LAPORAN KASUS IGD

DOKTER INTERNSIP\AHMAD AFIANTO PEMBIMBINGDr. ANA SUSANTI

LAPORAN KASUS

STATUS PENDERITAI. ANAMNESISA. Identitas Nama :Ny. TUmur :53 tahunJenis Kelamin:PerempuanAgama:IslamPekerjaan:Ibu Rumah TanggaAlamat : Semarang, Rt 5/2 BanjarnegaraTanggal Pemeriksaan : 31/10/2013Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa langsung dengan pasien pada tanggal 31/10/2013 di ruang IGD

B. Keluhan Utama : Sesak NafasC. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Anna Lasmanah Kolopaking, Banjarnegara dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dialami + 1 hari ini. Sesak nafas dirasakan terus menerus, tidak berkurang saat istirahat atau menggunakan bantal tinggi. Sesak pada saat beraktivitas ataupun setelah beraktivitas disangkal, Pasien jg mengeluh Batuk berdarah dirasakan sudah 4 hari. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak, berjumlah 25. Darah yang keluar ini didahului dengan batuk. Sejak kemarin malam pasien mengaku batuk darah dialami hanya sekali saja. Pasien menyangkal adanya perdarahan dari gusi maupun dari hidung. Saat ini hanya batuk disertai dahak dengan bercak darah sedikit. Pasien juga merasakan badannya demam sudah 2 bulan yang dirasakan hilang timbul. Berat badan pasien turun dalam 2 bulan sebanyak 6 kg. Pasien merasa nafsu makannya menurun semenjak sakit tersebut. Keringat dingin pada malam hari juga dirasakan pasien, mual (+), muntah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Selama + 2 hari ini pasien tidak makan dan tidak minum karena harus menahan sakitnya. Pasien menceritakan bahwa ada salah seorang temannya juga batuk lama tetapi tidak pernah memeriksakan diri ke dokter apakah mengalami penyakit yang sama atau tidak.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal- Riwayat sakit gula: Disangkal Riwayat sakit jantung : Disangkal Riwayat sakit ashma : Disangkal Riwayat alergi : Disangkal Riwayat operasi: Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga-Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa-Riwayat tekanan darah tinggi: Disangkal - Riwayat sakit gula: Disangkal- Riwayat asma: Disangkal- Riwayat sakit jantung: Disangkal

F. Riwayat Kebiasaan- Riwayat Merokok: DisangkalG. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien berobat dengan biaya dari Pribadi. Pasien tinggal di sebuah rumah. Rumah pasien terdapat ruangan yang berjendela, jendela tidak pernah dibuka,, dan pasien menceritakan bahwa kondisi kamarnya lembab.

II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 31 Oktober 2013 :1. Keadaan UmumTampak Lemah dan sesak kesadaran compos mentis, kesan gizi kurang2. Tanda VitalTensi : 90/60 mmHgNadi : 120 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan kurang Respirasi : 30 x/menitSuhu : 37,8 C (peraxiller)3. Status GiziBB: 43 kgTB: 159 cmBMI= 17 kg/m2Kesan: Underweight4. KepalaBentuk mesocephale,5. WajahSimetris, moon face (-)6. MataKonjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) normal, arcus senilis (+/+), katarak (-/-), cowong (+/+) minimal7. TelingaSekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)8. HidungNapas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-),9. MulutSianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), (-) gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), trachea (-),10. ThoraksNormochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-), spider nevi (-),sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistra.Perkusi : batas jantung Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)Pulmo:DepanInspeksi:Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)Dinamis : simetris, retraksi (-), pergerakan paru simetrisPalpasi:Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggalDinamis: Pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggalFremitus: fremitus raba kanan atas mengerasPerkusi:Kanan: sonorKiri: sonorAuskultasi:Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan Wheezing (-), bagian apex, ronki basah kasar (+), ronki basah halus (-)Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki basah halus(-)Belakang:Inspeksi:Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)Dinamis : simetris, retraksi (-), pergerakan paru simetrisPalpasi:Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggalDinamis: Pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggalFremitus: fremitus raba kanan atas mengerasPerkusi:Kanan: kanan atas hipersonorKiri: sonorAuskultasi:Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan Wheezing (-), bagian apex ronki basah kasar (+), ronki basah halus (-)Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki basah halus (-)RBK (+)

11. AbdomenInspeksi: dinding perut sejajar dinding dada, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)Auskultasi: peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normalPerkusi: pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran abdomenPalpasi: supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri menjalar ke punggung (-), turgor buruk12. GenitourinariaTidak diperiksa13. Kelenjar getah bening inguinal Tidak membesar14. EkstremitasAkral dingin ektremitas atas (+/+) ektremitas bawah (+/+)Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)Capilary refile (