rodzaj Świadczenia Śmierć ubezpieczonego …gotowa ochrona_052018 deklaracja zgody str. 1 z 6 05...

RODZAJ ŚWIADCZENIA

Wysokość Świadczenia (w zł)

W RAM

ACH UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE „GOTOWA OCHRONA” M

OŻESZ WYBRAĆ JEDEN Z PAKIETÓW

A NASTĘPNIE W

ARIANT OCHRONY, KTÓRY CI NAJBARDZIEJ ODPOWIADA.

Wariant 1 Wariant 2 Wariant 3 Wariant 4 Wariant 5 Wariant 6

Śmierć Ubezpieczonego 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000

PAKIET GOty

Śmierć Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku* 20 000 40 000 60 000 80 000 100 000 120 000

Śmierć Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego* 30 000 60 000 90 000 120 000 150 000 180 000

Śmierć Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku przy pracy* 30 000 50 000 70 000 100 000 120 000 150 000

Śmierć Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego przy pracy (suma ryzyk 1-4)* 40 000 70 000 100 000 140 000 170 000 210 000

Śmierć Ubezpieczonego wskutek Zawału serca lub Udaru mózgu* 20 000 30 000 40 000 60 000 70 000 90 000

Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku - 100% Trwałego uszczerbku 20 000 30 000 40 000 60 000 70 000 90 000

SKŁADKI MIESIĘCZNE 30,00 zł 36,00 zł 41,00 zł 57,00 zł 60,00 zł 70,00 zł

Ciężka choroba Ubezpieczonego - wariant plus 2 000 2 000 2 000 3 000 3 000 4 000

PAKIET GOty+

Pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu wskutek Nieszczęśliwego wypadku* 80 80 80 100 100 120

Pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu 60 60 60 80 80 100

Pobyt Ubezpieczonego na OIOM 300 300 300 400 400 500

Pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu wskutek Zawału serca lub Udaru mózgu* 100 100 100 140 140 180

Pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu wskutek Nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego* 110 110 110 140 140 170

Pobyt Ubezpieczonego w Szpitalu wskutek Nieszczęśliwego wypadku przy pracy* 110 110 110 140 140 170

Operacja chirurgiczna Ubezpieczonego 1 000 1 000 1 000 2 000 2 000 3 000

Całkowita niezdolność do pracy 10 000 10 000 10 000 20 000 20 000 30 000

Rehabilitacja po Pobycie Ubezpieczonego w Szpitalu wskutek Nieszczęśliwego wypadku 600 600 600 1 200 1 200 1 500

Leczenie specjalistyczne Ubezpieczonego - Wariant II 1 000 1 000 1 000 2 000 2 000 3 000


Śmierć Małżonka albo Partnera Ubezpieczonego 6 000 6 000 6 000 10 000 10 000 15 000

PAKIET GOwy

Śmierć Małżonka albo Partnera Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku* 12 000 12 000 12 000 20 000 20 000 30 000

Śmierć Dziecka Ubezpieczonego 2 000 2 000 2 000 3 000 3 000 4 000

Śmierć Dziecka Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku* 4 000 4 000 4 000 6 000 6 000 8 000

Osierocenie Dziecka Ubezpieczonego 2 000 2 000 2 000 3 000 3 000 4 000

Śmierć Rodziców Ubezpieczonego 1 000 1 000 1 000 1 500 1 500 2 000

Śmierć Rodziców Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku* 2 000 2 000 2 000 3 000 3 000 4 000

Śmierć Teściów Ubezpieczonego 1 000 1 000 1 000 1 500 1 500 2 000

Śmierć Teściów Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku* 2 000 2 000 2 000 3 000 3 000 4 000

Urodzenie się dziecka Ubezpieczonego 800 800 800 1 000 1 000 1 200

Urodzenie się martwego dziecka Ubezpieczonego* 2 000 2 000 2 000 3 000 3 000 4 000


Trwały uszczerbek na zdrowiu Małżonka albo Partnera Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego wypadku - 100% Trwałego uszczerbku 10 000 10 000 10 000 20 000 20 000 30 000

PAKIET GOwy+

Ciężka choroba Małżonka albo Partnera Ubezpieczonego - wariant plus 2 000 2 000 2 000 3 000 3 000 4 000

Ciężka choroba Dziecka Ubezpieczonego 2 000 2 000 2 000 3 000 3 000 4 000

Pobyt Małżonka albo Partnera Ubezpieczonego w Szpitalu wskutek Nieszczęśliwego wypadku* 80 80 80 100 100 120

Pobyt Małżonka albo Partnera Ubezpieczonego w Szpitalu 30 30 30 40 40 50

Pobyt Małżonka albo Partnera Ubezpieczonego na OIOM 300 300 300 400 400 500

Pobyt Dziecka Ubezpieczonego w Szpitalu wskutek Nieszczęśliwego wypadku* 80 80 80 100 100 120

Pobyt Dziecka Ubezpieczonego w Szpitalu 30 30 30 40 40 50


*stanowi skumulowaną (ostateczną) wysokość wypłaconego świadczenia*stanowi skumulowaną (ostateczną) wysokość wypłaconego świadczenia

Kto może przystąpić do ubezpieczenia?Przystąpienie jest możliwe jeżeli:

� osoba skończyła 18 lat, a nie ma więcej niż 67;

� osoba mieszka w Polsce (nawet jeżeli jest obcokrajowcem ale posiada

zezwolenie na pobyt stały);

� osoba nie posiada lub nie jest w trakcie ubiegania się o orzeczenie o niezdolności

do pracy lub uprawnienie do otrzymywania świadczeń rehabilitacyjnych lub

orzeczenie o niepełnosprawności zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa;

� osoba nie przebywa oraz w ciągu ostatniego roku nie przebywała na zwolnieniu

lekarskim dłużej niż 30 kolejnych dni;

� osoba nie przebywa w szpitalu, hospicjum lub zakładzie opiekuńczo-leczniczym;

� osoba złoży Deklarację zgody i opłaci Składkę.

Składka Składka płatna miesięcznie z góry na nr konta podany w Deklaracji zgody.

Jak zrezygnować z ubezpieczenia?Ubezpieczony w każdym momencie może zrezygnować z ubezpieczenia.

Ubezpieczenie będzie trwało do końca miesiąca, w którym Ubezpieczony złoży

pisemną rezygnację.

Wyłączenia odpowiedzialnościPAMIĘTAJ! W określonych sytuacjach opisanych w Warunkach Ubezpieczenia

Towarzystwo Ubezpieczeń może być wolne od odpowiedzialności.

W przypadku, gdy zaistnieje któreś z wyłączeń – nie zostanie wypłacona suma ubez-

pieczenia z tytułu danego ryzyka.

UWAGA! Pełna lista wyłączeń i ograniczeń odpowiedzialności znajduje się

w Warunkach Ubezpieczenia oraz w Warunkach Dodatkowych Ubezpieczeń.

UbezpieczającyOpen Life Serwis Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Warszawie

(01-208), ul. Przyokopowa 33, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego

Rejestru Sądowego pod numerem 0000519146, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,

XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP 527-27-18-122;

REGON 147361095, kapitał zakładowy 500 000,00 zł, w całości wpłacony.

UbezpieczycielOpen Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A. z siedzibą w Warszawie (01-208),

ul. Przyokopowa 33, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru

Sądowego pod numerem 0000292551, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,

XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP 107-00-08-220;

REGON 141186640; kapitał zakładowy 95 500 000,00 zł, w całości wpłacony.

Umowa ubezpieczenia ma charakter umowy ubezpieczenia grupowego i jest zawarta pomiędzy Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A. (Ubezpieczyciel) a Open Life Serwis Sp. z o.o. (Ubezpieczający).

Dokument zawiera wyłącznie podstawowe informacje o Umowie ubezpieczenia i nie może stanowić podsta wy decyzji o przystąpieniu do umowy ubezpieczenia. Niniejszego materiału

nie należy odczytywać jako oferty w rozumieniu art. 66 Kodeksu cywilnego. Nie stanowi również części Umowy ubezpieczenia. Ja kakolwiek decyzja powinna zostać podjęta po wcześniejszym zapoznaniu się z informacjami zawartymi w Warun kach Ubezpiecze-nia Grupowego na Życie „Gotowa Ochrona”. Wspomniane dokumenty dostępne są u Agenta.

Jak przystąpić do ubezpieczenia?Wystarczy by Klient wypełnił i podpisał Deklarację zgody. Okres ubezpieczenia

rozpocznie się od pierwszego dnia miesiąca następującego po złożeniu Deklaracji

zgody i opłaceniu Składki.

