www.lio.se

Så här samverkarvi med ortopeden

Överenskommelse om samverkan mellan primärvård och ortopedi i Landstinget i Östergötland

FörordÖverenskommelse om samverkan 6 Syfte 6 Ansvar 7 Avvikelser 10Handproblem 12 Inledning 12 CMC 1-ledsartros 12 Karpaltunnelsyndrom 13 Triggerfinger 15 Ganglion 16 Dupuytrens kontraktur 17 Axelproblem 20 Indikation för remiss 20 Subacromial impingement 20 Acromioclavikularledsartros 21 Glenohumeralledsartros 22 Frozen shoulder 22 Kontusion – distorsion av axelleden 23 Glenohumeralledsinstabilitet 24 Konservativtbehandladproximalhumerusfraktur 25 Acromioclavicularledsluxationer 25Ryggproblem 26 Inledning 26 Indikation för akutremiss (till akutmottagningen vid resp sjukhus) 26 Indikation för konsultationsremiss 26 Indikationer för röntgen/MRT diagnostik vid lumbago-ischias 27 Information som remissen måste innehålla 28

Innehållsförteckning

Höftledsartros 30 Inledning 30 Symptom 30 Utredning 30 Indikation för remiss 31Knäledsartros 34 Inledning 34 Symptom 34 Utredning 34 Indikationförremiss 35Knäproblem 38 Indikation för remiss 38 Röntgen 39 Meniskskada 39 Främre korsbandsskada 40 Främre knäsmärta (chondromalacia patella) 41 Recidiverande patellaluxationer 42Fotproblem 44 Inledning 44 Indikation för remiss 44 Hallux valgus 44 Halluxrigidus 45 Hammartå 46 Hälsenebesvär inklusive hälsenetendinos 47 Mortons neurinom 48 Okarakteristiska smärttillstånd i fot/fotled utan trauma 48 Smärtsam plattfothet 48 Ensidig plattfothet efter trauma 49 Plantarfascit 49 Diabetessår 49

Förord

Avsikten med överenskommelsen är att förbättra kvaliteten i om-händertagandet av patienter med besvär från rörelseapparaten. I den första delen beskrivs generellt vad som ingår i en remiss med hög kvalitet samt hur vi i god anda kommunicerar med varandra. Förhoppningen är att den konstruktiva anda som rådde när vi enades om innehållet ska genomsyra vårt gemensamma åtagande gentemot patienterna. God remisskvalitet bidrar i hög grad till att de patienter som ska komma till ortopedspecialist inte behöver vänta onödigt länge.

Inget är så bra att det inte kan bli bättre. Återkoppla därför gärna till era chefer med konstruktiva förbättringsförslag!

Linköping 2011-10-28Bo TillanderCentrumchefCentrum för kirurgi, ortopedi och cancervård (CKOC)

Ett stort tack till alla medverkande:

Bo Björklund, vårdcentralschef, Vårdcentralen Brinken

Ann-Catrin Berglund, vårdcentralschef, Vårdcentralen Linghem

Andreas Meunier, verksamhetschef, Ortopedkliniken Linköping

Peter Rockborn, verksamhetschef, Ortopedkliniken Norrköping

Inger Berg, verksamhetschef, Rörelse & Hälsa

Karin Vind, verksamhetschef, Rehab Öst

Ewa Rasch, verksamhetschef, Rehab Väst

Helén Lövborg, enhetschef, Rehab Väst

Magnus Oweling, verksamhetschef, Närsjukvården Finspång

Monica Nyberg, sektionsledare, Röntgenkliniken US

Krister Djerf, överläkare, Ortopedkliniken Proxima

6 7

Sam-verkan

Överenskommelse om samverkan

SyfteAvsikten med ett samverkansdokument är att skapa klara regler för kontakterna mellan specialistklinik och primärvård, så att detta gynnar patienterna i fråga om kvalitet och tillgänglighet.

Begreppet primärvård används i detta dokument och avser både vård-central och rehabiliteringsenhet inom Närsjukvårdens organisation.

Målet är att de patienter som remitteras till ortopedkliniken också ska ha nytta av att träffa en ortoped.

Huvudsyftet med en vårdbegäran till ortopedklinik måste vara att man där kan erbjuda ytterligare behandling, framför allt ki-rurgisk sådan.

Indikationer för vårdbegäran: •Ställningstagandetilloperation. •Secondopinion. •Oklardiagnosdärkorrektdiagnosgermöjlighettill

behandling.

Konsultation av ortoped kan ske på olika sätt: •Telefonkontaktmeddagbakjourenirespektivelänsdelvia

sökare, se JourLisa. För frågor av enklare slag som inte kräver att patienten besöker ortopedmottagningen.

•Konsultationmedfrågasomintekräverpatientbesök. •Vårdbegäranförmottagningsbesök.

Iöstralänsdelenfinnssedantidigareettsamverkansdokumentkring bland annat akutprocessen inom ortopedi som även fram-över gäller parallellt med detta dokument.

När det gäller vårdbegäran till Teamolmed, Ortopedtekniska av-delningen, OTA, gäller separata riktlinjer.

AnsvarPrimärvårdens åtagandePatienter som remitteras ska vara adekvat utredda och den icke-kirurgiska behandlingen och rehabiliteringen vara utvärderad. Remittenten ska ange och värdera röntgenfynd på vårdbegäran.Vårdbegäran ska bestå av adekvat status, frågeställning och kort sammanfattning av patientens problem och innehålla sådana upp-gifter att den kan bedömas och prioriteras (enligt landstingsrikt-linjer för Patientjournalen). Vårdbegäran ska också innehålla uppgifter om att patienten blivit informerad om att det postope-rativa förloppet kan vara långvarigt och att patienten trots detta vill bli opererad. Rökstopp initieras direkt framförallt då fråge-ställningen är operation, ska framgå i vårdbegäran.

En utgående vårdbegäran ska signeras av distriktsläkare inom max 7 dagar för att minimera väntetiden för patienten.

Eventuella övriga sjukdomar ska vara optimalt behandlade för att möjliggöra eventuell operativ åtgärd, till exempel kontroll av blodtryck och behandling av patologiska fynd (till exempel kan en obehandlad hypertoni fördröja eventuella kirurgiska insatser).

