s epsisteki hastaya yaklaşım

Sepsisteki Hastaya Yaklaşım

Dr. Mehmet BAKIRCumhuriyet Üniversitesi

Bakteremia

Gecici bakteremi:

Birkaç dakika yada saat sürer

Ör. Kolonoskopi, diş çekimi vs…

İntermitant bakteremi

Aynı bakteri belli aralıklarla kandan izole edilir

Kapalı alan infeksiyonları ile ilgilidir (abse vs)

Fokal infeksiyon (pnömoni, osteomiyelit)

Devamlı bateremi

İnfektif endokardit, vasküler graft infeksiyonu

Eğer bakteremi veya fungemia kontrol edilemezse, sepsis gelişir

Sepsiste konak cevabı komplekstir

İnflamatuvar, anti-inflamatuvar

Hümoral, hücresel

Koagülasyon-antikoagülasyon

Fibrinoliz-antifibrinoliz

Metabolik olaylar

Doku hipoksisi ve oragn yetmezliği gibi

çok sayıda olayı içeren kompleks bir hastalıktır

Ağır sepsis’in halk sağlığı açısından önemi

ABD’de: Ölüm nedenleri arasında 10. sırada

Yılda 750,000’den daha çok olgu

380 binden daha fazla olgu için YBÜ ve

130 bin olgu için mekanik ventilasyon gerekli

Şiddetli sepsis/septik şoklu her olgu için ~22.000 dolar harcanmakta

ABD için toplam yıllık maliyet 17 milyar dolar

Sands KE. et al. JAMA,1997;278:234-40

Angus DC et al. Crit Care Med.2001

Sands KE et al. JAMA 1997;278:234-40

Angus DC et al. Crit Care Med.2001

Sepsis-mortalite ilişkisi

Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40.Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;1095-100.Dellinger RP,et.al, 2004, Int Care Med, 2008:17Dellinger RP,et.al, 2004, Int Care Med, 2008:17Robert R,et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2008Robert R,et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2008Meşe E. Hastane İnfeksiyonları Dergisi,2009:121Meşe E. Hastane İnfeksiyonları Dergisi,2009:121

SIRS 6-27

Sepsis 0-36

Ağır Sepsis 18-52

Septik şok 46-82

MODS 70-90

GNB sepsisi 45-50

GPB sepsisi 20-30

Anaerop sepsisler 15-30

% %

Sepsiste uzun süreli mortalite

Toplam bir yıllık mortalite %21.5-71.9 arasında değişmektedir

Crit Care Med 2010;38:1276-1283

Sepsis:Etyoloji

Martin GS et all, New Engl J Med,2003

Martin G et all , Crit Care 2009

Opal SM Clin Infect Dis 2003; 37: 50–58.

Gram pozitif mikroorganizmalar(%50-60) S.aureus(MSSA ve MRSA) Koagülaz negatif stafilokoklar( Metisilin dirençli ve duyarlı) S.pneumoniae Enterokoklar(VRE)

Gram negatif mikroorganizmalar(%37-40) E.coli Klebsiella spp P.aeruginosae Acinetobacter spp Enterobacter spp Serratia spp

Mantar infeksiyonları %5-11 ( bazılar miks enfeksiyon) Anaeroplar

SEPSiS Patogenezinde yeni gelişmeler

Bakteremia

Gecici bakteremi:

Birkaç dakika yada saat sürer

Ör. Kolonoskopi, diş çekimi vs…

İntermitant bakteremi

Aynı bakteri belli aralıklarla kandan izole edilir

Kapalı alan infeksiyonları ile ilgilidir (abse vs)

Fokal infeksiyon (pnömoni, osteomiyelit)

Devamlı bateremi

İnfektif endokardit, vasküler graft infeksiyonu

Eğer bakteremi veya fungemia kontrol edilemezse, sepsis gelişir

“Birkaç durum haricinde, hastalar infeksiyondan ziyade, vücudun infeksiyona cevabından dolayı ölürler.”

Sir William Osler-1904

The Evolution of Modern Medicine

Mikroorganizma-konak cevabı

Eksojen (mikrobiyal ürünler), endojen (konakta oluşan) ve toksik ürünler

Reseptör tanıma şekli

İmmünolojik yanıt ve konak cevabı

Endotel hücre hasarı

ŞOK, MODS ve ÖLÜM

Sepsis patogenezinde önemli antijenler

1. Eksojen ürünler Tip I antijen (S.aureus,

S.pyogenes ) Tip II antijenler (hemolizin ve

fosfolipaz vb.. Hücre hasarlanır içerik salınır)

Tip III antijenler (ör Kolera toksini)

Endotoksin(LPS, Lipid A)

Enzimler

2. Endojen ürünler

Aktive kompleman komponentleri

Pıhtılaşma yolak komponentleri

Ölü doku

3. Bakteremi ve endovasküler infeksiyon olmadan

Lokalize alanlardan (apse) veya kolon (translokasyon) gibi alanlarda toksik ürünlerin salınımı

Gram negatif bakteri Gram pozitif bakteri

Lipopolisakkarid Lipoteikoik asitPeptidoglikanCpG DNA Flagellin

TLR4 TLR9 TLR5 TLR6-TLR2 TLRX-TLR2

Özel

cevap

Genel

cevapÖzel

cevap

Cevap 1 Cevap 2

Bochud PY, et al,2003;326:262

Reseptör tanıma şekli

Bochud PY, et al,2003;326:262

CD4 T hücre cevabını (Th1 veya Th2) hangi faktörler belirlemektedir?

Tam bilinmemekte

Aşağıdaki faktörler belirliyor olabilir

Patojenin tipi

Bakteri yükü

İnfeksiyon alanı

Nekrotik yada apoptotik hücre

Th1 →inflamatuvar yanıt ( TNF-, IL-Iβ, interferon

Th2 → antiinflamatuvar yanıt (IL-4, IL 10 )

Bakteri, virus, mantar vs.

NötrofilDendritik

hücre Makrofaj

CD4

T-lenfosit

Anerji

Th1 cevabı

Th2 cevabı Th1 cevabı

Th2 cevabı

Anerji

Nekrotik hücre

Apoptotik hücre

Apoptotik hücreNekrotik hücre

(+)İnflamatuvar

(+,-)(+,-)

(+,-)

İmmünolojik Cevabın Şekli Nasıl Belirlenmektedir?

