roudot thoraval grossesse
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DU Hépatites Virales 2010
VHC,VHB : femme enceinte et transmission mère-enfant
Françoise ROUDOT-THORAVALSanté Publique, Hôpital Henri Mondor
Créteil.
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DU Hépatites Virales 2010
VHC : femme enceinte et enfant• Femme enceinte
– prévalence de l’infection– Faut-il faire un dépistage systématique ?– relation VHC et grossesse
• Enfant– transmission mère-enfant
• incidence• facteurs de transmission• moment de la transmission
– problème de l’allaitement
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DU Hépatites Virales 2010
Prévalence de l’infection à VHC chez la femme enceinte
• Similaire à celle de la population générale– dépendant du pays d’origine– de l’existence de facteurs de risque (UDIV)
• Prévalence chez les femmes en 2003-2004 :– 1,02 % tous âges confondus– augmente avec l’âge
• Prévalence d’une virémie positive : recherche d’ARN par PCR = 65 %
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DU Hépatites Virales 2010
Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?
• Recommandations actuelles : ANAES 2001= Dépistage ciblé chez les femmes ayant des facteurs
de risque • Rationnel du dépistage ciblé chez la femme enceinte :
– Prévalence similaire à celle de la population générale– Pas de bénéfice d’un dépistage pendant la grossesse :
• Pas de bilan lésionnel • Pas de traitement antiviral possible• Pas de mesure préventive efficace de la transmission mère-enfant• Pas d’incidence sur la possibilité d’allaiter
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DU Hépatites Virales 2010
Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?
Quelques arguments pour un dépistage plus systématique• La qualité du dépistage ciblée est inégale• La grossesse représente une période privilégiée :
– médicalisation chez une femme jeune – Peut faciliter la prise en charge de problèmes autres : IVDU,
infection VHC• Le dépistage des enfants nés de mère VHC + est
recommandé (taux > 2 %) �prise en charge précoce adaptée• Certaines maternités le pratiquent déjà
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DU Hépatites Virales 2010
Faut-il dépister le VHC chez la femme enceinte ?
• Avant la pratique de certaines procédures invasives potentiellement à risque de transmission au fœtus ou au nouveau-né :– Amniocentèse, biopsie des villosités chorioniques :
• liquide amniotique parfois + ( 1/16 : Delamare 1999; 2/34 : Nie 2002)• Meilleure discussion du rapport bénéfice/risque• Risque théorique : aucune preuve de transmission• Recommandations d’un groupe européen* : éviter au maximum de
traverser le placenta; pas de dépistage systématique avant amniocentèse
– Monitorage instrumental de l’accouchement : éviter +
* European pediatric HCV network, J Hepatol 2005
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Relation VHC - grossesse
• Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse
• Influence de la grossesse sur
l’infection à VHC
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DU Hépatites Virales 2010
Influence du VHC sur le déroulementde la grossesse
Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés en présence d’hépatite C :• pas de relation entre issue de la grossesse et présence
d’anticorps anti-VHC. Ainsi FCS/GEU : 6,7% des femmes VHC+ vs 8,8% des femmes VHC-
• accouchement normal
• pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale quelque soit le statut VHC du bébé– Âge gestationnel et poids de naissance comparables
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Influence du VHC sur le déroulementde la grossesse
• Femmes enceintes, état de Washington, 2003-2005 :– 506 VHC + (dont 124 UDIV+), 2022 VHC- et 1439 UDIV+ VHC-– Augmentation de la morbidité maternelle chez les femmes VHC+
• Diabète en cas de prise excessive de poids (10%) : OR = 2,51 (1,04-6,03)• Tendance à rupture prématurée des membranes (8%): OR =1,66 (0,93-2,96)
– Augmentation de la morbidité des nouveaux-nés de mère VHC +• Poids de naissance < 2.500g ( 13%): OR = 2,17 (1,24-3,80)• Hypotrophie (poids<âge) (16%): OR = 1,46 (1,0-2,13)• Admission en USI néonatale (19%)2,91 : OR = (1,86-4,55) • Besoin de ventilation assistée (14%) : OR = 2,37 (1,46-3,85)• Tendance NS pour prématurité < 37 s et APGAR < 7 à 5 min
– Mêmes résultats dans le sous-groupe des VHC+ non UDIV– Pas de différences entre UDIV VHC + ou – sauf pour USI et ventilationMécanismes d’action ? VHC marqueur de risque ? VIH ?