8 9

Sam-verkan

Ortopedklinikens åtagandeNär vårdbegäran anländer till ortopedkliniken görs inom 7 dagar en prioritering som meddelas patient och inremitterande läkare. Mottagningsbesök ska erbjudas senast 60 dagar från remiss-datum enligt vårdgarantin. Vårdbegäran kan ibland besvaras utan mottagningsbesök.

Vid remissbesöket bestäms fortsatt handläggning av patientens besvär. Det kan vara: •Patientenbliruppsattpåväntelistanföroperation. •Kompletterandeutredningförattkunnafattabeslutom

åtgärd. •Patientenåterremitterastillprimärvårdenmedrekommen-

dation om fortsatt behandling/rehabilitering.

I samband med remissbesöket skrivs ett svar till inremitterande läkare. Svaret ska innehålla uppgifter om diagnos och planerad behandling samt svar på remissens frågeställningar och kan kompletteras med en hänvisning till journalanteckning.

Ortopedkliniken övertar patientansvaret i och med mottagningsbe-söket och vederbörande ortoped är ansvarig för sjukintyg, recept-förskrivning enligt rekommendationslista från läkemedelskom-mittén, provtagning etc. om inte annat avtalas med inremitterande läkare.

När patienten är färdigbehandlad på ortopedkliniken och behöver fortsatt omhändertagande ska han/hon remitteras ut till primär-vård (vårdcentral eller rehab). Återremissen ska innehålla tydliga

anvisningar (till exempel frågeställning, restriktioner och plane-ring) om huruvida patienten är i behov av ytterligare behandling, rehabilitering och uppföljning av primärvården och i dessa fall rekommendationer om typ av behandling, behandlingstid etc. Ortopedkliniken behåller i dessa fall patientansvaret fram tills dess att patienten varit på mottagningsbesök i primärvården.

När patienten är färdigbehandlad på ortopedkliniken och ingen uppföljning planeras i primärvården skickas inget meddelande frånortopedkliniken.Vidbehovfinnsplaneringattläsaijournal-anteckning.

Om akuta patienter behöver uppföljning i primärvården skickas en vårdbegäran med tydliga anvisningar om patientens behov av ytterligare behandling, rehabilitering och uppföljning av primär-vården.

De olika sektionerna utfärdar översiktliga riktlinjer gällande de vanligaste åkommorna inom deras ansvarsområde.

Gemensamt åtagandeRespektive verksamhetschef inom primärvården och CKOC ansvarar för att informera sina medarbetare om gällande sam-verkansdokument. Nya privata vårdgivare ska vid avtalsteck-nande informeras om gällande samverkansdokument mellan primärvården och ortopedin.

Remisser eller remissvar som inte innehåller adekvat informa-tion kan återsändas för komplettering. I de fall där primärvården

10 11

Sam-verkan

av ortopedkliniken åläggs att göra utredningar som behövs för ortopedklinikens bedömning ska detta överenskommas gemen-samt.

Patientförfrågan avseende väntetider eller vårdgaranti ska hän-visas till mottagande ortopedklinik eller vårdlots. Om patienten under väntetiden försämrats i sina problem ska detta hänvisas till primärvården för förnyad bedömning.

AvvikelserFör att utveckla och utvärdera överenskommelsen och för att säkerställa ett gott samarbete ska frågor om detta dokuments innehåll och struktur lyftas till en styrgrupp.

Styrgruppen utses av primärvårdschefer och centrumchefen för CKOC.

Allvarliga eller återkommande avvikelser från överenskommelsen ska rapporteras enligt gällande instruktion för avvikelsehante-ring i Synergi.

Anteckningar

12 13

Hand- problem

Handproblem

InledningHandproblem handläggs av ortopedklinikerna i östra och västra länsdelen och i centrala länsdelen av hand- och plastikkirur-giska kliniken.

CMC 1-ledsartrosHandläggs av ortopedklinik endast i östra Östergötland.

AllmäntCMC 1-ledsartros är artros i leden mellan trapezium och tummens metacarpalben och förekommer oftare hos kvinnor än hos män. Det är inte ovanligt att röntgen visar uttalad artros hos äldre patienter som dock har få eller inga kliniska besvär.

SymptomLokal smärta i och runt CMC-led 1. Obehag i samband med greppmellantummeochpekfingerochiblandvilovärk.Lokalömhet och svullnad, krepitation och smärta vid passiva rörelser av CMC-leden.

UtredningRöntgen ska vara utförd innan remiss till ortopedklinik.

Behandling •Icke-kirurgisk. oDe flesta fall kan behandlas av distriktsläkare med

analgetika och information. Kortisoninjektion i CMC-

led1kanhagodeffektunderfleramånaderochkanupprepas. Distriktsarbetsterapeut kan ge information, ergonomisk rådgivning och rörelseinstruktioner samt ortosbehandling.

•Kirurgisk. o Operationsmetoder kan variera. Vanligtvis gipsbe-

handling5veckorefteroperation.Postopläknings-/rehabiliteringstid 3-6 månader. I östra länsdelen gäller avgipsning och kontroll hos arbetsterapeut på ortoped-kliniken, i övriga länet sker kontroll inom primärvår-den om inte annat anges.

Lämpliga fall till ortopedklinik/HPKPatienten har betydande besvär trots adekvat konservativ be-handling. Operation kan vara indicerad vid vilovärk eller smärta som försvårar ADL eller arbetsliv.

Olämpliga fall till ortopedklinik/HPKPatienten ej beredd på operation.

KarpaltunnelsyndromAllmäntKompression av medianusnerven vid handleden, karpaltunnel-syndrom. Vanligt förekommande framför allt hos kvinnor äldre än 40 år och hos gravida kvinnor i sista trimestern.

SymptomDomningar i dig 1-4, som ofta förvärras nattetid och/eller vid ansträngning av handen. Ibland förekommer värk. Positiv

14 15

Hand- problem

Phalens test, Tinels tecken eller karpaltunnelkompressionstest.

UtredningI oklara fall neurofysiologisk utredning. Differentialdiagnos ut-görs av polyneuropati samt spondylos i halsryggen med utstrål-ning i arm och hand.

