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Ventilação Pulmonar Mecânica: Evitando a lesão pulmonar Jefferson G. Resende Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF “Displasia broncopulmonar” www.paulomargotto.com.br

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Page 1: Ventilação Pulmonar Mecânica: Evitando a lesão pulmonar Jefferson G. Resende Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF “Displasia broncopulmonar”

Ventilação Pulmonar Mecânica: Evitando a lesão pulmonar

Jefferson G. ResendeUnidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

“Displasia broncopulmonar”

www.paulomargotto.com.br

Page 2: Ventilação Pulmonar Mecânica: Evitando a lesão pulmonar Jefferson G. Resende Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF “Displasia broncopulmonar”

Ou melhor, “Assistência ventilatória ao RN

- evitando a lesão pulmonar”

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Objetivos da VPM

* facilitar a troca * facilitar a troca gasosa.gasosa.

• reduzir o reduzir o trabalho trabalho ventilatórioventilatório

• evitar dano evitar dano pulmonar.pulmonar.

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Displasia Broncopulmonar - DBP

• Dependência de oxigênio aos 28 dias de vida < 30% - leve

• Dependência de oxigênio aos 28 dias de vida > 30% ou suporte - grave

• Dependência de oxigênio às 36 sem de IGPC - grave

Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129 Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001 Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

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DesenvolvimentoPulmonar

Intra-útero

DesenvolvimentoPulmonar

Extra-úteroDBP

Estágio canalicular

20 24 28 32 36 40

Estágio sacular

Estágio alveolarParto

Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129

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Lesão pulmonar induzida pela ventilação

• Parada do desenvolvimento vascular e alveolar no pulmão

• Citocinas pró-inflamatórias induzidas por infecção pré-natal

• VPP• Exposição ao oxigênio

Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

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Lesão pulmonar induzida pela ventilação

• Parada do desenvolvimento vascular e alveolar no pulmão

Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

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Evitando a lesão pulmonar

• O oxigênio pode paralisar a septação pulmonar que ocorre no estágio sacular

• A septação reduzida diminui a área de troca• Reduz o número de alvéolos• Há redução na micro-vasculatura alveolar• A estratégia de ventilação pode alterar para melhor a

paralisação da septação – exemplo VAFO – mas não a elimina

Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

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Evitando a lesão pulmonar

• Maior exposição ao oxigênio produz DBP mais persistente

• VPM sem exposição a oxigênio também resulta em DBP

• O uso de surfactante não elimina a DBP entre os ventilados

• CPAP na sala de parto reduziu DBP em pequeno estudo

Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

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Evitando a lesão pulmonar

• RN com DBP grave tem HPP e graves anormalidades vasculares no pulmão

• Relação entre redução da septação e anormalidades vasculares

• Citocinas pró-inflamatórias alteram morfo-reguladores celulares (?)

Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

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Evitando a lesão pulmonar

• Nutrição – proteína• Ácidos graxos poli-insaturados (?)• Vitamina A

Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

Tyson et al. NEnglJM 1999;340:1962-8

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Evitando a lesão pulmonar

• Baixa ingesta proteico-calórica• Com ou sem oxigênio• Vamos alimentar nossos prematuros?

Mataloun et al. J Pediatr (Rio J). 2006;82(3):179-85

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Ventilação manual com grandes VC ao nascer compromete os efeitos do surfactante exógeno em

carneiros prematuros Bjorklund e als. Pediat Res. 1997 Sep;42(3):348-55

SEIS “BAGGINGS” 35-40 ML/KG VENTILAÇÃO MECÂNICA. AOS 30 MIN DE VIDA, SURFACTANTE CURVA P-V SOBE PÓS SURFACTANTE SOMENTE NOS CONTROLES CAPACIDADE INSPIRATÓRIA E COMPLACÊNCIA MÁXIMA

3 VEZES MAIOR NOS CONTROLES TENDÊNCIA DE PIORA NA EXPANSÃO ALVEOLAR E VILI

MAIS DISSEMINADA NO GRUPO “BAGGING” “Esses dados modificam as práticas atuais de

estabelecimento rápido dos volumes pulmonares a partir de vigorosa ventilação manual”

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VC e distribuição de surfactante exógenoIngimarsson J, Björklund LJ, Curstedt T, Jonson B, Larsson A, Robertson B et al. Uneven

Distribution of Exogenous Surfactant After Hyperinflation of the Lungs at Birth in Immature Lambs. 2001 Pediatric Academic Societies Annual Meeting, April 28-May 1, 2001, Baltimore Convention

Center, Baltimore, Maryland, US, Abstract 2200.