SA Pergam et al, AJOG 2008
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Influence du traitement du VHC sur le déroulement de la grossesse
• Aucune étude épidémiologique de l’éventuel effet tératogène • Plusieurs articles sur « risque en rapport avec l’utilisation
paternelle de ribavirine avant ou au moment de la conception »– 4 cases reports = 18 cas de grossesse
• 12 enfants bien portants (1 paire de jumeaux)• 5 fausses-couches• 2 avortements thérapeutiques• Aucun cas de malformation congénitale
• Risque en rapport avec la prise de ribavirine par la mère avant ou après la conception : ??? – 1 cas de ribavirine IV 1er trimestre (SRAS) : BB bien portant– 1 cas de grossessse 3 mois après fin de ttt : BB bien portant– ~ 100 grossesses déclarées sous ribavirine : devenir ?????
• Dans le doute : rappeler la nécessité d’une contraception : « contrat traitement – contraception »
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Influence de la grossesse sur l’infectionà VHC
• Sur le taux des transaminases ALAT– diminution au cours de la grossesse� taux normal au 3ème trimestre chez 80 à 90 %des femmes– réascension dans les 3 à 6 mois après l’accouchement
• Sur la virémie– augmentation de l’ARN du VHC au 3ème trimestre– phénomène de tolérance immunitaire
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Evolution des ALAT et de la virémie Cau cours de la grossesse
0
100
200
300
0
1
2
3
4
5ALAT (UI/ml) ARN du VHC (logUI/ml)
Avant la grossesse
Premiertrimestre
Secondtrimestre
Troisièmetrimestre
< 3 mois aprèsla grossesse
GROSSESSE
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DU Hépatites Virales 2010
Influence de la grossesse sur l’infectionà VHC
• Sur les lésions histologiques– Etude cas-témoins, avant-après grossesse
cas témoins(n=12) (n=12)
Knodell 1ère biopsie 4,8 ± 1,3 5,3 ± 2,04,3 ± 3,2 ans
Knodell 2ème biopsie 8,4 ± 3,6 5,3 ± 3,3 p=0,016
en moyenne 1,6 ans après accouchement
- Etude rétrospective sur femmes VHC + : association entre ATCD de grossesses et vitesse de progression de la fibrose plus faible
H. Fontaine et al, Lancet 2000; V. Di Martino et al, Hepatology 2004
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74
19 21 21
158
140
111
0
20
40
60
80
100
120
140
160ALAT UI/l
Réponse virologique prolongée après une grossesse
Grossesse
12/98
04/99
12/99
09/00
01/01
06/01
09/0110/01
02/02
PBH : A1F0Knodell : 3
PBH : A2F1Knodell : 11
ARN-VHC + + + + + - - - -
Génotype 4
Virémie : 6,12 logUI/ml
ALAT N
C. Barrault et al
4,26 logUI/ml PCR(50UI) - - -
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Transmission mère-enfant du VHC
• Fréquence– Estimée à partir de 77 cohortes et 5798 paires M-E :
(LTF Yeung et al, Hepatology 2001)
Global femmes ARN +taux brut(DS) 5,6 % (0,3 %) 8,1 % (0,5 %)taux pondéré(DS) 1,7 % (0,2 %) 4,3 % (0,3 %)
– Estimée à partir d’une étude prospective européenne (EPHN) de 1479 paires M-E : (L Pembrey et al, J Hepatol 2005)
• 6,2 % [ IC 95 % : 5,0 – 7,5 %) enfants PCR + au moins une fois• 4,5 % [3,5 – 5,7 %] en excluant les enfants qui acquièrent une PCR -
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DU Hépatites Virales 2010
Transmission mère-enfant du VHC
• Moment de la transmission :– Classiquement périnatal : PCR + > 1 mois
• Après rupture des membranes ou passage dans la filière– In utero :
• Cas rapportés de variants différents chez l’enfant à la naissance• Étude européenne de 54 enfants infectés nés de mère VHC + :
(J Mok et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005)31 % [19 – 46 %] avaient une PCR + dès le 3ème jourpas de facteur de risque évident
• Expliquerait l’inefficacité de la césarienne
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DU Hépatites Virales 2010
Facteurs de transmission virologiques
La charge virale chez la mère :– Relation entre importance de la CV et risque de
transmission
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Mères avec enfants non infectés
Mères avec enfants infectésd'après Otho et al, N Engl J Med 1994
Rôle de la charge viraledans la transmission verticale du VHC
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DU Hépatites Virales 2010E.E. Mast et al, JID 2005
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DU Hépatites Virales 2010
Facteurs de transmission virologiquesLa charge virale chez la mère :
