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$: S ndrome Coronario Agudo · S ndrome Coronario Agudo con ascenso ST Sindrome Coronario Agudo Anticoagulaci n Heparina R fraccionada o no fraccionada ASA , B-Bloqueadores TNT , Bloq$
Contenidos en línea SAVALnet Dr. Marcelo Llancaqueo Valeri

Síndrome Coronario Agudo

Enfrentamiento en laAtención Primaria

Dr. Marcelo Llancaqueo ValeriCentro Cardiovascular Hospital ClínicoUniversidad de Chile

Isquemia Miocárdica

Reperfusión

NO Reperfundido


Reperfusión


• El sustrato anatomo- patológico :Placa Ateroma

• Accidente de placa ruptura yexposición de contenido

• Marcada estimulación de laagregación plaquetaria y de lacoagulación (FIBRINA)

• Trombo oclusivo coronario

• Isquemia - Hipoxia - Anoxia

• Daño celular progresivo

• Ventana de recuperación 12 hr


Dolor Torácico en Urgencias

Dolor TorácicoEn Urgencias USA

8 millones Consulta( 8% de las consultas)

3.000.000

Dolor no CV40.000 Muertes

(1,35%)

5.000.000Etiología CV ?

(63%)

300.000Muerte Súbita

(6%)

1.000.000IAM

(20%)

1.200.000

SCA(AI)

(24%)

2.500.000No Cardiaco

(50%)

Criterios de Diamond para el diagnosticodel Dolor torácico

a 1 o 0 de las 3 preguntasRespuesta positivaNO CORONARIO

a 2 de las 3 preguntasRespuesta positivaATÍPICO

SISISITÍPICO

¿Desaparece con reposo/ TNT?

¿Desencadenado Ejercicio?

¿Localización centrotórax ?

J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter


Probabilidad pre-Test de Cardiopatia Coronaria enPacientes según Edad y Sexo

(Combined Diamond/Forrester and CASS Data)

No anginosoEdad Dolor Torácico Angina Atípica Angina Típica(años) Men Women Men Women Men Women

30-39 4 2 34 12 76 26

40-49 13 3 51 22 87 55

50-59 20 7 65 31 93 73

60-69 27 14 72 51 94 86

*Each value represents the percent with significant CAD on catheterization

Dolor Torácico en el IAM

2 – 5%5 - 8%90%95%Jóvenes <40

______Mujeres

36%16 – 26%40- 50%66%Ancianos

10 - 25%5-10%80 – 85%85 – 90%Total

SilenteAtípicoTípicoDolorGrupo

Emergency Med Clinics of North America 2001;19:259-520



• Dolor Torácico concaracterísticas de Angor

• De mas de 20 minutos deduración

• En reposo o Mínimo esfuerzo

• Angor Inestable

• Infarto no Q

• Infarto con onda Q

1. 2,5 Millones de consultas por angor de reposo o mínimo esfuerzo USA2. 1,5 Millones egresa como Angina Inestable3. 1 Millón egresa con IAM no Q

Fisiopatología de los Síndromes Coronarios Agudos

Rotura de Placa / Erosión

Formación deTrombo/Embolización

Angina

Inestable

IAM sinelevación del

ST

IAM conelevación

del ST


Espectro del Síndrome Coronario Agudo

Dolor TorácicoReposo o mínimo esfuerzo

Sin elevación ST Con elevación ST

Angina

Inestable ( IAM no Q ) (IAM Q)

ECG(10 min)

Biomarcadores Cardiacos

Historia Examen Físico

( biomarcadores cardiacos positivos )

SCA sin ST SCA con ST

Angina inestable: formas de presentación

Angina reposo • Angina en reposo y prolongada > de 20 min

• Angina de reciente comienzo, severidadclase III CCS (2 meses )

• Angina más frecuente, más prolongada, <umbral (! a clase III CCS)

Braunwald E. Circulation 1989; 80:410-4

Angina reciente comienzo

Angina patrón progresivo

Angor post infarto • Angor 30 dias post infarto

Angor Prizmetal • Angor mas bien matinal con _ ST


Infarto Agudo al Miocardio

• Una de las primeras causa de muerte en Chile ( 8% ).

