

Generación que se están empleando en el tratamiento psicológico de la HTA son el


entrenamiento en mindfulness y la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). La

eficacia del entrenamiento en mindfulness ha sido investigada en numerosos estudios,

consiguiendo buenos resultados en la reducción de los niveles de PA (entre otros

Brown, Gregoski, Tingen, Barnes y Treiber, 2014; De la Fuente, Franco y Salvador,

2010; Hughes et al., 2013; Nejati, Zahiroddin, Afrookhteh, Rahmani y Hoveida, 2015;

Palta et al., 2012). En cuanto a ACT solo se han realizado hasta el momento dos

estudios sobre su eficacia en HTA (Goodwin, Forman, Herbert, Butryn y Ledley, 2012;

Spatola et al., 2014). Los resultados obtenidos son prometedores, consiguiéndose una

mejora en la adherencia al tratamiento, con cambios en el estilo de vida, dieta y

ejercicio físico.

Las Terapias de Tercera Generación En los últimos años han surgido un gran número de terapias psicológicas desde la

aproximación conductual. La Terapia de Conducta, desde sus orígenes hasta la

actualidad, se ha caracterizado por su rigor científico y por estar basada en los

principios del aprendizaje validados de forma empírica (Mañas, 2007).

Hayes (2004) ha llevado a cabo una clasificación de las distintas terapias de conducta

en tres “olas” o generaciones. La “Primera Ola” surge a mediados del siglo XX en

oposición al modelo psicoanalítico imperante. Cabe destacar a autores como Watson,

considerado “padre” del conductismo y Skinner, creador del conductismo radical. Como

alternativa plantearon basar la teoría y la práctica psicológica en los principios del

condicionamiento y del aprendizaje. Entre las variables objeto de estudio consideraron

el reforzamiento y el control discriminativo de determinados estímulos. A pesar del

avance que supuso esta primera generación de terapias, se continuaba encontrando

dificultad para abordar determinados problemas psicológicos, además de obviar el papel

de la cognición por completo. En contraposición a estas limitaciones surgen en la

década de los 60 las llamadas “Terapias de Segunda Generación” que se refieren, en su

mayoría, a “Terapias Cognitivo-Conductuales”. Ahora el interés se traslada a los

eventos cognitivos, considerándolos causa directa del comportamiento, por lo que la

intervención irá dirigida a modificarlos, eliminarlos o reducirlos. El paradigma

cognitivo-conductual ha generado gran cantidad de modelos sobre cómo el

comportamiento humano es influido por variables cognitivas. Se han incluido en

ocasiones conceptos ambientales, pero siempre otorgando a la cognición un papel

protagonista en la predicción de la conducta. Aunque este paradigma ha generado una


gran cantidad de hallazgos replicables sobre el funcionamiento humano, no siempre

permite prevenir o mejorar los problemas conductuales (Biglan y Hayes, 1996). Es en

este contexto en el que surgen las “Terapias de Tercera Generación” basadas en el

contextualismo funcional (Biglan y Hayes, 1996). El principal objetivo de esta filosofía

es predecir e influir sobre el comportamiento sirviéndose de las claves contextuales

implicadas. Entiende los eventos de forma holística, como un todo, y es sensible al

papel del contexto para la comprensión y análisis de la función dicho evento. Se

produce un cambio de paradigma, pues el objetivo de las intervenciones ya no será

eliminar, cambiar o alterar los eventos privados como en la generación anterior; si no

que se centrará en “alterar la función psicológica del evento a través de la alteración

de los contextos verbales en los que resultan problemáticos”(Luciano, Valdivia,

Gutiérrez y Páez-Blarrina, 2006), mediante la instauración de repertorios amplios,

flexibles y efectivos.

El grupo de “Terapias de Tercera Generación” incluye, siguiendo a Mañas (2007), la

Terapia de Aceptación y Compromiso (Acceptance and Commitment Therapy o ACT),

la Psicoterapia Analítica Funcional (Functional Analytic Psycotherapy o FAP), la

Terapia Dialéctica (Dialectical Behavior Therapy o DBT), la Terapia Integral de Pareja

(Integrative Behavioral Couples Therapy o IBCT) y la Terapia Cognitiva Basada en

Mindfulness para la depresión (Mindfulness-Based Cognitive Therapy o MBCT).

Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)

De todas las terapias mencionadas cabe destacar ACT por ser más completa y estar

basada en una moderna teoría cuyo objeto es el estudio del lenguaje y la cognición

humana, se trata de la Teoría del Marco Relacional (TMR: Hayes, Barnes-Holmes y

Roche, 2001). La TMR entiende el lenguaje y la cognición como una forma de

aprendizaje relacional determinado por las contingencias. El aprendizaje relacional

permite responder a un estímulo en términos de otro sin haber tenido experiencia previa

con dicho estímulo gracias al establecimiento de relaciones que se hayan formado en la

historia entre ambos. Esto explicaría, por ejemplo, por qué se derivan estados de ánimo

y motivaciones sin haber tenido experiencia alguna directa que lo justifique (Luciano,

Valdivia, Gutiérrez y Páez-Blarrina, 2006). Una explicación más detallada de la TMR

queda fuera de los propósitos de este trabajo.

Para ACT todos los trastornos psicológicos tienen un elemento común caracterizado

por un patrón de funcionamiento o regulación verbal ineficaz, que se ha denominado


evitación experiencial (EE) y que desarrollaremos más adelante. El objetivo de ACT no

es “cambiar o reducir los pensamientos, sensaciones o recuerdos molestos, sino que se

trata de alterar su función de modo que la reacción a estos eventos privados sea

flexible y el comportamiento, en cambio, sea regulado por los valores personales y no

por la literalidad del contenido de dichos eventos” (Luciano, Valdivia, Gutiérrez y

Páez-Blarrina, 2006). Para ello se sirve de metáforas, paradojas y ejercicios

experienciales. Las metáforas se dirigen a establecer una analogía del problema,

permitiendo cuestionar la lógica de dar razones como mecanismo de control de la

evitación. Las paradojas por su parte, muestran las trampas verbales y contradicciones

en que se encuentra inmersa la persona, y los ejercicios experienciales tratan, entre otros

propósitos, de promover la exposición a los eventos privados indeseados. Sirviéndose

de estos recursos se pretende generar las circunstancias para que el paciente discrimine

qué hace con sus eventos, cómo le ha ido y qué otra opción puede tomar. Como no

puede ser de otro modo, todo esto tendrá lugar en el ámbito de las interacciones entre la

conducta del paciente y la conducta del terapeuta (Luciano, Ruíz, Gil-Luciano y Ruíz-

Sánchez, 2016).