Hotchkins RS et al,2003;348:138

Mikroorganizma ve ürünleri

SüperantijenPAMP

Proteaz

Direkt endotel teması

MHC klasII, TCR sinyali TLR2, NOD2 sinyali

FVII aktivasyonu

Endotel aktivasyonu;Nötrofil transmigrasyonu, opsonofagositik öldürmeTNF, LT,IL-1, IL-6, IL-8, Fas

NO: lokal

Vazodilatasyon Akut faz proteinleri, ateş, lökositoz

Doku faktörü (endotel ve

monositlerden)

Fibrin depolanmasıKoagülasyon sistemininin

aktivasyonu (ekstrinsik)

Mikrovasküler trombozis

Azalan organ perfüzyonu

Pıhtılaşma faktörlerinin tüketimi

Refrakter hipotansiyon

Organ yetmezliği, Ölüm

Apoptozis Endotel sızıntısı

Şiddetli ödem

Kallikrein kinin aktivasyonu

Kinin salınımı

(Shapiro et al. Critical Care 2010, 14:R182)

Sepsise endotel cevabı

İnflamasyon

Koagülasyonun aktivasyonu

(Fibrinolizisin inhibisyonu)

VEGF sinyaliNormal durum Aktif

Vasküler sızıntıLökosit adezyonunda artmaPıhtı oluşumunda artam

PIHTI

MNH

Proinlamatuvar sitokinler

Doku faktör aracılı trombin oluşumu

Antikoagülan mekanizmanın bozulması

PAI-1 in artmasından dolayı fibrinolizisin bozulması

Mikrovasküler trombozis

İnflamasyonun modulasyonu

Vasküler endotel hücreler

Sepsis süresince koagülasyonun aktivasyonuna dahil olan patolojik yollar

Aktive protein C

Protein S

AntitrombinTrombin ve

Faktör Xa

glikozaminoglikanlar

Doku faktör yol inhibitörü

Doku faktörü

Faktör Va ve

FaktörVIIIa

Trombomodülin

Endotelyal protein C reseptörü

Protein C

Koagülasyon sisteminin sistemik intravasküler aktivasyonu

Antikoagülan yolakların bozulması (Protein C, AT ve TFPI)

Ağır sepsiste mikrovasküler koagülopati patogenezi

Fibrinoliz Antifibrinoliz

Pıhtı

Sitokinler

Sitokinler

Antikoagülasyon

Koagülasyon

Trombozis ve kanama

Damar duvarı hasarı

Doku hipoksisi

Yaygın endovasküler hasar ve mikrovasküler tromboz

Organlarda iskemi

Çoklu organ yetmezliği

Ölüm

Bernard et al, 2001; Levi ve ten Cate, 1999; Tapper ve Herwald, 2000; Vervloet et al, 1998).

Sepsise konağın cevabı(van der Poll T et al.Lancet Infect Dis,2008:8-32)

PAMP

TLR

DAMPsKonak hücresi

Doğal immün cevap

Dalak

İmmün hücreler üzerindeki α7 kolinerjik reseptörler aracılığıyla sitokin salınımın inhibisyonu

Eferent vagus siniri

Aferent vagus siniri

Kontrol edilemeyen cevap

Hiperinflamasyon

Sitokin aracılı patoloji

Koagülasyonun aktivasyonu

Komplemanın aktivasyonu

Akut organ yetmezliği

Erken ölümler

İmmüm süpresyon

TLR sinyallerinin inhibisyonu

İmmüm hücrelerin apoptozisi

Geç ölümler ve/veya sekonder infeksiyonlar

Kontrollü cevap

Patojenin eliminasyonu

Doku iyileşmesi

Tam iyileşme

SEPSiS

Terminolojisi

Sepsiste tanımlar neden gereklidir?

İnsidans

Mortalite

Komplikasyonlar

Ekonomik yükünün belirlenebilmesi

Yeni ilaçların çok merkezli çalışmalarının değerlendirilmesi

Hasta başı erken tanı ve erken tedavi için

1991 konsensus toplantısı öncesi

Sepsis sendromuİnfeksiyonun klinik belirtisiAteş yada hipotermiTaşikardiTakipneOrgan/sistem fonksiyon bozukluğu yada disfonksiyonu

Bonn RC et al. Crit Care Med,1989;17:389-393

İnfeksiyon

Sepsis

Ağır sepsis

Septik şok

MODS

Sepsis ile ilgili Tanımlar(1991 yılında ACCP ve SCCM)

Bone RC et al. Chest. 1992;101:164455.

İnfeksiyon

Mikroorganizmaya inflamatuvar cevap

Normalde steril olan dokuların invazyonu


SIRS: Sistemik inflamatuvar cevap sendromu

Aşağıdaki bulgulardan iki veya daha fazlasının bulunması

Ateş

>38°C or <36°C

Kalp hızı >90 /dak

Solunum hızı >20/dak veya PaCO2 <32 mmHg

BK 12,000/mL veya 4,000/mL veya >%10 genç hücre

Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

Sepsis-SIRS arasındaki ilişki

Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

İNFEKSİYON

SEPSİS

SİRS

Yanık

Travma

Pankreatit

Diğer

Sepsis ile farklı komponentler arasındaki ilişki

AĞIR

SEPSİS

Sepsis : daha çok belirti bulunur

İnfeksiyona verilen sistemik inflamatuvar yanıt

Bilinen veya şüphelenilen infeksiyon odağı

ve

iki veya daha fazla

SIRS kriteri

Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

Ağır Sepsis: Akut organ disfonksiyonu ve bozulmuş

hemostaz

Sepsis belirtileri, organ fonksiyon bozukluğu, hipoperfüzyon ve hipotansiyon

ve aşağıdaki sistemlerden bir veya daha çoğunda disfonksiyon:

Kardiovasküler

Renal

Respiratuvar

Hepatik

Hematolojik

SSS

Açıklanamayan metabolik asidoz

Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

Septik şok


Ağır sepsis bulguları olan bir hastada yeterli sıvı

tedavisine rağmen

Hipotansiyon

Organ perfüzyon bozukluğu bulguları

(laktik asidoz, oligüri, akut mental

değişiklik) devam ediyor ise

(Perfüzyon bozukluğu belirlendiğinde

inotropik veya vazopresör ilaç alanlarda

hipotansiyon olmayabilir)

Multiple organ disfonksiyonu sendromu (MODS)

Akut hastalık tablosu içinde olan bir hastada homeostaz bir dış

müdahale olmaksızın sağlanamıyor ise:

Vazoaktif aminler verilmedikçe hipotansiyon düzelmiyor ise

Hemodiyaliz olmaksızın böbrek fonksiyonları düzelmiyor ise

Mekanik ventilasyon olmaksızın solunum sürdürülemiyor ise

düşünülmeli

Diğer Organ yetersizlikleri

2001 toplantısı sonucunda(SCCM, ESICM,ACCP, ATS, SIS tarafından desteklenmiş)

SIRS SepsisAğır sepsisSeptik şok

Tanımlamalarının kullanılabileceği belirtilmiş

PIRO hipotezi önerilmiştir

Jean-Louis V. The Lancet Infect Dis, 2002;2:135

Levy MM, et al Intensive Care Med, 28 Mart 2003

SIRS

SIRS tanımıDuyarlılığı yüksek fakatÖzgüllüğü düşük olduğu

Geniş prospektif çalışmalar ile desteklenir iseIL-6, CRP ve Prokalsitonin inflamasyon tanısında kullanılabileceği