Gotowa Ochrona

Długość Okresu ubezpieczeniaUmowa ubezpieczenia zawierana jest na rok z możliwością przedłużenia na kolejne

okresy roczne. Ubezpieczenie wygaśnie w przypadku:

� rozwiązania Umowy ubezpieczenia1;

� śmierci Ubezpieczonego;

� z końcem miesiąca, w którym Ubezpieczony złoży rezygnację;

� z końcem miesiąca, w którym Ubezpieczony ukończy 69 lat;

� w przypadku nieopłacenia Składki w terminie.

1Ochrona zakończy się w przypadku zakończenia Umowy ubezpieczenia zawartej

pomiędzy Ubezpieczającym a Ubezpieczycielem.

GOTOWA OCHRONA TO UBEZPIECZENIE SKONSTRUOWANE Z MYŚLĄ O INDYWIDUALNYCH POTRZEBACH KAŻDEGO Z NAS. SAM WYBIERASZ WARIANT OCHRONY NAJBARDZIEJ DOPASOWANY DO TWOICH POTRZEB.

GO ty+

GO ty

GO wy

GO wy+

Materiał marketingowy

KarencjaKarencja to okres, w którym odpowiedzialność Towarzystwa Ubezpieczeń jest ograni-

czona. Osoby przystępujące do Umowy ubezpieczenia objęte są karencjami zgodnie

z Warunkami Ubezpieczenia, zależnymi od wybranego zakresu ochrony. W trakcie

obowiązywania karencji odpowiedzialność Towarzystwa Ubezpieczeń ograniczona

jest do zdarzeń spowodowanych Nieszczęśliwym Wypadkiem.

01/012018

ANALIZA POTRZEB KLIENTA

Kliencie, myśląc o doborze odpowiedniego ubezpieczenia dla siebie jesteś zobowiązany do

podjęcia najlepszej dla Ciebie decyzji…

Jaką ochroną ubezpieczenia jesteś zainteresowany w chwili obecnej?

ŻYCIE I ZDROWIE (ubezpieczenie PODRÓŻE: FIRMA: Indywidualne/grupowe)

TRWAŁY USZCZERBEK KOSZTY LECZENIA OC DZIAŁALNOŚCI

ŚMIERĆ POMOC ASSISTANCE MASZYNY, URZĄDZENIA

KOSZTY LECZENIA NNW BYDYNKI

KOSZTY REHABILITACJI OC W ŻYCIU PRYWATNYM CARGO

POBYT W SZPITALU Inne………. BAGAŻ ELEKTRONIKA

Inne……………….. SZYBY Inne……..

DOM, MIESZKANIE, POJAZD: GOSPODARSTWO ROLNE NE:

MIENIE NNW BUDOWLE OC

SPRZĘT ELEKTRONICZNY OC ROLNIKA AC NNW

SZYBY MASZYNY ROLNICZE DOMEK LETNISKOWY POMOC ASSISTANCE

OC W ŻYCIU PRYWATNYM SPRZĘT ROLNICZY Inne……. SZYBY

MATERIAŁY I ZAPASY, ZIEMIOPŁODY POMOC ASSISTANCE Inne…………...

Jaką ochroną ubezpieczenia będziesz zainteresowany w przyszłości?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

OŚWIADCZENIE KLIENTA

1.Potwierdzam, że zaproponowana przez Doradcę …………………………………………………..………………….…………………….

działającego na rzecz Polfinance Sp. z o.o. umowa jest zgodna z moimi wymaganiami i potrzebami, w tym

dotyczącymi poszukiwanego zakresu ochrony ubezpieczeniowej.

TAK NIE

2.Potwierdzam otrzymanie w zrozumiałej formie obiektywnych (przejrzystych, rzetelnych i niewprowadzających

w błąd) informacji o produkcie ubezpieczeniowym (w tym warunków ubezpieczenia oraz karty produktu/

dokumentu zawierających informacje o produkcie ubezpieczeniowym), umożliwiających podjęcie świadomej

decyzji o zawarciu umowy ubezpieczenia.

TAK NIE

3. Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji zawartych w punkcie 2 drogą e-mail.

TAK NIE

3.Potwierdzam udostępnienie mi informacji o agencie ubezpieczeniowym (pełnomocnictwo, upoważnienie dla

Doradcy, współpracujące zakłady ubezpieczeń, nazwa agenta oraz numer wpisu, charakter otrzymywanego

wynagrodzenia) oraz możliwości złożenia reklamacji, wniesienia skargi oraz pozasądowego rozwiązywania

sporów.

TAK NIE

4. Potwierdzam otrzymanie klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania moich danych osobowych w związku

z przeprowadzoną analizą wymagań i potrzeb.

TAK NIE

DANE KLIENTA:

Imię i nazwisko:………………………………………………………………………………

Pesel:…………………………………………….……………………………………………….

Numer telefonu:………………………………………… Adres e-mail: ……..…………………………………………..

Miejscowość, data:………………………………………….. Podpis……………………………………………………..

„Przed zawarciem umowy ubezpieczenia dystrybutor ubezpieczeń określa na podstawie informacji otrzymanych od klienta wymagania i potrzeby tego klienta

oraz podaje klientowi w zrozumiałej formie obiektywne informacje na temat produktu ubezpieczeniowego, aby umożliwić temu klientowi podjęcie świadomej

decyzji.” (art. 20 Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/97). Stan prawny na 1 grudnia 2017r.

Gotowa Ochrona_052018 DEKLARACJA ZGODY

Str. 1 z 6 052018

UBEZPIECZAJĄCY: Open Life Serwis Sp. z o.o. Numer

Deklaracji zgody:

Pełen obowiązek informacyjny o przetwarzaniu danych osobowych znajduje się w załączniku nr 2 do niniejszej Deklaracji zgody.

DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO (*pole obligatoryjne)

Imiona*: Nazwisko*:

Data urodzenia: (dd/mm/rrrr)*

PESEL*: Obywatelstwo*:

Nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości:

Adres zamieszkania:

Ulica*: Nr domu* Nr mieszkania:

Miejscowość*: Poczta*:

Kraj zamieszkania*: Kod pocztowy*:

e-mail: Tel. kontaktowy*:

Adres do korespondencji (jeśli inny niż zamieszkania):

Ulica: Nr domu: Nr mieszkania:

Miejscowość: Poczta:

Kraj: Kod pocztowy:

W przypadku braku e-mail, Certyfikat przekazany zostanie do Agenta bądź w inny uzgodniony sposób.

DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZENIA (ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ) Szczegółowe informacje o Wariantach ochrony oraz Wariantach Dodatkowych są określone w Umowie ubezpieczenia.

Wariant Ochrony Podstawowy*: Składka miesięczna za wybrany Wariant ochrony (podstawowy)*:

DANE PARTNERA: Podanie danych Partnera (tj. osoby spełniającej warunki definicji określonej w odpowiednich Warunkach Ubezpieczeń Dodatkowych) jest niezbędne do uzyskania Świadczenia ubezpieczenio-wego w przypadku wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego związanego z Partnerem, przysługującego na podstawie odpowiednich Warunków Ubezpieczeń Dodatkowych (pod warunkiem wybrania Wariantu Ubezpieczeniowego, który te Świadczenia ubezpieczeniowe obejmuje).

Imię i nazwisko: PESEL albo data urodzenia (dd/mm/rrrr):

DANE UPOSAŻONYCH WSKAZYWANYCH PRZEZ UBEZPIECZONEGO

Imię, Nazwisko/ Nazwa PESEL/data urodzenia/ Regon Stopień pokrewieństwa Udział

w świadczeniu

%

%

%

%

Razem: 100%

NUMER RACHUNKU BANKOWEGO DO WPŁATY SKŁADKI: - - - - - -

OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO

Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszej Deklaracji zgody doręczono mi Warunki Ubezpieczenia Grupowego na Życie oraz Warunki Dodatkowego Ubezpieczenia Grupowego oraz doku-mentację Umowy ubezpieczenia określającą Warianty ochrony, na podstawie których została zawarta Umowa ubezpieczenia i wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową na warunkach tam określonych pod prawem polskim, w tym na wysokość sum ubezpieczenia wskazanych w Wariancie ochrony, zgodnie ze wskazaniem w Deklaracji zgody. Oświadczam także, że przed podpisaniem Deklaracji zgody doręczono mi treść postanowień szczególnych Umowy ubezpieczenia i wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną z uwzględnieniem zmian tam określonych. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że Ubezpieczający występuje w bezpośrednich powiązaniach kapitałowych z Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A., który jest jed-nostką dominującą posiadającą 100% udziałów w spółce Ubezpieczającego.