Los componentes esenciales de ACT se organizan en el llamado “Modelo Hexaflex”

(Hayes y Stroshal, 2004 citado en García Higuera, 2006), basado en la TMR. Dicho

modelo busca alcanzar la flexibilidad psicológica, incluyendo entre sus componentes la

aceptación, defusion, contacto con el momento presente, yo como contexto, valores y

acción comprometida (Figura 1).

Dos estudios de revisión (Hayes et al., 2004, 2006) han encontrado eficacia de

intervenciones ACT en gran diversidad de problemas, entre los que se encuentran abuso

de sustancias, dolor crónico, ansiedad, depresión, psicosis, tabaquismo, estrés laboral,

burnout, manejo de diabetes, ajuste al cáncer, autolesiones, TOC, tricotilomanía y

epilepsia. Las intervenciones ACT han mostrado ser efectivas para tratar distintos

aspectos psicológicos y comportamentales relacionados con la prevención y manejo de

enfermedades crónicas (Ruíz, 2010), incluida la reducción de la afectividad negativa y

la mejora de la adherencia médica. Además ha demostrado éxito en otros problemas de

salud, incluyendo atracones (Tapper et al., 2009), pérdida de peso (Lillis, Hayes,

Bunting y Masuda, 2009), actividad física (Butryn, Forman, Hoffman, Shaw y

Juarascio, 2011), y manejo de la enfermedad (Gregg et al., 2007). Se ha mostrado más

efectiva que las condiciones control, pero aún sería necesaria más investigación para

determinar si es superior a otros tratamientos psicológicos (Powers, Zum Vörde Sive


Vörding y Emmelkamp, 2009), si bien es cierto que se ha encontrado un mayor

mantenimiento de los resultados a largo plazo (Ruíz, 2010).

Figura 1. Modelo “Hexaflex” (adaptado de Hildebrant y Hayes, 2012)

Trastorno de evitación experiencial (TEE)

El Trastorno de Evitación Experiencial (TEE) se presenta como un diagnóstico

funcional alternativo a las clasificaciones topográficas y mecanicistas imperantes en la

actualidad (Mañas, 2007). La evitación experiencial (EE) se ha definido como una

incapacidad para estar en contacto con los eventos privados (emociones, pensamientos,

recuerdos, sensaciones corporales, etc.) y el consiguiente intento de alterar la forma y

frecuencia de dichos eventos, así como el contexto en el que ocurren (Hayes et al., 1999

citado en Hildebrant y Hayes, 2012). Irónicamente los intentos de evitación experiencial

a menudo aumentan la frecuencia o intensidad de los propios pensamientos y emociones

evitados. No quiere decir que las estrategias de evitación sean siempre perjudiciales,

pero sí cuando se convierten en patrones rígidos que reducen el repertorio para tratar

con el entorno, provocando costes para la vida de la persona. De esta forma, todas las

actuaciones irían dirigidas a eludir el malestar y obtener alivio inmediato, con el

consiguiente abandono de acciones cargadas de valor personal (Luciano, Valdivia,

Gutiérrez y Páez-Blarrina, 2006). La alternativa a la evitación es la aceptación, de

manera que cuando la regulación emocional ya no es el foco de la vida de la persona y

comienza a tener una vida más comprometida, paradójicamente

intentaban evitar tienden a moderarse (Blackledge y

sería una estrategia de intervención muy adecuada, pues actuaría reduciendo la EE por

medio de la aceptación de los eventos privados y el compromiso con acciones valiosas

para el individuo (Biglan, Hayes y

La EE puede aportar una explicación más parsimoniosa y pragmática

los pacientes deben hacer ante

del ajuste del estilo de vida que requiere el manejo de una enfermedad crónica

como una diátesis, una vulnerabilidad para desarrollar trastornos psicológicos ante los

estresores (Hildebrant y Hayes, 2012).

2006) confirman que la evitación experiencial correlaciona y en algunos casos

el afecto negativo, la preocupación y el estrés. Los estados de afectividad negativa

contribuyen a incrementar el riesgo cardiovascular, debido a sus efectos en las

conductas de salud, como la falta de adherencia (Aggarwal y Mosca, 2010) y a su

impacto en el sistema neuroendocrino y

ha encontrado que patrones de evitación experiencial influyen en el sistema nervioso

autónomo, en concreto dificultando la modulación parasimpática, con la consiguiente

hiperactivación simpática y del eje

implicados en la respuesta de estrés (Sharpley, 2002).

Figura 2. Relación entre EE, afectividad negativa y riesgo cardiovascular

Hayes, 2012)

A C T e n h i p e r t e n s i ó n

comienza a tener una vida más comprometida, paradójicamente las emociones

intentaban evitar tienden a moderarse (Blackledge y Hayes, 2001). En e



para el individuo (Biglan, Hayes y Pistorello, 2008).

La EE puede aportar una explicación más parsimoniosa y pragmática

los pacientes deben hacer ante diversas situaciones estresantes, por ejemplo en el caso

del ajuste del estilo de vida que requiere el manejo de una enfermedad crónica


Hayes, 2012). Resultados de un estudio de metanálisis

2006) confirman que la evitación experiencial correlaciona y en algunos casos


mentar el riesgo cardiovascular, debido a sus efectos en las


pacto en el sistema neuroendocrino y autonómico (Sharpley, 2002) (ver figura 2). Se



eractivación simpática y del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA), ambos

implicados en la respuesta de estrés (Sharpley, 2002).

Relación entre EE, afectividad negativa y riesgo cardiovascular(adaptado de Hildebrant y


las emociones que se

. En este sentido ACT



La EE puede aportar una explicación más parsimoniosa y pragmática del ajuste que

, por ejemplo en el caso

del ajuste del estilo de vida que requiere el manejo de una enfermedad crónica. Actuaría


metanálisis (Hayes,

2006) confirman que la evitación experiencial correlaciona y en algunos casos predice,


mentar el riesgo cardiovascular, debido a sus efectos en las


(Sharpley, 2002) (ver figura 2). Se



adrenal (HPA), ambos

(adaptado de Hildebrant y


Aportación de las terapias de Tercera Generación al tratamiento de la HTA

Dada la relación entre EE, afectividad negativa y conductas de salud, varias

investigaciones han empezado a implementar intervenciones de ACT y mindfulness

para reducir los efectos de la EE en distintos problemas de salud relacionados con el

riesgo cardiovascular, y aumentar con ello la calidad de vida de los pacientes (Hayes,

2006). ACT puede reducir el riesgo cardiovascular y mejorar la regulación autonómica

a través de varios mecanismos (Hildebrant y Hayes, 2012): 1) reducción de la evitación

experiencial; 2) reducción de la autoconceptualización rígida; 3) clarificación de

valores; 4) reengancharse en planes valiosos. La EE se encuentra a la base de numerosas

conductas de riesgo para la salud cardiovascular, tal es el caso del consumo de sal,

comida hipercalórica o la no realización de ejercicio físico. En este sentido, las

actuaciones de ACT irán dirigidas a la definición de acciones valiosas y el compromiso

con el cuidado de la salud a pesar de los eventos privados incómodos que se puedan

presentar.