• Principal causa de muerte súbita

• Mortalidad hospitalaria 12% de los que ingresan a UPC

• Mortalidad de 5 -10 % en el 1° año post -IAM

• Una de las principales causa de insuficiencia Cardíaca

• Costo económico alto y es en parte prevenible

PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty.

0

5

10

15

20

25

30

35

30-D

ay M

ort

ality

(%

)

5.0%- 6.5%

13%-15%

30%

Desfibrilacion

Monitoreo Hemodinamico

_-Bloqueo

Aspirina, PTCA,Lisis

Reposo en

cama

Pre-Ucoro. Era UCoro Era Reperfusion

Disminución de la Mortalidad


Evaluación InicialSíndrome Coronario Agudo

Angor de Reposomínimo esfuerzo

Presencia FRCV Características Dolor

Examen Físico Síntomas asociados

Factores de RiesgoCV

• EDAD• Hipertensión arterial• Tabaco• Dislipemia• Diabetes Mellitus• C Coronaria familiar• C Coronaria previa

CaracterísticasDolor

• Nº de episodios• Duración del dolor ( ! 20

min.)• CF• Tiempo al ultimo episodio



Síntomas asociados

• Sudoración• Lipotimia• Sincope• Disnea – EPA• Palpitaciones• Nauseas• Vómitos

Examen Físico

• Signos de Insuf. Cardiaca• 3º tono• Soplo de insuf. Mitral• Soplos carotideos o

Femorales• Cardiomegalia• Hipotensión• Cianosis


Síndrome Coronario Agudo: Terapia




Electrocardiograma






Electrocardiograma

Todo paciente debe recibir Aspirina ! 160 mg Nitritos


Angor de ReposoQue no cede a TNT



Electrocardiograma

SIN Ascenso ST CON Ascenso ST o BR






Electrocardiograma

Marcadores daño Miocardio

Normal AIRV Onda T ( - ) Infra ST Supre ST / Bloq rama

ECG: pronostico según alteración en SCA

Riesgo de Muerte e IAM a los 30 Días

10

5

1

0

5

10

15

ST Depresion Onda T(-) Sin cambios

%

Ellis et al 1998


Trazado ECG Normal

Alteraciones isquemicas del Electrocardiograma


Infarto Anterior

Ascenso S-T V2-V3-V4-V5

Marcadores de daño miocárdicoLos marcadores de mayor utilidad se elevan a partir

de las 4 horas

A : mioglobina , CK-MB ,CK masa

B : Troponina T e I , LDH

C : CK , CK-MB , cadenas livianas y pesadas

D . Troponinas en daño miocÁrdico minimo


Síndrome Coronario Agudo:Hallazgos ECG


Angina SCA sin ST SCA con ST

Inestable (No-Q IAM) (Q-IAM)

Normal ECG Inversión onda T Depresion ST Ascenso ST / BR

Elevación de Marcadores Daño miocárdico

Terapia Síndrome Coronario Agudo


Todo paciente deberá recibirterapia con Aspirina (160 mg)

Electrocardiograma

TNT, ßbloqueo, Estatinas, IECA

SIN Ascenso ST CON Ascenso ST / Bloueo de rama

HEPARINA REPERFUSIÓN


PUNTAJE TIMI PARA ESTRATIFICACION DE RIESGO

PARA AI/ IAM SIN SDST

Muerte,IAM, Revasc.urgencia a los 14 días(%) p < 0.001 para la tendencia

4.7

40.9

26.2

19.9

13.2

8.3

0

10

20

30

40

50

60

70

0/1 2 3 4 5 6/7

Puntos1. Edad " 65 1

2. 3 o más Factores de Riesgo 13. EC conocida (estenosis " 50%) 1

4. Uso de AAS en los 7 dias previos 1

5. Angina severa reciente (< 24 hrs) 16. Desviación ST " 0.5 mm 1

7. ! de marcadores cardíacos 1

SCORE (0-7)

Antman et al JAMA 2000;284:835

Agrupación de pacientes según puntaje TIMI

en grupos de riesgo

29,9

47,6

22,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

N 179 464 135

bajo riesgo riesgo intermedio alto riesgo

0 a 2 puntos

3 a 4 puntos

5 a 7 puntos

%

Registro Nacional de Angina Inestable –Grupo GEMI


Incidencia de eventos combinados según grupos de riesgo

(muerte, IAM, isquemia recurrente)