Niniejsze oświadczenia składam dobrowolnie. Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Miejscowość i data podpisania oświadczenia (dd/mm/rrrr)

Podpis Ubezpieczonego

DEKLARACJA ZGODY

Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551, posiadająca numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł. Str. 2 z 6 052018

OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO w celu przystąpienia do Umowy ubezpieczenia - w przypadku nie wyrażenia zgody nie ma możliwości objęcia ochroną ubezpieczeniową Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń na trwałym nośniku, w tym za pomocą środków komunikacji elektronicznej, na wskazany przeze mnie adres e-mail, informacji, które Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna, zobowiązana jest przekazywać zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa lub postanowieniami Warunków Ubezpieczenia oraz na przekazywanie w ten sposób wszelkich powiadomień, wniosków i oświadczeń Towarzystwa Ubezpieczeń, mających związek z Umową ubezpieczenia. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO ZWIĄZANE Z UMOWĄ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ASSISTANCE MEDYCZNE (tylko dla osób, które wybrały Wariant Ochrony Podstawowy) - w przypadku nie wyrażenia zgody nie ma możliwości objęcia ochroną ubezpieczeniową z tytułu Assistance Medycznego.

a) Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszej Deklaracji zgody otrzymałem/am Warunki Ubezpieczenia Grupowego Assistance w AWP P&C S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie przy ul. Domaniewskiej 50B, 02-672 Warszawa i wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia Assistance Medyczne dla Klientów Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A. zawartej pomiędzy Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A. a AWP P&C S.A. Oddział w Polsce na warunkach określonych w Warunkach Ubezpieczenia Grupowego Ubezpieczenia Assistance.

b) Oświadczam, iż otrzymałem informację na temat przetwarzania danych osobowych przez AWP P&C S.A. Oddział w Polsce w celu m.in. należyte-go wykonywania umowy Ubezpie-czenia. Oświadczam, że otrzymałem Politykę Prywatności AWP P&C S.A. Oddział w Polsce, stanowiącą załącznik nr 3 do niniejszej Deklaracji. Aktualna treść Polityki Prywatności jest zawsze dostępna pod adresem http://www.mondial-assistance.pl/biznes/dane.aspx.

ZGODA NA UDOSTĘPNIENIE DANYCH OSOBOWYCH

Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/a, że w przypadku wyrażenia poniższej zgody na przetwarzanie moich danych osobowych, mam możliwość jej wycofania w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody do czasu jej wycofania. Informacja dotyczącą sposobu wycofania zgody została zamieszczona na stronie www.openlife.pl w zakładce Polityce Prywatności.

Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody na udostępnienie przez Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie S.A. moich danych osobowych AWP P&C S.A. Oddział w Polsce, w celu wykonania zobowiązań AWP P&C S.A. Oddział w Polsce wynikających z Umowy grupowego ubezpieczenia Assistance w zakresie: imion, nazwiska, daty urodzenia, numeru PESEL, wariantu ubezpieczenia, wysokości składki oraz daty rozpoczęcia ochrony Ubezpieczonego. OŚWIADCZAM, ŻE REZYGNUJĘ Z ASSISTANCE MEDYCZNE (Należy zaznaczyć w celu rezygnacji z przystąpienia do Umowy grupowego ubezpieczenia Assistance Medyczne). OŚWIADCZENIA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/a, że w przypadku wyrażenia poniższych zgód (pkt 1 - 4) na przetwarzanie moich danych osobowych, mam możliwość wycofania którejkol-wiek lub wszystkich udzielonych tu zgód w każdym czasie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody do czasu jej wycofania. Informacja dotyczącą sposobu wycofania zgody została zamieszczona na stronie www.openlife.pl w zakładce Polityce Prywatności. 1) Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie SA z siedzibą w Warszawie moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia w zakresie

zawartym w złożonych dokumentach i oświadczeniach, w tym na kwestionariuszu medycznym jeżeli ma zastosowanie w ramach umowy ubezpieczenia oraz na etapie złożenia wniosku o wypłatę świadczenia, jak również pochodzących od podmiotów wykonujących działalność leczniczą i udzielających świadczeń zdrowotnych oraz Narodowego Funduszu Zdrowia w celu:

a) oceny ryzyka ubezpieczeniowego i wykonania umowy ubezpieczenia - Tak, Nie

b) przetwarzania moich danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania osób zainteresowanych przystąpieniem do umowy ubezpieczenia na potrzeby oceny ryzyka ubezpieczeniowego i wykonania umowy ubezpieczenia - Tak, Nie.

2) Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie moich danych osobowych w zakresie obejmującym: imiona, nazwisko/a, dane adresowe, numery telefonów, adres e-mail, płeć, nr PESEL lub data urodzenia, informacje o dotychczasowych umowach ubezpieczenia w Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna, w tym ich profilowania w celu marketingu produktów własnych dla określenia preferencji lub potrzeb w zakresie umów ubezpieczeń i przedstawienia odpowiedniej oferty w oparciu o przeprowadzone profilowanie.

3) Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody na przesyłanie przez Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie informacji handlowych drogą elektroniczną na wskazany adres email..

4) Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody na marketing bezpośredni przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (np. telefon, fax, sms/mms, mail) i automatycznych systemów wywołujących (np. IVR) przez Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie odpowiednio na wskazany numer telefonu lub adres email.


Miejscowość i data podpisania Deklaracji zgody (dd/mm/rrrr)



Podpis osoby uprawnionej

WARUNKI OBJĘCIA OCHORNĄ UBEZPIECZENIOWĄ, o których mowa w §6 ust. 1 pkt 4)-6) Warunków Ubezpieczenia „Gotowa Ochrona” Objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy ubezpieczenia na podstawie Warunków Ubezpieczenia możliwe jest wyłącznie w przypadku udzielenia odpowiedzi „NIE” na wszystkie pytania. W przypadku udzielenia odpowiedzi „TAK” na co najmniej jedno pytanie, nie ma możliwości objęcia ochroną ubezpieczeniową. Udzielenie odpowiedzi na pytania niezgodnie z prawdą może stanowić powód odmowy wypłaty Świadczenia ubezpieczeniowego przez Towarzystwo Ubezpieczeń, w okresie 3 lat od dnia objęcia ochroną ubezpieczeniową, zgodnie z postanowieniami Umowy ubezpieczenia.

1) Czy w dniu podpisania niniejszej Deklaracji zgody orzeczono bądź jest Pan/Pani w trakcie postępowania mającego na celu uzyskanie orzeczenia o niezdolności do pracy lub uprawnienia do otrzymywania świadczeń rehabilitacyjnych lub orzeczono wobec Pana/Pani stopień niepełnosprawności zgodnie z obowiązującymi prze-pisami prawa?

TAK NIE

2) Czy dniu podpisania niniejszej Deklaracji zgody przebywa oraz w ciągu ostatniego roku przebywał/a Pan/Pani na zwolnieniu lekarskim dłużej niż 30 kolejnych dni? TAK NIE

3) Czy dniu podpisania niniejszej Deklaracji zgody przebywa Pan/Pani w szpitalu, hospicjum, zakładzie opiekuńczo-leczniczym? TAK NIE





Podpis osoby uprawnionej

http://www.mondial-assistance.pl/biznes/dane.aspx

http://www.openlife.pl/

DEKLARACJA ZGODY

Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Przyokopowej 33, 01-208 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000292551, posiadająca numer REGON 141186640 i numer NIP 107-00-08-220, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości wpłacony wynosi 95 500 000 zł.

Str. 3 z 6 052018

Załącznik nr 1 do Deklaracji Zgody

DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO (*pole obligatoryjne)

Imiona*:

Nazwisko*:

PESEL*: Numer Deklaracji zgody:

UPOWAŻNIENIA WYNIKAJĄCE Z USTAWY O DZIAŁALNOŚCI UBEZPIECZENIOWEJ I REASEKURACYJNEJ 1) Wyrażam zgodę na uzyskiwanie przez Open Life TU Życie S.A., od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi

świadczeń zdrowotnych informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego, weryfikacją podanych przeze mnie danych o moim stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia. Zakres udostępnionych Open Life TU Życie S.A. informacji o moim stanie zdrowia może obejmować infor-macje o:

a. przyczynach hospitalizacji, wykonanych w jej trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia i rokowaniach oraz o wynikach sekcji zwłok, jeżeli została przeprowadzona;

b. przyczynach leczenia ambulatoryjnego, wykonanych w jego trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia i rokowa-niach;

c. wynikach przeprowadzonych konsultacji; d. przyczynie śmierci ubezpieczonego,

z wyłączeniem wyników badań genetycznych. 2) Wyrażam zgodę na uzyskiwanie przez Open Life TU Życie S.A. od Narodowego Funduszu Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki

zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Open Life TU Życie S.A. oraz wysokości świadczenia. 3) Wyrażam zgodę na udostępnianie Open Life TU Życie S.A., przez zakłady ubezpieczeń, a także przez Ubezpieczającego, danych osobowych w zakresie potrzebnym do: a. oceny ryzyka ubezpieczeniowego, lub b. weryfikacji podanych danych, c. ustalenia prawa do Świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu zawartej Umowy ubezpieczenia i wysokości tego Świadczenia.


