Ailesel Ani Ölüm Öyküsü Olan Bir Hastaya Yaklaşım

Dr. Işıl YILDIRIM, Dr. Tevfik KARAGÖZHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Kardiyoloji Ünitesi, Ankara, Türkiye

Bilinen herhangi bir yakınması ya da yapısal hastalığı bulunmayan ve “sağlıklı” olduğu düşünülen bir kişide gelişen ani ölümün en sık olarak kalp kökenli olduğu düşünülmektedir. Kırk yaşından sonra ani ölümün en sık sebebi koroner arter hastalığı iken, gençlerde kalıtımsal kalp hastalıkları, özellikle çeşitli aritmojenik hastalık-lar, ani ölümün en önemli sebebidir. Genç yaşta ani ölümün kalıtımsal geçişli hastalıklara bağlı gelişebilmesi nedeniyle bu şekilde kaybedilen bireylerin ailelerinde çeşitli kardiyolojik taramaların yapılması önerilmektedir. Bu yazıda ailesel ani ölüm öyküsü nedeniyle başvuran hastanın değerlendirilmesi tartışılmaktadır.

ANAHTAR KELİMELERAni kalp ölüm, Uzun QT sendromu, epinefrin challenge test

ÖZET

Sudden death in a person who was previously stable and believed to be “healthy” is mostly related with car-diac disorders. In individuals over 40 years of age, coronary artery disease is the most common cause howe-ver in younger individuals hereditary heart diseases, especially arrhythmogenic heart conditions are the lea-ding causes. Because sudden unexplained deaths may have heritable causes, a thorough cardiological assess-ment of the surviving family members is crucial. Evaluation of a patient with a strong family history of sud-den death is discussed in this particle.

KEYWORDSSudden cardiac death, Long QT syndrome, epinephrine challenge test

ABSTRACT

İLETİŞİM ADRESİ

Dr. Tevfik Karagöz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Kardiyoloji Ünitesi, Ankara, Türkiye

Approach to a Patient with a Family History of Sudden Cardiac Death

42 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi

CİLT 7, SAYI 1, Şubat 2009

Olgu SunumuDaha önceden bilinen bir hastalığı olmayan

14 yaşındaki erkek hasta bölümümüze 17 yaşın-

daki erkek kardeşinin aniden kaybedilmesi ne-

deniyle başvurdu. Aile öyküsünde, 17 yaşında

erkek kardeşinin ve 38 yaşındaki teyzesinin ani

ölüm nedeniyle kaybedildiği öğrenildi. Hasta-

nın özgeçmişinde senkop, çarpıntı, morarma,

göğüs ağrısı öyküsü yoktu. Hastanın başvuru-

daki fizik muayenesi normaldi. Hastanın bölü-

mümüze başvuru EKG’si Şekil 1’de verilmiştir.

Bu vakada hangi hastalıkları araştırmak ge-

rekmektedir?

1. Hipertrofik kardiyomiyopati

2. Aritmojenik sağ ventrikül displazisi

3. Brugada Sendromu

4. Kısa QT Sendromu

5. Katekolaminerjik polimorfik ventrikü-

ler taşikardi

6. Uzun QT sendromu

Ailesel ani ölüm öyküsü olan bireylerde ai-

lesel ani ölüm ile seyreden kalp hastalıklarının

araştırılması gerekmektedir (1). Ayırıcı tanıda,

ailesel geçişli ve ani ölüme sebep olabilen hi-

pertrofik kardiyomiyopati, konjenital koroner

arter anomalileri ve aritmojenik sağ ventrikül

displazisi gibi yapısal anomaliler ve uzun QT

sendromu, Brugada sendromu, kısa QT sendro-

mu ve katekolaminerjik polimorfik ventriküler

taşikardi gibi primer elektriksel hastalıklar göz

önünde bulundurulmalıdır (2,3). Bu hastalıkla-

rın bir kısmının otozomal dominant yolla kalı-

tılması sebebiyle, aile bireylerinin taranması ve

etkilenen bireylerin saptanması önleyici tedavi-

nin zamanında başlanması açısından önemlidir.

Hipertrofik kardiyomiyopati, toplumda

1/500 sıklığında görülen, ailesel geçiş göste-

ren ve ani ölüme neden olabilen bir hastalık-

tır. Tanısında ekokardiografik inceleme önemli-

dir. Hastamızın EKG’sinde hipertrofi ile uyum-

ŞEKİL 1

Hastanın bazal EKG’ si

43Ailesel Ani Ölüm Öyküsü Olan Bir Hastaya Yaklaşım

CİLT 7, SAYI 1, Şubat 2009

lu bulgular gözlenmedi ve yapılan ekokardiyog-

rafik incelemede hipertrofi ile uyumlu bulgular

saptanmaması nedeniyle bu tanı dışlandı.

Aritmojenik sağ ventrikül displazisi genç-

lerde ani kardiyak ölümün önemli bir sebebidir.