Behandling •Icke-kirurgisk. o Hänvisning till distriktsarbetsterapeut. Vid behov hand-

ledsstöd och ergonomisk rådgivning. oAntiflogistika2–4veckor. o Utred och behandla eventuell bakomliggande system-

sjukdom. Gravida kvinnor med besvär under senare delen av graviditeten blir oftast besvärsfria efter partus.

•Kirurgisk. o Poliklinisk operation i lokalbedövning eller arm-

bedövning. Sjukskrivning 2-4 veckor. Inget återbesök. Remiss till arbetsterapeut i primärvården för rehabili-tering om inte annat anges.

Lämpliga fall för vårdbegäran till ortopedklinik/HPK •Akutsymptomdebut,domningarheladygnet–akutvård-

begäran. •Tilltagande domningar eller utebliven effekt av ortos-

behandling 2-3 månader. •Remiss med bifogat neurografisvar ger snabbare hand-

läggning och kan kallas direkt för operation.

TriggerfingerAllmäntOrsaken är en tendovaginit, som oftast är idiopatisk, där svull-naden och så småningom ärrbildning ger upphov till trånga för-hållanden i senskidan med karaktäristisk knäppning som följd.Spontanläker ofta.

SymptomDebuterar i regel med lokal ömhet över senskidan ett tag innan en karaktäristisk pseudolåsning uppkommer (det vill säga när fingret böjs uppstår låsning som får passivt bändas lossmedknäppning till följd).

UtredningIngen. Differentialdiagnos utgörs av Dupuytrens kontraktur.

Behandling •Icke-kirurgisk. oAntiflogistikaochkortisoninjektionisenskidankanha

god effekt speciellt under de första månaderna efter symptomdebuten.

o Ortosbehandling via arbetsterapeut. •Kirurgisk. o Operation i lokalanestesi där man delar första delen av

senskidan. Sjukskrivning 2-4 veckor. Inget återbesök.Rehabilitering hos arbetsterapeut i primärvården.

16 17

Hand- problem

Lämpliga fall för vårdbegäran till ortopedklinik/HPKOperation kan vara indicerad vid värk eller låsningar/knäpp-ningar trots adekvat konservativ behandling i 3 månader.

GanglionAllmäntFjädrande svullnad 1-2 cm stor belägen handledens dorsalsida eller volart vid art. radialis.Vanligast dorsalt och hos yngre kvinnor.

SymptomSmärta vid och omkring gangliet. Gangliet kan bli större av handledsansträngning och ge mer besvär.

Behandling •Icke-kirurgisk. o Expektans. Ofarligt. o Punktion kan prövas på vårdcentral med grov rosa kanyl,

aspiration, kompression, eventuellt i kombination med kortisoninjektion. Efterföljande komprimerande för-band 3 veckor.

o Recidivrisk. •Kirurgisk. o Operation med borttagning av gangliet. Postoperativt för-

band med gipsskena över handleden i 3 veckor. Ej tung ansträngning av handled upp till 6 veckor postoperativt.

o Recidivrisk.

Lämpliga fall för vårdbegäran till ortopedklinik/HPKGanglion som ger tydliga besvär trots avvaktan, punktionsför-sök och där patienten är beredd på operation och efterföljande sjukskrivning upp till 6 veckor beroende på arbete.

Dupuytrens kontrakturAllmäntKnutor, förhårdnader, strängar i palmarisfascian i handflatan,oftastpåulnarsidan,somsåsmåningomgerkrökningavfingrar.Stort ärftligt inslag.

SymptomTilltagandekrökningavulnarafingrar.Funktionellabesvär tillexempel svårt att komma in i trånga utrymmen såsom handske ochbyxficka,fingrarnarepariansiktetvidtvätt.Endelpatientersom arbetar med verktyg kan få ont lokalt mot knutorna i hand-flatan.

Behandling •Icke-kirurgisk. oDet är svårt attmotverkafingerkrökningmednågon

form av konservativ behandling. o Om knutorna ger smärta kan avlastande skydd i hand-

flatanprövastillexempelhandske. •Kirurgisk. o Operation med aponeurosectomi, eventuellt artrolys

av PIP-leder i plexusanestesi eller narkos. o Postoperativ behandling med förband och gipsskena i

7-10 dagar, därefter rehabilitering via handarbetstera-

18 19

Hand- problem

peut Rehab resurs ViN i öster. Rehab, HPK i centrala primärvården i väster. Ofta behövs längre tids ortosbe-handling.

o Normal läknings- och rehabiliteringstid är 2-6 måna-der beroende på svårighetsgrad.

o Ofta lång sjukskrivningstid för patienter med ”handar-bete”.

o Recidivrisk. •Injektionsbehandling med kollagenas. Sker på ortoped/

HPK-klinik.

Lämpliga fall för vårdbegäran till ortopedklinik/HPKKrökningavettellerflerafingrarmedextensionsdefekt45gradereller mer i MCP- eller PIP-led.

Dupuytrenförändringarmellantummeochpekfingermedredu-cerat öppningsgrepp.

Smärtsamma,betydandeDupuytrenknutorihandflatanhospa-tient som arbetar med verktyg och med behov av kraftigt hand-grepp.

Anteckningar

20 21

Axel- problem

Axelproblem

Indikation för remissLämpliga fall till ortopedkliniken •Lokaliseradaxelvärksomkvarstårmerän9-12månader

trots adekvat konservativ behandling. •Uttaladrörelseinskränkningsomintesvararpåsjukgym-

nastisk behandling. •Recidiverandeaxelinstabilitet. •Oklarafallförsecondopinion.Röntgen axel ska vara utförd innan remittering.

Olämpliga fall till ortopedkliniken •Uttaladskuldermyalgimedinslagavaxelvärk. •Generelltsmärtsyndrommedinslagavaxelvärk. •Patientöver75–80årmedmisstankeomkuffruptur.

Subacromial impingementSymptom Smärta vid abduktion av armen på grund av inklämning av subacromiala strukturer mellan humerus och acromion. Ofta nattlig smärta med problem att ligga på sidan.

Utredning •Impingementtest:subakromiellinjektionmedlokalanestesi

ochsteroidgersignifikantsmärt-ochvärkreduktion. •Röntgenaxel(indirektateckenpåkuffartropati,degenerativa

förändringar).