– Relation entre importance de la CV et risque de transmission• À partir de CV > 6 Meq /ml (Otho et al, NEJM 1994)• CV moyenne à 6,9 vs 6,3 log copies/ml (EE Masr et al, JID 2005)
– Pas de seuil standardisé (UI) établi pour définir haut risque vs bas risque
• Techniques différentes dans les études multicentriques• Dates de détermination hétérogènes
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DU Hépatites Virales 2010
Facteurs de transmission virologiquesLa charge virale chez la mère :
– Relation entre importance de la CV et risque de transmission• À partir de CV > 6 Meq /ml (Otho et al, NEJM 1994)• CV moyenne à 6,9 vs 6,3 log copies/ml (EE Masr et al, JID 2005)
– Pas de seuil standardisé (UI) établi pour définir haut risque vs bas risque
• Techniques différentes dans les études multicentriques• Dates de détermination hétérogènes
• Le génotype :– Même fréquence chez enfants infectés que dans la population– moindre hétérogénéité virale
![Page 22: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/22.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
Caractéristiques maternelles• Mères utilisatrices de drogue IV
– taux pondéré = 8,6 % vs 3,4 % chez non UDIV (Yeung et al)(VIH ? Charge virale ? Génotype ? )
– Non retrouvé dans l ’étude européenne
• Co-infection de la mère par le VIH Taux de transmission
Femmes enceintes Yeung et al EPHN* ALHICE
femmes VIH + 19,4 % 8,7 % 10,9 %femmes VIH - 3,5 % 5,5 % 3,8 %
* 83 % des femmes VIH + étaient traitées (dont 44 % par HAART)Yeung et al, Hepatology 2001; EPHN, JID 2005; Mariné-Barjoan, AIDS 2007
• Facteurs génétiques : missmatch HLA – DRB1 protecteur (Bevilacqua E et al, EPHN, Virology 2009)
![Page 23: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/23.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
Circonstances de l’accouchement• Durée d’ouverture des membranes
– Plus longue en cas de transmission (accouchement voie basse ou césarienne en urgence) : • 4,5 h vs 2,6 h dans l’étude européenne• > 6h associé à OR = 9,3
• Monitorage foetal interne : OR = 6,7E.E. Mast et al, JID 2005
![Page 24: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/24.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
Circonstances de l’accouchement• Durée d’ouverture des membranes• Monitorage foetal interne• Mode d’accouchement
Transmission VHC (IC 95 %)UK EPNH ALHICE
Vaginal 7,7 (4,5-11,9)Césarienne 5,4 (3,9-6,9) 4,2 (1,7-8,4)en urgence 5,9 (1,0-17,2)Césarienne programmée 0 ( 0 – 7,4) 7,3 (5,0-9,6) 10,6 (3,6-23,1)
Gibb et al, Lancet 2000; EPHN JID 2005, Mariné-Barjoan, AIDS 2007
![Page 25: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/25.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
Rôle de l’allaitement• ARN du VHC inconstamment mis en évidence dans le
colostrum et le lait (15 – 50 %)• quantité plus faible dans le lait que le sérum 2 à 4 log
•Taux de transmission selon le type d’allaitementau sein au biberon
Yeung (2001) 6,0 % 6,3 %EPHN (2005) 4,9 % 5,7 %
• EE Mast et al (JID 2005) : 0/19 femmes colostrum ou lait ARN+ ont transmis au BB malgré allaitement au sein
![Page 26: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/26.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
En conclusion1. Avant la grossesse : proposer un traitement
anti-viral si nécessaire, sinon après (?)2. Pendant la grossesse :
- pas de surveillance particulière- PCR (quantitative) pour évaluer le risque- pas de mesure connue pour prévenir le risque
3. Après la grossesse :- autoriser l’allaitement si la mère le désire- chez le bébé : PCR après 6 mois, sérologie à 2 ans
pour rechercher une transmission
![Page 27: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/27.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
Evolution chez l’enfant• Possibilité d’infection résolutive précoce ou
retardée– Étude Egyptienne (Shebl FM et al, J Med Virol 2009)
293 femmes enceintes anti-VHC +(203 ARN +)
2 mois
1-2 ans
2-3 ans
329 BB
33 anti-VHC + et ARN + (10 %)
15 anti-VHC+ et ARN + (4.6 %)
8 infections persistantes (2.4 %)
18 clearancesARN et Ac
7 clearancesARN
ARN 155 fois + élevé chez mères de BB avec infection persistanteque BB ayant une infection résolutive
![Page 28: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/28.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
Mère anti-VHC +
Contrôler VIHARN du VHC ?