Diğer olası biyolojik göstergelerinAdrenomodullinCD14Makrofaj inflamatuvar protein-Endotel/lökosit adezyon molekülü 1Ekstrasellüler fosfolipaz A2 olabileceği belirtilmiştir



Genel belirtiler Ateş (>38.30C,<360C), taşikardi (>90/dak), takipne (>30/dak), Mental durum değişikliği, hiperglisemi (diyabet yokluğunda >110mg/dL veya 7.7mM/L), Önemli ödem veya pozitif sıvı balansı (>20mL/kg)

İnflamasyon belirtileri Lökositoz (12000/l), Lökopeni (4000/ l)Normal BK fakat >%10 genç hücreCRP: normal değer >2 SSProkalsitonin yüksekliği: normal değer >2 SS

Hemodinamik belirtiler Arteriyel hipotansiyon (SKB <90mmHg, Ortalama arteriyel basınç<70 mmHg, veya erişkinde SKB 40 mHg düşmesi veya yaşa göre normal değerden< 2SS)Miks venöz oksijen satürasyonu >%70Kardiyak indeks >3.51 L/dak/m2

Organ fonksiyon bozukluklar

Ateriyel hipoksi (PaO2/FiO2 <300)Akut oligüri (<0.5ml/kg/h enaz iki saat için)Kreatinin (>0.5mg/dL artış)Koagülasyon bozukluğu (INR >1.5 veya aPTT >60 saniye)İleus ( bağırsak seslerinin olmaması)Trombositopnei (<100.000 µl)Hiperbilluribinemi (plazma total billu>4mg/dL veya 70 mmol/L)

Doku perfüzyon değişikliğ

Hiperlaktatemi (>3 mmol/L)Azalmış kapiller yeniden dolum (>2saniye) veya deride renk değişikliği

Sepsis tanı kriterleri: Gösterilmiş veya şüphe edilen infeksiyon ve aşağıdaki belirtilerden birkaçı

PIRO(Tedaviye yanıtı ve sonucu belirlemek için baz değerler)

Hazırlayıcı faktörlerİnfeksiyon

LokalizeYaygın

CevapKonak cevabı

SınırlıGeniş Çok geniş

Organ fonksiyon bozukluğuHafifOrta ŞiddetliSOFA ( Sequential organ failure assessment)



Risk faktörleri

Yaş

<1 yaş

>65 yaş

Malnutrisyon

Hipotermi

SVK kullanımı

Endotrakeal entübasyon/mekanik

ventilasyon

Aspirasyon

Kronik hastalık

Diyabet

Böbrek yetmezliği

Karaciğer yetmezliği

İmmün yetmezlik

AIDS

Alkolizm

Kemoterapi

Cerrahi veya invaziv işlem

İnfeksiyonun belirlenmesi ve kaynak kontrolü (I)

Antibiyotik başlamadan önce mutlaka kültürler alınmalı

Etken belirlenmesi antibiyotik tedavisinin

düzenlenmesinde önemlidir

En az iki kan kültürü

48 saat ve daha uzun süreli kateterlerden kültür

Diğer (idrar, bos, periton, plevra vs )

İlk 6 saat içinde infeksiyonun kaynağı belirlenmeye

çalışılmalıdır

Cevap (R) (Aşağıdaki özellikler sepsisin şiddetli sepsis/septik şoka ilerleyebileceğini gösterir)

Ateş >38.20C

Kalp hızı >120/dak

SKB <110 mmHg

Trombosit sayısı <150.000/mm3

Lökosit <4000/mm3

Na >145 mmol/L

Billuribin >30 mmol/L

Üre >15 mmol/

Protokollere vital bulguların sıkı takibi ilave edilebilir (saatlik takip edilebilir)

Ateş, solunum hızı, kan basıncı, kalp hızı, idrar miktarı, SvO2, ScvO2, SVP, nörolojik kontrol

Laktat seviyesi (özellikle seri takip önemli)

İlk 6 saat içinde %10 dan fazla düzelme varsa yaşama olasılığı artar

Organ disfonksiyonu (O)

Şiddetli sepsiste

Sepsise organ disfonksiyonu ve hipotansiyon eşlik eder.

Hastaya yaklaşımda

Organ yetmezliğinin erken tanısı ve erken müdahale hastanın

yaşatılması için önemlidir.

Çünkü organ yetmezliği sayısı artıkça mortalite katlanarak artar

Organ yetmezliği ile ilgili göstergeler sonraki slaytta

Hipoperfüzyon ve organ disfonksiyon göstergeleri

Solunum yoluTakipne

ARDS

Arteriyel hipoksi(PaO2/FiO2≤300)

Arteriyel oksijen parsiyel basıncının azalması (PaO2<70 mmHg)

Arteriyal oksijen satürasyonun azalma (areteriyel oksijen satürasyonu (SaO2 <%90)

KVSTaşikardi

Hipotansiyon

Değişen SVP

Değişen pulmoner arter oklüzyon basıncı (PAOP)

Anormal kardiyak indeksi

Böbrek : oligüri, anüri, kreatinin artması

Hepatik/GİSHiperbillirubinemi, enzim yükselmesi, albumin azalması, PT uzaması

İleus

SSSMental durum değişikliği, psikoz, şuur değişikliği

HematolojikKoagülasyon anormallikleri

Trombositopeni

HipoperfüzyonSerum lakatat seviyesinde artma

Azalan kapiller doluş

Deride beneklenme

Erken amaca yönelik tedavi (EGDT)(Başvurudan sonra ilk 6 saat içinde)

EGDT Standart tedavi

Hastanede (%) 30.5 46.5

28.Gün (%) 33.3 49.2

60.Gün (%) 44.3 56.9

EGDT ve Standart resüsitasyon tedavisi başlanan hastalarda ölüm oranları:

Mortalitenin EGDT grubunda önemli olarak daha düşük olduğu görülmüştür.

Rivers E, et al.NEJM 2001:1368

37 şiddetli sepsis tanımlanan hasta ve protokol uygulamadan daha önce YBÜ’de takip edilen hastalarla karşılaştırılmış

EGDT grubunda resusitasyona başlama ortalama zamanında önemli azalma olmuş

Antibiyotik başlama zamanı kısalmış

Kaba mortalite %51.4 den %27’ye azalmıştırMacredmond et al.Qual Saf Health Care. 2010

Erken tedavinin önemi

Sebat ve ark sepsis protokol uygulamasıyla belli müdahaleler için tedavi zamanı kısalmışlar

Yoğun bakımcının geliş süresi, YBÜ/operasyon odasına kabul zamanı, sıvı uygulama zamanı, pulmoner arter uygulama zamanı kısalmış

Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında protokol grubunda moratlite azalmıştır (%40.7 den %28.2’ye)

Morrel ve arkadaşları antifungal tedavide 12 saatten daha fazla gecikmenin mortaliteyi artırdığını gözlemlemiştir.

