roberta rassi almeida –r3 neonatologia uti neonatal-hras/ses/df brasÍlia,25 de julho de 2011
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ROBERTA RASSI ALMEIDA –R3 NEONATOLOGIAUTI NEONATAL-HRAS/SES/DFBRASÍLIA ,25 de julho de 2011
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TRANSPLACENTÁRIASEPSE PRECOCE de provável origem
maternaSEPSE TARDIA de origem hospitalar
Manual ANVISA Neonatologia 2010
Herpes simplesToxoplasmoseRubéolaCitomegalovírusSífilisHepatite BHepatite CHIV
Ocorre em <72 horas de vidaManifesta-se como doença fulminante e
multissistêmicaFrequente a história de complicações
maternas
FATORES DE RISCO MATERNO: Bolsa rota maior que 18 horas Cerclagem Trabalho de parto em gestação menor que 35 semanas Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72 horas Infecção do trato urinário (ITU) materna sem tratamento
ou em tratamento a menos de 72 horasFebre materna nas últimas 48 horas Corioamnionite Colonização pelo estreptococo B em gestante, sem
quimioprofilaxia intra-parto, quando indicada. (CDC, 2002).
Manual ANVISA Neonatologia 2010
PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS:-Streptococcus B-Escherichia coli-Listeria monocytogenes-Chlamydia trachomatis-Ureaplasma urealyticum
(1).RN assintomático com IG≤ 34 s com os fatores:
Bolsa rota ≥ 24 horasCorioamnioniteITU não tratada ou tratada <72 horasFebre maternaLeucocitose maternaLíquido amniótico fétido ou purulentoColonização materna pelo Streptococcus BGemelaridade
Margotto,PR, 2011-Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2011
CONDUTA:Colher hemograma,PCR e hemoculturaFazer PCR diário por 3 diasIniciar antibioticoterapia
Margotto,PR, 2011-Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2011
(2).RN assintomático com IG ≤34 semanas sem os fatores de risco e RN com IG >34 semanas com ou sem os fatores de risco
CONDUTA:Colher hemograma e PCR com 12,24 e 48
horasApós resultados de cultura,PCR diário(3 dias)
e conforme evolução clínica/laboratorial,suspender o antibiótico
Margotto,PR, 2011-Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2011
Considerar para estes RN(2) uso de antibiótico empírico frente aos seguintes achados:
DMH que não melhora com surfactante e cursa com hipotensão necessitando de drogas vasoativas
Acidose metabólica persistente após correçãoHiperglicemiaDistermia (não aceitar mais do que 1° C entre
uma temperatura e outra)Má perfusão
Margotto,PR, 2011-Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2011
Se a triagem e a cultura forem positivas,considerar como TRATAMENTO
Se a triagem for negativa e o RN tem boa aparência,usar o antibiótico por 48 horas
Se a triagem for positiva e a hemocultura negativa,tratar por 7 dias se a mãe não recebeu antibióticos intraparto
Antibiótico de escolha: ampicilina +gentamicina
Margotto,PR, 2011-Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2011
AMPICILINA + GENTAMICINA
AGUARDAR RESULTADO DE HEMOCULTURA
HEMO. NEGATIVA EEVOLUÇÃO RUIM
HEMOCULTURA POSITIVA
AJUSTAR ATB
OBSERVAR CONDIÇÕES CLÍNICASOPTAR POR DROGAS MAIS ESPECÍFICAS,SEGUNDO O PERFIL HOSPITALAR
Margotto,PR, 2011-Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2011
TRATAMENTO:Penicilina/ampicilina + aminoglicosídeo (sem
meningite)Penicilina/ampicilina + cefalosporina 3º
geração (com meningite)Confirmada infecção por Streptococcus B,a
dose de penicilina pode ser até 400.000 UI/kg/dia
Neonatologia Instituto da Criança 2011
ATB/RN TERMO DOSE HABITUAL DOSE SNC
AMPICILINA 25-50 mg/kg/dose 100 mg/kg/dose
PENICILINA 25.000-50.000 UI/kg/dose
75.000-100.000 UI/kg/dose
GENTAMICINA 4 mg/kg/dia -----------------
AMICACINA 15 mg/kg/dia ------------------
CEFOTAXIMA 25 mg/kg/dose 50 mg/kg/dose
NEOFAX 2006
EFEITOS COLATERAIS:Ampicilina/
Penicilina:leucopenia,neutropenia,eosino-filia,febre
Gentamicina/Amicacina:ototoxicidade,nefrotoxicida-de,bloqueio neuromuscular em infusões rápidas
Cefotaxima:eosinofilia,neutropenia
Infecção cuja evidência diagnóstica (clínica/laboratorial/microbiológica) ocorre após as 48 -96 horas de vida.