Respecto a las estrategias de mindfulness, se han asociado con reducciones en

presión sistólica y/o diastólica (Carlson, Speca, Faris, y Patel, 2007), además algunas

investigaciones han encontrado mayores mejorías en regulación autonómica respecto a

otras técnicas como la relajación (Ditto, Eclache, y Goldman, 2006; Hughes et al., 2013;

Zeidan, Johnson, Grodon, y Goolkasian, 2010).

Justificación del estudio

A la luz de la información expuesta y teniendo en cuenta los buenos resultados

obtenidos por las intervenciones ACT en distintos problemas de salud, y en concreto, en

los dos estudios mencionados sobre HTA (Goodwin, Forman, Herbert, Butryn y Ledley,

2012; Spatola et al., 2014), se ha considerado interesante plantear este estudio. Se

propone una intervención psicológica desde la perspectiva de ACT e incluyendo

algunos elementos de mindfulness para la mejora de la adherencia terapéutica en un

caso de HTA, que desarrollaremos más adelante. Como mencionamos anteriormente, la

principal dificultad que encuentran estos pacientes es precisamente adoptar un estilo de

vida saludable, pues subjetivamente no observan mejorías ni empeoramiento en su

salud. En este sentido, ACT puede aportar una nueva perspectiva que ayude a mejorar la

adherencia y que no haya sido contemplada desde las intervenciones conductuales y

congnitivo-conductuales previas.


OBJETIVOS E HIPÓTESIS DEL ESTUDIO

Objetivos

La intervención propuesta en el presente estudio persigue los siguientes objetivos:

1) Promover la adherencia terapéutica para mejorar el manejo de la HTA y el

cuidado de la salud.

2) Intervenir sobre variables psicológicas relacionadas con el riesgo

cardiovascular (EE, depresión, ansiedad, ira).

3) Promover las acciones dirigidas a valores y una vida comprometida.

Hipótesis

En base a los objetivos mencionados se plantean las siguientes hipótesis:

Hipótesis 1: La intervención mejorará la adherencia terapéutica a un estilo de vida

saludable (aumento de actividad física y control de la dieta medidas mediante

autorregistros diarios).

Hipótesis 2: La intervención aumentará la tolerancia al malestar y las acciones

dirigidas a valores (medidas mediante autorregistros diarios).

Hipótesis 3: La intervención mejorará los niveles de evitación experiencial medida a

través del cuestionario AAQ-II.

Hipótesis 4: La intervención disminuirá la afectividad negativa (ansiedad, depresión,

ira) evaluada a través de los cuestionarios STAI, BDI-II, STAXI-2.

Hipótesis 5: La intervención mejorará los niveles de PA de manera indirecta gracias

al aumento de la adherencia terapéutica y la mejora de las variables psicológicas

mencionadas.

METODOLOGÍA

Diseño

Para llevar a cabo la intervención se utilizó una metodología de caso único, con

diseño de fase simple o tipo AB. Se establecieron un total de 30 observaciones (figura

3) y se aleatorizó el momento temporal para el cambio de fase. De esta forma, se obtuvo

una duración de la fase A (línea base) de 11 observaciones, situándose el cambio a la

fase B (intervención) para la sesión 12, por tanto esta fase quedó formada por 19

observaciones.


La variable independiente que se introdujo fue la intervención basada en ACT con

elementos de mindfulness. Las variables dependientes analizadas fueron las siguientes:

1) Presión arterial sistólica y diastólica medida a través de un tensiómetro de brazo

modelo OMRON MX3 PLUS y recogida diariamente en un autorregistro.

2) Tolerancia al malestar y acciones valiosas emprendidas, medidas a través de un

autorregistro diario.

3) Estilo de vida saludable, registrado a través de un autorregistro diario de control

de la diera y realización de ejercicio físico

4) Flexibilidad psicológica evaluada con el cuestionario AAQ-II.

5) Afectividad negativa, incluyendo depresión, ansiedad e ira; y evaluadas a través

de los cuestionario BDI-II, STAI, STAXI-2, respectivamente.

Durante todo el proceso se tomaron medidas con los autorregistro de “malestar y

acciones valiosas”, “estilo de vida saludable” y “medida de la presión arterial”. Además

se tomaron medidas pre y postratamiento con los instrumentos de autoinforme

previamente mencionados. La medida pretratamiento se llevó a cabo coincidiendo con

la sesión 1 de observación, y la medida postratamiento se tomó una semana tras la

finalización de la fase B.

Figura 3. Esquema de temporalización de la intervención

Participante

El participante es un hombre de 57 años diagnosticado de HTA desde que tenía

aproximadamente 34 años. Desde que fue diagnosticado toma medicación para

controlarla, en concreto un comprimido diario de Valsartán/Hidroclorotiazida

Farmalider 320 mg/12,5 mg. A pesar del cumplimiento farmacológico sus niveles de

PA a menudo alcanzan cifras superiores a 140/90mmHg. Tiene un peso de 100kg y una


estatura de 185cm, lo que revela un índice de masa corporal (IMC) igual a 29,22

indicando la presencia de sobrepeso grado II.

Trabaja en una empresa multinacional, en un puesto de mando intermedio. Por su

trabajo viaja con frecuencia y pasa fuera de casa dos o tres días a la semana. La mayoría

de sus comidas las hace en restaurantes, por lo que le cuesta controlar lo que come.

También comenta que suele “picar” frutos secos y otras comidas “no recomendadas” en

momentos en que se encuentra más nervioso. Suele tomar alcohol a diario (2-3

cervezas) y café (3-4 tazas). Respecto al ejercicio físico, en ocasiones ha intentado

seguir el hábito de salir a andar pero le cuesta mantenerse constante y acaba dejándolo.

Pasa la mayor parte del tiempo sentado (aproximadamente 12 horas diarias), pues

trabaja en una oficina o tiene que conducir varias horas para desplazarse a distintas

sedes de la empresa. En cuanto al sueño, acostumbra a dormir 6 ó menos horas y a

menudo el sueño no es reparador.

Está casado y tiene dos hijos que actualmente viven fuera del domicilio familiar. La

mayor parte de su tiempo libre la dedica al trabajo o a realizar actividades sedentarias

como consultar el ordenador o ver la televisión.

Para la selección del participante se utilizó un muestreo no probabilístico de tipo

incidental, por el cual se seleccionó a un participante fácilmente accesible a la autora del

estudio.