Behandling •Icke-kirurgisk. o Sjukgymnastik ska genomföras enligt vårdprogram. o Ergonomisk anpassning av arbetsplatsen. o NSAID. o Upprepade subacromiala injektioner med lokalanestesi

och steroid (upp till 4 gånger under 1 år). •Kirurgisk. o Artroskopisk bursektomi med acromioplastik. o Postoperativ remiss till sjukgymnast i primärvården

eller privat vårdgivare för uppföljning.

AcromioclavikularledsartrosAllmäntVanligt radiologiskt fynd som ofta inte ger några symptom.

SymptomLokala besvär med kompressions- och rörelsesmärta (vid mer än90°adduktionochflektion).

UtredningLokalbedövning intraartikulärt i AC-leden ger besvärsfrihet.

Behandling •Icke-kirurgisk. o Upprepade steroidinjektioner i leden (under 1 år). o Ofta avklingar besvären spontant. •Kirurgisk. o Lateral klavikelresektion.

22 23

Axel- problem

o Postoperativ remiss till sjukgymnast i primärvården eller privat vårdgivare för uppföljning.

GlenohumeralledsartrosAllmäntRelativt ovanligt.

SymptomRörelsesmärta och rörelseinskränkning, framför allt av rotation.

UtredningRöntgen ger diagnos.

Behandling •Icke-kirurgisk. o Sjukgymnastik. o Analgetika. o Intraartikulär steroidinjektion. •Kirurgisk. o Axelprotes (ovanligt). o Postoperativ uppföljning hos sjukgymnast.

Frozen shoulderAllmäntOklargenesmedinflammationochcapsulit.

SymptomGanska intensiv värk kring hela axeln samt rörelsesmärta. Efter någon till några månader tillkommer rörelseinskränkning i alla riktningar.

UtredningUteslutningsdiagnostik (myalgi, rhizopathi med mera). Lab: B-glukos och TSH. Röntgen för att utesluta artros/destruktion.

Behandling •Icke-kirurgisk. o Vanligtvis självläkande inom 18 månader. o Analgetika. o Tidig bedömning hos sjukgymnast. •Kirurgisk. o Sällan. Artroskopisk lösning (tidigast efter 18 månader).

Kontusion – distorsion av axelledenAllmäntVanligt i medelåldern med nedsatt rörelseförmåga och smärta efter trauma, ofta kuffruptur. Det är inte ovanligt med 6-12 må-naders besvär som långsamt avtar gradvis.

UtredningOförmögenhet att aktivt röra axeln 1-2 veckor efter trauma väcker misstanke om omfattande rotatorkuffskada – akutremiss till akutmottagningen.

Behandling •Icke-kirurgisk. o Sjukgymnastik. o Analgetika. •Kirurgisk (medelålders patienter, om besvär och funk-

tionsinskränkning ej gradvis avtar).

24 25

Axel- problem

o Endast vid rotatorkuffruptur. o Vid mindre kuffruptur, remiss till sjukgymnast i primär-

vården eller privat vårdgivare. o Vid massiv kuffruptur sker rehabilitering hos sjuk-

gymnast på ortopedklinik.

GlenohumeralledsinstabilitetAllmäntRecidiverande instabilitet efter traumatisk luxation (yngre), van-ligt med rotatorkuffskada hos medelålders och äldre patienter.

ObservandumVid tecken på kuffskada efter luxation handläggning enligt ovan angående kuffruptur.

SymptomVärk hos yngre patienter, instabilitetsbesvär, nedsatt kraft efter luxation. Kan vara delsymptom hos unga patienter med gene-rell ledlaxitet.

Behandling •Icke-kirurgisk. o Sjukgymnastik (strukturerad styrketräning) under lång tid

(ofta 6-12 månader). •Kirurgisk. o Stabiliserande operation (Bankart). o Postoperativ remiss till sjukgymnast i primärvården

eller privat vårdgivare för uppföljning.

Konservativt behandlad proximal humerusfrakturAllmänt Vanlig osteoporosfraktur, sällan läkningsproblem men ofta kvarvarande nedsatt rörlighet. I östra länsdelen gäller separat vårdprogram.

Behandling •Icke-kirurgisk. o Diskussion med ortopedjour, vanligen ej kirurgisk

behandling. o Tidig rörelseträning och sjukgymnastik. o Analgetika. •Kirurgisk. o Osteosyntes eller protes. o Postoperativ remiss till sjukgymnast i primärvården

eller privat vårdgivare för uppföljning.

AcromioclavicularledsluxationerAllmäntEfter fall på axeln (cykel-/ridolycka).

SymptomSmärta, felställning.

Behandling •Icke-kirurgisk. o Exspektans. o Sjukgymnastik om kvarvarande problem efter 2 månader. •Kirurgisk. oLigamentrefixationiutvaldafall.

26 27

Rygg- problem

Ryggproblem

InledningRyggsjukdomar handläggs för hela länet av ryggkliniken i centrala länsdelen, förutom nackbesvär som handläggs av neurokirurgiska kliniken. Ett arbete mellan primärvård och ortopedin har pågått för att tydliggöra ryggprocessen.

Indikation för akutremiss (till akutmottagningen vid respektive sjukhus) är: •Ryggmärgspåverkan. •Påverkanpåsakralafunktioner/caudaequina. •Misstankeomspondylodiskit. •Trauma.

Indikation för konsultationsremiss är: •MR-verifieratdiskbråckmedischiascirka8-10veckoroch

som inte förbättrats trots adekvat sjukgymnastik/konser-vativ behandling.

•MR-verifieradspinalstenosmedbensmärtor(pseudoclau-dicatio) som pågått minst 6-12 månader och som inte för-bättrats trots adekvat sjukgymnastik och viktreduktion.

•Röntgenverifieradspondylolisthes(isthmiskellerdegenera-tiv) med funktionsinskränkande rygg- och bensmärta som inte förbättrats under 6 månader trots adekvat sjukgymnastik och viktreduktion. MRT ska vara utförd för att kunna be-döma kompression av neurogena strukturer. Kotglidningen i sig själv är aldrig indikation för kirurgi (om den inte över-stiger halva kotkroppsbredden på en yngre individ).