Miejscowość i data podpisania oświadczenia (dd/mm/rrrr)


DEKLARACJA ZGODY


Str. 4 z 6 052018


OBOWIĄZEK INFORMACYJNY DOT. PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 1. [Administrator danych]

Administratorem danych osobowych)jest Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie (kod: 01 -208), ul. Przyokopowa 33. Z Administratorem danych można się skontaktować poprzez: formularz kontaktowy pod adresem https://new.openlife.pl/kontakt/, adres email: [email protected], telefonicznie pod numerem: 801 222 333 lub +48 22 101 41 60 od poniedziałku do piątku w dni powszednie w godzinach 8:00 – 19:00 lub pisemnie na adres siedziby Administratora danych.

2. [Inspektor Ochrony Danych] U Administratora danych wyznaczony jest Inspektor Ochrony Danych Z Inspektorem można skontaktować się poprzez kontakt na adres: [email protected] lub przesyłając pismo na adres: Inspektor Ochrony Danych Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna, ul. Przyokopowa 33, 01 -208 Warszawa.

3. [Cele przetwarzania, podstawy prawne przetwarzania i prawnie uzasadnione interesy realizowane przez Administratora danych] Towarzystwo Ubezpieczeń będzie przetwarzać dane osobowe, w celu: 1) przystąpienia do Umowy ubezpieczenia (), i jej wykonanie w tym dokonanie oceny ryzyka ubezpieczeniowego – podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność do wykonania Umowy ubezpieczenia, lub do podjęcia działań na żądanie osoby której dane dotyczą przed przystąpieniem do Umowy ubezpieczenia lub niezbędność do wypełnienia obowiązku prawnego ciążące-go na Administratorze danych; w zakresie przetwarzania danych o stanie zdrowia podstawą prawną przetwarzania jest zgoda na przetwarzanie danych o stanie zdrowia; 2) ocena ryzyka ubezpieczeniowego w sposób zautomatyzowany, w tym w ramach profilowania przed przystąpieniem do Umowy ubezpieczenia - podstawą prawną przetwarzania jest zgoda na przetwarzanie danych, w tym danych o stanie zdrowia w sposób zautomatyzowany, w tym w ramach profilowania przed zawarciem Umowy ubezpieczenia; 3) wypełnienia przez Administratora danych obowiązków związanych z przeciwdziałaniem praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu – podstawą prawną przetwarzania jest niezbęd-ność do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze danych wynikającego z przepisów ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy i finansowaniu terroryzmu; 4) wypełnienia przez Administratora danych obowiązków związanych z raportowaniem FATCA/CRS – podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność do wypełnienia obowiązku prawne-go ciążącego na Administratorze danych wynikającego z przepisów o wypełnianiu międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA oraz przepisów o automatycznej wymianie informacji podatkowej z innymi państwami; 5) marketingu produktów własnych Administratora danych - podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu Administratora danych w przypadku osób, które przystąpiły do Umowy ubezpieczenia grupowego na moment wykonywania czynności marketingu bezpośredniego. Prawnie uzasadnionym interesem Administratora danych jest marketing bezpośredni produktów lub usług własnych Administratora danych; 6) na potrzeby profilowania w celu marketingu produktów własnych dla określenia preferencji lub potrzeb w zakresie Umów ubezpieczenia i przedstawienia odpowiedniej oferty w oparciu o profilowanie - podstawą prawną przetwarzania jest zgoda; 7) reasekuracji ryzyk - podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu Administratora danych; uzasadnionym interesem Administratora danych jest zmniejszenie ryzyka ubezpieczeniowego związanego z Umową ubezpieczenia ,grupowego do której osoba, której dane dotyczą przystępuje. 8) ewentualnego podejmowania czynności związanych z przeciwdziałaniem przestępstwom ubezpieczeniowym w przypadku podejrzenia popełnienia przestępstwa na szkodę Towarzystwa Ubezpieczeń w celu i zakresie niezbędnym do zapobiegania temu przestępstwu - podstawą prawną przetwarzania jest wypełnienie przez Administratora danych obowiązków wynikających z ustawy o działalności ubezpieczeniowej lub reasekuracyjnej, lub niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu Administratora danych; uzasadnionym interesem Administratora jest możliwość zapobiegania i ścigania przestępstw popełnianych na szkodę Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie Spółka Akcyjna; 9) ewentualnego dochodzenia roszczeń związanych z Umową ubezpieczenia, grupowego - podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnio-nego interesu Administratora danych; uzasadnionym interesem Administratora danych jest możliwość dochodzenia przez niego roszczeń.

4. [Odbiorcy danych osobowych] Odbiorcami danych osobowych mogą być dostawcy usług assistance będących przedmiotem ubezpieczenia, zakłady reasekuracji, Komisja Nadzoru Finansowego, Rzecznik Finansowy, organy administracji państwowej na podstawie i w granicach obowiązujących przepisów prawa, z których wynika obowiązek udostępnienia danych, Generalny Inspektor Informacji Finanso-wej, Szef Krajowej Administracji Skarbowej, kancelarie prawne świadczące usługi prawne na rzecz Administratora danych. Dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarza-jącym te dane na zlecenie Administratora danych, w szczególności Agentom obsługujących Umowę ubezpieczenia, brokerom, dostawcom usług IT, , podmiotom świadczącym usługi archi-wizacji dokumentów, , przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z Administratorem danych w sposób zgodny z poleceniami Administratora.

5. [Przekazywanie danych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej] Dane osobowe nie będą przekazywane do odbiorców w państwach poza Europejskim Obszarem Gospodarczym.

6. [Przechowywanie danych osobowych] Dane osobowe przechowywane będą do momentu przedawnienia roszczeń z tytułu Umowy ubezpieczenia lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów prawa, w szczególności obowiązku przechowywania dokumentów księgowych dotyczących Umowy ubezpieczenia, obowiązku przechowywania wynikającego z przepisów o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, przepisów o wypełnianiu międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA oraz przepisów o automatycznej wymianie informacji podatkowych z innymi państwami. W przypadku złożenia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych dla celów marketingu bezpo-średniego, w tym profilowania, Administrator danych przestanie przetwarzać dane osobowe przetwarzane wcześniej dla tych celów, chyba że wykaże istnienie ważnych prawnie uzasadnio-nych podstaw do przetwarzania, nadrzędnych wobec interesów, praw i wolności osoby której dane dotyczą lub podstaw do ustalenia, dochodzenia lub ochrony roszczeń. W przypadku jeżeli podstawą przetwarzania jest zgoda osoby, której dane dotyczą, w razie jej wycofania, Administrator danych przestanie przetwarzać dane osobowe przetwarzane wcześniej na podstawie zgody.

7. [Prawa osoby, której dane dotyczą] Osobie której dane dotyczą przysługuje prawo żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, ich usunięcia lub ograniczenia przetwarzania. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania danych osobowych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu realizowanego przez Administratora danych lub przez stronę trzecią, osobie której dane dotyczą przysługuje prawo do wniesienia w dowolnym momencie sprzeciwu wobec przetwarzania dotyczących jej danych osobowych. W szczególności osobie której dane dotyczą przysługuje prawo do wniesienia w dowolnym momencie sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych na potrzeby marketingu bezpośredniego, w tym profilowania. W zakresie, w jakim dane osobowe osoby, której dane dotyczą są przetwarzane w celu przystąpienia do i wykonania Umowy ubezpieczenia lub przetwarzania na podstawie zgody a przetwarzanie odbywa się w sposób zautomatyzowany – osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo żądania od Administratora danych przeniesienia swoich danych osobowych. Realizacja tego prawa polega na możliwości żądania przekazania przez Administratora danych osobowych osobie, której dane dotyczą w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego. Osoba, której dane dotyczą może przesłać te dane innemu Administratorowi danych lub ma prawo żądania od Administratora danych przesłania swoich danych osobowych bezpośrednio innemu Administratorowi danych, o ile jest to technicznie możliwe. W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z Administratorem danych lub Inspektorem Ochrony Danych w sposób wskazany w punktach 1 i 2 powyżej.

8. [Prawo do wycofania zgody] W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania danych osobowych jest zgoda, osoba, której dane dotyczą ma prawo wycofania zgody w każdym czasie. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody do czasu jej wycofania. W celu wycofania zgody należy skontaktować się z Administratorem danych lub Inspekto-rem Ochrony Danych w sposób wskazany w punktach 1 i 2 powyżej.

9. [Prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego] Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochrona danych osobowych (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych).