Sebat F.et al.Chest,2005;127(5):1729-43

Morrel M,et al .Antimicrob Agents Chemother,2005;49(9):3640-5

Hipotansiyon başlangıcından sonra antibiyotik

ilk saati içinde başlanırsa çıkışta yaşama oranı %79.9

ilk ve ikinci saati arasında başlanırsa çıkışta yaşama oranı %70.5

5-6 saat gecikilirse çıkışta yaşam %42

9-12 saat sonra başlanırsa çıkışta yaşam %25.4

Her saat gecikme mortaliteyi %7.6 artırmakta

Crit Care Med 2006;34:1589-96

Septik şoklu hastalarda antmikrobiyal tedavi başlama zamanı ve yaşam oranları

Infect Dis Clin N Am, 2009;485 (Derleme)

Ağır sepsis/septik şokta erken ve uygun tedavi-mortalite ilişkisi

Kılavuz-paket uygulaması çalışmaları

Surviving Sepsis Campaing (SSC) üç aşamada tamamlanmıştır

SSC (2002, ESICM, ISF, SCCM) çalışma başlatılmış

Pratik kılavuz geliştirilmesi ve yayınlanması (2003-2004)

Kılavuz yenilenmesi (2008)

Kalite geliştirme programı:

IHI (Institute for Healthcare Improvement) ile işbirliği

İki paket oluşturulmuş

Şiddetli sepsis resüsitasyon paketi (ilk 6 saat)

Şiddetli sepsis yönetim paketi (ilk 24 saat)

Sepsis/septik şoklu hasta yönetimi

Solunum yolunun

stabilizasyonu

Perfüzyonun değerlendirilmesi

Amaca yönelik sıvı tedavisi

Gerekirse vazoaktif ajanlar

Santral venöz kateter ve ihtiyaç

var ise arteriyel kanül

Kültür alınmalı

Erken ve uygun ampirik

antibiyotik tedavi

Kaynak kontrolü

Uygun görülürse kortikosteroid

Aktive protein C ihtiyacını

değerlendir

Hiperglisemi için insülin

Anemi için kan ürünleri

Akciğer koruyucu ventilasyon

Nütrisyonu değerlendiriniz

Profilaksi

Tromboemboliden korunma

GİS kanamdan korunma

Şiddetli sepsis resüsitasyon tedavisiİlk seri yaklaşım (ilk 6 saat)

Şiddetli Sepsis yönetim tedavisi İkinci seri yaklaşım (24 saat)

Ampirik antibiyotik tedavisi

Antibiyotik

İnfeksiyonun geliştiği yer

Hastane içi Hastane dışı

İnfeksiyonun geliştiği alan (olası etken) Bu etkenlerin direnç durumuHastayı daha önce kolonize eden etkenler Konağın özellikleri

Hastaya yakın zamanda kullanılan antibiyotikler Karaciğer veya böbrek hastalığı veya hamilelik Nötropeni İmmün yetmezlik yapan nedenler

Ampirik antibiyotik tedavisi

Antibiyotik tedavisi erken başlanılmalı

Ağır sepsis ve septik şokta)

( Etken belirlenene kadar geniş spektrumlu tedavi verilmeli)

Antibiyotik muhtemel infeksiyon alanına iyi penetre olmalı

Antibiyotik tedavisi günlük değerlendirilmeli

Kültürü sonucu

Toksisite

Etkinlik

Kombinasyon tedavisi 3-5 günden uzun olmamalı ve hassasiyet çalışmasından sonra deeskalasyon tedavisi yapılmalı

Tedavi süresi 7-10 gün

cevap yavaş ise, direne edilemeyen odak varsa veya immün yetmezlik varsa daha uzun süre verilmeli

İnfeksiyon alanı Olası etken tedavi

Primer bakteremi

MSSA/MRSA veya MSCNS/MRCNS GNB Mantarlar

Sulbaktam-ampisilin, SefazolinGlikopeptidler, linezoid, daptomisin Tigesiklin

Toplum kökenli pnömoni

S.pneumoniae, H.influenzae, Legionella spp, C.pneumoniae

Sefotakim veya seftazidim +Azitromisin, moksifloksasin

Hastane kökenli pnömoni

Erken başlangıçlı (MV ilk dört günü):S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus

Geç başlangıç (MV’den ≥5 gün) P.aeruginosae, Acinetobacter spp, Enterobacter spp, E.coli, Klebsiella spp, S.aureus

Sefotaksim veya seftazidim +Azitromisin, moksifloksasin

Karbapenem, İmipenem-silastatin, sefepim

Sepsiste antimikrobiyal tedavi

İnfeksiyon alanı Olası etken tedavi

Üriner sistem infeksiyonları

Hastane dışı:E.coli( %50-90), Klebsiella spp, Proteus spp, enterokok

Hastane içi:E.coli, P.aeruginosae, Enterobacter spp, Enterococcus sppGr(+) bakteri

Siprofloksasin, levofloksasin

Etken Gr(+) ise Ampisilin+gentamisin

Siprofloksasin/Ofloksasin, Karbapenem, Sulbaktam-SefoperazonAmipisilin/Ampisilin-Sulbaktam+Aminoglikozid

Batın ToplumEnterobactericeae, Anaeroplar (B.fragilis),Hastane Enterobactericeae, Anaeroplar (B.fragilis),

Aminoglikozd±Karbapenem veyaPiperasilin-tazobaktam

Karbapenem veya piperasilin-tazobaktam ±aminoglikozid

Deri/yumuşak doku infeksiyonu

ToplumS.pyogenes, S.aureus, polimikrobiyal

HastaneS.aureus (MRSA), aerobik gram negatif çomaklar

Vankomisin+imipenem veya meropenem veya piperasilin-tazobaktam

Vankomisin+sefepim veya karbapenem

Sepsiste antimikrobiyal tedavi

Şiddetli sepsis/şoklu hastada genişletilmiş antimikrobiyal tedavi endikasyonları

Tedavi Endikasyon

Gram negatif bakterileri kapsamalı

Hastane infeksiyonlarıNötropenik veya immünosüpresif olanlarKronik organ yetmezliğinden dolayı immünolojik bozukluğu olanlar ( kalp, karaciğer, akciğer, böbrek)

Gram pozitif bakterilerikapsamalı (vankomisin veya alternatif yeni ajanlar)

Yüksek seviyede endemik MRSA (toplumda veya hastanede kazanılmış)Nötropenik hastaİntravasküler kateter infeksiyonuNozokomiyal pnömoni

Mantar/mayaları kapsamalı (triazol, ekinokandin, amfoterisin B)

Standart antibiyotik tedaviye cevap vermeyen nötropenik veya diğer immünosüpresif hastalar Uzamış geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi alanlarPozitif uygun mantar kültürleriŞiddetli şoklu yüksek riskli hasta ise ampirik tedavide düşününüz