Terapeuta La terapeuta fue la autora de este trabajo. No contaba con experiencia previa en la

aplicación de ACT o mindfulness, por lo que se pautó un seguimiento y supervisión por

parte de la tutora del TFM que sí tenía amplia formación y varios años de experiencia en

el tema. La supervisión se realizó tras cada sesión de intervención y antes de la siguiente

para ofrecer feedback y orientaciones al respecto.

Aparatos e instrumentos de evaluación

Se llevó a cabo la medida de la PA de forma diaria con un tensiómetro de brazo

modelo OMRON MX3 PLUS que la investigadora facilitó al paciente. Dicho

tensiómetro está validado por la Sociedad Europea de Hipertensión, por lo que cuenta

con las garantías de validez y fiabilidad pertinentes (Coca, 2007).

Para la evaluación de la intervención se llevaron a cabo medidas pre y

postratamiento con los siguientes instrumentos de autoinforme:


Cuestionario de Aceptación y Acción II (Acceptance and Action Questionnaire II,

AAQ II; Bond et al., 2011. Adaptación española Ruíz, Langer, Luciano, Cangas y

Beltrán, 2013). Instrumento diseñado para la medida de la evitación experiencial y la

aceptación psicológica. Consta de 7 ítems con una escala de respuesta tipo Likert con 7

opciones, desde 1 (nunca cierto) hasta 7 (siempre cierto). Las puntuaciones totales van

desde 7 hasta 49, de forma que a mayor puntuación, mayor será la evitación

experiencial y menor la flexibilidad psicológica. La media de la muestra normativa es

de 21,22 puntos. Respecto a la fiabilidad, obtiene un índice de consistencia interna

medio de 0,88 (Ruíz, Langer, Luciano, Cangas y Beltrán, 2013).

Inventario de Depresión de Beck II (Beck Depression Inventory, BDI-II; Beck, Steer

y Brown, 1996. Adaptación española Sanz y Vázquez, 2011). Se trata de un

autoinforme compuesto por 21 ítems tipo Likert con cuatro alternativas de respuesta (0-

3). El objetivo de este inventario es identificar y medir la gravedad de síntomas típicos

de la depresión. Las puntuaciones mínima y máxima en el test son 0 y 63,

respectivamente. Se han establecido puntos de corte que permiten establecer cuatro

grupos en función de la gravedad: 0-13, mínima depresión; 14-19, depresión leve; 20-

28, depresión moderada; y 29-63, depresión grave. La fiabilidad es alta, obteniendo un

coeficiente alfa de 0,87 (Sanz, Perdigón y Vázquez, 2003).

Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (State-Trait Anxiety Inventory, STAI;

Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970. Adaptación española Buela-Casal, Guillén-

Riquelme y Seisdedos Cubero, 2011). Instrumento que permite la autoevaluación de la

ansiedad como estado transitorio (ansiedad/estado) y como rasgo latente

(ansiedad/rasgo). Se compone de 40 ítems tipo Likert con 4 opciones de respuesta (0-3),

de los cuales 20 ítems evalúan la ansiedad/estado y 20 la ansiedad/rasgo, pudiendo

obtenerse una puntuación en cada escala de 0 a 60 puntos. En cuanto a la consistencia

interna, el coeficiente alfa de Cronbach para la escala total es de 0,93 (Fonseca-Pedrero,

Paino, Sierra-Baigrie, Lemos-Giráldez y Muñiz, 2012).

Inventario de expresión de ira estado-rasgo (State-Trait Anger Expression

Inventory, STAXI-2; Spielberger, 1999. Adaptación española Miguel Tobal, Casado

Morales, Cano Vindel y Spielberger, 2000). Evalúa la experiencia, expresión y control

de la ira, así como la ira como estado y como rasgo. Se compone de 49 ítems tipo Likert

con cuatro opciones de respuesta (1-4). Presenta una coeficiente de consistencia interna

de 0,89 para la escala de estado de ira, y de 0,82 en la escala de rasgo de ira (Miguel-

Tobal, Casado, Cano-Vindel y Spielberger, 2006).


Así mismo se utilizaron los siguientes autorregistros que el paciente debía completar

diariamente:

Registro de presión arterial. El registro incluye dos apartados para anotar dos

medidas de la PAS y la PAD separadas por un período de 2-3 minutos. También incluye

un apartado para obtener la media de ambas medidas por parte del investigador (anexo

1).

Registro de malestar y acciones valiosas. Se realizó una adaptación del Registro de

Malestar y Acciones valiosas de Luciano, Gutiérrez, Páez y Valdivia, 2002 (citado en

Wilson y Luciano, 2002) para agilizar su aplicación. El registro incluye una escala para

indicar el nivel de malestar o preocupación y otra para el nivel de satisfacción con las

acciones realizadas en el día. Ambas escalas van de 1 a 10, de forma que a mayor

puntuación, mayor nivel de malestar o de satisfacción, según se trate de una escala u

otra (anexo 2).

Registro de adherencia a estilo de vida saludable. Con este registro se pretende

obtener información acerca del grado de cumplimiento de las prescripciones para el

cuidado de la salud. Incluye una escala de alimentación y otra de actividad física. En

ambas se presentan valores de 1-10, de forma que a mayor puntuación, mayor grado de

cumplimiento (anexo 3).

Procedimiento La intervención consistió en la aplicación de un protocolo breve de ACT con

componentes de mindfulness con el objetivo de mejorar la adherencia terapéutica para

el cuidado de la HTA. El protocolo es una adaptación del “Protocolo breve de

intervención basado en ACT para la promoción de la adherencia al tratamiento en

hipertensión” elaborado por la tutora del trabajo para el proyecto de investigación

financiado: “Formación de creencias en síntomas e hipertensión arterial. Impacto sobre

el cumplimiento terapéutico e intervención psicológica” (PSI2008-00287) del plan

nacional I+D. Este protocolo, pensado para su aplicación grupal, fue adaptado para su

uso a nivel individual. Se redujo la duración de las sesiones y se incorporó una sesión

adicional, además de 5 metáforas y ejercicios experienciales, útiles para el trabajo con

pacientes a nivel individual y no recogidos en el protocolo original. Por lo tanto el

protocolo final estuvo formado por 4 sesiones de intervención (una más que el protocolo

original), con una duración media de 30 minutos y con una frecuencia semanal. Cada

sesión de intervención se grabó en audio con una grabadora de voz digital modelo Sony


ICD-PX240, habiendo solicitado previamente autorización al participante. Tras cada

sesión de intervención se llevó a cabo una supervisión de la misma por parte de la tutora

del TFM, para dar feedback e indicaciones acerca de los siguientes pasos a seguir.

Para comprobar el grado de correspondencia entre el protocolo original y el aplicado

en este estudio, se llevó a cabo un proceso de fiabilidad interjueces con dos

observadores, sirviéndose para ello de las grabaciones de audio realizadas durante las

sesiones de intervención. Hemos considerado importante introducir la fiabilidad

interjueces, ya que permite garantizar la calidad de los datos obtenidos en una

investigación, y por extensión, también de las interpretaciones y conclusiones que se

deriven de la misma (Dubé, 2008).

Antes de la intervención se llevó a cabo una evaluación pretratamiento, para la que

se utilizaron los instrumentos de autoinforme AAQ-II, BDI-II, STAI y STAXI.

Interesaba conocer cómo la intervención afectada a distintos componentes de la

afectividad negativa (depresión, ansiedad, ira). Durante esta sesión se informó al

participante del objetivo de la investigación y estando conforme, firmó el

consentimiento informado (anexo 5). Además se dieron indicaciones para llevar a cabo

la medida de la PA (anexo 4) y se facilitó un tensiómetro. Por último, se entregaron y

explicaron los autorregistros para completar en casa y registrar con ellos la línea base.

La primera sesión de intervención tuvo lugar en la sesión 12 de observación

coincidiendo con el inicio de la fase B. Los objetivos perseguidos en esta sesión fueron

establecer alianza terapéutica, generar desesperanza creativa, el control es el problema y

clarificación de valores (ver tabla 3). La alianza terapéutica desde la perspectiva ACT

implica mostrar al paciente que el terapeuta no es un experto que da soluciones e

indicaciones sobre lo que tiene que hacer. La única ventaja que tiene respecto al

paciente es la que le da la perspectiva. Para tratar de establecer dicha alianza se utilizó

la “metáfora de los dos escaladores”, que hace referencia precisamente a la perspectiva

mencionada; y la “metáfora del vaso sucio”, que se refiere al hecho de que para empezar

a solucionar los problemas, probablemente haya que pasarlo mal. El siguiente objetivo

abordado fue la desesperanza creativa que consiste en situar al paciente frente a lo que

considera su problema, que está haciendo para solucionarlo y si esas estrategias están

funcionado. La estrategia que se utilizó fue la “radiografía del problema”, siendo

importante hacer ver que es la estrategia de solución la que es desesperada y no la

persona. Otro objetivo fue mostrar los intentos de control como el verdadero problema.

Es importante que el paciente comprenda que tenemos control sobre lo que hacemos,


pero no sobre lo que pensamos o sentimos, así que es importante abandonar la lucha. Se

utilizaron como estrategias la “metáfora de enamorarse”, el “ejercicio del nombre de la

madre” y la “metáfora del perro”. Para finalizar la primera sesión se abordó ligeramente

la clarificación de valores en diferentes ámbitos (pareja, hijos, familia, trabajo, ocio…)

y la definición de trayectorias valiosas. Las estrategias utilizadas incluyeron la

“metáfora de la charca”, que se asoció a la desgana y falta de motivación para practicar

ejercicio o cuidar la alimentación. Las metáforas del “dentista” y “las dos caras de la

moneda” se usaron para hacer referencia al hecho de que si uno quiere estar sano,

necesariamente tiene que esforzarse para conseguirlo, aunque eso implique pasarlo mal.

Por último, se pidió como tarea para casa un ejercicio en el cual debía imaginar cómo le

gustaría ser dentro de 5 años para trabajar la clarificación de valores. Además se

entregaronnuevas copias de los autorregistros que ya venía haciendo.

Tras esta sesión, la terapeuta llevó a cabo la transcripción de la grabación de audio y

posteriormente la comentó con la tutora del TFM, quien dio las indicaciones

pertinentes. Este proceso se repitió para todas las sesiones de intervención.

En la segunda sesión de intervención se comentaron las tareas para casa y se

trabajaron los objetivos de clarificación y compromiso con valores, y defusion. Para

trabajar con los valores nos basamos en la tarea de imaginarse dentro de 5 años. La

perspectiva de los 5 años ayuda a los pacientes a darse cuenta de lo que quieren y

valoran. A menudo llevan tanto tiempo tratando de cambiar lo que sienten que han

perdido de vista a dónde se dirigen. Se utilizó de nuevo la “metáfora de la charca” para

establecer una analogía entre el cuidado de la salud, aunque a veces sea costoso

(meterse en la charca) como vía para alcanzar todos aquellos objetivos que se había

planteado a 5 años. Una vez abordada la clarificación de valores, pasamos al

compromiso con valores. El objetivo perseguido es aprender a hacer hueco a las

barreras psicológicas y seguir adelante, comprometerse a andar independientemente de

lo que venga, como vía para normalizar el malestar. Se utilizaron la “metáfora del

autobús”, “del incendio” y “de la mano quemada”, todas ellas destinadas a mostrar que

el malestar que le puede ocasionar cuidar su salud sea probablemente el único camino

para conseguir llevar una vida valiosa. Por último se comenzó a abordar defusion o

distanciamiento desde el yo-contexto mediante un ejercicio de atención plena. Como

tarea para la semana se continuó con los autorregistros y se facilitó un audio para la

práctica de mindfulness (Kabat-Zinn, 2013).Aunque el entrenamiento en mindfulness

no ocupaba un lugar central en la intervención, se consideró apropiado el uso de las


grabaciones del programa de Kabat-Zinn (2013) para facilitar la práctica de la atención

plena.

La tercera sesión de intervención se destinó a trabajar la defusion. El objetivo es ver

los eventos privados como lo que son, pensamientos y emociones que uno tiene, pero

que no son lo que uno es. Se trata de entender el yo como un contexto en el que tienen

lugar las experiencias privadas y elegir quién lleva las riendas de su vida, los

pensamientos o uno mismo. Por ejemplo, cuando al paciente le asalta el pensamiento de

“no tener ganas” o “estar cansado”, debe decidir si dejarse llevar por ellos, o aún

teniéndolos ponerse en marcha y hacer ejercicio. En esta sesión se consideró más útil

servirse de ejercicios experienciales (consultar en Tabla 3). Las tareas indicadas para

casa fueron las mismas que la semana anterior.