Bu hastalıkta, bilinmeyen bir sebeple miyosit

ölümü gerçekleşmekte ve kaybedilen miyosit-

lerin yerini fibröz-adipöz doku almaktadır. İn-

filtre olan miyokard dokusu segmente ya da di-

füz olabilmekte, bu infiltrasyon fonksiyonel yet-

mezlik ya da ölümcül artimilere neden olarak

ani ölüme yol açabilmektedir. Tanıda, EKG’de

V1’den V3’e kadar olan derivasyonlarda T dal-

gası inversiyonu ve epsilon dalgalarının varlı-

ğı, ekokardiyografik incelemede sağ ventrikül

genişlemesi ve kardiyak manyetik rezonans gö-

rüntüleme kullanılmaktadır. Hastamızda arit-

mojenik sağ ventrikül displazisi ekokardiyogra-

fisinin ve EKG’sinin normal olması, yapılan an-

jiografik incelemede sağ ventrikül kasılması ve

fonksiyonlarının normal olarak görülmesi ne-

deniyle düşünülmemiştir.

Brugada sendromu, dinamik EKG bulgula-

rı ile seyreden, sağ prekordiyal derivasyonlarda

ST segment yüksekliği, sağ dal bloğu, polimor-

fik ventriküler taşikardi veya ventriküler fibri-

lasyon atakları ve ani ölüm ile karakterize, oto-

zomal dominant kalıtılan bir hastalıktır. Bruga-

da sendromuna kalp kasındaki sodyum kanalı-

nı kodlayan genlerdeki mutasyonların neden ol-

duğu düşünülmekte, bu hastalıkla ilişkili olarak

3.kromozomda bulunan SCN5A genindeki çe-

şitli mutasyonlar sorumlu tutulmaktadır (4). Bu

hastalıkta EKG bulguları gizli ve dinamik ola-

bileceğinden, EKG’de tipik bulguları yakala-

mak mümkün olmayabilir; bu nedenle sodyum

kanal blokerleri, ateşli hastalıklar ve alfa adre-

nerjik agonistler ile maskelenmiş EKG bulgula-

rının ortaya çıkartılması tanıda önemli yer tut-

maktadır. Hastamıza elektrofizyoloji laboratua-

rında 1 mg/kg olacak şekilde 10 dakika ajmalin

infüzyonu yapıldı. İşlem öncesinde, işlem sıra-

sında ve işlem sonrasında EKG kayıtları tekrar-

landı. Hastada Brugada sendromu açısından ti-

pik EKG bulguları saptanmadı.

Kısa QT sendromu, QTc aralığının 300 (bazı

kaynaklarda 330) milisaniyenin altında olması ile

karakterize, atriyal ve ventriküler fibrilatuar arit-

milere ve ani ölüme yol açabilecek yeni tanım-

lanmış bir sendromdur. Kalp kasında potasyum

kanallarını kodlayan genlerdeki mutasyonlarla

ilgili olduğu düşünülmektedir (5). Tanıda yüzey

EKG’de QT mesafesinin kısalığı ve elektrofizyo-

lojik çalışmada kısa atriyal ve ventriküler refrak-

ter periyotlarının gösterilmesi kullanılır. Hasta-

mızda yüzey EKG’sinde QT mesafesinde kısalma

ya da elektrofizyolojik çalışmada kısa QT sendro-

mu ile uyumlu bulgular saptanmamıştır.

Katekolaminerjik polimorfik ventriküler ta-

şikardi; QT mesafesinde uzama olmaksızın eg-

zersiz veya stres ile artmış adrenerjik aktivite

ile tetiklenen, ailesel geçiş görülen, ventrikü-

ler taşikardi ile karakterize klinik bir durum-

dur. Genellikle çocukluk çağında ortaya çıkar,

aile öyküsü vardır ve otozomal dominant kalı-

tım gösterir. Tanıda efor testi veya isoproterol

infüzyonu altında kalp hızı 120 atım/dk üzerine

çıkarılarak ventriküler taşikardinin indüklen-

mesi kullanılır. Hastamızda, yapılan efor testin-

de kalp hızı 185 atım/dk’nın üzerine çıkması-

na rağmen herhangi bir ventriküler aritmi sap-

tanmadı.

Ailesel ani ölüm öyküsü olan ve EKG’de QTc

süresi sınırda ölçülen hastada gizli QT uzaması-

nın belirgin hale gelmesi için aşağıdaki tetkik-

lerden hangisi uygun olacaktır?

1. Isoproterenol infüzyonu altında EKG izle-

mi

2. Intravenöz adenozin testi

3. Intravenöz ajmalin testi

44 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi

CİLT 7, SAYI 1, Şubat 2009

4. Intravenöz adrenalin testi

5. Elektrofizyolojik çalışma

Uzun QT sendromu, QT aralığında değişik

derecelerde uzama ile karakterize, potasyum

veya sodyum kanal genlerindeki mutasyonlar

sonucu ortaya çıkan, genetik kalıtım gösteren

ve ani kardiyak ölümle seyredebilen bir hasta-

lıktır. Hastalığın fenotipik özellikleri yaş ve cin-

siyet ilişkili değişiklik gösterdiğinden hastala-

rın düzenli olarak QT mesafesi ve risk faktörleri

açısından değerlendirilmesi gerekmektedir (6).