10. [Dobrowolność lub obowiązek podanie danych i ich konsekwencje] Podanie danych osobowych, w związku z Umową ubezpieczenia, do której osoba, której dane dotyczą przystępuje, jest dobrowolne, lecz niezbędne do przystąpienia do niej i wykonania Umowy ubezpieczenia. W przypadku niepodania danych osobowych w zakresie wskazanym w Deklaracji zgody lub kwestionariuszu medycznym, zgodnie z zapisami Warunków Ubezpie-czenia, nie może dojść do objęcia ochroną ubezpieczeniową przez Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie SA. Podanie danych osobowych na potrzeby profilowania w celu marketingu produktów własnych dla określenia preferencji lub potrzeb w zakresie umów ubezpieczeń i przedstawienia odpowiedniej oferty w oparciu o profilowanie oraz zgody na kontakt w celach marketingowych drogą elektroniczną bądź poprzez telefoniczne połączenia głosowe lub sms są dobrowolne i niezależne od przystąpienia i wykonania Umowy ubezpieczenia.

mailto:[email protected]

DEKLARACJA ZGODY „Ochrona w Grupie dla Małych i Średnich Przedsiębiorstw”

Kod warunków: UG_ZYC/06/17/MSP/GOL, UG_ZYC/01/18/MSP)

Str. 5 z 2 01/012016


Zasady ochrony prywatności ubezpieczających i ubezpieczonych AWP P&C S.A. Oddział w Polsce („my", „nas", „nasze”), jest licencjonowanym ubezpieczycielem francuskim działającym w Polsce w formie oddziału. Niniejsze zasady ochrony prywatności wyjaśniają, w jaki sposób i jakiego rodzaju dane osobowe będą zbierane, w jakich celach będą one zbierane i komu będą udostępniane/ujawniane. Prosimy o uważne zapoznanie się z poniższymi informacjami. 1. Kim jest administrator danych? Administrator danych to podmiot, który decyduje o przetwarzaniu danych osobowych, który odpowiada za ich przechowywanie i wykorzystanie. AWP P&C S.A. Oddział w Polsce jest właśnie administratorem danych. 2. Jakie dane osobowe będą zbierane? Będziemy zbierać i przetwarzać różne rodzaje Państwa danych osobowych, zgodnie z poniższym wykazem: Nazwisko, imię (imiona)

PESEL

Adres zameldowania i zamieszkania

Data urodzenia

Płeć

Nr dokumentu tożsamości

Numery telefonów

Adres e-mail

Informacje o karcie kredytowej/debetowej i rachunku bankowym

Numer rejestracyjny pojazdu

Numer VIN pojazdu

Będziemy również zbierać i przetwarzać Państwa „wrażliwe dane osobowe", takie jak dane z dokumentacji medycznej lub świadectw zgonu czy historii szkód. 3. W jaki sposób będziemy uzyskiwać i wykorzystywać Państwa dane osobowe? Będziemy przetwarzać dane osobowe przekazane nam przez Państwa lub otrzymane przez nas bez Państwa udziału zgodnie z poniższym wyjaśnieniem i wykazem:

Cel

Czy wyrażają Państwo zgodę?

Zarządzanie umową ubezpieczenia (np. ustalenie wysokości składki, szacowanie ryzyka ubezpie-czeniowego, likwidacja szkód)

Nie (z wyjątkiem sytuacji kiedy dane dotyczą stanu zdrowia oraz sytuacji kiedy nie są Państwo naszym klientem, a my nie mamy innej podstawy do przetwa-rzania Państwa danych, dlatego np. osoba zgłaszająca szkodę pytana jest o zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych).

W celu informowania Państwa, lub umożliwienia spółkom z Grupy AWP i wybranym osobom trzecim informowanie Państwa, o produktach i usługach, które naszym zdaniem mogą Państwa zainteresować, zgodnie z Państwa preferencjami dotyczącymi otrzymywania informacji marketin-gowych. Preferencje te mogą Państwo zmienić w dowolnym czasie. W razie zmiany decyzji w zakresie preferencji wskazanych powyżej, w tym wycofania zgody na którąkolwiek z powyższych pozycji, należy powiadomić nas klikając na link „Zaprzestań subskrypcji” w każdej wiadomości e-mail z informacjami marketingowymi, lub kontaktując się z nami za pośrednictwem poczty elektro-nicznej lub telefonicznie, bądź w sposób opisany w pkt 9 poniżej.

Tak

Wypełnienie obowiązków (np. podatkowych, rachunkowych, administracyjnych) wynikających z przepisów prawa

Nie

W celu rozłożenia ryzyka poprzez reasekurację lub koasekurację Nie

Na cele określone powyżej, nie wymagamy Państwa wyraźnej zgody (z wyjątkiem sytuacji kiedy podają Państwo dane dotyczące stanu zdrowia), dane są bowiem przetwarzane w celu wykonania umowy ubezpieczenia lub wykonania obowiązków wynikających z przepisów prawa. Będziemy wymagać Państwa danych osobowych w wypadku zamiaru nabycia naszych produktów i usług. Jeżeli nie zechcą Państwo przekazać nam tych danych, możemy nie być w stanie udostępnić produktów i usług, o które się Państwo zwrócą lub które Państwa interesują, bądź dostosować naszej oferty do Państwa indywidualnych potrzeb. W przypadku ofert ubezpieczenia, gdzie stosowany jest elektroniczny kalkulator wysokości składki (np. na dedykowanej do tego celu stronie www) będziemy podejmować w Państwa sprawie decyzje również w sposób zautomatyzowany, tzn. bez wpływu człowieka. Czynniki, jakie będziemy brać pod uwagę to stan zdrowia oraz docelowy kraj podróży. Podczas podejmowania tej decyzji będziemy wykorzystywać tzw. profilowanie. Oznacza to, że będziemy oceniać podane przez Państwa informacje (np. dotyczące stanu zdrowia, daty urodzenia, długości i celu pobytu) i przyporządkowywać je do odpowiednich profili tworzonych na podstawie posiadanych przez nas danych statystycznych . Przykładowo, im więcej dużych szkód miało miejsce w danym miejscu, które zamierzają Państwo odwiedzić, tym większe może być ryzyko ubezpieczeniowe i w związku z tym składka ubezpieczeniowa może być wyższa. W związku ze zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji mają Państwo prawo do zakwestionowania tej decyzji, do przedstawienia nam własnego stanowiska lub przeanalizowania Państwa sytuacji i podjęcia decyzji przez naszego pracownika. 4. Kto będzie mieć dostęp do danych osobowych? Zapewnimy, aby Państwa dane osobowe były przetwarzane w sposób zgodny z celami wskazanymi powyżej. We wskazanych powyżej celach Państwa dane osobowe mogą być ujawniane następującym osobom trzecim będącym administratorami danych: organom publicznym, innym spółkom z Grupy AWP, innym ubezpieczycielom, koasekuratorom, reasekuratorom, pośrednikom i agentom ubezpieczeniowym oraz bankom. We wskazanych powyżej celach możemy również udostępniać Państwa dane osobowe następującym podmiotom przetwarzającym dane na nasze zlecenie: innym spółkom z Grupy AWP, konsultantom technicznym, specjalistom, prawnikom, likwidatorom szkód, serwisantom, lekarzom i spółkom usługowym w celu realizacji działań (zgłoszenia szkód, obsługa informatyczna, usługi pocztowe, zarządzanie dokumentami) oraz podmiotom i sieciom świadczącym usługi reklamowe w celu przesyłania Państwu informacji marketingowych, na jakie zezwalają przepisy krajowego prawa, zgodnie z Państwa preferencjami dotyczącymi komunikacji. Bez Państwa zgody nie udostępnimy Państwa danych osobowych niepowiązanym osobom trzecim na ich własne cele marketingowe. Ponadto możemy udostępniać Państwa dane osobowe w następujących przypadkach:

w razie planowanej lub faktycznej reorganizacji, połączenia, sprzedaży, wspólnego przedsięwzięcia, cesji, zbycia lub innego rozporządzenia całością lub częścią naszego przedsiębiorstwa, majątku lub zapasów (w tym w ramach postępowania upadłościowego lub podobnego postępowania) lub

w celu wypełnienia obowiązku wynikającego z przepisów prawa, w tym odpowiedniemu rzecznikowi praw, w razie złożenia przez Państwa skargi dotyczącej produktu lub usługi, którą Państwu sprzedaliśmy.