Kaynak kontrolü

İnfeksiyon odağı belirlenmeli

Kapalı alan infeksiyonlarının direnajı yapılmalı

İnfekte yabancı cisimlerin kaldırılmalı

Devitalize dokuların debridmanı yapılmalı

Damar içi giriş cihazlarlarının infeksiyon kaynağı olduğu

belirlenirse, yeni vasküler yollar açıldıktan sonra çıkarılmalı

Sepsis resüsitasyon paketi

Mümkün olduğu kadar kısa sürede başarılmalı ve ilk 6 saatte üstünlük sağlanmalı

Serum laktatı ölçülmüş

Antibiyotik uygulamadan önce kan kültürü alınmış

Geniş spektrumlu antibiyotik Acil’e başvurunun ilk 3 saati içinde ve acil dışındaki ünitelerde 1 saat içinde başlanılmalı

Hipotansiyon ve/veya laktatın >4 mmol/L (36 mg/dl) olduğunda

Başlangıçta en az 20ml/kg kristalloid (veya kolloidaL) sıvı veriniz

≥65 mmHg Ortalama arteriyel basıncı sürdürmek için başlangıç sıvı resüsitasyonuna cevap vermeyen hipotansiyon için vazopresör uygulayın

Sıvı resüsitasyonuna rağmen persistan hipotansiyon devam ediyor ve/veya laktat >4 mmol/L (36mg/dl)

CVP yi ≥8 sağlayınız

Santral venöz oksijen satürasyonunu ≥%70

Volüm destekleyici Tedavi (sıvı, vazopresör ve inotropik destek)

Kristalloid yada kollid

Erken dönemde

SVB >8 mmHg (MV varsa >12 mmHg olacak şekilde

İlk 30 dakika içinde 1000 mL (~15ml/kg) kristalloid veya 300-500 mL kolloid ile tedaviye başlanmalı

Doku hipoperfüzyonu olan hastalarda daha agresif sıvı tedavisi gerekebilir

Hedef SVB 8-12 mmHg

OAB ≥ 65 mmHg

İdrar çıkışı ≥ 0.5 mL/kg/saat

SvO2 ≥ %65

SvcO2 ≥ %70

Sağlamaktır

SvO2 ≥ %65 veya SvcO2 ≥ %70 sağlanamazsa

Hct >%30 olacak şekilde

eritrosit süspansiyonu ve/veya doputamin infüzyonu

Vazopresör ve inotrop tedavi

Vazopresör tedavi

OAB ≥ 65mmHg olmalı

İlk tercih edilecek vazopresörler norepinefrin ve dopamin

Cevap alınamazsa epinefrin

İnotrop tedavi

Kardiyak dolum basıncı yüksek, kardiyak out-put’u düşük miyokard disfonksiyonu olan septik şoklu hastalarda

Dobutamin tercih edilmektedir

Sepsis süresince hemodinamik durum ve tedavi yaklaşımı (Silva Ramos FJ et al, Shcok, 2010;34:34-39)

İnfeksiyon

Konak cevabı

HipovolemiOAB değişkenCVPSvcO2/SvO2LaktatKardiak İndeks

Kompanze ve vazodilatatör fazOAB veya mormalCVP normal veya SvcO2/SvO2Laktat veya normalKardiak İndeks

Miyokardiyal depresyonOAB değişkenCVP normal veya SvcO2/SvO2Laktat Kardiak İndeks veya normal

Doku O2 kullanımında bozulmaOAB değişkenCVP normal SvcO2/SvO2Laktat Kardiak İndeks değişken

İnflamatuvar mediatörler

Vasküler Disfonksi yon

VO2

DO2

Tevavi yaklaşımı

DO2 VO2

Global doku hipoksisisi

ScvO2/SvO2

Laktat

Baz fazlalığı

Etkili resisitasyonun sonucu

Stres ağrısı

Hipertermi

Sedasyon/analjezi

Hiperterminin kontrolü

PaO2

Hemoglobin

Kardiyak output

Sıvaı

Transfüzyon

İnotropikler

Vazopresörler

6 mL/kg tidal volüm (İdeal vücut ağırlığı)

Plato basın ölçülmeli

Pasif olarak soluyan hastalarda üst plato basıncı <30 cm H2O olmalıdır

Ekspirasyon sonrası akciğer kollapsını önlemek için asgari düzeyde bir PEEP ayarlanmalıdır

Deneyimli kurumlarda yüzükoyun pozisyon düşünülmeli

Yatak başı yüksekliği yaklaşık 30-450C olmalı

NIV ( hafif orta hipoksemili hastalar

Sepsiste mekanik ventilasyon

Sepsisin yönetim paketi

Mümkün olduğu kadar kısa sürede uygulanmalı ve ilk 24 saatte üstünlük sağlanmalı

Standardize edilmiş hastane politikaları ile uyumlu septik şok için düşük doz streoid uygulayınız

Standardize edilmiş hastane politikaları ile uyumlu septik şok için düşük doz drotrecogin alfa (aktive) uygulayınız

Glikoz kontrolü normalin alt limitin üstü fakat <150 mg/dl

İnspiratuvar plato basıncı MV hastalar için <30 cm H2O basıncı sürdürün

Kortikosteroidlerin fizyopatolojisi

Etkileriİnflamatuvar stres

Sitokinler, diğer faktörler

Hipotalamo-hipofizer-adrenal aks

Kortikosteroid bağlayan globülin-kortizol (%90)

Serbest kortizol %10

Kortizol

Sitokin

İnflamasyonla ilişkili hücreleri baskılama

IL-1, TNF üretim ve aktivitesini düzenleme Antiinlamatuvar etki

IL-1 reseptör antagonisti, solüble TNF reseptörleri, IL-10 gibi faktörlerin salınması artar

NO üretimini baskılama Vazodilatasyon ve vasküler geçirgenlik üzerine etki

Akut sistemik hastalık

Bazal kortizol düzeyi

<15µg/dL >34µg/dL15-34µg/dL

AKTH’na kortizol cevabı

<9µg/dL≥9µg/dL

Olası hipoadrenalizm Fonksiyonel hipoadrenalizm olası değil

Kortikosteroid replasman tedavisi önerilir

Kortikosteroid tedavisi yararsız

CORTICUS çalışma sonuçları

AKTH testine cevaba bakmaksızın

Plasebo ve hidrokortizon tedavi grupları arasında 28 günlük mortalitede fark yok

Kortikosteroid grubunda

Süperinfeksiyon ve miyopati de artış

AKTH testinin kullanılması önerilmemektedir.