• Cinco insuflações com 20 ml/Kg em carneiros prematuros, antes de receberem surfactante exógeno :

• Afetam a distribuição intra-pulmonar;• Surfactante se distribui para as áreas

dependentes dos pulmões;• Sugerem que a tentativa de recrutar o volume

pulmonar antes da instilação do surfactante é provavelmente inútil e pode ser danosa

Page 15: Ventilação Pulmonar Mecânica: Evitando a lesão pulmonar Jefferson G. Resende Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF “Displasia broncopulmonar”

VPM: efeitos da PEEP Naik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001

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VPM: efeitos da PEEPNaik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001

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VPM: efeitos da PEEP Naik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001

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VPM: efeitos da PEEPNaik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001

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VPM: efeitos da PEEPMichna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999

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VPM: efeitos do VC - CDyn em coelhos Wada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) 1054-1061,1997

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VPM: efeitos do VC Wada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) 1054-1061,1997

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LIVI Albertine e als.AJRCCM 159.945-

58,1999

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Kallapur & Jobe, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91F132-F135

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Kallapur & Jobe, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91F132-F135

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VPM - evitando a lesão pulmonar

• Evitar intubação e VPM• Manter o pulmão aberto, se VPM• Evitar grandes VC, se VPM

Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:124-129

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Glicocorticóides

• Acelera a maturação da estrutura parenquimatosa• Aumenta a produção de surfactante• Aumenta a complacência pulmonar• Reduz a permeabilidade vascular• Aumenta a clearance da água pulmonar

Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

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Glicocorticóides

• Perfuração gastrointestinal• Hipertrofia cardíaca• Redução do crescimento no curto e longo prazo• Comprometimento do neurodesenvolvimento• Dose alta Vs dose baixa

Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

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Em resumo:• A VPP produz lesão pulmonar• A ausência de PEEP aumenta a lesão• Grandes VC lesam o pulmão e alteram a

distribuição de surfactante e sua função• O tempo de VPM amplia o risco de lesão• Quanto mais imaturo o RN maior o risco• A lesão pode começar na sala de parto• Corioamnionite se associa com DBP• Desnutrição propicia a doença

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Lesão induzida pela VPM

• É lesão para tratar ou prevenir?

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Lesão induzida pela VPM

• Onde atuar?

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Boas práticas para reduzir CLD Evidência

Vitamina A 1

Reduzir taxa hídrica 3

CPAP pós extubação 1

Hipercapnia permissiva 2

Reduzir a exposição a corticóide pós natal 1

Surfactante profilático em < 1.000 gr ou CPAP na sala de parto

1

Reduzir dias de ventilação 1-5

VAF ou ventilação com VC baixo 1-2

Ventilação gentil na sala de parto 2-3

Sharek e als Pediatrics 2003;111:e426

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Abordagem da DBP – Vitamina A Tyson et al. NEnglJM 1999;340:1962-8

• < 1000 gr• RNs que estão em O2 ou CPAP ou VPM

nas primeiras 24 hs de vida• 5.000 U IM, 3 X semana durante 4

semanas

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Abordagem da DBP – reduzir taxa hídrica

• 60 a 80 ml/kg/dia no primeiro dia• Individualizar• Controle rigoroso de todo líquido injetado no

RN – cuidado com a AD utilizada para LVI• Controle de diurese – pesar fralda• Dificuldade de comparar Serviços

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Abordagem da DBP – CPAP N pós extubação

• Retire TOT somente após instalar CPAP N já funcionante

• Cuidados com CPAP• Aminofilina em baixa (1.5 mg/kg/dose - 2X) ou

alta dose (2.5 mg/kg/dose – 3X)• Evitar retorno à VPM• SNIPPV• Dificuldade de comparar Serviços

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Abordagem da DBP – hipercapnia permissiva

• PaCO2 > 60 mmHg• Observar mecânica ventilatória• Cuidado clínico• Responsabilidade pessoal• Reduzir Espaço Morto• TGI• Dificuldade de comparar Serviços

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Abordagem da DBP – surfactante profilático

• < 1250 gr• Intubação o mais precoce possível (ideal,

antes de iniciar VPP)• Ventilação gentil, UTILIZANDO PEEP

de 5 cmH2O• Transferência à UTIN com PEEP• Instalação de CPAP N• Dificuldade de comparar Serviços