9,5

15,1

20

0

5

10

15

20

25

N 179 285 135

bajo riesgo riesgo intermedio alto riesgo

0 a 2 puntos

3 a 4 puntos

5 a 7 puntos

* OR 2.38,CI 95% 1.24-4.58

OR1.69,CI 95% 0.93-3.07

%

Registro Nacional de Angina Inestable –Grupo GEMI

Angina Inestable: Mortalidad a 90 días

0

1

2

3

4

5

6

7

8

3.0

7.4

< 70 años > 70 años

*p <0.0001

(n = 4115pts.)

Registro PEPA, Rev. Esp. Cardiol. 2000;53:1564-1572)

Enfermedad Coronaria y Edad Avanzada

*


Aspirina. Evidencia

0

5

10

15

20

25

30

35

Low (0-2) Intermed

(3-4)

HGH (5-7)

ENOX

UFH

D / M

I / U

R b

y 6

wks (

%)

ENOXAPARIN v/s UNFRACTIONATED HEPARIN

17% REDUCTION

(p=0.016)

25% REDUCTION

(p=0.0025)

8.3

29.1

21.9

16.3

13.6

9.1

TIMI Risk Score for UA/NSTEMI

Antman et al. JAMA 2000;284:835






Electrocardiograma

Marcadores daño Miocardio

Normal AIRV Onda T ( - ) Infra ST Supre ST / Bloq rama

Anticoagulación Reperfusión

Infarto Agudo al Miocardio

OBJETIVOS DE LA REPERFUSIÓN

• Recuperar el flujo sanguíneo

del vaso ocluido

• Rescatar músculo amenazado

• Disminuir tamaño del infarto

MEJOR F(X) SISTÓLICA

( F E % )

Disminución Mortalidad

METODOS DEREPERFUSIÓN

• TROMBOLISIS

• ANGIOPLASTIA

• CIRUGÍA


Accidente Placa

Oclusión Coronaria

Infarto AgudoMiocardio

ReperfusiónTardía

Dilatación VI

Disfunción VI Remodelación VI

Muerte

Falla de BombaInestabilidad

Eléctrica

ReperfusiónPrecoz

Síndrome Coronario Agudo con ascenso ST

Sindrome Coronario Agudo

Anticoagulación Heparina fraccionada o no fraccionada

ASA , B-BloqueadoresTNT , Bloq del Calcio

Estratificación de Riesgo:- C. Coron previa, edad , DM- Sincope , M S , T V , I C C- Insuf Mitral , Dolor , Terapía

Marcadores de daño Tisular-Troponina T , I- CPK , CKMBProt C reactiva

Normal AIRV Onda T ( - ) infradesn ST

REPERFUSIÓN

supradesn ST

ELECTROCARDIOGRAMA12 y / o 18 derivaciones

HOSPITALIZACIÓN

Angor de Reposo


Indicación de terapia de reperfusión

• ANGOR DE REPOSO PROLONGADO ( 20 min )

( NO CEDE A NITRITOS )

• SUPRADESNIVEL S - T DE MÁS DE 1mm

EN DOS O MAS DERIVACIONES CONTIGUAS

O PRESENCIA DE BLOQUEO DE RAMA

Con menos de 12 Hrs. de evolución o Persistencia del dolor

Infarto AnteriorAscenso S-T V2-V3-V4-V5


Infarto InferiorAscenso S-T D2-D3 – Avf, infradesnivel S-T Avl , D1, V2 y V3

Infarto Inferior Supradesnivel S-T D2-D3-AVF e infradesnivel S-T D1, AVL , V1-V2-V3-V4


Contra - indicaciones Trombolisis

Absolutas

1. Hemorragía o Tumor Cerebral

2. AVE isquémico en el año previo

3. Hemorragía Digestiva activa

4. Sospecha de Disección Aórtica

Relativas

1. HTA no controlada (mayor 180/110)2. Historia de patología cerebro-vascular3. Uso TAC oral con INR mayor 2.04. Embarazo5. Ulcera péptica activa6. Trauma reciente 2-4 sem, ( TEC)7. RCP de más de 10 minutos8. Punción de vasos no compresibles9. Hemorragía digestiva 2-4 sem previas10. HTA severa previa

ISIS - 2 Lancet 1988 ; 2 : 349 - 360

ISIS - 2 Aspirina, SK, ambos o ninguno

17.187 pacientes randomizados

(35 dias)


CRITERIOS DE REPERFUSIÓN: TROMBOLISIS

• DESCENSO DEL DOLOR MAYOR AL 50% EN 90’

• DESCENSO S - T MAYOR AL 50% A LOS 90´

• PRESENCIA DE ONDA T NEGATIVA EN 24 HRS.

