1. ROTACION DE OPIOIDESUnidad de Hospitalizacin a DomicilioHospital de SaguntoOctubre 2014

2. Opioides mayores 3. Opioides mayoresTERCER ESCALON DE LA ESCALERA ANALGESICA DELA OMS.Clasificacin segn su efecto: Agonistas puros: morfina, fentanilo, oxicodona,hidromorfona, metadona y tapentadol. Agonista parcial: efecto techo, buprenorfina. Agonista / antagonista: buprenorfina. Antagonista :naloxona.Los opioides agonistas puros no parecen tenerefecto techo, el limite de dosis viene dado por laaparicin de efectos secundarios o toxicidad. 4. Definicion de rotacion deopioides. EAPCRotacin de opioide: maniobra que consisteen el cambio de un opioide potente por otrocon el objetivo de mejorar la analgesia odisminuir los efectos secundarios. 5. Otros conceptosRotacion de la via de administracin:(descrito con la morfina al pasar de via oral aparenteral, al reducir el fenmeno de primerpaso heptico)Cambio de opioide : en situacin de dolorcontrolado cambio de opioide o de via deadministracin para optimizar laadministracin del frmaco o por la comodidaddel enfermo.Rotacin parcial de opioide o semiswitch. 6. Bases de la rotacion deopioides1. Bases empricas/ observacionales.2. Hiptesis farmacolgicas-Aspectos farmacodinmicos.-Aspectos farmacocinticos.3. Experiencias clnicas (estudiosobservacionales) 7. Bases de la ROPBASES EMPIRICAS / OBSERVACION Variabilidad individual en la respuesta a losopioides. Respuesta analgsica determinada por el tipo dedolor . Variabilidad en la tolerancia de los diferentesopioides. Asimetra en la tolerancia analgsica y txica. Tolerancia cruzada impredecible: toleranciacruzada incompleta, con dosis equianalgesicas seobtiene mas efecto al cambiar el frmaco. 8. Bases de la ROPBASES FARMACOLOGICAS / FARMACODINAMICAS Fraccin de ocupacin de receptores:morfina > metadona, fentanilo Actividad intrnseca sobre receptoresopioides : polimorfismo gentico , sinergiaentre distintos opioides. Actuacin sobre otros receptores no opioide( NMDA, NA,) Fenmeno de tolerancia. Fenmeno de plasticidad neuronal. 9. Bases de la ROPBASES FARMACOLOGICAS / FARMACODINAMICAS Biodisponibilidad. Interacciones farmacolgicas ( citocromop450). Metabolitos activos. 10. Bases de la ROPOTROS FACTORES: estudios observacionales. GLUCOCORTICOIDES Y METAMIZOLdisminuyen necesidad de ROP Ancianos, Leucocitosis, Trombocitosis,antiemticos, IBP, tumores gastrointestinalesbajos y QT reciente, aumentan necesidad deROP. SITUACION DE ULTIMOS DIAS, disminuye laeficacia de la ROP. 11. Indicaciones de la ROP1. Toxicidad secundaria a opioides:NEUROTOXICIDAD INDUCIDA POR OPIOIDES(NIO):.Somnolencia.Mioclonias.Alucinaciones.Delirium.Convulsiones.HiperalgesiaTto: ROP, Hidratacin y neurolpticos. 12. Indicaciones de la ROP1.TOXICIDAD ASOCIADA A OPIOIDES:NIO: Factorespredisponentes-Uso de dosis altas y rpida escalada de dosis.-Tratamiento prolongado.-Insuficiencia renal.-Infecciones.-Otras medicaciones psicoactivas asociadas.-Edad avanzada.-Otras causas de delirium: fallo heptico, metastasiscerebrales, estreimiento.-Tratamientos concomitantes como radioterapia,quimioterapia o adyuvantes. 13. Indicaciones de la ROP1. Toxicidad asociada a opioides.-NAUSEAS Y VOMITOS-ESTREIMIENTO (fentanilo y metadona)-PRURITO3. Mal control del dolor-criterios de fallo opioide: somnolencia, NIO, toxicidadGI (nauseas, vomitos, ileo paralitico), toxidaddermatolgica, insuficiencia respiratoria, edemapulmonar5. Alergia a opioides, rara, reaccion local.6. Motivos econmicos.7. Intolerancia a la via de administracin.8. Deseos del paciente. 