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Abordagem da DBP – reduzir dias de VPM

• Surfactante na SP• CPAP N, sempre que possível• SIMV• SNIPPV• Hipercapnia permissiva• Atendimento gentil da SP• Extubação para CPAP N• Aminofilina precoce• Cuidado com a sedo-analgesia• Atitude de toda a equipe• Dificuldade de comparar Serviços

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Abordagem da DBP – VAF ou reduzir VC

• VC – 5 ml/kg• PEEP como ferramenta que permite reduzir

VC às custas de redução do PIP e T.Insp.• VAF – CPAP com difusão facilitada• Dificuldade de comparar Serviços

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Abordagem da DBP – ventilação gentil com AMBU na SP ?

AMBU Vs Carneiros prematuros:10 médicos intensivistas neonataisPIP: mediana de 39,8 cmH2O (IQ 30,2-47,2)>40 em 49,15%<20 em 1,12% 20-40 em 49,7%VC/Kg: mediana 17,8 ml (IQ 14,1-22,4)> 10 em 90,22 > 20 em 37,1%

Resende,JG et al. J Pediatr (Rio J).2006;82(4):279-83

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Abordagem da DBP – ventilação gentil na SP

• CFR, Neopuff, Tom Thumb(?)• PIP 25 a 30 cmH2O (?)• PEEP 5 cmH2O• Sob máscara ou intubado• Profissional qualificado

Neopuff: presente em 48% dos centros de reanimaçãoneonatal na Austrália e Nova Zelândia, 14% nos EUAe 30% a nível mundial O’Donnell et al. J.Paediatr.Child Health (2004)40,208-212. O’Donnel et al. Acta Paediatr 2004; 93:583-88. Leone TA et al. Pediatrics 2006;117;164-175

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Glicocorticóides

• Acelera a maturação da estrutura parenquimatosa• Aumenta a produção de surfactante• Aumenta a complacência pulmonar• Reduz a permeabilidade vascular• Aumenta a clearance da água pulmonar

Jobe & Bancalari. AJRCCM 163.1723-1729,2001

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Tratamento da DBP - corticóide

Usado para extubar RN • Dexametazona:• 14-28 dias de vida;• 0,2 mg/kg/dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias; Se sucesso:• 0,1 mg /Kg/ dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias;• 0,05 mg /Kg/ dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias. - o que é sucesso? Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

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Tratamento da DBP - diuréticos

Usado em raros casos • Furosemida• 1 mg/kg/dia 12/12 hs

• Espironolactona+Hidroclorotiazida: 0,5 a 1 mg/kg cada 12 hs

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Prevenção da DBP - tratamento da DMH cuidados com assistência ventilatória

CPAP N precoceSurfactante precoceMetilxantinas e Vitamina AFR maiores (40-60)PEEP moderada 4-5 cmH2OPIP menores 10-20 cmH2OTi moderado 0,25-0,40 segBaixo VC/kg 3-6 mlExtubação precoce para NCPAP ou SNIPPV

Ambalavanan & Carlo Semin Perinatol 30 Aug:192-199, 2006

Psat 87-92%pH 7.25-7.35PaO2 40-60 mmHgPaCO2 45-55 mmHg

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Tratamento da DBP em evolução (1-4 semanas) - cuidados com assistência ventilatória

MetilxantinasFR menores (25-40)PEEP moderada 4-5 cmH2OPIP menores 10-20 cmH2OTi moderado 0,35-0,45Baixo VC/kg 3-6 mlExtubação precoce para NCPAP ou SNIPPV

Ambalavanan & Carlo Semin Perinatol 30 Aug:192-199, 2006

Psat 88-93%pH 7.25-7.35PaO2 50-70 mmHgPaCO2 50 ou + mmHg

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Tratamento da DBP instalada (>4 semanas) - cuidados com assistência ventilatória

FR menores (20-40)PEEP moderada 4-8 cmH2OMenor PIP requerida (20-30 cmH2O)Ti mais longo 0,40-0,70Maior VC/kg: 5-8 ml

Ambalavanan & Carlo Semin Perinatol 30 Aug:192-199, 2006

Psat 89-94%pH 7.25-7.30PaO2 50-70 mmHgPaCO2 50 ou + mmHg

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Vamos trabalhar?