Ryggproblem: •Kronisk lumbagomedminst 12 månaders duration och

utebliven förbättring trots multimodal rehabilitering. Slät-röntgen och MRT bör vara utförd och visa lokaliserade de-generativaförändringar,därettspecifiktsegmentbedömsvara symptomgivande. Patienter med generaliserad smärt-bild utan tydliga neurologiska bortfall bör remitteras till Smärt- och rehabiliteringscentrum för bedömning.

•Skoliosellerannandeformitethosväxandeindivid. •Deformitetmedprogressellertilltagandebesvärhosvuxna. •Ryggsmärta eller utstrålande bensmärta hos patientmed

tidigare malignitet eller annan malignitetsmisstanke. MRT helrygg bör utföras.

Indikationer för röntgen/MRT diagnostikvid lumbago-ischias:Slätröntgen •Smärta från ländryggen>3dagarvid ålder<20 år vid

misstanke om allvarlig sjukdom; spondylolisthes, tumör. •Smärtafrånländryggen>4veckor,ålder20-55år.Visar

spondylolys, olisthes, degeneration, anomalier. •Misstänktskelettskada.

CT •Kraftigtvåld(trafikolycka,fallolycka)–traumaCT. •Misstankeakutspondylolys(stressfrakturpåisthmus). •OmMRTärkontraindicerad(pacemaker,cochleaimplantat).

28 29

Rygg- problem

MRT •Misstankediskbråck (lumbago-ischias) som inte förbätt-

rats efter 6 veckor trots adekvat sjukgymnastik. •Misstankespinalstenossomkvarstår6månaderefterde-

but, trots adekvat sjukgymnastik. •MRT helrygg vid anamnes på tidigare malignitet (röd

flagga). •Kronisklumbagomedlokaliseradryggsmärta,under6-12

månader, trots adekvat sjukgymnastik.(Skelettscintigrafi fyller intenågon funktion.Sensitivitetenärgodmenspecificitetenmycketdålig).

Information som remissen måste innehålla •Tidigaresjukdomar. •Eventuella”Rödaflaggor”. •Eventuella ”Gula flaggor” enligt ”Flödesschema nacke-

ländrygg”. •Läkemedel. •Anamnes avseende ryggsmärta; duration, utstrålning,

associerade symptom, förlopp etc. •Statusinklusiveneurologiskstatus. •Genomgångensjukgymnastikochdessresultat. •Genomförda undersökningar och resultatet av dessa

(slätröntgen, MRT etc.). •Patientensinställningtillbehandlingochåtgärder. •Patientenioperabelttillstånd.

Röda flaggorNedanstående förhållanden bör skärpa uppmärksamheten på allvarlig bakomliggande sjukdom och stärka indikationen för vidare åtgärder (provtagning, röntgen, akutremittering). •Ryggsmärtahosbarnunder18år. •Avsevärdasmärtorellersmärtdebutefter55år. •Våldsamttraumabakomsmärtan. •Konstantellerprogredierandesmärtaundernatten. •Feber. •Tidigarecancersjukdom. •Systemisksteroidbehandling. •Drogmissbruk,HIV. •Viktförlust. •Allmäntnedgången. •Beståendesvårrörelseinskränkning. •Intensifieradsmärtavidminstarörelse. •Strukturelldeformitet. •Svårigheteratturinera. •Förlustavtonusianalsfinkterelleravföringsinkontinens,

sadelanestesi. •Utbredd progredierande motorisk svaghet eller gångstör-

ningar. •Misstänktinflammatoriskledsjukdom(Bechterew). •Gradvisisättandesjukdomefter40årsålder. •Markantmorgonstelhet. •Ihållanderörelseinskränkning. •Periferalederangripna. •Irit,hudutslag,kolit,utsöndringfrånurinröret. •Ärftlighet.

30 31

Höftleds-artros

Höftledsartros

InledningGrundbehandlingen består av information, träning och viktkontroll och ska erbjudas alla patienter och sättas in i ett tidigt skede. Nå-gonkurativbehandlingförartrosfinnsinteutandennafårin-riktaspåsymptomlindring.Ideflestafallkandessutomenvisssymptomlindring förväntas i det naturliga förloppet.

SymptomHuvudsymptomet är smärta som först kommer vid belastning, senare i sjukdomsförloppet även som värk postfunktionellt och vidvila.Tilltagande rörelseinskränkning. Inflammation i ledenorsakar ofta postfunktionell värk och igångsättningssvårigheter.

Utredning •Artros. o Anamnes, klinisk undersökning. o Röntgen i primärvård. o Artros beroende på Mb Perthes, epifysiolys eller dys-

plasi behandlas i primärvården enligt samma riktlinjer som vid primär artros.

o Smärta efter tidigare höftfraktur är ett specialfall. Remiss till röntgen och ortopedklinik kan då skickas samtidigt.

Behandling •Icke-kirurgiskbehandling(iprimärvård).

o Sjukdomsinformation. o Remiss/hänvisning till artrosskola. o Viktminskning. o Analgetika-terapi där paracetamol i fulldos är första-

handsval med eventuellt tillägg av NSAID som andra-handsval.

o Anpassad träning och råd om fysisk aktivitet ges av läkare och sjukgymnast.

o Avlastning med adekvata stötdämpande skor eller illäggs-sulor, gånghjälpmedel som käpp, krycka eller rollator.

o Innan remiss till ortopedklinik övervägs bör en konse-kvent genomförd konservativ behandlingsperiod om-fatta minst 6 månader.

•Kirurgiskbehandling. o Vid höftartros är standardoperationen en cementerad

höftprotes. På yngre patienter kan ibland en ocemen-terad protes användas. I enstaka fall om de anatomiska förutsättningarna är de rätta använder vi ytersättnings-protes till de riktigt unga patienterna.

Indikation för remissRiktlinjer för remiss till ortopedklinik •Grundbehandling (information, träning och viktminsk-

ning) provad utan tillfredsställande resultat. •Remissmed frågeställningprotesoperationbör innehålla

uppgifter om: o Symptom, smärta/värk, funktion, gångsträcka/gång-

hjälpmedel. o Konservativ behandling, artrosskola och utvärdering

32 33

Höftleds-artros

av effekten av denna. o Röntgenfynd. o BMI. o Att patienten vill bli opererad. •Röntgenskavarautförd(<1år). •Kraftigöverviktärenrelativkontraindikationförkirurgi.

Lämpliga fall till ortopedklinik vid höftartros •Uttaladebesväriformavbelastningssmärtorochvilovärk. •Starkasteindikationenförprotesoperationärvilovärkoch/

eller sömnsvårigheter på grund av värk. •Patientermedbelastningssmärtorochkortgångsträcka. •RelativkontraindikationBMI>35. Artrosskola •Inklusionskriterier. o Patient med ledbesvär från knä eller höft där kliniska

teckentyderpåartros.Ingetkravpåröntgenverifika-tion för att gå i artrosskola. Patienten bedöms ha nytta av artrosskola, bäst resultat på patienter med lätt till måttlig artros.

•Exklusionskriterier. o Annan allvarlig orsak till besvären (till exempel tumör,

havererad collumfraktur, inflammatorisk sjukdom).Andra symptom mer graverade än artrosbesvären (till exempelkroniskgeneraliseradsmärtaellerfibromyalgi).

Flödesschema

Vårdkedja – artros, höft och knä

•Anamnes•Kliniskundersökning•Information•Analgetika•Remissartrosskola•Eventuelltröntgen•Eventuelltremisstilldietist

Artrosskola + egenvård FaR cirka 6 månader

Dietist

Remiss ortopedklinik (Röntgen utförd och bedömd)

•Röntgen•Utebliveneffektavartros-

skola•Gravartrosochhöggradiga

besvär

•Specialistbedömning

•Indikationsscore-mall

•Operation

Primärvård VC Ortopedklinik

34 35

Knäleds- artros

Knäledsartros

InledningGrundbehandlingen består av information, träning och viktkon-troll och ska erbjudas alla patienter och sättas in i ett tidigt skede. Någonkurativbehandlingförartrosfinnsinteutandennafårin-riktaspåsymptomlindring.Ideflestafallkandessutomenvisssymptomlindring förväntas i det naturliga förloppet.

SymptomHuvudsymptomet är smärta som först kommer vid belastning, senare i sjukdomsförloppet även som värk postfunktionellt och vid vila. Tilltagande rörelseinskränkning.Inflammation i leden orsakar ofta postfunktionell värk ochigångsättningssvårigheter.

Utredning •Artros. o Anamnes, klinisk undersökning. Eventuell röntgen i

primärvård, framförallt differentialdiagnostik gente-mot artrit. För att kunna bedöma gonartrosgrad enligt Ahlbäcks klassificering ska röntgenundersökningenalltid inkludera stående belastade bilder (frågeställ-ning artros?).

Behandling •Icke-kirurgiskbehandling(iprimärvård). o Sjukdomsinformation.

o Remiss/hänvisning till artrosskola. o Viktminskning. o Analgetika-terapi där paracetamol i fulldos är första-

handsval med eventuellt tillägg av NSAID som andra-handsval.

o Injektionsbehandling med kortison vid gonartros kan gesomdetfinnsettinflammatorisktinslag.

o Anpassad träning och råd om fysisk aktivitet ges av läkare och sjukgymnast.

o Avlastning med adekvata stötdämpande skor eller iläggssulor, gånghjälpmedel som käpp, krycka eller rollator.

o Innan remiss till ortopedklinik övervägs bör en konse-kvent genomförd konservativ behandlingsperiod om-fatta minst 6 månader.

•Kirurgiskbehandling. o Vid knäartros kan på yngre patienter proximal valgise-

rande tibiaosteotomi eller halvprotes vara aktuell. På äldre patienter används hel- eller halvprotes.

Indikation för remissRiktlinjer för remiss till ortopedklinik •Grundbehandling (information, träning och viktminsk-

ning) provad utan tillfredsställande resultat. •Remiss med frågeställning protesoperation måste inne-

hålla uppgifter om: o Symptom, smärta/värk, funktion, gångsträcka/gång-

hjälpmedel. o Konservativ behandling, artrosskola och utvärdering

36 37

Knäleds- artros

av effekten av denna. o Röntgenfynd. o BMI. o Att patienten vill bli opererad. •Röntgenbelastadeknäbilderskavarautfört(<1år). •Kraftigöverviktärenrelativkontraindikationförkirurgi.

Lämpliga fall till ortopedklinik vid knäartros •Radiologisk grav artros (Ahlbäck IV-V) med uttalade be-

svär i form av belastningssmärtor och vilovärk. •Radiologiskmåttligartros(Ahlbäck0-III),därkonservativ

behandling minst 6 månader enligt ovan inte givit tillräck-lig effekt.

•Starkasteindikationenförprotesoperationärvilovärkocheller sömnsvårigheter på grund av värk.

•Patientermedbelastningssmärtor och en gångsträcka på0,5–1km.

•RelativkontraindikationBMI>35.

Artrosskola •Inklusionskriterier. o Patient med ledbesvär från knä eller höft där kliniska

tecken tyderpåartros. Ingetkravpå röntgenverifi-kation för att gå i artrosskola. Patienten bedöms ha nytta av artrosskola, bäst resultat på patienter med lätt till måttlig artros.

•Exklusionskriterier. o Annan allvarlig orsak till besvären (till exempel tu-

mörochinflammatorisksjukdom).Andrasymptommer graverade än artrosbesvären (till exempel kro-niskgeneraliseradsmärtaellerfibromyalgi).

Flödesschema

Vårdkedja – artros, höft och knä

•Anamnes•Kliniskundersökning•Information•Analgetika•Remissartrosskola•Eventuelltröntgen•Eventuelltremisstilldietist

Artrosskola + egenvård FaR cirka 6 månader

Dietist

Remiss ortopedklinik (Röntgen utförd och bedömd)

•Röntgen•Utebliveneffektavartros-

skola•Gravartrosochhöggradiga

besvär

•Specialistbedömning

•Indikationsscore-mall

•Operation

Primärvård VC Ortopedklinik

38 39

Knä- problem

KnäproblemIndikation för remiss

Lämpliga fall till ortopedkliniken • Meniskskada hos yngre utan artros med typiska kliniska

symptom. •Äktalåsningarberoendepåfrikroppellermeniskskada. •Hemartrosefterknädistorsion. •Kändfrämrekorsbandsskadamedinstabilitetsbesvärtrots

anpassning av aktivitet och sjukgymnastisk träning under 3-6 månader.