Bu nedenle SSC kılavuz komitesi kortikosteroidleri septik şoklu erişkinde güçlü öneriden zayıf öneriye yöneltmiştir

Sıvı tedavisi ve vazopresöre cevap vermeyen septik şoklu erişkin hastalarda kullanılması şeklinde değiştirilmiştir

Hidrokortizon 200 mg/gün (4 dozda) veya 100mg bolu takiben 10 mg/saat devamlı infüzyon

Septik şoklu hasta ≥7 gün tedavi edilmeli azaltarak kesilmeli

Septik şokta kortikosterid

Sprung CL,et al. NEJM,2008;358:111,

Miyashita M. J Nippon Med Sch,2010;77:67,

Dellinger RP, et al. Crit Care Med, 2008:298,

River EP, et al. Crit Care Clin, 2008:S1-47

Endojen aktive protein C’nin rolü

Antitrombotik etkisini

Kan pıhtılaşma faktörleri faktör Va ve VIIIa’yı inaktive eder ve trombin

oluşumunu azaltır

Profibrinolitik etkisi

PAI-1’i inhibe eder ve TAFI’nin etkisini bloke eder.

Antienflamatuar etkisi

Monositlerden proenflamatuar sitokin yapımını baskılar (IL-6, TNF)

Hasarlı endotel üzerine nötrofil-monosit yapışmasını önler, selektinlerin

sunulmasını ve ICAM-1’i azaltır

(Bajzar et al, 1996; Vervloet et al, 1998):

Nesheim et al, 1997, Esmon 1998, Iba et al,1998

APACHEII skoru >25 veya çoklu organ yetmezliği bulunan hastalara önerilmektedir

( Son 30 gün içinde cerrahi işlem öyküsü varsa önerilmemektedir)

APACHEII <20 veya tek organ yetmezliği varsa önerilmemektedirHastada

İntrakranial patoloji Sepsise bağlı koagülopati, Kanama eğilimi Trombositopeni(<30.000/mm3), Asidoz Oligüri varsa önerilmemektedir

Rekmobinant Aktive Protein C (rAPC)Dellinger RP, et all, Crit Care Med,2008, Vincent JL. Crit Care Med, 2005;2266, Bernard GR et al, NEJM,2001;699E

Abraham E,et al, NEJM, 2005;1332

Alanla ilgili tüm çalışmalar değerlendirilmiş ve araştırmacılar ve

organizasyonlarla temas kurulmuş

Dört çalışma dahil edilmiş (4911 hastayı içeren )

APC’nin 28 mortalite üzerine etkisi bulunmamıştır

APC’nin etkinliğinin hastalığın şiddeti ile ilgili olmadığı görülmüş

APC kullanımının kanama riskini artırdığı belirtilmiştir

Bu derleme çalışmada APC için:

Şiddetli sepsis/Septik şokta kanıt gösterilememiş

Randomize Kontrollü Çalışmalar ile kanıtlanması gerektiği

vurgulanmıştır

APC kullanımı için bir Cochrane değerlendirmesi:

Evid-Based Child Health 3:86-138 (2008)

Human recombinant activated protein C for severe sepsis (Review)

Surviving Sepsis Campaign’ (SSC) 2008 kılavuzuna göre

Normogliseminin sağlanması ile

Endotel koruyucu etki (ICAM-1 ve E-selektin düzeylerini azaltarak)

NO sentezini inhibe ederek organ yetersizliği ve mortalitede azalma

Anti-inflamatuvar etki ( TNF- , oksijen radikalleri ve ICAM-1 in üretimin inhibe ederek)

Ağır sepsis hiperglisemili hastalar için

İnsülin ile KŞ <150mg/dL düzeyinde tutulması

İV insülin alan hastada

Kalori kaynağı olarak bir glikozu alması önerilmekte

KŞ ve insülin infüzyon hızı stabil olana kadar:

Her 1-2 saatte bir kan şekeri bakılmalı

Stabil olduktan sonra her 4 saatte bir bakılmalıdır

Langouche L,et all. Journal of Clinical Investigation,2005, Groeneveld A, et all. Critical Care,2002 Dellinger RP, et all, Crit Care Med,2008

N Eng J Med,2008;124

VISEP (The Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis) çalışmasında:

Öglisemiyi devam ettirmek için:

Yoğun insülin tedavisi ile, konvansiyonel tedavi karşılaştırılmış

28 günlük mortalitede fark bulunmamış

Yoğun insülin tedavi grubunda yan etki daha fazla

Hipoglisemi (%17’ye karşın %4.1)

Sürekli venö-venöz hemofiltrasyon (SVVH) ve aralıklı hemodiyaliz

SVVH: sıvı dengesinin daha kolay yönetilmesini sağlamaktadır

Bikarbonat tedavisi: pH≥7.15 olan hipoperfüzyonla indüklenmiş laktik asideminin tedavisinde bikarbonat önerilmemektedir.

Dellinger RP, et all, Crit Care Med,2008

Renal replasman tedavisi

Kan ürünleri

Hemoglobin < 7 g/dL durumunda

Eritrosit süspansiyonu verilmeli (Hedef :7 – 9 g/dL)

Sepsise bağlı anemide Eritropoetin kullanımı önerilmez

Kanama ve invaziv işlem öncesi: TDP

Kanaması olmayan hastalarda:

Trombosit < 5000/mm3 olanlara önerilir

Artmış kanama riski varlığında

trombosit sayısı 5000 -30,000/mm3 arasında tutulmalıdır.

İnvaziv girişim ve cerrahi planlana hastalarda

trombosit sayısı ≥ 50,000/ mm3

Sepsisde sedasyon, analjezi ve nöromuskuler blokaj

Kritik hastalıklı mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda sedasyon uygulayınır

Amaç ventilasyon desteğini kolaylaştırmak

Uygun sedasyon

stres yanıtını düşürür,

anksiyeteyi azaltır,

ventilatör desteğine uyumu sağlar,

hemşire bakımını kolaylaştırır

Nöromuskuler blokajdan mümkün olduğu kadar sakınınız

Statin

Anti-inflamatuvar/immünomodülatör etkisi var

Bu etkiyi mevalonate (Sinyal fonksiyonlar ile hücre membran proteinlerinin intrasellüler trafiğini kolaylaştıran çok sayıda izoprenoid ürünün prekürsörü) sentezin inhibe ederek yapar.

Sipolazmik kinaz için anahtar molekül olarak işlev gören, Küçük GTP bağlayıcı proteinin inhibisyonu

Proinflamatuvar sinyallerin ateniuasyonu ve maladaptif inflamatuvar yanıt modearötür

Statinler

Monosit ve lökositlerin proinflamatuvar etkisini azalttığı,

T-helper fonksiyonunu artırdığı,

maktofajlar tarafından MHC Klas II ekspresyonun direkt olarak baskıladığı,

sitokin, kemokin ve akut faz reaktanlarının salınımını azalttığı,

P-selektin gibi adezyon moleküllerinin ekspresyonunu bozduğu,

endotel hücre aktivitesini sınırladığı,

endotel fonksiyonlarını düzelttiği (İndüklenebilir nitrik oksid sentetaz/endotelyal yapısal nitrik oksit sentaz oranını azaltarak),

doku faktörü ve plazminojen aktivatör inhibitör 1 ekspresyonunun körleştirilmesi ve protein C aktivasyonunun artırılmasıyla koagülasyonu modüle ettiği,

antioksidan ve antiapoptotik özellikler gösterdiği,

indüklenebilir, sıcak şok sitopreotektif protein, hem oksijenazı aktive ettiği

Statin kullanımı

9 çalışmadan

Tseng ve ark, Randomize kontrollü çalışmalarında satatin kullanımının mortalitede iyimser bir azalma sağladığı görülmüş ( randomize olmasına rağmen, sayının az olması ve sepsis insidansı ve mortalite ile ilişkisini sık bir şekilde göstermediği gerçeğini vurgulamak gerekir)

Bu çalışmaların ikisi hastane kalış süresinin kısa olduğu

Birinde mortaliteyi azalttığı

Bu çalışmaların büyük çoğunluğu faydalı olabileceğini belirtmiş fakat kesin bir sonuç çıkarmak zordur.