14. Contraindicaciones de ROP Falta de experiencia (sobre todo conmetadona) No se puede realizar seguimiento delpaciente. En situacin de ultimos dias, poca respuestaa la ROP. A nivel ambulatorio: no existencia decuidador, condiciones fisicas, fines desemana. 15. Protocolo para ROP1. Valorar el motivo por el cual se realiza laROP2. Evaluacin del paciente y situacin clinica.3. Informar al paciente y a la familia.4. Calculo de la dosis total de opioide inicial(basal + rescates)5. Elegir el nuevo opioide en funcion de laevaluacin clinica.6. Calculo de la dosis equivalente de morfinaoral diaria. 16. Protocolo para ROP7. Calcular la dosis del nuevo opioide (ratios deconversion).8. Reducir entre 25-50% si existe toxicidad o enpaciente frgil.cambio de via de admon: no reducir si malcontrol del dolor.9. Redondear a la baja.10. Pautar analgesia de rescate: 10% de la dosistotal diaria. ( 1/6) 17. Protocolo para la ROP11. Monitorizacion estrecha del paciente.12. Escalado de dosis: sumando dosis extras oaumentar 30-50% de la dosis total diaria.13. Efectos 2 o mal control de dolor: intensificartto efectos secundarios, coadyuvantes, tcnicasanalgsicas invasivas, nueva ROP, terapias nofarmacolgicas. 18. Ratios de conversin en ROP 19. Caso clinico 1MORFINA ORAL A OXICODONA ORAL:Paciente con MST continus 120 mgr/12 hrs + 3 rescates desevredol de 40 mgr.Presenta cuadro de NIO por lo que se decide rotacion deopioide a oxicodona..Dosis total: 240+120= 360 mgr..360 mgr morfina--- (1,5:1)-->240 mg oxicodona.Reduccion 25% : 180 mgr de oxicodona..oxicodona 90 cada 12 hrs: oxycontin 80+10.dosis de rescate : oxynorm sol 10 mgr /ml o cps de 20 mgr( entre 18-20 mgr)OXYCONTIN 10,20,40,80TARGIN 5/2.5,10/5,20/10,40/20(oxicodona/ naloxona)OXYNORM sol 10 mgr/ ml, cps 5,10,20 mgr 20. Caso clinico 2MORFINA ORAL A HIDROMORFONA ORALPaciente en tto. Con MST continus 120/12 h+ 3rescates de sevredol de 40 mg.Presenta cuado de NIO por lo que se deciderotacin de opioide a hidromorfona..Dosis total de morfina: 240+120= 360mg.360mg morfina(5:1)72mg hidromorfona.reduccion 25%-30%: 54 mg de hidromorfona.hidromorfona ( JURNISTA 32+16/24hr)48mg.rescates: oramorph 40mg, oxynorm 20JURNISTA cp 4,8,16,32 mg 21. Caso clinico 3MORFINA ORAL A FENTANILO TTSMujer de 78 aos con carcinoma pancreatico, esta entratamiento con MST continus 60mgr/12hr,metoclopramida y laxante.Se encuentra desorientada, somnolienta y a laexploracion con mioclonias. No tiene dolor..Ante la sospecha de NIO se decide rotacin a fentanilo. 22. Calculo de dosis total diaria de morfina: 60mg/12 hr=120mg.ratio de conversion:10 mg=100 mcg morf oral,Dosis de morfina X10 y / 24. 120x10=1200/24=50 mcg fentanilo.reduccion del 25%= 37.5, parche 25+12, se pone a la vez quese toma la ltima dosis de morfina de liberacin retardada..Rescates: morfina lib inmediata : oramorph 10-12 mgr cada 4hs(ampollas 10mgr o solucion 2mg/ml)fentanilo oral trasmucoso, sublingual, intranasal: dosis mas bajae ir titulando. 