ARN VHC indétectable ARN VHC positifPas de risque
détection précoce étude différée +++(inquiétude familiale)
ARN VHC à 3 mois
ARN VHC négatif ARN VHC positif pas de contaminationvérifier sérologie VHC confirmer positivité vers 2 ansvers 2 ans 3-6 mois plus tard
Si ARN + : surveiller anti-VHCARN VHC et ALAT +/- ARN VHCEvaluer à 3 ans et ALATSociété Française de Pédiatrie
![Page 29: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/29.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
VHB : femme enceinte et enfant
• Femme enceinte– prévalence de l’infection– dépistage de l ’infection– relation VHB et grossesse
• Enfant– transmission mère-enfant avant 1992– prévention :
• Pendant la grossesse ?• séro-vaccination anti –HBs à la naissance
![Page 30: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/30.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
Prévalence de l’infection à VHB chez la femme enceinte
• Portage chronique de l ’Ag HBs :– Femmes : 0,16 % : enquête de prévalence 2003– Femmes enceintes (Limoges /15 ans) : 0,65 %
nées en France : 0,26 %, nées à l’étranger : 2,72 %• Hépatite aiguë B pendant la grossesse:
incidence estimée : 0,5/ 105 en 1997.
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DU Hépatites Virales 2010
VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge
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8980
59
3727
19
70102030405060708090
0 à 12 13 à 15 16 à 20 21 à 24 25 à 34 35 à 44 45 à 54 > 55 Age en 1998
SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998
![Page 32: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/32.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
VHB : couverture vaccinale par tranche d’âge
41
8980
59
3727
19
70102030405060708090
0 à 12 13 à 15 16 à 20
SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998
25 à 27 28 à 32 33 à 36 37 à 46 Age en 2010
![Page 33: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/33.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
Dépistage de l’Ag HBs chez la femme enceinte
• Obligatoire depuis mars 1992 • au sixième mois de grossesse⇒ permet le diagnostic du portage chronique
de l’Ag HBs (sans précision sur la réplication) et de l’hépatite aiguë au 3ème trimestre
• Respect de l’obligation ?– France (Limousin) 1999 : 74% de dépistage du VHB– France (Picardie) 2006 : absence de traçabilité du dépistage : 10%,
pas de rattrapage à l’accouchement ni sérovaccination des BB
![Page 34: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/34.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
Compliance aux programmes de dépistage del’Ag HBs au cours de la grossesse, hors France
Italie Grèce8 régions, ES publics et privés tout le pays, pendant 15 j ≈ 12.000 femmes enceintes ≈ 3.800 femmes enceintes
Recherche de l’Ag HBs91.8 % 91.3 %
Facteurs de non recherche Femme immigrante femmes immigrantesFamille > 4 membres - albanaises, gitanes ++Suivi en hôpital privé suivi en hôpital public
Sérovaccination des enfants95 % à la naissance (maternité) 100 %
T. Stroffolini et al, Vaccine 2003, V. Papaenvangelou, BMC Infect Dis, 2006
![Page 35: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/35.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
Relation VHB - grossesse
• Influence du VHB sur le déroulement de la grossesse
• Influence de la grossesse sur
l’infection à VHB
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DU Hépatites Virales 2010
Influence du VHB sur le déroulementde la grossesse
� Classiquement : Absence de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés de mères Ag HBs +:• accouchement normal• pas de relation entre issue de la grossesse et
présence de l ’Ag HBs : • pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale
(en dehors de l ’hépatite aiguë)�Etude négative récente
![Page 37: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/37.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
Etude chinoise : impact du portage chronique de l’Ag HBs sur le devenir de la grossesse
• Hôpital tertiaire recevant les parturientes à haut risque• 253 femmes Ag HBs +/253 temoins appariées • Plusieurs complications prénatales• En analyse multivariée :
– Diabète gestationnel OR = 2,04 (p= 0,008)– Hémorragie en ante partum OR = 2,18 (p = 0,023)– Menace de travail prématuré OR 2,01 (p = 0,046)
• Pas de complications néonatales autres qu’un âge gestationnel inférieur (38,3 vs 38,7 semaines p = 0,04 …..)