Tabla 3 Objetivos y estrategias utilizadas en cada sesión de intervención Objetivo Estrategia Tareas para casa 1

Establecer alianza terapéutica

Metáfora de los dos escaladores - Autorregistros - Imaginar cómo le

gustaría ser dentro de 5 años

Metáfora del vaso sucio Desesperanza creativa

Radiografía del problema

El control es el problema

Metáfora de enamorarse Ejercicio del nombre de la madre Metáfora del perro

Clarificación de valores

Metáfora de la charca Metáfora del dentista Metáfora de las dos caras de la moneda

2

Orientación a valores

Ejercicio de imaginarse dentro de 5 años - Autorregistros - Audio mindfulness Metáfora de la charca

Metáfora de los dos escaladores Comprometerse con valores

Metáfora del autobús Metáfora del incendio Metáfora de la mano quemada

Defusion Ejercicio de atención plena 3

Defusion Ejercicio de no poder tocar - Autorregistros - Audio mindfulness Ejercicio de estoy teniendo el pensamiento de

Ejercicio de tablero de ajedrez Ejercicio de autobús Ejercicio del folio en la cara

4

Defusion Metáfora del autobús Ejercicio de empujar Metáfora de la mochila Ejercicio de observación del flujo de experiencia privada Ejercicio del folio en la cara Ejercicio de estoy teniendo el pensamiento de

Comprometerse con la dirección elegida

Metáfora de montar en bicicleta


Por último, en la cuarta sesión de intervención se comenzó con la revisión de las

tareas para casa y se abordaron los objetivos de defusion y comprometerse con la

dirección elegida. Los ejercicios y metáforas utilizados en defusion pueden consultase

en la Tabla 3. Respecto al compromiso con la dirección elegida cobra especial

relevancia en este caso y en general en todas las intervenciones para el cuidado de la

salud. Nos servimos de la “metáfora de montar en bicicleta” para tratar el compromiso

con valores. Esta metáfora plantea que aunque a veces aparezcan barreras que dificulten

el cuidado de la salud o que en ocasiones se violen las prescripciones médicas (caerse

de la bicicleta), se debe decidir si levantarse y continuar o dejarse llevar y no continuar

con la dirección que en principio era valiosa para él.

Aproximadamente una semana tras la finalización de la fase B se procedió a la

evaluación postratamiento, utilizando los mismos instrumentos que en la evaluación

pretratamiento (AAQ-II, BDI-II, STAI, STAXI-2).

RESULTADOS

Para llevar a cabo el análisis de las puntuaciones obtenidas en los autorregistros se

empleó el software informático R i386 3.4.0 utilizando las librerías “SCRT”, “SCVA”,

“SCMA”. Se trata de pruebas especialmente indicadas para el diseño de caso único, ya

que tienen en cuenta la aleatorización del cambio de fase, y no se basan en los supuestos

de las pruebas paramétricas tradicionales (Bulté y Onghena, 2008). Permiten obtener

una comparación de las medias en cada fase, respetando las características del estudio

de caso único. Se consideró adecuado optar por un índice de significación de 0,05.

En cuanto al análisis de los instrumentos de autoinforme se ofrece una comparación

entre las puntuaciones pre y postratamiento. Por último, se llevó a cabo el cálculo de la

fiabilidad interjueces con dos observadores, utilizando kappa de Cohen (k).

Autorregistros

A Continuación se muestran los resultados comparando las fases A y B de la

intervención para las puntuaciones de Presión arterial (PAS y PAD); Malestar y

Acciones Valiosas (grado de malestar y grado de acciones valiosas diario); y Estilo de

vida saludable (grado de cumplimiento con dieta y realización de ejercicio físico).

Presión arterial

Respecto a la PAS (figura 4) se observa una disminución de la mediana de la fase A

(Mdn=139) a la fase B (Mdn= 137). Se ha optado por el uso de la mediana puesto que


es menos susceptible a los valores extremos. Respecto a la variabilidad de los datos, en

la fase A existe mayor grado, con un valor de la varianza igual a 22, respecto a la fase B

(Sx2= 6,69). Además, en un análisis visual exploratorio de los datos, se puede observar

un cambio en la tendencia de la pendiente (figura 5), que pasa de ser ascendente a

descendente.

Figura 4. Puntuaciones en PAS. La línea discontínua representa la mediana de cada fase

Figura 5. Tendencia en puntuaciones de PAS

En las puntuaciones de la PAD (figura 6) puede observarse así mismo que los valores

de la mediana son ligeramente superiores en la fase A (Med=98) que en la fase B

(Med=97), con una estabilización de las puntuaciones (Fase A Sx2=6,62; Fase B

Sx2=2,8). Respecto a la tendencia (figura 7) se observa que los datos presentan un

pendiente descendiente que se atenúa durante la fase B.

Figura 6. Puntuaciones en PAD. La línea discontínua representa la mediana de cada fase

Figura 7. Tendencia en puntuaciones de PAD


En cuanto al análisis estadístico, se obtiene para las puntuaciones de PAS un

estadístico de contraste (EC) igual a 1,09, con un nivel de significación p=0,47. En las

puntuaciones de la PAD se obtiene un EC=0,9, con un nivel de significación p=0,27.

Malestar y acciones valiosas

En las puntuaciones obtenidas con el autorregistro de malestar diario (figura 8) puede

observarse un mayor nivel de la mediana (Med=6) en la fase A respecto a la fase B

(Med=5). En este caso la variabilidad de las puntuaciones en la fase B es mayor que en

la fase A (2,03 respecto a 0,56). En cuanto al análisis visual exploratorio se observa que

la tendencia (figura 9) pasa de ser plana a descendente.

Figura 8. Puntuaciones en malestar o preocupación. La línea discontínua representa la mediana de cada fase

Figura 9. Tendencia en puntuaciones de malestar o preocupación

Respecto a las puntuaciones de acciones valiosas (figura 10) se observa que la

mediana en fase A es menor que en la fase B (Mdn=3 y Mdn=8 respectivamente), pero

con menor estabilidad en las puntuaciones (se pasa de 1,47 a 4,32 en el valor de la

varianza). La tendencia de las puntuaciones (figura 11) sufre un cambio de tendencia, de

descendiente en fase A a una pendiente ascendente en fase B.


Figura 10. Puntuaciones en acciones valiosas diarias. La línea discontínua representa la mediana de cada fase

Figura 11. Tendencia en puntuaciones deacciones valiosas diarias

En el análisis estadístico se halla un EC=1,76 para las puntuaciones de malestar y

preocupación, con un nivel de significación de p=0,33. Las puntuaciones de acciones

valiosas obtienen un valor del EC=3,55, con un nivel de significación p=0,33.

Adherencia a estilo de vida saludable

Respecto al seguimiento de una dieta saludable (figura 12) se encuentra un mayor

valor de la mediana en la fase B (Med=7) que en la fase A (Med=5). La variabilidad de

los datos es mayor en fase B (Sx2=3,7) que en la fase A (Sx2=1,07). El análisis visual

exploratorio (figura 13) muestra una continuación de la tendencia ascendente que venía

produciéndose en la fase A y que continúa durante la fase B.

Figura 12. Puntuaciones en cuidado de la dieta. La línea discontínua representa la mediana de cada fase

Figura 13. Tendencia en puntuaciones decuidado de la dieta


Por último, en relación a la realización de ejercicio físico (figura 14), se observan

puntuaciones mayores en la fase B (Med=6) respecto a la fase A (Med=5), con menor

estabilidad de datos en fase B (Sx2=5,64) respecto a la A (Sx2=1,61). En el análisis

visual de la tendencia (figura 15), se aprecia que la pendiente pasa de plana a mostrar

una inclinación ascendente.