• ALZA ENZIMÁTICA PRECOZ ( CK ), EN MENOS 12 HRS

CLÍNICOS :

ANGIOGRÁFICO :

• FLUJO TIMI 3 A LOS 90’

Evolución Eléctrica de Trombolisis exitosa

Ingreso

60 minutos

90 minutos


Dolor S - T

Peak CK Inversión T

Criterios de Reperfusión

Grupo GEMI. Am Heart J 1999; 138 : 533 - 539

Complicaciones Trombolisis

• Hemorragias - Menores : No requieren transfusión No comprometen la vida

(equimosis, hematomas, mucosas, epistaxis, gingivorragía, sitios de punción )

- Mayores : Requieren transfusión, y Comprometen la vida

( hemorragia digestiva, intracerebral )

• No Hemorrágicas Hipotensión, nauseas y vómitos Alergias (SK)


PTCA

PTCA


Angioplastia Primaria

• Mas rápida reperfusión

• Mayor tasa de permeabilidad

• Mayor tasa flujo TIMI 3

• Menor Mortalidad

• Poca disponibilidad

• Equipo de salud entrenado

( médico, tecnólogo, enfermera, paramed.)

• Infraestructura adecuada

1,0

3,74,0

6,4

14,1

0

5

10

15

20

25

60 61-75 76-90 91

Berger PB, et al. Circulation. 1999;100:14-20.

P=0.00

1

Door-to-Balloon Time (minutes)

Importance of Door-to-Balloon Time:30-Day Mortality in the GUSTO-IIb Cohort

Mo

rtality

(%

)

>< PTCA not

performed


Patency and Mode of Reperfusion

0

20

40

60

80

100

0 30 45 60 75 90 120 150

Pa

ten

cy

Ra

te (

%)

Fibrinolysis

PTCA at 75minutes

PTCA at 120minutes

Time (minutes)

90-minute

patency

!

EDarrival

!

Drug

administration

Adapted from Gibson CM. Ann Intern Med. 1999;130:841-847.

Bloq. de Calcio:Infarto Agudo al Miocardio


Sindrome Coronario Agudo

Anticoagulación Heparina fraccionada o no fraccionada

ASA , B-BloqueadoresTNT ,

Estatinas - IECA

Estratificación de Riesgo:- C. Coron previa, edad , DM- Sincope , M S , T V , I C C- Insuf Mitral , Dolor , Terapía

Marcadores de daño Tisular-Troponina T , I- CPK , CKMBProt C reactiva

Normal AIRV Onda T ( - ) infradesn ST

REPERFUSIÓN

supradesn ST

ELECTROCARDIOGRAMA12 y / o 18 derivaciones

HOSPITALIZACIÓN

Angor de Reposo

Manejo del Sindrome Coronario Agudo sin ascenso ST


ECG sin ascenso ST

Normal Onda T (-) Infradesnivel ST

Hospitalizar Condición Hemodinámica

Estratificar RiesgoAAS, TNT, ß-B

Estatinas

ANTICOAGULACIÓN


Manejo del Paciente con Angor de reposo yelevación ST o nuevo Bloqueo de rama

Elevación ST o nuevo

bloqueo de rama

Inicio TROMBOLISISAntes de 30 minutos

Angioplastia Primaria

antes de 90± 30 minutos

Marcadores daño Miocardico

U Coronaria

Hospitalización

Aspirina Nitroglicerina Beta- Bloqueo

Contraindicación de Trombolisis

Se prefiere la Angioplastía:1. Infarto anterior extenso2. Infarto inferior +VD3. Hipotensión4. Killip 2 o mayor5. Contraindicación Trombolísis6. Alergia SK

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