Beslenme

Şiddetli Sepsis/Septik şok yüksek enerji tüketimi, katabolizma ve negatif nitrojen balansı

Enteral ve parenteral beslenme tartışmalıdır

Enteral beslenmeyi komplike eden dismotilite ve ileus tur.

Yeni bir çalışma erken enteral beslenmenin morbiditeyi azaltabileceğini göstermiştir

Yara iyileşmesi

Konak immün fonksiyonu

Nitrojen balansını düzelttiği ve intestinal mukozayı koruduğu

Daha az infeksiyon

Daha kısa süre hastane de kalış ile ilgili bulunmuştur

Mortaliteyi etkilememiştir

Marik PE,et al. Crit Care Med, 2001;2264

Koruma

Derin ven trombozu

Düşük doz anfraksiyone heparin veya düşük möleküler ağırlıklı heparin

Antikoagülan için kontrendikasyon varsa

Kompresyon çorabı yada

Aralıklı kompresyon araçları

Stres ülser profilaksisi

Gastrointestinal sistem kanamasından korumak için

Proton pompa inhibitörü veya

H2 reseptör antagonisti

Paket uygulaması ile ilişkili çalışmalar (Barochia AV et al,Crit Care Med,2010;38:668-78)

Rivers ve ark

Trzeciak ve ark

Kortgen ve ark

Shapiro ve ark

Micek ve ark

Nguyen ve ark

Jones ve ark

El Solh ve rak

Yılı 2001 2006 2006 2006 2006 2007 2007 2008

Plan Prospektif, randomize

Tarihsel kontrol

Tarihsel kontrol

Tarihsel kontrol

Tarihsel kontrol

Tarihsel kontrol

Tarihsel kontrol

Tarihsel kontrol

Alan Acil Acıl/YBÜ YBÜ Acil/YBÜ Acil/YBÜ Acil/YBÜ Acil Acil/YBÜ

Protokole destek

Evet Hayır Hayır Evet Evet Evet Evet Evet

Tedavi başlama zamanı

0-6 s Acilde 0-6 s 0-6s Acilde Acilde 0-6s 0-6s

Protokol tedavilerAntibiyotik Hayır Hayır Evet Evet Evet Evet Evet Evet

EGDT Evet Evet Evet Evet Evet Evet Evet Evet

Steroid Hayır Hayır Evet Evet Evet Evet Hayır Evet

APC Hayır Hayır Evet Evet Evet Hayır Hayır Evet

Düşük tidal volüm

Hayır Hayır Evet Evet Hayır Hayır Hayır Hayır

İnsülin Hayır Hayır Evet Evet Hayır Hayır Hayır Evet

Mortalitenin değerlendiği nokta

Hastane Hastane 28.gün 28.gün 28.gün Hastane Hastane 28.gün

Paket uygulaması ile ilişkili çalışmalar

Diğer paket komponentlerinin uygulanmasında heterojenlik var (belirlenen zaman peryodu içinde antibiyotik kullanma, sıvı, vazopresör, inotrop, krotikosteroid, APC uygulaması,

Paket uygulaması uyum ve yaşamda önemli düzelme

Antibiyotik uygulama zamanında kısalma ve uyumlulukta maksimum sonuç fayda

Antibiyotikler hariç, diğer komponentlerin etkinlikleri hala araştırılmaktadır Levi MM,et al. Crit Care Med 2010; 38:367–374)

Barochia AV et al,Crit Care Med,21010;38:668-78

Gao et al.Crit Care Med,2005;9:764-70

Zambon M et al, Journal of Critical Care,2008;23:455–460

Cardoso T, et al. Critical Care 2010;13:R83

İspanya’da yapılan çok merkezli bir eğitim çalışması SSC de planlanan tanı, tanımlama ve tedavi konusunda eğitimEğitim uyumun artması ve mortalitenin düşmesi ile ilişkili bulunmuşturSepsis resüsitasyon paket uygulaması 1 yıl sonra baz değerlere dönmüş

Ferrer R et al, JAMA;2008:299:2294

Şiddetli sepsiste tedavi: çok sayıda araştırma düzeyinde çalışma

Bakteriyel modulatörlerAntiendotoxin, BPI

AntisitokinlerIL-1ra, anti-TNF, sTNF-r

Antiinflamatuvar ajanlarGlukokortikoidler, lökosit adezyon molekül inhibitörleri

Hemostatik ajanlarRecombinant Human Activated Protein C, ATIII, TFPI, heparin

DiğeriNOS inhibisyonu, antioksidanlar, thromboxane antagonistleri, bradykinin reseptor antagonistleri

Wheeler AP et al. N Engl J Med. 1999;340:207-14.

Sepsis protokolü oluşturmak

Protokolün uygulamasında kritik adımlar

Yönetimin desteği alınmalı

Bölümler arası ilişki değerlendirilmeli

Amacın anlaşılması sağlanmalı ve geliştirilmeli

Acil ve YBÜ arasında resmi interaktif ilişki sağlanmalı

Bölümler arası ilişki sağlanmalı( Genel/iç hastalıkları ekibi)

Birim politika liderini belirleyiniz

Yaygın eğitim programı (birim-hastane-sistem) sağlayınız

Performansı geliştirme başarısı:

Bölümler arası işbirliğine

Disiplinlerin katılmasına

Davranış değişikliğinin geliştirilmesine

Klinikler arası uygulama farklılıklarının azalmasına

Etkili tedavi sağlanmasına

Mortalitenin azalması

Kaynak tüketimini azalmasına

Fiyatların azalmasına işaret eder

Protokolün uygulanması için erken tanı

Mortaliteyi azaltmak için kritik öneme sahiptir

Şiddetli sepsis taraması tüm hastanede yapılmalı

ve YBÜ kabulü gecikmemeli

YBÜ ekibi:

Çok kez proğramın başlatıcısı ve önemli bir liderlik rolü oynar

Ancak, şiddetli sepsiste başarı sağlamak için

zemin Acil birim ve hastane katlarıdır

Sonuç olarak

Ağır sepsiste tüm çabalara rağmen, mortalite ve morbidite hala kabul edilebilir düzeylerde değildir.