Tanıda EKG, Holter, efor testi, kuvvetli klinik

şüphenin olduğu durumlarda ve uzun QT send-

rom tiplerini ayırt etmekte epinefrin challenge

testi kullanılır (7). Hastamızın bazal EKG’sinde

QTc değeri 445 milisaniye olarak ölçüldü. İki

defa yapılan Holter değerlendirilmesinde QT

mesafesinde belirgin uzama saptanmadı ve efor

testi sırasında ve sonrasında kalp hızı 180 atım/

dk üzerine çıkmasına rağmen QT mesafesinde

belirgin değişiklik saptanmadı.

Uzun QT sendromunun genotipik özellik-

lerini taşıyan hastaların %50-60’ında, bazal

EKG’de ölçülen QTc mesafesi normal sınırlar-

da olabileceğinden, özellikle şiddetli klinik şüp-

he varlığında, QT uzamasının provokasyonu

amaçlı epinefrin challenge testi önerilmektedir.

QT süresinde, düşük dozda epinefrin infüzyon

sırasında işlemin başında ölçülen değere göre

30 msn ve üzerinde uzama olmasının uzun QT

sendromu tip 1 tanısı için pozitif öngördürücü

değeri %75, negatif öngördürücü değeri ise %96

olarak bildirilmiştir (8). Epinefrin challenge test

sırasında Uzun QT sendromu tip 2 hastaların-

da belirgin QT uzaması görülmezken, T dalga-

sında morfolojik değişiklikler, tip 3’te ise QT

mesafesinde kısalma olduğu bildirilmiştir. Epi-

nefrin challenge testi sırasında literatürde, bo-

lus enjeksiyon (Shimizu protokolü) ve yavaş, ar-

tışlarla giden infüzyon (Mayo protokol) olmak

üzere iki farklı protokol bildirilmiştir (7,8).

Hastamıza elektrofizyoloji laboratuarında

yapılan epinefrin challenge testinde, Mayo pro-

tokolü çerçevesinde, başlangıçta 10 dakika sü-

reyle 0,025 mg/kg/dk hızında, sonrasında beşer

dakikalık ara ile 0,05, 0,1 ve 0,2 mg/kg/dk hı-

zında epinefrin infüzyonu uygulandı. İşlem baş-

langıcında 390 milisaniye ölçülen QT mesafesi,

infüzyon başlandıktan kısa bir süre sonra 430

milisaniye ölçüldü. İşlem sırasında QTc mesa-

fesi 560 milisaniyeye kadar uzadı (Şekil 2). İn-

füzyon başlangıcında belirgin olarak gözlenen

QT uzaması anlamlı kabul edildi. Hastada uzun

QT sendromu tip 1 düşünüldü ve beta bloker te-

davi başlandı.

Bazal EKG’sinde düzeltilmiş QT mesafe-

si yaşa ve cinsiyete göre sınırda olan, Schwartz

kriterlerine göre uzun QT sendromu açısından

düşük riskli kabul edilen, ancak aile öyküsü ve

sınırda QT değeri nedeniyle tanı güçlüğü yaşa-

nan olgumuzdaki gibi hastalarda, tanıda epinef-

rin challenge testinin kullanılmasının riskli va-

kaları belirlemede önemli olduğu, belirlenen ol-

gulara önleyici tedavinin zamanında başlanma-

sının hayat kurtarıcı olabileceği düşünülebilir.

45Ailesel Ani Ölüm Öyküsü Olan Bir Hastaya Yaklaşım

CİLT 7, SAYI 1, Şubat 2009

KAYNAKLAR

1. Tan HL, Hofman N, van Langen IM, van der Wal AC, Wilde AA. Sudden unexplained death: heritability and diagnostic yield of cardiological and genetic examination in surviving relatives. Circulation 2005; 112: 207-213.

2. Behr E, Wood DA, Wright M, et al. Cardiological assess-ment of first-degree relatives in sudden arrhythmic death syndrome. Lancet 2003; 362: 1457-1459.

3. Hofman N, Tan HL, Clur SA, Alders M, van Langen IM, Wilde AA. Contribution of inherited heart dis-ease to sudden cardiac death in childhood. Pediatrics 2007;120:e967-973.

4. Antzelevitch C, Brugada P, Brugada J, Brugada R. Brugada syndrome: from cell to bedside. Curr Probl Cardiol 2005; 30: 9-54.

5. Maury P, Extrmania F, Sbragia P, Giustetto C, et al. Short QT syndrome. Update on a recent entity. Arch Cardiovasc Dis 2008; 101: 779-786

6. Goldenber I, Moss AJ. Long QT syndrome. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2291-2300.

7. Shimizu W, Noda T, Takaki H, et al. Epinephrine unmasks latent mutation carriers with LQT1 form of con-genital long-QT syndrome. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 633-42.

8. Vyas H, Ackerman MJ. Epinephrine QT stres testing in congenital long QT syndrome. J Electrocardiol 2006; 39: 107-113.

ŞEKİL 2

Epinefrin testi sırasında QTc süreleri