5. Gdzie będą przetwarzane dane osobowe? Państwa dane osobowe mogą być przetwarzane na terytorium Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG) lub poza nim przez podmioty wskazane w pkt 4, z zastrzeżeniem ograniczeń umownych dotyczących poufności i bezpieczeństwa informacji, zgodnie z obowiązującymi przepisami w zakresie ochrony danych. Nie ujawnimy Państwa danych osobowych osobom, które nie są uprawnione do ich przetwarzania. Przekazanie Państwa danych osobowych w celu ich przetwarzania przez inną spółkę z Grupy kapitałowej, do której należy AWP, poza EOG będzie się każdorazowo odbywać zgodnie z zatwierdzonymi wiążącymi regułami korporacyjnymi, które zapewniają odpowiednią ochronę danych osobowych i są prawnie wiążące dla wszystkich spółek z tej grupy kapitałowej. BCR oraz wykaz spółek należących do grupy, które są zobowiązane do ich stosowania, można znaleźć tu www.mondial-assistance.pl. W wypadku gdy nie będą miały zastosowania BCR Grupy , podejmiemy odpowiednie kroki, aby zapewnić należytą ochronę Państwa danych osobowych przekazywanych poza EOG, na takim samym poziomie jaki jest zapewniany w EOG. Jeżeli są Państwo zainteresowani zabezpieczeniami stosowanymi przez nas w wypadku przekazywania danych poza EOG (np. standardowe klauzule umowne), prosimy o kontakt z nami w sposób opisany w pkt 9. 6. Jakie uprawnienia przysługują Państwu w odniesieniu do danych osobowych? O ile dopuszczają to obowiązujące przepisy, przysługuje Państwu prawo do:

dostępu do swoich danych osobowych, które znajdują się w naszym posiadaniu, i poznania pochodzenia tych danych, celów ich przetwarzania, a także informacji o administratorze (administratorach) danych, podmiocie (podmiotach) przetwarzającym (przetwarzających) oraz podmiotach, którym mogą one być ujawnione;

wycofania swojej zgody w dowolnym czasie, jeżeli Państwa dane osobowe są przetwarzane na podstawie zgody;

aktualizacji lub poprawiania swoich danych osobowych tak, aby były one zawsze prawidłowe;

DEKLARACJA ZGODY „Ochrona w Grupie dla Małych i Średnich Przedsiębiorstw”

Kod warunków: UG_ZYC/06/17/MSP


Str. 6 z 2

01/012016

usunięcia swoich danych osobowych z naszej ewidencji, jeżeli nie są już potrzebne w celach wskazanych powyżej;

żądania ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych w pewnych okolicznościach, np. kiedy kwestionują Państwo prawidłowość swoich danych osobowych, na okres pozwalający nam sprawdzić ich prawidłowość;

uzyskania swoich danych osobowych w formacie elektronicznym na potrzeby własne lub nowego ubezpieczyciela; oraz

złożenia u nas reklamacji lub skargi w odpowiednim organie ochrony danych. Mogą Państwo korzystać z tych praw kontaktując się z nami w sposób opisany w pkt 9 z podaniem imienia i nazwiska, adresu e-mail i przedmiotu żądania. Mogą Państwo również złożyć wniosek o dostęp do danych wypełniając Formularz Wniosku o Dostęp do Danych dostępny na dane http://www.mondial-assistance.pl/biznes/awp.aspx. 7. Jak można wnieść sprzeciw wobec przetwarzania danych osobowych? Jeżeli dopuszczają to obowiązujące przepisy, przysługuje Państwu prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania przez nas danych osobowych lub żądania, abyśmy zaprzestali ich przetwarzania (w tym na potrzeby marketingu bezpośredniego). Po otrzymaniu takiego żądania zaprzestaniemy dalszego przetwarzania Państwa danych osobowych, chyba że dopuszczają to obowiązujące przepisy. W ten sam sposób mogą Państwo korzystać z innych praw wskazanych w pkt 6. 8. Jak długo przechowujemy dane osobowe? Będziemy przechowywać Państwa dane osobowe 10 lat od daty ustania stosunku ubezpieczenia lub daty zakończenia postępowania w sprawie likwidacji szkody lub rozpatrzenia Państwa reklamacji. 10 letni okres wynika z ustalonego w Polsce okresu przedawnienia roszczeń. W przypadku danych naszych kontrahentów (dane podwykonawców i reprezentantów podwykonawców) będziemy je przetrzymywać co najmniej przez 5 lat od końca roku, w którym zakończy się nasza współpraca. Okres ten wynika z przepisów prawa m.in. ustawy o rachunkowości. W przypadku danych pracowniczych obowiązkowy okres przechowywania danych wynosi 50 lat i wynika on z Kodeksu pracy. Nie będziemy przechowywać Państwa danych osobowych dłużej niż jest to konieczne, i będziemy je przechowywać jedynie w celach, w których je uzyskaliśmy. 9. Jak można się z nami skontaktować? W razie jakichkolwiek pytań dotyczących sposobu wykorzystania przez nas Państwa danych osobowych, można się z nami skontaktować pocztą elektroniczną lub listownie pod następującymi adresami: AWP P&C S.A. Oddział w Polsce Inspektor Ochrony Danych Osobowych ul. Domaniewska 50B 02-672 Warszawa E-mail: [email protected] Można również skontaktować się z nami za pomocą Formularza Wniosku o Dostęp do Danych dostępnego na http://www.mondial-assistance.pl/biznes/awp.aspx. 10. Jak często aktualizujemy zasady ochrony prywatności? Niniejsze zasady ochrony prywatności są regularnie przeglądane i aktualizowane. Zapewnimy, aby na naszej stronie internetowej dostępna była zawsze ich aktualna wersja www.mondial-assistance.pl/biznes/awp.aspx, a ponadto o każdej ważnej zmianie, która może Państwa dotyczyć, poinformujemy Państwa osobiście. Ostatnia aktualizacja niniejszej informacji na temat zasad ochrony prywatności miała miejsce 01.05.2018.

http://www.mondial-assistance.pl/biznes/awp.aspx

INFORMACJA ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH

1. Administrator i dane kontaktowe administratora oraz Inspektora Ochrony Danych.

Administratorem danych osobowych jest Polenergis Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Legnicka 17/27, 53-671 Wrocław, zarejestrowaną w Rejestrze Przedsiębiorców, pod numerem KRS 0000564573, posiadającą numer Regon:361892467, NIP: 8943063662

Kontakt z administratorem jest możliwy za pośrednictwem adresu e-mail: [email protected], telefonicznie pod

numerem: 438431350 lub pisemnie na wyżej wskazany adres.

We wszystkich sprawach z zakresu ochrony danych osobowych, w tym korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych, może Pani/Pan kontaktować się z wyznaczonym przez administratora Inspektorem Ochrony Danych Osobowych. Taki kontakt może się odbyć drogą elektroniczną na adres e-mail [email protected] lub pisemnie na adres administratora.

2. Cel przetwarzania danych osobowych oraz podstawa prawna przetwarzania.

Polenergis Sp. z o.o. może przetwarzać Pani/Pana dane w celu:

1) przedstawienia oferty marketingowej produktu ubezpieczeniowego z oferty współpracujących z

nim zakładów ubezpieczeń – podstawę do przetwarzania stanowi dobrowolna zgoda na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt a Rozporządzania Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119 z 4.05.2016, str. 1) – dalej „RODO”.

2) marketingu bezpośredniego usług własnych zakładu ubezpieczeń, z którym ma Pan/Pani zawartą za

pośrednictwem Polenergis Sp. z o.o. umowę ubezpieczenia lub innych usług – podstawę do przetwarzania

stanowi niezbędność przetwarzania do realizacji celu wynikającego z prawnie uzasadnionego interesu administratora w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt f RODO, którym jest marketing usług własnych tego zakładu ubezpieczeń, na podstawie powierzonego Polenergis Sp. z o.o. zakresu przetwarzania danych osobowych przez ten zakład ubezpieczeń oraz marketing usług własnych Polenergis Sp. z o.o.

3) zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia, w tym dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego - podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania danych do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą niezbędnych do zawarcia umowy (np. na potrzeby wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia) i wykonywania umowy, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt b RODO, na podstawie powierzonego Polenergis Sp. z o.o. zakresu przetwarzania danych osobowych przez współpracujący zakład ubezpieczeń.

4) oceny ryzyka ubezpieczeniowego w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów prze d zawarciem umowy - podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnego obowiązku ciążącego na zakładzie ubezpieczeń, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt c RODO, na podstawie powierzonego Poldevelopment Sp. z o.o., zakresu przetwarzania danych osobowych przez współpracujący zakład ubezpieczeń.

5) wypełnienia obowiązków wynikających z ustawy o rachunkowości - podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Polenergis Sp. z o.o. w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt c RODO.

6) w celach analitycznych, w tym profilowania na potrzeby monitorowania i analiz oferty produktów ubezpieczeniowych współpracujących z Polenergis Sp. z o.o. zakładów ubezpieczeń, w celu zapewnienia możliwości zaproponowania produktu najbardziej dostosowanego do wymagań i potrzeb osoby poszukującej ochrony ubezpieczeniowej – podstawę przetwarzania stanowi niezbędność do realizacji celu wynikającego z prawnie uzasadnionego interesu realizowanego przez administratora, jakim jest proponowanie klientowi produktu najbardziej odpowiedniego do wymagań i potrzeb klienta, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt f RODO oraz docelowo także niezbędność przetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze , w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt c RODO, w ramach realizacji art. 8 ust. 1 i ust. 3 Ustawy z 15 grudnia 2017r. o dystrybucji ubezpieczeń (Dz.U. z 2017 r. poz. 2486), wprowadzającej obowiązek ustalenia wymagań i potrzeb osoby poszukującej ochrony oraz przedstawienia produktu odpowiedniego do tych wymagań i potrzeb.

7) ewentualnie w celu dochodzenia roszczeń lub w ramach obrony przed dochodzonymi roszczeniami, związanych z przedstawioną Pani/Panu ofertą produktu ubezpieczeniowego – podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora; jakim jest zapewnienie możliwość dochodzenia oraz obrony przed roszczeniami, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt f RODO

3. Informacja o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, decyzje dotyczące Pani/Pana będą podejmowane w sposób zautomatyzowany (bez wpływu człowieka). Decyzje te będą dotyczyły wysokości składki ubezpieczeniowej. Decyzje będą



https://sip.legalis.pl/document-view.seam?documentId=mfrxilrtg4ytcnzsgq4da


podejmowane na podstawie Pani /Pana danych obejmujących w szczególności imię i nazwisko, numeru PESEL, data urodzenia, miejsce zamieszkania). Decyzje będą oparte o profilowanie, tj. automatyczną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego zawarcia z Panią/Panem umowy ubezpieczenia.

4. Informacja o wymogu podania danych osobowych.

Podanie danych osobowych w związku z zawieraną umową jest konieczne do zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia oraz do dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego - bez podania danych osobowych nie jest możliwe zawarcie umowy ubezpieczenia oraz dokonanie oceny ryzyka.

Podanie danych osobowych w celach marketingowych jest dobrowolne.

5. Okres przechowywania danych.

Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia roszczeń lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów prawa.

Administrator przestanie wcześniej przetwarzać dane wykorzystywane do celów profilowania i analitycznych jeżeli zgłosi Pani/Pan sprzeciw wobec przetwarzania Pani/Pana danych w tych celach.

6. Przekazywanie danych.

1) Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom i organom upoważnionym do przetwarzania tych danych na podstawie przepisów prawa oraz zakładom ubezpieczeń współpracującym z Polenergis Sp. z o.o. oraz do Polenergis Sp. z o.o jako agenta ubezpieczeniowego (w ramach pośrednictwa ubezpieczeniowego).

2) Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora, tj. dostawcom usług IT lub współpracującym z Polenergis Sp. z o.o. partnerom, w ramach wykonywania przez nich czynności agencyjnych, przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z administratorem i wyłącznie zgodnie z poleceniami administratora.

3) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do odbiorców mających siedzibę lub przetwarzających dane osobowe w państwach poza Europejskim Obszarem Gospodarczym (EOG).

7. Pani/Pana prawa.

1) Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz prawo żądania ich sprostowania, ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania.

2) W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda, ma Pani/Pan prawo wycofania zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

3) W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest przesłanka niezbędności przetwarzania do realizacji celu wynikającego z prawnie uzasadnionego interesu administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. W szczególności przysługuje Pani/Panu prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych na potrzeby profilowania.

4) W zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane w celu zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia lub przetwarzane na podstawie zgody - przysługuje Pani/Panu także prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od administratora Pani/Pana danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego. Może Pani/Pan przesłać te dane innemu administratorowi danych.

5) W związku ze zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji, ma Pani/Pan prawo do zakwestionowania tej decyzji, prawo do wyrażenia własnego stanowiska oraz wystąpienia o ponowne przeanalizowanie Pani/Pana sprawy i podjęcie decyzji przez pracownika zakładu ubezpieczeń współpracującego z Polenergis Sp. z o.o.

6) Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w Polsce (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych).

W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem lub z Inspektorem Ochrony Danych, korzystając ze wskazanych wyżej danych kontaktowych lub bezpośrednio z organem nadzorczym (w zakresie prawa do wniesienia skargi do tego organu).

IMIĘ i NAZWISKO: …………………………………………………...…...

PESEL: ……………………………………………………………………..

ADRES: ……………………………………………………………………..

NR TELEFONU: ………………………………………..…………….……

ADRES EMAIL: ……………………………………………………..….....

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH ( zaznacz w kółko )

1. Zgoda obsługowa kanały elektroniczne - Pozwala na kontakt z klientem przy wykorzystaniu e-mail lub sms, w sprawie

zawartej umowy w nieograniczonym czasie tj. w trakcie jej trwania lub po jej zakończeniu. Np. przypomnienie o

zbliżającym się terminie zapłaty, lub wygaśnięciu umowy.

TAK / NIE

2. Zgoda marketingowa w przypadku nie zawarcia umowy - Pozwala przedstawić klientowi, który nie ma aktywnej umowy

w Polenergis Sp. z o.o., ofertę ubezpieczenia spośród wszystkich dostępnych w ofercie Polenergis Sp. z o.o. osobiście na

za pośrednictwem adresu mail lub w pocztą tradycyjną.

TAK / NIE

3. Zgoda na przekazywanie danych w ramach Polenergis Sp. z o.o. - Umożliwia przedstawienie klientowi oferty w ramach

Polenergis Sp. z o.o.

TAK / NIE

4. Zgoda z ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną - Pozwala przesłać klientowi ofertę e-mailem lub sms. Daje

możliwość zawarcia umowy na odległość czyli bez jednoczesnej obecności stron.

TAK / NIE

5. Zgoda na otrzymywanie informacji handlowo-marketingowych za pośrednictwem połączeń głosowych (rozmowa

telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) - Na podstawie tej zgody możliwe jest przedstawienie klientowi oferty w rozmowie

telefonicznej.

TAK / NIE

6. Zgoda na przekazanie oferty w przyszłości nawet jeśli nie skorzystał klient w tym roku z oferty Polenergis Sp. z o.o.i zawarł

polisę u innego pośrednika.

TAK / NIE

Zgoda w pkt od 1 do 6 w punktach jest nieobowiązkowa, ale zgodnie z ustawą RODO niezbędna do

obsługi ubezpieczeń. Brak zgody w pkt 1- 6 będzie skutkować nieprzyjęciem do ubezpieczenia mimo

dostarczenia deklaracji/wniosku/polisy i opłaceniu składki w terminie.

Oświadczam, że:

Zapoznałem(-am) się oraz otrzymałem treść Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie

……………………………………..…… zwanych dalej OWU do polisy nr ……………………………..……..…………………..

Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem(-am) się oraz akceptuję instrukcje wewnętrzne Polenergis Sp. z o.o. w zakresie

terminów opłacania składek, rozwiązania umowy, zwrotu składek oraz innych spraw związanych z zawartym przeze mnie

ubezpieczeniem na życie.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeksięgowanie wpłat na konta w ramach spółki Polenergis Sp. z o.o.

……………………………………………………………

Data i podpis Klienta

INFORMACJA ADMINISTRATORA DANYCH OSOBOWYCH

1. Administrator i dane kontaktowe administratora oraz Inspektora Ochrony Danych.

Administratorem danych osobowych jest Polfinance Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Legnicka 17/27, 53-671 Wrocław, zarejestrowaną w Rejestrze Przedsiębiorców, pod numerem KRS 0000284080, posiadającą numer Regon:020555923, NIP: 8862864576

Kontakt z administratorem jest możliwy za pośrednictwem adresu e-mail: [email protected], telefonicznie

pod numerem: 438431350 lub pisemnie na wyżej wskazany adres.

We wszystkich sprawach z zakresu ochrony danych osobowych, w tym korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych, może Pani/Pan kontaktować się z wyznaczonym przez administratora Inspektorem Ochrony Danych Osobowych. Taki kontakt może się odbyć drogą elektroniczną na adres e-mail [email protected] lub pisemnie na adres administratora.

2. Cel przetwarzania danych osobowych oraz podstawa prawna przetwarzania.

Polfinance Sp. z o.o. może przetwarzać Pani/Pana dane w celu:

1) przedstawienia oferty marketingowej produktu ubezpieczeniowego z oferty współpracujących z

nim zakładów ubezpieczeń – podstawę do przetwarzania stanowi dobrowolna zgoda na przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt a Rozporządzania Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119 z 4.05.2016, str. 1) – dalej „RODO”.

2) marketingu bezpośredniego usług własnych zakładu ubezpieczeń, z którym ma Pan/Pani zawartą za

pośrednictwem Polfinance Sp. z o.o. umowę ubezpieczenia lub innych usług – podstawę do przetwarzania

stanowi niezbędność przetwarzania do realizacji celu wynikającego z prawnie uzasadnionego interesu administratora w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt f RODO, którym jest marketing usług własnych tego zakładu ubezpieczeń, na podstawie powierzonego Polfinance Sp. z o.o. zakresu przetwarzania danych osobowych przez ten zakład ubezpieczeń oraz marketing usług własnych Polfinance Sp. z o.o.

3) zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia, w tym dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego - podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania danych do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą niezbędnych do zawarcia umowy (np. na potrzeby wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia) i wykonywania umowy, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt b RODO, na podstawie powierzonego Polfinance Sp. z o.o. zakresu przetwarzania danych osobowych przez współpracujący zakład ubezpieczeń.

4) oceny ryzyka ubezpieczeniowego w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania klientów prze d zawarciem umowy - podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnego obowiązku ciążącego na zakładzie ubezpieczeń, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt c RODO, na podstawie powierzonego Polfinance Sp. z o.o., zakresu przetwarzania danych osobowych przez współpracujący zakład ubezpieczeń.

5) wypełnienia obowiązków wynikających z ustawy o rachunkowości - podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Polfinance Sp. z o.o. w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt c RODO.

6) w celach analitycznych, w tym profilowania na potrzeby monitorowania i analiz oferty produktów ubezpieczeniowych współpracujących z Polfinance Sp. z o.o. zakładów ubezpieczeń, w celu zapewnienia możliwości zaproponowania produktu najbardziej dostosowanego do wymagań i potrzeb osoby poszukującej ochrony ubezpieczeniowej – podstawę przetwarzania stanowi niezbędność do realizacji celu wynikającego z prawnie uzasadnionego interesu realizowanego przez administratora, jakim jest proponowanie klientowi produktu najbardziej odpowiedniego do wymagań i potrzeb klienta, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt f RODO oraz docelowo także niezbędność przetwarzania do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze , w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt c RODO, w ramach realizacji art. 8 ust. 1 i ust. 3 Ustawy z 15 grudnia 2017r. o dystrybucji ubezpieczeń (Dz.U. z 2017 r. poz. 2486), wprowadzającej obowiązek ustalenia wymagań i potrzeb osoby poszukującej ochrony oraz przedstawienia produktu odpowiedniego do tych wymagań i potrzeb.

7) ewentualnie w celu dochodzenia roszczeń lub w ramach obrony przed dochodzonymi roszczeniami, związanych z przedstawioną Pani/Panu ofertą produktu ubezpieczeniowego – podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu administratora; jakim jest zapewnienie możliwość dochodzenia oraz obrony przed roszczeniami, w rozumieniu art. 6 ust. 1 pkt f RODO

3. Informacja o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.

W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, decyzje dotyczące Pani/Pana będą podejmowane w sposób zautomatyzowany (bez wpływu człowieka). Decyzje te będą dotyczyły wysokości składki ubezpieczeniowej. Decyzje będą





podejmowane na podstawie Pani /Pana danych obejmujących w szczególności imię i nazwisko, numeru PESEL, data urodzenia, miejsce zamieszkania). Decyzje będą oparte o profilowanie, tj. automatyczną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego zawarcia z Panią/Panem umowy ubezpieczenia.

4. Informacja o wymogu podania danych osobowych.

Podanie danych osobowych w związku z zawieraną umową jest konieczne do zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia oraz do dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego - bez podania danych osobowych nie jest możliwe zawarcie umowy ubezpieczenia oraz dokonanie oceny ryzyka.

Podanie danych osobowych w celach marketingowych jest dobrowolne.

5. Okres przechowywania danych.

Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia roszczeń lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów prawa.

Administrator przestanie wcześniej przetwarzać dane wykorzystywane do celów profilowania i analitycznych jeżeli zgłosi Pani/Pan sprzeciw wobec przetwarzania Pani/Pana danych w tych celach.

6. Przekazywanie danych.

1) Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom i organom upoważnionym do przetwarzania tych danych na podstawie przepisów prawa oraz zakładom ubezpieczeń współpracującym z Polfinance Sp. z o.o. oraz do Polfinance Sp. z o.o. jako agenta ubezpieczeniowego (w ramach pośrednictwa ubezpieczeniowego).

2) Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora, tj. dostawcom usług IT lub współpracującym z Polfinance Sp. z o.o. partnerom, w ramach wykonywania przez nich czynności agencyjnych, przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z administratorem i wyłącznie zgodnie z poleceniami administratora.

3) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do odbiorców mających siedzibę lub przetwarzających dane osobowe w państwach poza Europejskim Obszarem Gospodarczym (EOG).

7. Pani/Pana prawa.

1) Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz prawo żądania ich sprostowania, ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania.

2) W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda, ma Pani/Pan prawo wycofania zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

3) W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest przesłanka niezbędności przetwarzania do realizacji celu wynikającego z prawnie uzasadnionego interesu administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. W szczególności przysługuje Pani/Panu prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych na potrzeby profilowania.

4) W zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane w celu zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia lub przetwarzane na podstawie zgody - przysługuje Pani/Panu także prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od administratora Pani/Pana danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego. Może Pani/Pan przesłać te dane innemu administratorowi danych.

5) W związku ze zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji, ma Pani/Pan prawo do zakwestionowania tej decyzji, prawo do wyrażenia własnego stanowiska oraz wystąpienia o ponowne przeanalizowanie Pani/Pana sprawy i podjęcie decyzji przez pracownika zakładu ubezpieczeń współpracującego z Polfinance Sp. z o.o.

6) Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w Polsce (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych).

W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem lub z Inspektorem Ochrony Danych, korzystając ze wskazanych wyżej danych kontaktowych lub bezpośrednio z organem nadzorczym (w zakresie prawa do wniesienia skargi do tego organu).

IMIĘ i NAZWISKO: …………………………………………………...…...

PESEL: ……………………………………………………………………..

ADRES: ……………………………………………………………………..

NR TELEFONU: ………………………………………..…………….……

ADRES EMAIL: ……………………………………………………..….....

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH ( zaznacz w kółko )

1. Zgoda obsługowa kanały elektroniczne - Pozwala na kontakt z klientem przy wykorzystaniu e-mail lub sms, w sprawie

zawartej umowy w nieograniczonym czasie tj. w trakcie jej trwania lub po jej zakończeniu. Np. przypomnienie o

zbliżającym się terminie zapłaty, lub wygaśnięciu umowy.

TAK / NIE

2. Zgoda marketingowa w przypadku nie zawarcia umowy - Pozwala przedstawić klientowi, który nie ma aktywnej umowy

w Polfinance Sp. z o.o., ofertę ubezpieczenia spośród wszystkich dostępnych w ofercie Polfinance Sp. z o.o. osobiście na

za pośrednictwem adresu mail lub w pocztą tradycyjną.

TAK / NIE

3. Zgoda na przekazywanie danych w ramach Polfinance Sp. z o.o. - Umożliwia przedstawienie klientowi oferty w ramach

Polfinance Sp. z o.o.

TAK / NIE

4. Zgoda z ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną - Pozwala przesłać klientowi ofertę e-mailem lub sms. Daje

możliwość zawarcia umowy na odległość czyli bez jednoczesnej obecności stron.

TAK / NIE

5. Zgoda na otrzymywanie informacji handlowo-marketingowych za pośrednictwem połączeń głosowych (rozmowa

telefoniczna, komunikaty głosowe IVR) - Na podstawie tej zgody możliwe jest przedstawienie klientowi oferty w rozmowie

telefonicznej.

TAK / NIE

6. Zgoda na przekazanie oferty w przyszłości nawet jeśli nie skorzystał klient w tym roku z oferty Polfinance Sp. z o.o. i zawarł

polisę u innego pośrednika.

TAK / NIE

Zgoda w pkt od 1 do 6 w punktach jest nieobowiązkowa, ale zgodnie z ustawą RODO niezbędna do

obsługi ubezpieczeń. Brak zgody w pkt 1- 6 będzie skutkować nieprzyjęciem do ubezpieczenia mimo

dostarczenia deklaracji/wniosku/polisy i opłaceniu składki w terminie.

Oświadczam, że:

Zapoznałem(-am) się oraz otrzymałem treść Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie

……………………………………..…… zwanych dalej OWU do polisy nr ……………………………..……..…………………..

Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem(-am) się oraz akceptuję instrukcje wewnętrzne Polfinance Sp. z o.o. w zakresie

terminów opłacania składek, rozwiązania umowy, zwrotu składek oraz innych spraw związanych z zawartym przeze mnie

ubezpieczeniem na życie.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeksięgowanie wpłat na konta w ramach spółki Polfinance Sp. z o.o.

……………………………………………………………

Data i podpis Klienta

rodzaj Świadczenia Śmierć ubezpieczonego …gotowa ochrona_052018 deklaracja zgody str. 1 z 6 05...

Documents