Reunião de casos clínicos RM

Dr Ênio Tadashi SetoguttiDr Gustavo Jardim Dalle Grave

Março 2013

CASO CLINICO - 1

Paciente sexo feminino, 52 anos, HIV +, com dor intensa em região lombar, dificuldade para deambular e parestesias em membros inferiores.

Suspeita de espondilodiscite.

ACHADOS PRINCIPAIS (1):

-Edema envolvendo superfícies discais dos corposvertebrais de L5 e S1, com impregnação periféricapelo meio de contraste.-Extensa coleção epidural intra-canal de D11 a L5,com intensa impregnação periférica ao meio decontraste, posteriormente ao saco dural (abscessoepidural).-- Medula terminal reduzida de calibre e deslocadaanteriormente.

T1 STIR

CASO CLINICO - 2Paciente sexo masculino, 70 anos, lombalgia crônica com limitação funcional e intensificação do quadro

com dor e importante emagrecimento nos últimos 2 meses.

ACHADOS PRINCIPAIS (2):

- Extenso edema comprometendo a medular óssea dos corpos vertebrais de L1 e L2, com impregnação pelo meio de contraste.

- Coleções líquidas no espaço intersomático L1-L2 e espaço epidural contíguo, com intensa impregnação periférica ao meio de contraste (espondilodiscite com abscesso epidural associado).

-Coleção determina redução da amplitude do canal e impressão sobre a face ventral do saco dural.

- Alterações degenerativas envolvendo demais níveis, com redução do espaço discal, abaulamentos / protrusões discais, osteófitos e áreas de substituição gordurosa junto às superfícies discais dos corpos vertebrais.

CARACTERISTICAS GERAIS:

-Febre, dor e sensibilidade espinhal aguda ou subaguda- Radiculopatia, paresias, parestesias, controle vesical e TGI- DICA: achados de espondilodiscite / coleções adjacentes- torácica baixa e lombar > cervical e torácica alta- Epidural posterior (80%), anterior (20%),- circunferencial (caudal a S2)

RX: não visualizado / achados de espondilodiscite (irregularidade e destruição da placa terminal, redução do espaço

discal)

TC: massa epidural com realce, determinando estreitamento do canal

RM: - T1: hipo a iso-T2: hiper-T1 com contraste: - FLEGMÃO: realce homogêneo ou heterogêneo- ABSCESSO NECRÓTICO: realce periférico- DWI: restrição -T2* GRE: iso a hiper-Saturação de gordura (STIR / T2 FS / T1 FS C+): suprime o sinal medular e da gordura epidural-Alteração de sinal na medula por compressão, isquemia ou infecção direta- Realce epidural persistente sem efeito de massa no seguimento: tecido de granulação ou fibrose

ABSCESSO EPIDURAL

ABSCESSO EPIDURAL

ETIOLOGIA:

- 57-73% dos casos Staphylococcus aureus - 25% Mycobacterium tuberculosis- Fúngico menos comum

- FATORES PREDISPONENTES:* drogadição (EV)* imunocomprometidos* DM, IRC, alcoolismo, neoplasias

PARTICULARIDADES:

- pode estender-se ao longo de muitos segmentos

- Discite adjacente , osteomielite vertebral (ANTERIOR,ventral).- Hematogênica(TGI, TGU, Pulm, Cardíaco, muco-cutâneo) (POSTERIOR,dorsal).- Inoculação direta: trauma penetrante, intervenção, procedimentos diagnósticos

* risco 5% anestesia epidural, especialmente se mantido cateter).* hematoma epidural pós-trauma pode infectar

- Infecção paraespinhal adjacente (diverticulite, apendicite, pielonefrite).- Extensão epidural abaixo do ligamento longitudinal anterior (Ex TB).

Espaço epidural posterior e lateral a medula, mais largo na lombo-sacra, gordura + artérias + plexo venoso espaço potencial: anteriormente a dura é fracamente aderida aos corpos vertebrais

Todas idadesPico 6a e 7a décadasMais em mulheres2,8 casos por 10.000Mortalidade 12-30%Antibiotico + descompressão

Dorsal > Ventral (paraplegia)

ESPONDILODISCITE piogênica

*Infecção bacteriana supurativa da vértebra e disco intervertebral

Distribuição bimodal (pediátrico e 6-7a décadas)Lombar (48%) > torácica (35%) > cervical (6,5%)

Medular óssea em hipo T1 + perda da definição da placa terminal

RM (disco, medular óssea, abscesso e flegmão): T1: hipo T2/STIR: hiper DWI: restrição se agudoC+: realce

Morfologia:Redução do espaço discal / colapsoDestruição cortical da placa terminalAlteração sinal discalAumento partes moles ou coleção paraespinhal / epiduralEstreitamento variável do canal

ESPONDILODISCITE E PEQUENAS COLEÇÕES EPIDURAIS

ESPONDILODISCITE COM VOLUMOSOS ABSCESSOS

ESPONDILODISCITE X MODIC I

Alterações degenerativas frequentemente levam a alterações na intensidade de sinal na medular óssea e osso subcondral. Segundo classificação de Modic:

Tipo I: - T1: hipo- T2: hiper(padrão de edema / inflamação aguda ou sub-aguda)

Agudo, pode evoluir para II em 1-2 anos.

Histopatologicamente corresponde a irregularidades e fissuras dos platôs vertebrais e tecido fibroso com edema da medularóssea. Pode ocorrer realce ao meio de contraste, podendo inclusive envolver o disco / diferenciar de espondilodiscite.

Tipo II: - T1: hiper- T2: hiper ou iso(substituição da medular óssea por gordura)

Tipo III: - T1: hipo- T2: hipo(esclerose reativa / ausência de tecido medular)

Alterações degenerativas - MODIC