KY Tse et al : J Hepatol 2005
![Page 38: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/38.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
Influence de la grossesse sur l’infectionà VHB
• Absence d ’aggravation des lésions hépatiques • Évolution de la virémie pendant la grossesse variable
(A. Soderstrom et al, Scand J Infect Dis 2003) :– soit stable – soit augmente d’1 log en fin de grossesse ou juste après
accouchement• cas rapportés de diminution, voire d’arrêt de la
réplication virale dans les mois suivant l ’accouchement (Lin et al, J med Virol 1989)
• Possibilité d’exacerbation après accouchement– ↑ ALAT avec médiane à 4 N dans les 6 mois après accouchement– chez 45 % des femmes étudiées et 62 % des femmes traités par
Lamivudine en fin de grossesse (ter Borg et al, J Viral Hepatitis 2008)
![Page 39: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/39.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
Transmission mère-enfant du VHB
• Bien étudiée dans les années 80 dans les pays asiatiques à partir de mères Ag HBs + :Marqueur sérique Risque de transmissionchez la mère néonataleAg HBe + 90-95 %HBV-DNA + # 100 %anti HBe + 20 %
![Page 40: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/40.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
Prévention de la transmission : Séro-vaccination anti-HBs
Naissance 1 mois 6 mois*
<24h
•HBIG :100 UI IM• VACCIN IM1 dose enfant
VACCIN IM2ème dose
VACCIN IM3ème dose
*en respectant un minimum de 60 jentre 2è et 3è dose
Schéma vaccinal recommandé en France
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DU Hépatites Virales 2010
Prévention de la transmission : Séro-vaccination anti-HBs
Naissance 1 mois (2 mois) 6 mois*
<24h
•HBIG :100 UI IM• VACCIN IM1 dose enfant
VACCIN IM2ème dose
VACCIN IM3ème dose
*en respectant un minimum de 60 jentre 2è et 3è dose
(VACCIN IM)Dose supplémentairePour <2kg, <32sem
Schéma vaccinal recommandé en France
Contrôle 1 à 4 mois après rappel (examen du 9ème mois)Respect de cette recommandation ?