•Knäsmärtakombineratmedrecidiverandepatellaluxatio-ner. Övriga knäsmärtor hanteras i samråd med sjukgym-nast i primärvården eller privat vårdgivare.

•Fortsattabesvärmedfrekventasubluxationereller>3lux-ationer och önskemål om operation.

•Recidiverandepatellaluxationertrotssjukgymnastiskträ-ning under 3-6 månader.

Tveksamma fall till ortopedkliniken •Bakercysta.Dettaärettsymptompåknäsvullnad.Manbör

utreda orsaken till knäsvullnaden istället för att försöka operera bort cystan.

•Isoleradmedialkollateralligamentskada.Dessaläkerutanmen. Patienten ska hänvisas till sjukgymnast.

•Löparknä/hopparknä. •Synovit.

Olämpliga fall till ortopedkliniken •Medelåldersochäldrepatientermedmisstankeomdege-

nerativ meniskskada med eller utan radiologiska artros-tecken och avsaknad av låsningar och symptom kortare tid än 3 månader. Artroskopi med meniskresektion har i dessa fall inte visat sig leda till bättre symptomlindring än enbart konservativ behandling med sjukgymnastik.

•Kändfrämrekorsbandsskadasomejgenomgåttrehabilitering. •Patienteninteintresseradavkirurgiskåtgärd.

RöntgenGenerellt gäller att innan remiss skrivs ska patienten vara ut-redd med slätröntgen (frågeställning osteochondrit, fri kropp, artros). MRT kan ordineras av den läkare som är förtrogen med diagnostik av knäåkommor och kan tolka MRT-svaret.

MeniskskadaAllmäntEn meniskskada kan vara traumatisk eller degenerativ.

SymptomMekaniska fenomen, upphakningar eller låsningar ofta lokali-serat medialt eller lateralt.

UtredningInnan vårdbegäran röntgen i stående.

BehandlingTraumatisk meniskskada hos yngre behandlas framgångsrikt

40 41

Knä- problem

med kirurgi (artroskopisk menisksutur eller meniskresektion). •Heltlåstknäsubakutoperation(1-7dagar). •Recidiverandelåsningarpåpatient<35årmeniskfixation

(inom 1 månad). •Recidiverandelåsningarpåpatient>35årmeniskresek-

tion (inom 3 månader). •Svullnadochupphakningar(mekaniskasymptom)opera-

tion (inom 3 månader).Oklar knäsmärta, där MRT visar en degenerativ meniskskada är ej indikation för meniskresektion.

Remiss till sjukgymnast i primärvården eller privat vårdgivare för rehabilitering efter kirurgi.

Främre korsbandsskadaAllmäntVanlig skada efter knädistorsion hos yngre och medelålders. Vid knäsvullnad första dygnet efter distorsion hög sannolikhet för korsbandsskada.

SymptomAkut – knäsvullnad, lätt sträckdefekt. Kroniskt – instabilitet vid belastadvridrörelse(”givingway”=knätgervika).

UtredningVid akut skada röntgen och hänvisning till akutmottagningen.

BehandlingMånga patienter klarar att kompensera instabiliteten med an-

passad aktivitetsnivå och sjukgymnastisk rehabilitering. Det finns inga belägg för att korsbandsrekonstruktion förbättrarlångtidsprognosen avseende livskvalitet eller artrosfrekvensen.

Generellt ökar indikationen för operation med lägre ålder och önskemål om hög aktivitetsnivå.

Främre knäsmärta (chondromalacia patella)AllmäntVanligaste typen av knäbesvär hos yngre individer.

SymptomDiffus bandformig värk ventralt över knät. Provoceras av an-strängning, gång i trappor, backar samt sittande med böjda knän. Symptomen är ofta bilaterala.

UtredningRöntgen för att utesluta differentialdiagnoser som till exempel osteochondrit och tumör.

BehandlingDet finns tyvärr ingen dokumenterad effektiv behandling. Iförsta hand provas sjukgymnastisk träning med stärkning av lårmuskulaturen och anpassning av aktivitetsnivå.

Patellastabiliserande ortos (PSO-bandage) har sällan effekt. Kan dock prövas men är ej bidragsberättigat. Patienten hänvisas då till ortopedtekniska avdelningen.

42 43

Knä- problem

Vid pronationsställning i fotleder rekommenderas fotriktiga skor, eventuellt kan inlägg prövas men är dock ej bidragsbe-rättigade.Problemetväxeroftastborti20-25årsålder.

Recidiverande patellaluxationerAllmäntOm knäskålen går ur led sker detta alltid lateralt. Detta är van-ligtförekommandehosflickormedöverrörlighetileder.Första-gångsluxation sker i regel vid knätrauma/distorsion.

SymptomVid akut luxation typisk bild med knäet låst i böjt läge och tydlig asymmetri. Förstagångsluxation ger hemartros.

UtredningLuxerad knäskål diagnostiseras på klinisk bild. Efter reposition av förstagångsluxation ska alltid röntgen utföras. Vid recidive-rande luxationer röntgen knä med patella-axial innan remiss.

Behandling •Akutluxation. o Reponeras och kontrolleras med röntgen. •Recidiverandeluxationer. o Sjukgymnastik under 3-4 månader samt eventuellt sta-

biliserande ortos (PSO), se ovan främre knäsmärta. Om pronationsställning i fotleder rekommenderas fotriktiga skor, eventuellt kan inlägg prövas, är dock ej bidragsberättigade.

Anteckningar

44 45

Fot- problem

Fotproblem

InledningFotproblem med eller utan skoproblem är mycket vanligt. De van-ligaste orsakerna är hallux valgus, hallux rigidus och hammartå. De flesta av dessa fall kan med fördel behandlas konservativt. ”– Det är bättre att anpassa skon efter foten, än foten efter skon.”

InläggSom regel ej bidragsberättigade. Patient kan själv söka till orto-pedtekniker.

Indikation för remiss Lämpliga fall till ortopedklinikenBesvärlig värk och belastningssmärta eller uttalade skoproblem trotsadekvaticke-kirurgiskbehandling,somideflestafallböruppgå till minst 6 månader. Markanta felställningar med smärt-problematik och risk för sår.