Figura 14. Puntuaciones en ejercicio físico. La línea discontínua representa la mediana de cada fase

Figura 15. Tendencia en puntuaciones deejercicio físico

En el análisis estadístico se encuentra un EC=1,93 para el seguimiento de dieta, y un

EC=1,53 para la realización de ejercicio físico, con un nivel de significación de p=0,8 y

p=0,8 respectivamente.

Instrumentos de autoinforme

Las puntuaciones pre y postratamiento de los instrumentos de autoevaluación

aparecen en la figura 16. En un primer examen visual se observa que las puntuaciones

varían en la dirección esperada al comparar las puntuaciones de la evaluación

postratamiento respecto a las del pretratamiento.

En cuanto a la evitación experiencial y aceptación psicológica evaluadas con AAQ-II

las puntuaciones muestran descensos, de forma que en la evaluación pretratamiento se

obtiene una puntuación de 25 puntos y en la evaluación postratamiento de 15 puntos. En

cuanto al inventario de depresión BDI-II, disminuyen de 12 a 8 puntos en el

postratamiento. Respecto al nivel de ansiedad evaluado con STAI, encontramos que en

ansiedad-estado, la puntuación centil inicial fue de 50, llegando en la evaluación

postratamiento al centil 11. En la ansiedad-rasgo la disminución es más discreta, de un


centil 60 a centil 50. Por último, respecto a la evaluación de la ira, se detectan en el

inventario STAXI-2 una puntuación en ira-estado de “moderada” en la evaluación

pretratamiento y de “nula” en la evaluación postratamiento. En cuanto a la ira-rasgo se

observan escasas diferencias, desde un centil 75 a un centil 70. El instrumento también

ofrece información sobre la expresión y control de la ira, obteniéndose una puntuación

correspondiente al centil 65 en la evaluación pretratamiento y equivalente al centil 55 en

la evaluación postratamiento.

Figura 16. Comparación de puntuaciones pre y postratamiento en instrumentos de autoinforme

Fiabilidad interjueces

El análisis del acuerdo interjueces muestra que, en promedio, el estudio actual se

ajusta en un porcentaje de 83,3% al protocolo original. Se obtiene un índice kappa de

Cohen de k=0,87, con un grado de acuerdo entre observadores del 96,3%, lo que indica

que el grado de acuerdo es casi perfecto (Landis y Koch, 1977, citado en Dubé, 2008)

DISCUSIÓN Con este estudio se ha pretendido mejorar el manejo de la HTA a través de una

intervención breve basada en ACT y con elementos de mindfulness. Un análisis

preliminar de las puntuaciones obtenidas en los autorregistros (figuras 4-16) parece

mostrar que se producen cambios en la dirección pretendida. Entre la fase de línea base

(A) y la fase de intervención (B), se observan disminuciones en la presión arterial, tanto

sistólica como diastólica; aumento de actividades valiosas y menor nivel de malestar; y

aumento en el control de la dieta y realización de ejercicio físico. Si bien se observa un

0

10

20

30

40

50

60

70

80

AAQ-II BDI-II STAI-E STAI-R STAXI-R STAXI-IEI

Pretratamiento

Postratamiento


cambio en la tendencia de los datos en la dirección esperada, los resultados del análisis

estadístico no encontraron diferencias significativas entre ambas fases, de forma que no

hay evidencia concluyente para aceptar las hipótesis 1, 2 y 5.

En cuanto a las diferencias entre las medidas pre y postratamiento de los

instrumentos de autoinforme, encontramos en general una mejora en las puntuaciones.

Quizás lo más destacable sean las diferencias encontradas en las puntuaciones de AAQ-

II. Muestran presencia de evitación experiencial en la evaluación pretratamiento, y

disminuyen en la evaluación postratamiento hasta niveles que indican un aumento de la

aceptación psicológica. De esta forma, se encontraría apoyo para la hipótesis 3 de

reducción de evitación experiencial. En cuanto a la afectividad negativa (depresión,

ansiedad ira), se observa disminución de las puntuaciones en los tres autoinformes

(BDI-II, STAI, STAXI-2), indicando una mejoría de la afectividad. Como se comentó

en el apartado de procedimiento, interesaba conocer si la intervención afectaría de

manera diferencial a distintos componentes de la afectividad negativa. Los resultados

muestran que estas mejorías son especialmente acusadas en el caso de la ansiedad-

estado y la ira-estado. El resto de puntuaciones consiguen unas reducciones más

moderadas.En cualquier caso, los resultados permiten aceptar la hipótesis 4.

Estos resultados están en línea con las investigaciones llevadas a cabo por Goodwin

et al. (2012) y Spatola et al. (2014). Dichos estudios incluyeron muestras más amplias

(N=16 y N=168, respectivamente), con condición de control y aleatorización (solo en el

caso de Spatola et al., 2014) e intervención grupal. A pesar de las diferencias

metodológicas con el presente estudio, coinciden en encontrar resultados positivos en el

cuidado de la dieta, realización de ejercicio físico y aceptación psicológica.

Los resultados alcanzados en esta investigación pueden haber estado limitados por

distintas razones. En primer lugar es importante destacar la brevedad del estudio. Las

modificaciones en presión arterial requieren cierto período de tiempo para instaurarse.

Además señalar que el aumento de realización de ejercicio y cuidado de la dieta, no se

produce hasta aproximadamente la sesión 20 de observación (coincidiendo con la 2ª

sesión de intervención). De forma que el período hasta la finalización del tratamiento es

de unos escasos 10 días, tiempo insuficiente para producir este tipo de cambios a nivel

fisiológico. También en relación a la brevedad de la intervención cabe señalar que las

intervenciones ACT son especialmente útiles para producir cambios a medio y largo

plazo (Luciano, Valdivia, Gutiérrez y Páez-Blarrina, 2006).


Otro aspecto importante que puede haber influido en la intervención es el hecho de

haber sido llevada a cabo por una terapeuta novel. Por ello se llevó a cabo un proceso de

supervisión semanal por parte de una terapeuta experta con el finde minimizar este

efecto.

Por último, mencionar las características inherentes al estudio de caso único. En

relación a la validez externa, se presentan las limitaciones propias de este tipo de diseño,

incluyendo la limitada generalización de resultados. Respecto a la validez interna, se

han introducido los requisitos suficientes para asegurarla, mediante la aleatorización del

cambio de fase. Sí que sería un aspecto a mejorar para futuras investigaciones el contar

con una muestra más amplia que permita un muestreo aleatorio.