23. Fentanilo transdrmico:PARCHES DE FENTANILO 12,25,75,100.FENTANILO ORAL TRANSMUCOSO (200-1600),COMP SUBLINGUALES (100,200,300,400,600,800),TABLETAS BUCALES (100,200,400,600,800), FILMSOLUBLE BUCAL (200,400,600,800), PECTINANASAL (100,400), INTRANASAL 50,100,200) 24. Caso clinico 4FENTANILO A MORFINA SUBCUTANEA:Mujer de 74 aos con Adenocarcinoma depulmn en tto con FENTANILO 100mcg cada24hrs, utiliza 4 rescates de abstral de 200 mcgal dia por disnea grado 4. Lleva oxigeno,prednisona 30 mgr y broncodilatadores inh.Se plantea cambio a morfina subcutanea eninfusor. 25. .Dosis total de fentanilo: 100x24=2400 + 4x200= 3200mcg/dia..Dosis de morfina oral diaria: 3200/10=320mgr.Dosis de morfina subcutanea: 320/2=160 mgr.Reduccion de 25% dosis : 120 mgr de morfina sc..Se retira el parche y el primer dia reducimos la dosisotro 25% (es decir 50% de lo que le corresponde)=80 mgr de morfina sc. Al dia siguiente evaluar: puedeaumentarse a 120 mgr o dejar los rescates y sumar alas 24hrs los que usa..Calculo de rescates: 10% de 160 mgr : 15-16 mgr demorfina sc, 30-35 mgr de morfina oral de liberacioninmediata.Fentanilo oral transmucosa 200 mcg y titular. 26. Caso clinico 5FENTANILO A OXICODONA:Varn de 67 aos, diagnosticado de carcinoma depncreas metastsico al hgado desde hace 3 meses.En tto actual con fentanilo 100mcg/h y rescates conmorfina de lib rpida 30 mgr, presenta dolor epigstricoirradiado a espalda continuo 8/10, con episodios 10/10que han requerido en las ultimas 24 hrs rescates cada 6hrs.Adems presenta erupcin pruriginosa en la zona deaplicacin del parche y, desde ayer alucinacionesvisuales y alteraciones del comportamiento. A laexploracin destaca la intensa caquexia, y la aparicinde mioclonias en brazos. 27. Caso clinico 5 : (fentanilo aoxicodona).calculo de dosis equianalgsica de fentanilo amorfina: parche 100x24=2400/10=240 mgr demorfina oral..calculo de dosis total diaria de morfina:240mgr /24 hrs + 6 dosis de 30 mgr=420 mgr.. Hacemos reduccion del 25-30% de dosis :315mgr.calculo de dosis equianalgesica de morfina aoxicodona:315 mgr(ratio 1,5:1)= 210 mgr de oxicodona 28. OXYCONTIN 100 MGR /12HRS (80+20).Quitar el parche 12 hrs antes de tomar la primeradosis de oxycontin..pautar rescates:20 mgr de oxynorm/4 hrs ( 1/6:30 mgr de oxynorm), 40 mgr de morfina deliberacin inmediata, fentanilo a partir de 200mcg y titular. 29. Caso clinico 6 (buprenorfina)Mujer de 75 aos diagnosticada de neoplasiaginecologica diseminada que presenta dolorEVA 6-10/10 en tto con parche de buprenorfina35 mcg/ h. Coincidiendo con el aumento deparche a 52.5 mcg /h, por dolor parcialmentecontrolado presenta un deterioro de su estadogeneral (funcional y cognitivo) que motivaconsulta a UHD para rotacin de opioide. 30. Caso clinico 6(buprenorfina)-A FENTANILO: parche 52.5 = FTN 50, 35 = 25, 70= 75 FTN,105 (2 de 52.5)=100 FTN.Rescates de morf lib rapida: 10-15 mgr oral, 5 mgrmorfina sc.-A MORFINA ORAL: parche de 52.5= FTN 50 = morfina oral100-120 mgrMorfina de liberacin retardada: 50-60/12 hrRescates de morfina oral lib rapida: 10-12 mgr / 4 hrs. 31. -A OXICODONA: morfina oral 50-60 / 12 hr, oxicodona de libretardada 25-30 mgr /12Rescates de oxicodona de lib retardada: 5-6 mgr /4 hrs.-A HIDROMORFONA: morfina oral 100hidromorfona 20 mgr (ratio1:5). Jurnista 16 mgr/24 hrs.Rescates de morfina de lib inmediata 10 mgr/4 hrs uoxicodona lib inmediata 5 mgr/4 hrs, o morfina subcutanea 5 mgr/ 4 hrs. Fentanilo oral transmucosa 200mcg-A TAPENTADOL: morfina oral 100 mgr /dia. (ratio1:2.5)tapentadol oral 40 mgr/dia. Palexia 25 mgr /12 hrs.Rescates de morfina oral lib rapida 10 mgr, oxicodona