Olämpliga fall till ortopedklinikOrtopedtekniska hjälpmedel är normalt icke bidragsberättigan-de utom för patienter med RA och diabetes mellitus med neu-ropati. För icke bidragsberättigande inlägg och skoanpassning hänvisning till ortopedtekniska avdelningen. Mindre felställningar av ”kosmetisk” art.

Hallux valgusAllmäntHallux valgus är en deformitet i framfoten där stortån vinklas lateralt.

SymptomSkoproblem med trycksmärta medialt. Stortån kan rida på eller trycka mot andra tån.

UtredningInnan vårdbegäran, röntgen fot.

Behandling •Icke-kirurgisk. o Råd om lämpliga skor. o Lästa ut skor hos skomakare. o Hänvisning till ortopedtekniker för icke bidragsbe-

rättigande inlägg. •Kirurgisk. o Metatarsalbensosteotomi – syftar att minska ”knölen”

och göra foten smalare samt räta upp stortån. Samman-lagd rehabiliteringstid uppgår till cirka sex månader.

Hallux rigidusAllmäntHallux rigidus innebär stelhet i stortåns grundled, oftast på grund av artros. Orsakerna kan också vara överbelastning, intra-artikulär fraktur, osteochondrit, artrit eller uttalad hallux valgus.

Symptom •Rörelseinskränkningistortånsgrundled. •Svårighetattavvecklasteget. •Trycksmärtafrånovanlädretpåskon. •Belastningssmärta.

46 47

Fot- problem

UtredningRöntgen.

Behandling •Icke-kirurgisk. o Rullsula. o NSAID. o Kortisoninjektion i stortåns grundled. •Kirurgisk. o Exostosavmejsling, cheilectomi i tidig fas. o V-osteotomi vid måttlig artros. o Vid uttalad artros debasering hos äldre och artrodes

hos yngre.

HammartåAllmäntHammartåärenflexionskontrakturientåsPIP-ellerDIP-led.

Symptom •TrycköverPIP-ledenfrånovansidanavskon. •Clavusbildningdorsalt. •Sår. •Clavusplantartifotsulanundermetatarsalhuvudet.

UtredningRöntgen framfot.

Behandling •Icke-kirurgisk. o Avlastande plåster, skumgummiring etc.

o Lämpligt skoval. o Främre pelott. o Utlästning av skor hos skomakare. •Kirurgisk. o Falangresektion – tar bort en bit av tåns grundfalang. o Artrodes + delning av extensorsenan + dorsal capsulotomi.

Hälsenebesvär inklusive hälsenetendinosAllmäntSmärtor, värk och ofta svullnad i hälsenan utlöst av överbe-lastning.

SymptomBrännande smärta i hälsenan efter ansträngning som i ett senare skede övergår i kontinuerlig värk. Vilovärk och morgonstelhet. Ibland krepiterande peritendinit.

UtredningI första hand en klinisk diagnos. Vid mer oklara fall ultraljuds-undersökning och röntgen.

Behandling •Icke-kirurgisk. o Råd om inlägg och klackförhöjning. o Sjukgymnastik med excentrisk träning och töjning. oAntiflogistikalokaltsomgelunderocklusionsförband. oUltraljudsundersökning vid långvariga besvär, > 6

månader och svullnad. o Aldrig kortisoninjektion!

48 49

Fot- problem

•Kirurgisk. o Ställningstagande till kirurgisk behandling men resul-

taten är inte övertygande.

Mortons neurinomAllmäntNervsmärta på grund av kompression av interdigitalnerven mellan två metatarsalben. Vanligast mellan metatarsale 3 och 4.

SymptomSmärta i framfoten, framförallt vid belastning i trånga skor. Ibland sensibilitetsrubbningar.

UtredningKlinisk diagnos med kompressionsömhet över framfoten och ömhet i spatiet mellan metatarsalhuvudena. Lokalbedövning. Röntgen kan vara aktuellt för att utesluta stressfraktur.

Behandling •Icke-kirurgisk. o Generella skoråd – rymliga skor! Om långvariga besvär

>6månaderremisstillortoped.

Okarakteristiska smärttillstånd i fot/fotled utan traumaRöntgen fot/fotled vid vårdbegäran till ortopedklinik bör utföras förattuteslutainsufficiensfrakturer,osteochondrit,tumör,artrit-eller artrosförändringar.

Smärtsam plattfothetHänvisning direkt till ortopedtekniker för icke bidragsberätti-

gande inlägg i enstaka fall.

Ensidig plattfothet efter traumaEnsidig plattfothet efter trauma som utvecklats under kort tid kan tyda på senskada. •Primärvård. o Remiss till ortopedklinik.

Plantarfascit •Primärvård. o Avlastande inlägg. o Remiss till sjukgymnast. oAntiflogistikalokaltsomgelunderocklusionsförband. o Undvik injektioner i hålfoten. o Normalt inte remiss till ortoped.

DiabetessårAllmäntDiabetes mellitus med neuropati och sår distalt på foten. Beror på en kombination av nedsatt sensibilitet och störd perifer cirku-lation där patienten ej känner ett ökat tryck av till exempel sko. Dåligt inställt blodsocker ger också en infektionsbenägenhet.

SymptomI regel icke smärtande sår över benprominenser. Såret är ofta infekterat.

50 51

Fot- problem

Utredning •Bedömning av perifer cirkulation eventuell remiss till

kärlkirurg. •Röntgen(diabetesartropati?Charcotfot?). •Odling. •Blodsocker.

Behandling •Icke-kirurgisk(dåsårännuejutvecklats). o Fotvård. o Ortopediska skor, fotbäddar. o Antibiotikabehandling. •Kirurgisk. o Kärlkirurgi. o Sårrevision. o Amputation.

Remiss till ortopedklinikenDiabetes mellitus med neuropati. Trycksymptom och/eller svår-läkta sår.Deformiteter där risk för sårutveckling föreligger.

Remiss ska innehålla uppgifter om diabetesduration och terapi, rökvanor, vilken utredning som är gjord, eventuellt röntgen-fynd. Anknuten till fotvård, typ av skoförsörjning. Vid sår: sår-duration, antibiotikabehandling och odlingssvar.

Anteckningar

52 53

54

55

Landstinget i Östergötland, Informationscentrum, 2012