Entre las aportaciones realizadas por el presente estudio cabe destacar la innovación

que supone el uso de una intervención breve de ACT para el manejo de la HTA, pues

como se ha comentado, solo se han realizado hasta el momento dos investigaciones de

este tipo (Goodwin, Forman, Herbert, Butryn y Ledley, 2012; Spatola et al., 2014).

Teniendo en cuenta que la principal causa del fracaso en el control de la PA es la falta

de adherencia al tratamiento (Granados y Gil Roales-Nieto, 2005) la filosofía de ACT

puede resultar especialmente adecuada al incluir componentes de orientación a valores y

aceptación psicológica, entre otros. Para futuras investigaciones sería interesante hacer

un seguimiento a medio y largo plazo para observar la evolución del participante. Así

podría comprobarse si se mantienen los resultados y si las puntuaciones en “malestar y

acciones valiosas” y “estilo de vida saludable” tienden a estabilizarse pues mostraban

gran variabilidad en la fase de intervención. También permitiría constatar cambios

estables en PA, así como los efectos a medio y largo plazo derivados de la aplicación de

ACT. Otro aspecto relevante sería conocer en qué grado los cambios en EE, afectividad

negativa y estilo de vida, predicen modificaciones en PA.

Investigaciones como la presente, son especialmente pertinentes para la figura del

psicólogo general sanitario ya que entre sus competencias se encuentran (Echeburúa,

Salaberría, Corral y Cruz-Sáez, 2012): 1) la prevención primaria encaminada a la

educación para la salud; 2) la prevención secundaria para el manejo de problemas

psicológicos y pautas de comportamiento en enfermedades crónicas, como la HTA; 3)

la prevención terciaria en personas que ya han sufrido un daño, para minimizar

consecuencias, por ejemplo la rehabilitación psicológica tras una crisis cardíaca.

El caso de la prevención primaria y secundaria en HTA es relevante ya que para el

año 2025 está previsto que la HTA afecte al 29% de todos los adultos en el mundo,


desde un 26% estimado en el año 2000. En economías desarrolladas (incluyendo a

España) se acelerará notablemente la prevalencia de HTA (Kearney et al., 2005). Por

esta razón sería importante desarrollar programas de intervención que ofrezcan garantías

en términos de eficacia, efectividad y eficiencia, y que puedan ser aplicados en

población hipertensa y en aquella con riesgo de sufrirla. En este sentido ACT muestra

resultados prometedores para explorar nuevas vías de intervención en el ámbito de la

HTA y de la salud en general.


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ANEXOS

Anexo 1. Autorregistro para la medida de la presión arterial.

Fecha: _________________ Hora:______________

Anote los valores obtenidos en la pantalla del tensiómetro. Recuerde llevar a cabo dos

medidas con un intervalo de tiempo de 2-3 minutos entre ellas.

PAS Presión sistólica

PAD Presión diastólica

1ª medida

2ª medida

Media


Anexo 2. Autorregistro de malestar y acciones valiosas.

Fecha: _________________

1. Indique el nivel de malestar o preocupación que ha tenido durante el día de hoy

Poca intensidad

Máxima intensidad

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Indique su nivel de satisfacción con las acciones que ha realizado hoy

Nada satisfecho

Muy satisfecho

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Anexo 3. Autorregistro de estilo de vida saludable

Fecha: _________________

1. Indique en qué grado ha cuidado su alimentación para seguir una dieta saludable

Ninguna comida

Todas las comidas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Indique en qué grado ha realizado una actividad física durante el día de hoy

La mayor parte del día sentado

Actividad aeróbica de al menos 30 minutos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Anexo 4. Instrucciones para la automedida de la presión arterial.

Instrucciones para la automedida de la presión arterial

1. Antes de iniciar la medición asegúrese de que en los últimos 30 minutos no ha realizado

ninguna de las siguientes acciones:

- Beber café, té o coca-cola

- Comer

- Fumar

- Ejercicio físico

2. Siéntese en un lugar cómodo y tranquilo y recuerde:

- Tómese 5 minutos para relajarse antes de comenzar la medición

- Mantenga espalda y pies apoyados, sin cruzar las piernas

- Suba la manga de la prenda de vestir sin que comprima el brazo

3. Para realizar la medición:

- Coloque el manguito en el brazo, de forma que la marca coincida con la arteria

braquial

- Ajuste el manguito sin holgura y sin que comprima

- Mantenga el brazo apoyado a la altura del corazón con la palma de la mano

hacia arriba

- Pulse el botón de encendido y permanezca quieto, sin hablar, el manguito

comenzará a inflarse.

- Permanezca en esta posición hasta que el tensiómetro haya terminado la

medición y el manguito se desinfle.

- Anote la medida de la presión arterial sistólica (SYS) y diastólica (DIA) en la

hoja facilitada.

- Espere 2-3 minutos y proceda a la segunda medición apretando el botón de

inicio.


Anexo 5. Consentimiento informado.

Consentimiento informado

Por este documento consiento en participar en este estudio sobre la mejora de la

adherencia terapéutica en hipertensión arterial, llevado a cabo por Ángela Bravo Lendínez,

alumna del Máster en Psicología General Sanitaria de la Universidad de Jaén.

Se realizará una entrevista y varios cuestionarios sobre su historia de salud y sobre sus

pensamientos, comportamientos y emociones, así como ciertosacontecimientos que le hayan

podido ocurrir en su vida. Sus respuestas serán totalmenteconfidenciales y anónimas, y puede

no contestar o dejar en blanco cualquier pregunta que no quisieraresponder. Se realizará la

medición de la presión arterial y se lepedirá que indique su peso y talla. Podrá negarse a

cualquiera de estas mediciones y dejar la investigación en cualquier momento sinningún

perjuicio en su contra.

El estudio consistirá en 6 sesiones de intervención individual, de las cuales la primera y

última sesión se dedicarán a la evaluación pre y postratamiento, respectivamente. Las cuatro

sesiones intermedias se destinarán a trabajar aspectos sobre la adherencia al tratamiento para

el manejo de la hipertensión arterial y serán grabadas en formato de audio para su posterior

análisis. Tras dicho análisis serán destruidas y no se utilizarán para ningún otro fin distinto al de

esta investigación. Todos los datos obtenidos serán codificados de forma que se mantendrá su

anonimato.

En cualquier momento podrá formular las preguntas que crea oportunas a la

entrevistadora sobre losprocedimientos y propósito de este estudio, pero ciertas preguntas

que pueden afectar a los resultados del estudio no le serán contestadas hasta después de la

finalización del mismo.

Le agradecemos su participación en el estudio

Firma de la responsable del estudio Firma del participante

Ángela Bravo Lendínez

s terapia de aceptación y compromiso para la mejora de la...

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