Ruolo dell'infermiere nel percorso assistenziale dello Scompenso Cardiaco

L'infermiere interviene principalmente nella

•  fase dell'Assistenza (Caring), anche attraverso il monitoraggio dei trattamenti

•  in tutte le fasi del follow up, in particolare individuazione precoce di segni/sintomi di riacutizzazione (sentinella)

Indicazioni di attività secondo LG RER 2011

(con specifiche da PDTA AUSL MO) stadio ACC/AHA e classe NYHA professionisti Ruolo

STADIO C Infermiere

•  educazione sanitaria (pz/familiari), in particolare verifica aderenza terapeutica farmacologica e non farmacologica;

•  Valutazione periodica dei parametri, es PA, FC, peso corporeo;

•  Monitoraggio del paziente tramite: contatto telefonico (da semestrale a settimanale o al bis., per valutazione della compliance alla tp, sintomatologia, peso, malattie intercorrenti;

•  Controllo ambulatoriale (da semestrale a mensile o al bisogno) o domiciliare periodico (da mensile a settimanale)

•  Punto di riferimento per il pz a fronte del peggioramento o del mancato rispetto dei parametri

Scompenso STADIO C

Il ruolo dell’infermiere si configura, in relazione alla classe funzionale NYHA ed alle condizioni

complessive del paziente come disease management o case management

In relazione a questi parametri, il setting può essere ambulatoriale o domiciliare e il monitoraggio può

avvenire anche telefonicamente

•  Educazione sanitaria del paziente e dei familiari, in particolare la verifica dell’aderenza e persistenza alla terapia farmacologica

•  Valutazione periodica (almeno ogni 3 mesi in alternanza alle visite del MMG) dei parametri (es. peso, PA…) e della presenza di sintomi sentinella per riacutizzazioni

•  Monitoraggio del paziente con contatto telefonico

Nel ruolo di disease-manager o case-manager, l’infermiere diventa un punto di riferimento organizzativo per il paziente e

i caregiver

Principali Attività rivolte ai pazienti con Scompenso Stadio C

Attività dell’Infermiere nello stadio C del pDTA

e le principali integrazioni con: MMG

! valutazione clinico anamnestica ! richiesta es. strumentali/lab di I livello ! richiesta consulenza specialistica ! identificazione eziologica ! richiesta ricovero ospedaliero quando indicato !  attivazione percorso di GI e trasmissione nominativi dei pz presso l'archivio informatizzato !  impostazione e/o adeguamento terapia ! follow-up clinico strumentale personalizzato !  diagnosi precoce riacutizzazione e individuazione fattori precipitanti

Specialista ! valutazione clinico anamnestica, strumentale (ecocardio) e laboratoristica per la conferma/esclusione della diagnosi di SC; ! identificazione di eziologia, fattori precipitanti/favorenti e stratificazione prognostica; impostazione e/o adeguamento tp farmacologica; ! follow up clinico e strumentale in collaborazione col MMG; !  programmazione procedure terapeutiche non farmacologiche (ICD, CRT-P, CRT-D); !  intervento in caso di peggioramento clinico senza pronta risposta alla tp o per comparsa di complicanze.

* Valutazione almeno trimestrale, in alternanza alle visite del MMG

STADIO C

NYHA I-II-III

•  La cadenza delle attività è correlata allo stadio di gravità dello Scompenso. •  Nella declinazione del PDTA modenese la frequenza degli interventi e l’integrazione di

attività tra infermiere e MMG non sono sempre chiaramente definiti.

Gli strumenti propri della attività infermieristica sullo Scompenso

INELUDIBILI

"  Cartella integrata (Cartacea e/o Informatizzata) "  Scala Morisky "  Strumenti rilevazione parametri vitali ed antropometrici "  Incontri di gruppo ed individuali per educazione terapeutica "  Percorsi facilitati specialistica ambulatoriale "  Schema follow-up "  Database gestionale

Gli strumenti propri della attività infermieristica sullo Scompenso

ACCESSORI

"  Scale valutazione attività fisica, alimentazione, alcol, fumo…. "  Questionario Qualità della Vita "  Materiale Informativo (Brochure, volantini…)

Raccomandazioni per l’educazione e Counselling: il percorso continua nel caring infermieristico

Ilcounsellingdeveessereadeguatoalpaziente,allostadiodellamala5a,prospe5vedicuraedeventualicomorbilità

L’obie5voèpromuovereilselfcare(pze/ocaregivers)conoscenze–competenze-moAvazione

Cara$eris(chedellapatologia Spiegareoriginedeisintomi

Comeiden(ficareprecocementeisegnidiinstabilizzazioneecosafare

IdenAficarespecificisegniesintomi:aumentodellastanchezza,peggioramentodelladispnea,comparsadiedemi.PesoquoAdianoecomeprocedereincasodiincrementosignificaAvo:modalitàdicontaIoconilcaremanager,modifichealladieta,assunzionediliquidi,diureAco

Indicazioneall’usodiognifarmaco Spiegareilrazionalediognifarmaco,effe5collateralielepossibiliconseguenzedellamancataassunzione.Reiterareloschemadellaterapia

Modificareifa$oridirischiodiprogressione

Cessazionedelfumo,controlloglicemicoePA,a5vitàmotoria,peso,assunzionedialcool

Importanzadell’aderenza Individuareecercaredirisolvereeventualiostacoliall’osservanzadelleprescrizionideifarmaciesAlidivita

Terapia nella lettera di dimissione

Esempio di possibile scheda di terapia Ore 8 Ore 12 Ore 18 Ore 20 Ora 21

Kanrenol 100mg 1 cp

Dilatrend 6,25mg ½ cp ½ cp

Cardioasa 100mg 1 cp dopo pranzo

Lansox 30mg 1 cp

Lasix 25mg 1 cp 2 cp 2 cp

Minitran 10mg Togliere Mettere

Deltacortene 5mg 1cp x 5 giorni poi stop

Pradif 0,4mg 1 cp

Zyloric 300mg 1 cp

Pravastatina 40mg 1 cp

En gocce 5 gocce al bisogno

Spiriva 1 puff

Seretide 1 puff 1 puff

Esempio di possibile scheda di terapia

Ore 8 Ore 12 Ore 18 Ore 20 Ore 22

Dilatrend 6,25mg

1 cp 1 cp

Lanoxin 1,25mg

1 cp

Lasix 1 cp 1 cp 1cp

Luvion 100mg

1 cp

ASA 1 cp dopo pranzo

Pradif 0,4 mg

1 cp

Tavor 1 mg 1 cp