Será considerada como sepse neonatal tardia aquela infecção diagnosticada enquanto o paciente estiver internado em unidade de assistência neonatal.
Os agentes mais frequentes são os estafilococos,gram negativos e fungos
O uso dos antimicrobianos deve ser direcionado de acordo com os agentes mais frequentes do hospital
Está relacionada ao uso de cateteres,tempo de internação hospitalar,ventilação mecânica,nutrição parenteral
Na sepse por Staphylococcus intra-hospitalar o antibiótico de escolha é a vancomicina,recomenda-se a retirada de cateteres
Avaliação do escore NOSEPEscore criado para avaliar os fatores
relacionados a sepse neonatal tardiaFatores como a presença do cateter venoso
central,NPT > 14dias estão relacionados fortemente com sepse tardia
Escore composto por 5 itens,com pontuação ≥8 com sensibilidade 95% e VPN 93%
Margotto,PR, 2011-Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2011
ITEM PONTOS
PCR≥ 14 mg% 5
PLAQUETAS≤150.000 3
FRAÇÃO DE NEUTRÓFILO> 50%
5
FEBRE (>38,2° C) 6
NPT ≥ 14 DIAS 5
Margotto,PR, 2011-Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 2011
AGENTE FREQUENCIA COMENTÁRIOS.COAGULASE - + FREQUENTE RELACIONADO A
CVCS.AUREUS COMUM MRSABACILOS GRAM - COMUM SEPSE
FULMINANTE,AS ESPÉCIES DE KLEBSIELA SÃO MAIS COMUNS
P. AERUGINOSA COMUM ELEVADA MORTALIDADE
FUNGOS COMUM ALBICANS EPARAPSILOSIS
ENTEROCOCCUS COMUM AUMENTO DESDE1990
STREPTOCOCCUS B OCASIONAL
Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases,2008
CEFEPIME:Cefalosporina de 4º geraçãoÉ indicada para o tratamento de infecções
causadas por bactérias Gram + (Streptococcus agalactiae e Staphylococcus) e Gram – ( E. coli,H.influenza,Enterobacter,Klebsiella,Serratia,Pr0-teus,P.aeruginosa)
Tem excelente penetração no SNC
PRORN 2008
PIPERACILINA/TAZOBACTAMPenicilina semi-sintética,com espectro
ampliado contra Gram –Quando associada com
aminoglicosídeo,apresenta sinergismo contra P.aeruginosa
Tem boa penetração no SNC e ossosNão deve ser usada como 1º escolha,deve ser
reservada para infecções graves ( pseudomonas e outros Gram -)
PRORN 2008
TICARCILINA/CLAVULANATOPenicilina semi-sintética,que associado ao
clavulanato atua com atividade antibacteriana de espectro ampliado
Usada em infecções por P.aeruginosa e efetiva em infecções hospitalares por bactérias entéricas Gram –
Efeitos adversos:eosinofilia,hiperbilirrubinemia,hipernatre-mia
VANCOMICINA/TEICOPLAMINAUtilizados em cepas multirresistentes –MRSA
e enterococos ampicilino- resistentesEfeitos
adversos:otoxicidade,nefrotoxicidade,flebiteAmbas não atravessam bem a barreira
hematoencefálicaTeicoplamina com menos efeitos colaterais,no
entanto não liberada nos EUA
IMIPENEM/MEROPENEMAmplo espectro para Gram + e -,aeróbios e
anaeróbiosMeropenem maior atividade contra
pseudomonasImipenem maior atividade contra Gram+Devem ser reservados para o tratamento de
infecções por germes MRHá relatos de maior frequencia de convulsão
associados ao uso de imipenem
INFECÇÃO DURAÇÃO DO TRATAMENTOCORRENTE SANGUÍNEA 10-14 DIAS
MENINGITE 14-21 DIAS
CVC (CORRENTE SANGUÍNEA) 14 DIAS APÓS A 1º HEMOCULTURA -
OSTEOMIELITE/ARTRITE 4-6 SEMANAS
PNEUMONIA-VM 10-14 DIAS
ITU 10-14 DIAS
ENDOCARDITE 4-6 SEMANAS
CANDIDEMIA 10-14 DIAS
INFECÇÕES DE PELE/SUBCUTÂNEO
7-10 DIAS
Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases 2008
Sempre colher culturas previamente Escolher ATB de espectro mais estreito e direcionar a
terapia conforme as culturasDefinir a topografia da infecção para a melhor
conduta e escolha antimicrobianaTornar a duração do tratamento o mais breve
possívelSuspender o tratamento caso a infecção seja afastadaPrescrever corretamente o ATB,considerando as