Ağır sepsiste paket uygulamaları ile birlikte performans değerlendirmesi

Bilgi toplama

Bilgi analiz

ve

Eğitim

Uygulama

Performans değerlendirilmesi

Amerikan yanık derneğinin yanıklı hastada enfeksiyon ve sepsis tanımı

SIRS tanımı yanıklı hastada uygulanabilir değil

Sepsis

İnfeksiyon için aşağıdaki tetikleyicilerden 3 veya daha fazlasının olması

Ateş >39°C veya <36.5°C

İlerleyici taşıkardi

İlerleyici takipne

Trombositopeni ( sadece başlangıç resüsitasyondan sonra 3 günde uygulanır)

Hiperglisemi (diyabet olmayanlarda)

24 saatten daha uzun süre enteral beslenmede yetersizlik

İlaveten aşağıdakilerden bri yada daha fazlası ile belirlenmiş enfeksiyon

Kültür pozitif enfeksiyon

Patolojik olarak belirlenmiş doku kaynağı

Antimikrobiyallere cevap

Şiddetli sepsis (yanıklı hastalarda uygulanmamaktadır)

Septik şok ( Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen persistan hipotansiyon ile sepsis)

Uygun olmayan tedavinin sonuçları

Uygun olmayan antibiyotik tedavisi (UOAT)( sepsis başlangıcının ilk 24 saati içinde antibiyotik almamsı veya sorumlu etkenin in vitro dirençli olması)

Başlangıçta uygun olmayan antibiyotik tedavisi alanlarda hastane mortalitesi daha yüksektir

UOAT alanlarda hastanede ortalama kalış süresi daha uzun (11 gün uygun tedavi alanlarda 9 gün)

Shorr AF et al.Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 1

Mikrobiyal mediatörler

İnvaziv mikroorganizmalar PAMP (Patojen ile ilgili moleküler patern) salınımı

LPS, Flagellin, lipoprotein, lipoteikoik asid, bakteriyel DNA

DAMP (İnfeksiyon sonucu hasarlanan dokudan salınan hasar ile ilgili moleküler patern)

High mobility group box1ve S100a proteinleri

S.M. Opal/InternationalJournalofAntimicrobialAgents xxx (2010)

PAMPs and DAMPs ve insandaki reseptörleri

Reseptör Kaynak Tanıma şekliBakteriyel PAMPs LPS Lipoteikoik asis Peptidoglikan Triasil lipopeptidler Diasil lipopeptidler Porinler, OMP’ler Flajellin Metilenmemiş CpG DNA

Gram negatif patojenGram pozitif patojenGNP/GPPGNP/GPPMycoplasma sppNeisseriae sppHareketli flajellalı patojenBakteri, bazı DNA viruslar

CD14,MD-2/TLR4CD14,TLR2/TLR-6CD14,TLR2,NOD2,NOD1TLR1/TLR2TLR2/TLR6TLR2TLR5TLR9

Viral PAMPs Viral genom viral dsRNA viral ssRNA virus ile eksprese edilen protein

RNA viruslarıÇift iplikli RNA viruslarıTek iplikli RNA viruslarıRNA ve DNA virusları

RLHTLR3TLR7/8TLR-2, TLR-4

Fungal PAMPs Fosfolipomannan Mannan O-linked mannosil rezidüler β-glukanlar

Candida albicabsCandida, Aspergillus sppC.albicansCandida, Aspergillus spp

TLR2TLR4TLR4TLR2/Dektin-1

DAMPS S100a proteinleri HMGB1 Sıcak şok proteinleri Fibrinojen, fibronektin Hylarunonan Hem

KonakKonakKonakKonakKonakKonak

TLR4,RAGETLR4,TLR2,RAGETLR4TLR4TLR4TLR4


Virulans genleri ve sepsis etkeni mikroorganizmalar

Virulom

antibiyotik direnç geni,

virulans geni,

patojenite adacığı,

DNA tamir genleri,

mutasyonel regülasyon

Konağın antimikrobiyal savunma mekanizmmaları fonksiyon dışı kaldığı zaman, birlikte çalışır ve hastalığa neden olurlar


İnfeksiyon

İnflamatuvar cevap

İnflamasyon mediatörleri

LPS

↑ ROS/RNS oluşumu

↓Antioksidan defans

Sitokinler

NF-kB aktivasyonuAdezyon molekülüSitokinler

İnbalans

Oksidatif stresSIRS/SEPSİS

Hücre hasarı

Vazomotor bozulma

Miyokardiyal disfonksiyon

Akut böbrek hasarı

Diğer organlar

Şok

Çoklu Organ yetmezliği

Von Dessauer B et al. Journal of Critical Care, 2010

Kortikosteroid alan ve almayan pediatrik şiddetli sepsisli hastalar

KS alan ve KS almayan çocuklarda

28 günlük mortalite sırayla %15.1, %18.8 (istatistiksel fark anlamsız)

Ortalama vazoaktif intropik gün 4.5’e karşın 4.3 gün (istatistiksel fark anlamsız)

Ortalama ventilatör günü 8.3 güne karşın 7.7 gün (istatistiksel fark anlamsız)

Sonuçta steriod alan ve almayan grupta benzer sonuç bulunmuşur

Zimmerman JJ, et al. Pediatr Crit Care Med 2010 Vol. 11, No. 6

Uygun olmayan antibiyotik tedavisi


Sepsisin başlangıcının ilk 24 saati içinde antibiyotik başlanılmaması veya

Etkenin antibiyotiklere dirençli olması

Ortalama yaş 59.3±16.3, APCHE II skoru 23.7±6.7,

%55.1’i nozokomiyal infeksiyon

En sık etken E.coli, Pseudomonas suşları %17.4

%31.3’ü uygun antibiyotik almamıştırCrit Care Med, 2011,39(1):1


Uygun antibiyotik almayan grup

Daha fazla nozokomiyal infeksiyon, altta yatan diyabet, kanser veya her ikisine sahip, kronik hemodiyaliz gereksinimi daha fazla, mekanik ventilasyon daha fazla

Daha yüksek hastane mortalitesi

Ayarlanmış ortalama hastanaede kalış süresi daha uzun (2 gün)

Crit Care Med, 2011,39(1):1

Acile sepsis olarak kabul edilen hemodinamik olarak stabil hastaların progresyonu

Acilde şok bulunmayan 472 hasta (sistolik KB’ı >90 mmHg veya <4mmol/L laktat)

84’ünde (%17.8) 72 saat içinde şok gelişmiştir

Şoka erken ilerleme ile ilgili şartlar

Daha ileri yaş, kadın hasta, hipertermi, anemi, komorbid akciğer hastalığı, vaskuler giriş araç infeksiyonu

Şoka erken ilerleyen hastalarda

30 günlük mortalite daha yüksek (%13.1’e karşın %3.1

Glickman SW. Et all, Academic Emergency Medicine, 2010;17:383

s epsisteki hastaya yaklaşım

Documents