![Page 42: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/42.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
Transmission mère-enfant du VHBmalgré séro-vaccination
• Une séro-vaccination bien conduite⇒⇒⇒⇒ protection efficace chez # 95 % des nouveaux-nés
• Causes d’échec d’une sérovaccination bien conduite ? : – Transmission in utero– Transmission périnatale– Virus mutants
![Page 43: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/43.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
Transmission in utero du VHB• Fréquence :
– estimée par le % de nouveaux-nés étant Ag HBs + à la naissance, sur sang veineux périphérique
– 2 à 5% en Asie, mères le plus souvent Ag HBe+• Mécanisme :
– passage transplacentaire du virus ?– Favorisé par contractions/menaces d’accouchement prématuré
• Essais de prévention (Yuan J, J Viral hepatitis, 2006)
– HBIg 400 UI/4 sem > 28ème semaine• Pas de modification de l’ADN chez la mère• Marqueurs HBV chez NN :
– Absence d’Ac anti-HBS dans le groupe traité– Ac anti-HBc + 1,7% vs 1,5 % (NS)
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DU Hépatites Virales 2010
Relation entre transmission périnatale et niveau d’ADN du VHB chez la mère
0
10
20
30
40
50
60
70
<5 log 5-6 log 6-7 log 7-8 log 8-9 log 9-10 log > 10 log
Totalgroupe HBIggroupe contrôle
Copies/ml
Taux de transmission périnatale
J. Yuan et al, J Viral Hepatitis 2006
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Transmission mère-enfant du VHBmalgré séro-vaccination
Fréquence en Occident• Pas de données en France
– Dans la première année de DO des hépatites aigues B : – 2 BB nés de mère Ag HBs +, – n’ayant pas reçu la sérovaccination– dont une hépatite fulminante mortelle
• En Italie (A Mele et al, J Infect Dis 2001) : – 522 BB nés de mère Ag HBs +– Ayant reçu une séro-vaccination à la naissance– À 5-14 ans après immunisation :
• 17 (3,3 %) anti-HBc +• dont 3 (0,6 %) Ag HBs +• 400 (79,2 %) anti-HBs > 10 mUI/ml
![Page 46: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/46.jpg)
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Transmission périnatale du VHB malgré une sérovaccination bien conduite
• Facteurs explicatifs : – importance de la charge virale +++– accouchement difficile avec ↑ durée de rupture des membranes
0
10
20
30
40
50
60
<5 log 5-6 log 6-7 log 7-8 log 8-9 log 9-10 log > 10 log Copies/mlADN du VHB chez la mère
Taux de transmission au NN (Ag HBs + à M12)
![Page 47: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/47.jpg)
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Transmission périnatale du VHBmalgré une séro-vaccination bien conduite
• Prévention :– Traitement anti-viral chez la mère pour ↓ la charge virale
avant l’accouchement• traitement par lamivudine : inconstamment efficace
– M van Zonneveld et al (J viral Hepatitis, 2003) : 150 mg/j le dernier mois chez 8 femmes à forte CV : transmission 1/8 vs 7/25 chez femmes non traitées (p=0.35)
– SN Kazim et al (Lancet 2002) : 1 cas de transmission malgré CV indétectable sous Lamivudine 150 mg/j débutée avant grossesse
– GG Su et al (World J Gastroenterol 2004) : 38 femmes traités pendant toute la grossesse : 0 cas d’enfant contaminé à la naissance
– WM Xu et al (J Viral Hepatitis 2008) : LAM 1 mois ⇒10/56 (18%) vs Placebo 23/59 (39%, p=0.014)
– Risque d’exacerbation à l’arrêt après l’accouchement
![Page 48: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/48.jpg)
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Transmission périnatale du VHBmalgré une séro-vaccination bien conduite
• Traitement par Tenofovir– Niveau de risque B chez la femme enceinte pour la FDA– Large utilisation chez les femmes VIH +
• Bonne tolérance• Pharmacovigilance : pas d’excès de malformations chez le NN• (www.APRegistry.com)
– Pas de données d’ efficacité pour prévention de transmission– Pas de données sur le risque d’exacerbation de l’hépatite B
• L’allaitement ne représente pas un risque supplémentaire chez les NN séro-vaccinés
![Page 49: Roudot Thoraval Grossesse](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051313/54985761b47959424d8b544c/html5/thumbnails/49.jpg)
DU Hépatites Virales 2010
Rôle des mutants VHB dans la transmission périnatale du NN bien vacciné
• Efficacité de la vaccination chez des mutants pre-C, antiHBe – ?
• Problème des infections occultes Ag HBs -, en rapport avec des mutants de l’Ag de surface
– Pas d’échecs de vaccination évidents chez les enfants de mères réplicatives Ag HBs +, Ag HBe -
– Prévalence des infections dites « occultes » (mutants du déterminant a de l’Ag de surface) mérite d’être estimée mais ne semble pas responsable d’échecs de la vaccination
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DU Hépatites Virales 2010
En conclusion• La sérovaccination des nouveaux-nés a permis d ’éviter
la transmission mère-enfant du VHB chez la majoritédes nouveaux-nés à risque
• Des problèmes persistent :– Qualité du dépistage pour vaccination de tous les enfants nés
de mère Ag HBs +– Vaccination complète avec strict respect du schéma vaccinal
pour une immunisation optimale– Prévention efficace de la transmission in utero ou perinatale,
« résiduelle », notamment chez les femmes avec CV > 8 log UI