doses e os efeitos adversos,pois concentrações subterapêuticas atrasam a erradicação e concentrações tóxicas aumentam o tempo de internação e morbidade
Controle da temperatura-estado de termoneutralidade
TERMONEUTRALIDADE:ServocontroleBerço com fonte de calor radiante e
incubadoraMétodo Canguru
Método Canguru 2002
Controle da glicemiaCorreção dos distúrbios eletrolíticosCorreção dos distúrbios ácidobásicosSuporte nutricional:leite materno assim que
possível,nutrição parenteral na impossibilidade de alimentação por via gastrointestinal
Balanço hídrico adequado-controle das perdas renais e extrarrenais
Oxigenação adequada para manter a saturação de hemoglobina entre 95-97% ou PaO2 entre 50-70 mmHg
FATOR ESTIMULANTE DE COLÔNIAS DE GRANULÓCITOS (G-CSF) E MACRÓFAGOS(GM-CSF):
Citocinas que estimulam a produção de neutrófilos pela medula óssea
A administração desses fatores nos RN neutropênicos com sepse apresenta efeitos variáveis,com resultados inconclusivos
Neonatologia Instituto da Criança 2011
IMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA: Podem melhorar a opsonizaçãoPrevine a ativação não específica do
complementoExerce efeito protetor contra a liberação de
endotoxina induzida pelo antibióticoNeutraliza a endotoxinaTem indicação controversa na literatura
PENTOXIFILINA:Metilxantina cujo efeito principal no sistema
imunológico é a inibição da liberação de citocinas pró-inflamatórias
Embora estudos tenham demonstrado a redução da taxa de mortalidade em RNPT,as casuísticas utilizadas foram muito pequenas para permitir conclusões definitivas.
GLUTAMINA:Estudos realizados em animais e adultos
imunodeprimidos sugeriram que a nutrição parenteral suplementada com glutamina poderia diminuir o risco de sepse e mortalidade
Este fato no entanto não foi observado em RNPT de acordo com a revisão da literatura
PROTEÍNA C ATIVADA HUMANA RECOMBINANTE:
Estudos demonstraram a redução da mortalidade em adultos com sepse
Devido ao aumento de complicações hemorrágicas não deve ser utilizada em RN até que estudos multicêntricos controlados estabeleçam a eficácia e segurança do seu uso
PROBIÓTICOS:Estudos realizados com a suplementação de
probióticos,visando a prevenção da enterocolite necrosante e da sepse em RN apresentaram resultados variáveis
Há necessidade de melhor avaliação de sua farmacocinética,eficácia e segurança
LACTOFERRINAPresente no leite materno apresenta
atividade antibacteriana de amplo espectroConsiderada como agente promissor na
terapêutica e prevenção da sepse neonatal por alguns autores,deve ter sua eficácia e segurança comprovada antes de sua utilização rotineira
O leite materno deve ser introduzido o mais precocemente possível
Consultem:
7o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro (24 a 26/6/2010): Enterocolite necrosante: considerações clínicas e cirúrgicasAutor(es): Josef Neu (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Exposição do recém-nascido ao antibiótico na Unidade de Cuidado Intensivo e o risco de enterocolite necrosanteAutor(es): Alexander VN, Northrup N et al. Apresentação: Aexandlre Semione, Clayder Louzada, Ricardo Silva Filho, Pasulo R.Margotto
Efeito da ampicilina no tempo de sangramento nos pacientes na Unidade de Terapia Intensiva NeonatalAutor(es): MJ Sheffield, DK Lambert, E Henry and RD Christensen. Apresentação: Ana Catarina M. F. de Araujo, Henrique Oliveira Dumay, Paulo R. Margotto
Duração prolongada da antibioticoterapia empírica está associada com aumento das taxas de enterocolite necrosante e morte nos bebês de extremo baixo pesoAutor(es): Michael Cotton C, Taylor S et al. Apresentação:Eduardo Honorato, Frederico de Paula, Henrique Vieira, Paulo R. Margotto
Infecções bacterianasAutor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha